淀粉样变病的胃肠道表现

　　1. สาเหตุที่เกิดโรค

　　สารเฟอร์มิโนไกด์ฝากในเนื้อเยื่อหน้าผิวขององค์ประสาทที่มีทางเดินอาหารเรียบร้อย ทำให้เกิดการทำงานที่ผิดปกติของหลายองค์ประสาทในร่างกาย ในอดีตการแบ่งประเภทโรคเกิดภายในตามสาเหตุที่ก่อให้เกิดโรคเกิดภายในส่วนใหญ่จะแบ่งเป็น โรคเกิดภายในเดิม โรคเกิดภายในที่ผสมผสานกับมะเร็งเลือดหมูก โรคเกิดภายในเดิม โรคเกิดภายในที่เป็นจำนวนเดี่ยว โรคเกิดภายในที่มีการสืบทอดด้วยทางสายพันธุ์ และประเภทที่นิยมน้อยอื่น ๆ

　　โปรตีนเฟอร์มิโนไกด์ของโรคเกิดภายในแบบมะเร็งเลือดหมูกและโรคเกิดภายในที่มีการผสมผสานเป็นส่วนใหญ่มาจาก L แบบของอุดมตับ-AL โปรตีน โรคเกิดภายหลังเนื่องมาจากหลายๆโรค โรคเกิดภายในเดียวกัน โรคเกิดภายในหนึ่งองค์เดียว ไม่กว้างขวางตัวเอง โรคเกิดภายในตามทางสายพันธุ์ส่วนใหญ่เป็นภายในสายพันธุ์เป็นจำนวนเดี่ยว ดังนั้นเป็นตัวแทนโรคเกิดภายในแบบเคลื่อนที่ของหลอดประสาทของครอบครัว (familial amyloid polyneuropathy, FAP) แต่โรคแอทแทคเคยาล (familial Mediterranean fever) นั้นเป็นภายในสายพันธุ์เป็นจำนวนเดี่ยว นอกจากโรคเกิดภายในนี้แล้ว โรคเกิดภายในทั้งหมดเป็นการทำลายระบบหลายระบบ จึงเรียกว่าโรคเกิดภายในทั่วร่างกาย แต่ในความเป็นจริงนั้น โรค FAP ที่มีอาการอายุที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในทางเส้นทางของระบบทางเดินอาหารมีสารเฟอร์มิโนไกด์เนื้อเยื่อที่ฝากในเส้นเดินอาหารละลายเล็กน้อยกว่าประเภทอื่น ๆ ตามงานวิจัย ระดับของอาการทางทางเดินอาหารของ FAP ไม่มีความเกี่ยวข้องกับระดับของฝากเนื้อเยื่อเฟอร์มิโนไกด์ที่พบในการตรวจสอบทางเวชศาสตร์ อาการทางเส้นเดินอาหารของ FAP มีความเจ็บปวดมาก ตามรายงานจากการตรวจสอบร่างกายหลังเสียชีวิต สายประสาทนิวาแรม หนังประกอบนอกเส้นประสาทและเนื้อเยื่อประกอบด้านในเส้นประสาททั้งหมดเห็นฝากเนื้อเยื่อเฟอร์มิโนไกด์ที่เห็นได้ชัด สายประสาทนิวาแรมเกือบหายไปเสมอ และยังพบฝากเนื้อเยื่อเฟอร์มิโนไกด์ในหน้าที่ของเส้นประสาทของอวัยวะทางบริเวณท้องใน กลุ่มเส้นประสาทของเส้นเดินอาหาร (Meissner และ Auerbach) ในเส้นเดินอาหารพบฝากเนื้อเยื่อเฟอร์มิโนไกด์และจำนวนเซลล์เซลล์ของตะขอที่ลดลงอย่างมาก การตรวจสอบเส้นประสาทประสาทประจำตัวของเส้นเดินอาหารด้วยวิธีปรากฏซึ่งเป็นความรุนแรงของโซไดโอแลนดริด ในกรณีของ FAP ที่เห็นได้ทันทีจากยังในขั้นต้นของอาการ ซึ่งแสดงให้เห็นว่าเส้นเดินอาหารมีสถานะที่ถูกทำลายประสาท การทำลายประสาทของเส้นเดินอาหารประสาทประจำตัวนี้ก็มีอาการเหมือนกันในโรคเกิดภายในแบบมะเร็งเลือดหมูกและโรคเกิดภายในเนื่องมาจากโรคมะเร็งเลือดหมูก ฝากเนื้อเยื่อเฟอร์มิโนไกด์ของเส้นเดินอาหารและการทำลายประสาทประจำตัวที่แพร่หลายเป็นอาการที่เกิดโรคเกิดภายในทั่วร่างกายที่มีอาการทางทางเดินอาหารหลากหลาย

　　ระยะเวลานี้เนื่องจากได้รับความเข้าใจถึงความแตกต่างในความน่ารักของโปรตีนเฟอร์มิโนไกด์แบบหลากหลายต่อร่างกายที่ฝากเนื้อเยื่อ การจำแนกประเภทโปรตีนเฟอร์มิโนไกด์ที่ฝากในตัวมีทฤษฎีที่เข้าใจได้ดีขึ้นเรียบร้อย

　　1、AL蛋白对消化道亲和性高的淀粉样蛋白多引起全身性淀粉样变病。由免疫球蛋白L链的易变区(variantregion)的全部和一部分组成称为AL蛋白。原发性淀粉样变病起病多在40岁以上，原因不明，发生在以往完全健康者，无诱发疾病。合并骨髓瘤淀粉样变病的淀粉样蛋白也来自L链的免疫球蛋白——AL蛋白，由患者血清中M蛋白的L链或尿中本-周蛋白的分解产物变形而成。

　　2、AA蛋白在炎症、感染时，临床遇到的多是增加的以急性期血清中的蛋白(serumamyloidAprotein，SAA)作为前躯体的淀粉样A蛋白(AA蛋白)。由SAA水解而成，由76个氨基酸构成，与免疫球蛋白无关。继发性淀粉样变病可由许多疾病诱发，如类风湿性关节炎、慢性感染包括结核、骨髓炎、肺脓肿、支气管扩张、慢性肾盂肾炎、炎症性肠病、真菌病等；也见于肿瘤，如Hodgkin病、甲状腺髓样癌等。

　　二、发病机制

　　关于淀粉样变病胃肠道症状的发生机制，过去一直认为有两个方

　　1、由于消化管壁内血管的淀粉样纤维沉着，引起消化道缺血。

　　2、肌层破坏，运动功能减弱。

　　在有明显淀粉样纤维沉积的消化管管壁，肉眼观察可见整个管壁变硬、肥厚、缺乏弹性，浆膜面有不少小颗粒隆起。上述变化有时不一定累及整个消化管，而是呈现节段性分布，有时可表现一部分肠管明显扩张。组织学观察大多限于尸检病例。消化管各层都可见到淀粉样纤维沉积，以黏膜下组织的血管壁最明显，其次为固有肌层及黏膜层。淀粉样纤维沉积的血管壁肥厚，腔狭窄，血管周围的结缔组织也可看到淀粉样纤维沉积。特别在肿块形成和管壁肥厚明显的部位，固有肌层的淀粉样沉积显著。

　　胃、小肠、大肠的淀粉样纤维沉积程度在各型之间以及个体之间存有差异，以原发性及伴随骨髓瘤性淀粉样变病者明显，而在FAP患者较轻。从部位上看，胃、小肠的淀粉样沉积，黏膜固有层的沉积也比较明显。在原发性淀粉样变病及FAP中，胃黏膜内淀粉样纤维沉积较大肠严重。

　　1เนื่องจากการฝากสมลัยอาเลิวรินที่หลอดเลือดต่อเนื่องทำให้เกิดอาการเบาหวาน หรือเป็นรูปแบบของรวมเหลว หรือเป็นรูปแบบของขายหลัง ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการฝึกเลือดออกทางปาก หรือฝึกเลือดออกทางหลอดหมอง นอกจากนี้ยังอาจทำให้เกิดอาการบวมหลอดทางยึดเส้นเลือดที่เส้นทางยึดเส้นเลือดของกลุ่มยึดเส้นเลือดที่มีอาการหลอดหมองหรืออาการหลอดท่อ

　　2เนื่องจากการฝากซับสมลัยอาเลิวรินที่เส้นทางเนื้อเยื่อยึดเอนไซม์ของระบบทางเดินอาหาร จึงทำให้เกิดอาการความเสียหายของประสาทอัตโนมัติ ซึ่งนำไปสู่อาการปฏิบัติงานทางเคลื่อนไหวที่เสื่อมลง และนำไปสู่อาการบรรเทาต่อระบบทางเดินอาหาร

　　เนื่องจากไม่ทราบสาเหตุของโรคติาสอามิโลอิด เนื่องนั้นไม่มีวิธีป้องกันโรคติาสอามิโลอิดประจำตัว

　　เมื่อมีอาการอาหารของโรคโลหิตจุลนิสัติเนียนที่ท้องอางวาตถูกแสดงออก ควรหยุดรับประทานอาหารที่ระเบิดขนาดไข่หน้า และมีรสชาติแรงกระทบ อย่ารับประทานอาหารที่ทรงไข่และเรียบง่าย อย่างเช่น คานเช้า ครีม มันสำปะหลัง ช็อกแลต และอาหารอื่นๆ ที่มีส่วนผสมเพิ่มความชื้นและความร้อน ที่ส่งผลให้ปริมาณหอบเลือดเพิ่มขึ้น ไม่เป็นประโยชน์ต่อการรักษาโรค หยุดสูบบุหรี่ หยุดรับประทานเครื่องดื่มที่กระตุ้นเคือง อย่างเช่น กาแฟ

　　血常规和血沉检查多无异常，约50％的患者可出现血肌酐水平升高，约80％的患者可出现蛋白尿，多发性骨髓瘤患者中有1/3可出现高钙血症，免疫球蛋白检查可发现IgG水平降低，有2/3的AL型淀粉样变患者血清免疫电泳显示单克隆蛋白，45％为单克隆免疫球蛋白重链，20％为轻链(BenceJones蛋白血症)，浓集尿进行免疫电泳显示约有2/3患者可发现单克隆轻链(λ/κ=2/1)。

　　1、X线检查：胃肠钡造影的典型表现为消化管扩张不良和蠕动减弱，胃的病变范围较广，从胃体到胃窦，常伴有食物残渣存留，小肠的黏膜形态像粗糙，可见局部狭窄及扩张，胃排空及小肠通过时间都明显延长，大肠的影像为结肠袋消失，整个结肠僵直，其他表现有十二指肠壶腹部或回肠终末部息肉样改变，但FAP者一般缺乏壁硬化表现，胃，小肠的钡通过时间可延缓或亢进。

　　2、内镜检查：内镜下胃黏膜色泽发黄，常伴有散在性白斑，黏膜皱襞可表现红，肿，肥大，但这些表现均缺乏特异性，结肠镜下常观察到与溃疡性结肠炎类似的表现，即黏膜水肿，糜烂，弥漫性黏膜发红及溃疡，有的还可以出现息肉样改变，下消化道出现梗阻症状时，在乙状结肠有时可以看到与BorrmannⅢ型癌难以鉴别的隆起性溃疡。

　　3、活组织检查：本病惟一的诊断方法是在活检组织中确认淀粉样纤维沉积，过去全身性淀粉样变病的活检部位为齿龈，舌，小肠，直肠，其中直肠活检最为普通，近年很多报告提出胃活检比直肠活检简单而且诊断率也高，必要时可对胃，直肠都进行活检，活检时应注意取足够的深度，为此内镜插入时应少注气，选择视野良好的部位，使用较大的活检钳，钳子接触到黏膜后，应稍加压力，以便尽可能取材深些，胃活检应该取到黏膜肌层，一般从胃角到胃窦需要取5ถึง6块组织，直肠活检有必要取到黏膜下组织，一般在距肛门10ถึง15cm处后壁取5ถึง6块组织，活检后应注意止血，活检组织经刚果红染色在偏光显微镜下观察淀粉样蛋白特有的绿色双折射可确诊，根据活检标本上的淀粉样纤维沉积型来判定淀粉样变病的分型是困难的，特异的组织观察要求通过电镜确认淀粉样纤维，并应用各种染色综合判定淀粉样蛋白的免疫组织类型。

　　一、淀粉样变病的胃肠道表现食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)

　　1、ข้าวฝายสนิทนา:ข้าวหอม50กรัม กวาวฝาย20 กรัม20 กรัม20 กรัม10 กรัม

　　20 นาที0 กรัม100 กรัม20 กรัม น้ำตาลน้อยๆ

　　3ครั้ง ในรายการรับประทานเช้าและเย็นกล่อง1กล่อง50 กรัม4กล่อง20 หรือ250 นาที

　　4เมล็ดยังตองเมล็ดยังตอง250 กรัม50 กรัม2ครั้ง ในแต่ละครั้ง100-150 กรัม

　　5กาแฟนิ่มกาแฟนิ่ม250 กรัม50 กรัม1ครั้ง ในรายการรับประทานเช้า

　　6น้ำตาลดินน้ำตาลดิน20 กรัม กาแฟนิ่ม1กาแฟนิ่ม1ถึง2ครั้ง ในแต่ละครั้ง100 มิลลิลิตร

　　สอบถามทางการแพทย์ สามารถกินอาหารอะไรด้วยเพื่อดูแลระบบทางเดินอาหารของโรคแบบสแตมโพไล้

　　1เพิ่มวิตามินซีวิตามินซีมีบทบาทปกป้องชามไข่ การมีวิตามินซีที่ปกป้องเหลืองในน้ำชามไข่ สามารถทำงานได้อย่างเต็มที่และปกป้องชามไข่และเพิ่มความต้านทานของชามไข่ ดังนั้น ควรกินผักและผลไม้ที่มีวิตามินซีมาก

　　2จำเป็นต้องปรับเปลี่ยนอาหารที่มีสารอาหารมากขึ้น และอาหารที่มีวิตามินเยอะ เพื่อให้ร่างกายมีสารอาหารทั้งหมด ป้องกันโรคขาดเลือดและขาดสารอาหาร สำหรับผู้ที่มีโรคขาดเลือดและขาดสารอาหาร ควรเพิ่มอาหารที่มีโปรตีนและแร่เหล็กแดงหลายแหล่ง อย่างเช่น หนังสัตว์ ไก่ ปลา ตับ ลำไส้ และอื่น ๆ อาหารที่มีวิตามินมากมีสีเข้มของผักและผลไม้ อย่างเช่น ผักเต้าหรือ แตงโม มะเขือมดก มะกอก และอื่น ๆ ในแต่ละราย ควรกิน2ถึง3กาแฟนิ่มแห่งนี้เพื่อกระตุ้นการปล่อยน้ำชามในทางลำไส้

　　3จำเป็นต้องปรับเปลี่ยนสมดุลเค็มของอาหารเมื่อมีการปล่อยกรดชามไข่เป็นจำนวนมาก ควรดื่มนม ยอดเซี่ยว กินมันโมหรือหมี่เพื่อยันกรดชามไข่ ขณะที่มีการปล่อยกรดชามไข่ลดลง ควรใช้เช้าน้ำสักยี นมกะทิ ผลไม้หรือน้ำผลไม้ที่มีรสเค็ม เพื่อกระตุ้นการปล่อยน้ำชามในทางลำไส้ ช่วยในการยันกรดชามไข่ ต้องหลีกเลี่ยงอาหารที่สร้างบวมท้องและมีไขมันเยอะ อย่างเช่น ดอกไม้เทศ ผลิตภัณฑ์จากดอกไม้เทศ ชาและมะควาย จาหงส์ มะใจ และอื่น ๆ ขณะที่มีโรคชามไข่บวมตัว ควรดื่มนมยอดเพื่อประกันการบำบัด ตั้งแต่วัฏณะที่ฝาชามไข่ของนมยอดมีสารไฟโฟสฟอติกที่จะแบ่งเป็นน้ำเหลืองและกลูโคอนาต์ ที่สามารถเพิ่มความเค็มของชามไข่ในทางลำไส้ หยุดการทำลายโปรตีนโดยหมูกันและสร้างพิษ และทำให้ชามไข่หลีกเลี่ยงการทำลายโดยพิษ

　　สามี ไม่ควรกินอาหารที่ไม่ดีสำหรับการแสดงทางทางเดินอาหารของโรคสลับโลหิต?

　　1และกินอาหารที่ทำด้วยน้ำมัน:เพราะอาหารเหล่านี้ยากที่จะย่อยย่อย จะเพิ่มภาระของทางเดินอาหาร การกินมากเกินไปจะทำให้เกิดอาการท้องเสีย และยังทำให้ระดับไขมันในเลือดเพิ่มขึ้น ทำร้ายสุขภาพ

　　2และกินอาหารที่ทำด้วยการฝัง:อาหารเหล่านี้มีน้ำเกินและสารที่อาจทำให้มะเร็ง ไม่ควรกินมาก

　　3และกินอาหารเย็นและอาหารที่มีความกระจ่างแรงน้อย:อาหารเย็นและอาหารที่มีความกระจ่างแรงมีผลกระทบต่อผิวเยื่อหุ้มทางเดินอาหารอย่างมาก ง่ายต่อการก่อให้เกิดท้องเสียหรืออาการอาศัยทางเดินอาหาร

　　4และหลีกเลี่ยงการกระตุ้น:ไม่เรียกบุหรี่ เพราะการเรียกบุหรี่ทำให้หลอดเลือดในท้องงอกหนัก บรรเทาการกระแสเลือดสู่เซลล์เผาและลดความต้านทานของผิวเยื่อหุ้มทางเดินอาหาร ทำให้เกิดโรคทางท้องงอก ควรหลีกเลี่ยงการดื่มเอลกอฮอล์และกินพริกแดง พริกขี้เม็ด

　　5และกาแฟ แอลกอฮอล์ น้ำยำ พริกไทย พริกไทยแดง พริกขี้เม็ด พริกแดง:อาหารเหล่านี้จะกระตุ้นการปล่อยน้ำเหลืองของอาหารหรือทำให้ผิวเยื่อหุ้มทางเดินอาหารเสียหาย ควรหลีกเลี่ยงการกิน

　　6และอาหารบางชนิด:ง่ายต่อการผลิตก๊าซ ทำให้ผู้ป่วยมีการรู้สึกบวมที่ไม่พึงประสงค์ ควรหลีกเลี่ยงการกิน แต่การกินอาหารที่ก๊าซจะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่พึงประสงค์หรือไม่ นั้นขึ้นอยู่กับความประสบการณ์ของบุคคล ควรหลีกเลี่ยงการกินอาหารที่เย็นและมีความกระจ่าง อาหารที่หนักเช่นข้าวหน้าทอด อาหารที่ทำจากข้าวหน้าแกง อาหารหวาน อาหารที่ทำจากขนมหวาน อาหารที่ทำจากขนม และอาหารที่ทำจากอาหารที่ทำด้วยน้ำมัน และอาหารที่เย็น มักทำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่พึงประสงค์ ควรเลือกกินอย่างดูแล

　　1และการรักษาตามอาการสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการขาดอาหารและการกลั้นอากาศ สามารถใช้ยากระตุ้นการเคลื่อนที่ของกายภาพ สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการท้องเสียหรืออาการหยุดหลอดอาหารที่เป็นจริง การให้สารอาหารผ่านเลือดสามารถได้ผลบางประการ สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปลอดท้องอย่างยาก การใช้ยาแบคทีเรียของกลุ่มทетราโคซิกลิน (tetracycline) มีประสิทธิภาพ ใช้มิโนราโคซิกลิน (minocycline) รายวัน200mg สามารถปรับปรุงอาการที่เกี่ยวกับปัจจัยทางหลังท้องของผู้ป่วยขั้นต้นได้

　　2และการรักษาด้วยยาดิเมทิลซูลโฟกซิด (dimethylsulfoxide, DMSO) มีสามารถแยกอะลูมิโนไพรน์ได้ ตอนนี้กำลังทดสอบในคลีนิก

　　3และการรักษาด้วยการผ่าตัดควรหลีกเลี่ยงเพราะแผลตายง่ายต่อการรักษา