Lesão de recto e cólon

　　Um: Lesão colônica

　　Pertence a lesões de órgãos cavitários, a ruptura do cólon pode causar extravasamento de conteúdo intestinal e estímulo do peritônio, causando peritonite, que é consistente com as manifestações clínicas de outras lesões de órgãos cavitários, apenas o estímulo do conteúdo intestinal colônico ao peritônio é mais leve, portanto, os sintomas clínicos e sinais de lesão colônica desenvolvem-se lentamente, muitas vezes não recebem diagnóstico e tratamento a tempo, o que merece atenção. A manifestação clínica da lesão colônica depende principalmente da gravidade da lesão, da localização, do tempo de atendimento após a lesão e se há lesão de outros órgãos ao mesmo tempo.

　　Dois: Lesão colônica penetrante

　　Os sintomas principais são a dor abdominal após a lesão, manifestações de peritonite ou saída de conteúdo intestinal semelhante a fezes por feridas abertas. A lesão colônica não penetrante tem manifestações clínicas complexas, a dor abdominal é um sintoma comum, e alguns pacientes com lesão colônica podem não ter sintomas de dor abdominal no momento da lesão, especialmente na lesão do lado esquerdo do cólon, pois o conteúdo colônico esquerdo é seco e sólido, e após a ruptura, o conteúdo intestinal não entra facilmente no peritônio, causando menos estímulo ao peritônio. Os pacientes com ruptura colônica tardia podem melhorar temporariamente os sintomas de dor abdominal, mas eles podem aparecer novamente. Pacientes com lesões de múltiplos órgãos associadas têm choque em estágio inicial. No estágio inicial da lesão colônica extra-peritoneal, a dor abdominal e os sintomas de peritonite não são significativos. Quando a infecção no espaço retroperitoneal é significativa, a parede lateral abdominal ou a região lombar posterior pode ter dor à palpação, às vezes pode haver empiema subcutâneo. Náuseas e vômitos também são sintomas comuns. Lesões colônicas inferiores podem causar hemorragia intestinal ou fezes de compota. O aumento da temperatura é uma manifestação tardia da peritonite.

　　Três, colonoscopia

　　As lesões do cólon causadas são durante o exame, com dor abdominal aguda súbita seguida de manifestações de peritonite. Além da dor abdominal aguda, o paciente geralmente está em mau estado geral, e o contraste bariátrico causado por enema de bário pode ser visto entrando no peritoneu sob radiografia.

　　1Dividida de acordo com a presença ou não de ferimento na superfície corporal, há lesão aberta e lesão closed.

　　（1）（Lesão aberta: há ferida na abdomen ou na parte posterior da coluna lombar, e é mais comum em feridas de faca e feridas de projétil.

　　（2）（Lesão fechada: não há ferida na superfície do corpo, e é geralmente causada por trauma contuso, como ferimento de compressão.

　　2Dividida de acordo com a comunicação do ferimento com a cavidade abdominal, há lesão intra-abdominal e lesão extraperitoneal.

　　（1）（Lesão intra-abdominal: a ferida do cólon se comunica com o peritônio abdominal, e o conteúdo intestinal entra no peritoneu abdominal, com manifestações de peritonite. É mais comum em rompimento do ceco, cólon transversal, cólon sigmóide e lesão intra-abdominal do cólon ascendente e descendente.

　　（2）（Lesão extraperitoneal: parte do cólon ascendente e descendente está localizada fora do peritônio, e o conteúdo intestinal entra no espaço de tecido conjuntivo liso retroperitoneal após a lesão, o que facilita a disseminação da infecção. Não há manifestações claras de peritonite. É mais comum em feridas de faca na coluna lombar.

　　Quatro, ferida aberta

　　Os pacientes podem fazer um diagnóstico fácil com base no local da ferida aberta, direção da via de balística ou ferida de faca e manifestações de peritonite. A maioria das feridas abertas abdominais é de ferimento penetrante e quase todas têm lesão de órgãos abdominais internos, e a maioria desses feridos precisa de laparotomia. Se a ferida na parte posterior da coluna lombar for de faca, e o conteúdo intestinal fecal sair pela ferida, pode-se fazer o diagnóstico de lesão do cólon. O diagnóstico de lesão do cólon fechado é difícil e geralmente está associado a lesões de outros órgãos. Se houver peritonite difusa progressiva e choque tóxico após a lesão, ou dor abdominal inferior progressiva causada por trauma indireto que se desenvolve em peritonite com gás livre subdiaphragmático, deve-se considerar a possibilidade de lesão do cólon. O diagnóstico de lesão do cólon iatrogênica é fácil, e um diagnóstico de lesão do cólon pode ser feito se o paciente apresentar dor abdominal e manifestações de peritonite durante a colonoscopia.

　　Cinco, julgar se há lesão do cólon

　　É um problema difícil na prática clínica. Se houver sinais claros de estímulo peritoneal e hemorragia retal, deve-se realizar uma exploração cirúrgica o mais rápido possível. Às vezes, é possível ver gás livre na radiografia abdominal, acumulação de gás retroperitoneal, desaparecimento da imagem do músculo eretor lombar unilateral e obstrução intestinal paralisante. Fraturas pélvicas e lombares sugerem a possibilidade de lesão do cólon. A lavagem abdominal é um método diagnóstico útil e deve ser realizada após a radiografia abdominal para evitar a entrada de gás no peritoneu, que pode afetar o diagnóstico radiográfico. O líquido lavado deve ser submetido a exames de células sanguíneas, bactérias ou amilase, e a1As condições anormais acima podem considerar uma exploração cirúrgica.

　　Seis, lesão retal extraperitoneal

　　Em termos de diagnóstico, é mais difícil. Lesões pélvicas graves geralmente estão associadas a uma grande quantidade de lesões de tecidos moles e lesões retais, e a palpação retal é muito importante. Em caso de necessidade, realize a colonscopia ou sigmoidoscopia, que podem descobrir o fluxo de líquido sangrento e a localização da lesão.

　　A infecção abdominal e o choque séptico são as principais complicações da lesão do cólon:

　　1Inclui a cistite aguda da vesícula biliar e infecção das vias biliares, abscesso hepático bacteriano, peritonite aguda e infecção bacteriana secundária da pancreatite aguda. Geralmente é uma infecção mista de bactérias anaerobias, como Enterobacteriaceae, Enterococcus e Bacteroides.

　　2Lesão de choque infeccioso:Também conhecido como choque septicêmico, é um tipo de choque comum em cirurgia e difícil de tratar. A septicemia é uma lesão aguda de função de órgãos secundária a infecção, manifestada clinicamente por febre, tremores, taquicardia, mudanças de consciência e aumento de leucócitos. Na verdade, é a invasão de microrganismos patogênicos no corpo que libera uma grande quantidade de mediadores inflamatórios, causando efeitos sistêmicos. Esses sinais clínicos também são conhecidos como síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS). Quando a septicemia continua a se desenvolver, combinada com falha de função cardiovascular, é shock infeccioso, também conhecido como choque tóxico, choque endotóxico ou choque septicêmico.

　　Um: sintomas

　　1Dor abdominal e vômito: perfuração ou grande destruição do cólon e reto, após o conteúdo intestinal do intestino cavitário transbordar para a cavidade abdominal, há dor abdominal e vômito. A dor começa a ser limitada ao local de perfuração, e em seguida, se espalha para todo o abdômen, formando peritonite difusa, com dor abdominal generalizada.

　　2Sinais de estimulação peritoneal: dor na região abdominal, tensão muscular e dor de rebote. A dor é mais pronunciada no local de perfuração ou ruptura.

　　3O som intestinal diminui até desaparecer.

　　4Exame digital retal: lesão retal inferior pode tocar o local lesado com sensação de cavidade, o látex do dedo tem manchas de sangue, lesão de cólon tem poucos sangramentos.

　　5Lesão de cólon pertence ao lesão de órgão cavitário, após a ruptura do cólon, o conteúdo intestinal transborda e estimula a peritônio, causando peritonite, o que é consistente com a manifestação clínica de ruptura de outros órgãos cavitários, apenas o conteúdo intestinal do cólon estimula a peritônio é leve, portanto, os sintomas clínicos e sinais de lesão de cólon desenvolvem-se lentamente, muitas vezes não recebem diagnóstico e tratamento a tempo, merece atenção, a manifestação clínica de lesão de cólon depende principalmente do grau de lesão, localização, tempo de atendimento após a lesão e se há lesão de outros órgãos ao mesmo tempo.

　　6Lesão de cólon penetrante: a principal manifestação é a dor abdominal após a lesão, apresentando sinais de peritonite ou conteúdo intestinal fecal saindo do ferimento aberto, lesão de cólon não penetrante, manifestações clínicas complexas, dor abdominal é o sintoma mais comum, alguns pacientes com lesão de cólon podem não ter sintomas de dor abdominal no momento da lesão, mais comum em lesões no cólon lateral esquerdo, devido ao conteúdo sólido do cólon esquerdo, após a ruptura, o conteúdo intestinal não entra na cavidade abdominal facilmente, estimulação da peritônio é pequena, os pacientes com ruptura de cólon tardia, a dor abdominal piora novamente após a melhoria temporária, os pacientes com lesão de múltiplos órgãos, shock ocorre cedo, lesão de cólon extraperitoneal, sintomas de dor abdominal e peritonite não são evidentes no início, quando a infecção perirretal é significativa, a parede lateral lateral ou lombar tem dor na pressão, às vezes pode tocar a empiema subcutâneo, náusea, vômito também são sintomas comuns, lesão de cólon baixo pode ter sangue fecal ou fezes de compota, a elevação da temperatura é uma manifestação tardia da peritonite.

　　Dois: tipificação

　　1Dividida de acordo com a presença ou não de ferimento na superfície corporal, há lesão aberta e lesão closed.

　　(1Lesão aberta: ferimento na região abdominal ou lombar, mais comum em ferimentos por estaca e ferimentos de projétil de arma de fogo.

　　(2Lesão closed: sem ferimento na superfície corporal, geralmente causada por trauma contuso, como compressão.

　　2Dividida de acordo com a comunicação do ferimento com a cavidade abdominal, há lesão intra-abdominal e lesão extraperitoneal.

　　(1Lesão intra-abdominal: ferimento no cólon com comunicação com a cavidade abdominal, conteúdo intestinal entra na cavidade abdominal, apresentando sinais de peritonite, mais comum em rupturas do cólon cego, cólon transverso, cólon sigmóide e lesões intra-abdominais das porções ascendentes e descendentes do cólon.

　　(2损伤腹膜外：升、降结肠部分位于腹膜外，损伤后肠内容物进入腹膜后间隙的疏松结缔组织间，一旦感染极易扩散，无明显腹膜炎表现。多见于腰背部刀刺伤。

　　3开放性损伤病人根据开放伤口的部位，弹道或刀刺伤的方向及腹膜炎表现很容易做出诊断。腹部开放性损伤大部分是穿透伤，几乎都有腹内脏器损伤，这些伤员绝大多数需进行剖腹探查。如后腰部刀刺伤，伤口有粪样肠内容物流出，可做出结肠损伤之诊断。闭合性结肠损伤诊断困难，多伴有其他脏器损伤。如伤后出现进展迅速的弥漫性腹膜炎伴有中毒性休克，或间接暴力致下腹部疼痛进展为腹膜炎并有膈下游离气体应考虑有结肠损伤。医源性结肠损伤诊断较容易，在结肠镜检查过程中，病人出现腹痛及腹膜炎表现，可做出结肠损伤的诊断。

　　4�断定是否有结肠损伤是临床上的一个难题，如有明显的腹膜刺激征和直肠出血，应尽早手术探查。在腹部平片上有时可看到游离气体，腹膜后积气，单侧腰大肌影像消失，以及麻痹性肠梗阻。骨盆和腰椎骨折提示有大肠损伤的可能。腹腔灌洗是一个有用的诊断方法，应在拍完腹部平片后再作灌洗，以免气体进入腹腔，影响X线诊断。抽出的灌洗液应作血细胞、细菌或淀粉酶的检查，出现1As condições anormais acima podem considerar uma exploração cirúrgica.

　　5A lesão do reto extraperitoneal é mais difícil de diagnosticar, lesões pélvicas graves geralmente estão associadas a uma grande quantidade de lesões de tecido mole e lesões do reto, a palpação retal é muito importante, e uma colonscopia ou sigmoidoscopia pode ser necessária em caso de emergência, para encontrar fluidos sangrentos saindo e local da lesão.

　　Como prevenir complicações pós-operatórias após lesão de cólon e reto?

　　Um: torção proximal da abertura estomática

　　Devido à posição inadequada do cólon na abertura estomática, ocorre torção, dificultando a evacuação fecal pós-operatória, resultando em obstrução. Prevenção:

　　1Na cirurgia de lesão do cólon e reto, o cólon deve ser colocado no lado da parede abdominal;

　　2O cólon estomático deve ser liberado completamente, e a exposição deve ser isenta de tensão. Tratamento: leve torção, pode ser expandido com os dedos e um tubo rígido e macio colocado na abertura estomática para suporte no extremo proximal, facilitando a evacuação das fezes; torção grave que compromete a circulação sanguínea, resultando em necrose do cólon ou peritonite, deve ser operado emergencialmente para recriar a abertura estomática.

　　Dois: retração da abertura estomática

　　1A abertura estomática ou o cólon tratado não tem enough liberdade na extremidade superior e inferior.

　　2A abertura estomática está curta na pele em comparação com3cm.

　　3Embora a abertura estomática esteja exposta por um período longo, a circulação sanguínea é ruim, resultando em necrose e retração pós-operatória.

　　4A suture fixação entre a abertura estomática e as camadas da parede abdominal não foi estável, e as linhas de sutura caíram.

　　5A abertura estomática foi removida precocemente, pois o cólon não havia formado aderências ao redor, resultando em retração da abertura. Tratamento: leve retração, aderências ao redor já formadas, o conteúdo fecal pode contaminar a ferida, pode ser observado inicialmente; se a retração reaches o abdômen interna, causando peritonite, deve ser operado emergencialmente, removendo o cólon necrosado e criando outra abertura no cólon móvel proximal.

　　三、造口旁小肠脱出

　　造口处如周围肌肉分离过多，结肠未能与腹膜，腹外斜肌腱膜逐层严密缝合，术后肠功能恢复后，小肠不规则蠕动有时会从造口旁脱出，此种多见于乙状结肠外置或造口。发生后应立即将小肠还纳于腹腔，重新缝合固定结肠。

　　四、乙状结肠内疝

　　如乙状结肠外置或造口时，未将乙状结肠与其旁的壁层腹膜缝合固定，遗留一腔隙，术后小肠蠕动恢复后，小肠从乙状结肠外侧间隙脱入盆腔引起内疝，甚至会发生肠梗阻或绞窄性肠坏死。明确诊断后应尽快手术将小肠复位，小肠如嵌顿坏死者行肠切除吻合术，术中应缝补结肠旁间隙，防止再次形成内疝。

　　五、造口粘膜脱出

　　1、造口的结肠露于腹壁外过长。

　　2、造口处狭窄，术后部分梗阻，或术后有便秘以致常要用力排便，时间久后即发生粘膜松弛脱出，少数脱出长达10cm以上。

　　抽出灌洗液作白细胞，细菌或淀粉酶的检查，出现1项以上异常可考虑手术探查：

　　1、诊断性腹腔穿刺：简便易行，如有脏器损伤，阳性率一般在90％以上，根据穿刺物的性质，能判断是否有空腔脏器破裂，但对结肠伤的诊断无特异性，且腹膜穿孔阴性，不能排除腹内脏器损伤。

　　2、诊断性腹腔灌洗：对于闭合性腹外伤有较高的诊断价值，其诊断率高达95％，与诊断性腹腔穿刺一样，对判断有否结肠伤仍无特异性。

　　3、腹部X线检查：部分患者可发现膈下游离气体，对诊断结肠损伤有帮助，对有异物的病例可帮助定位。

　　4、腹腔镜检查：能直接发现腹内脏器损伤情况，可发现结肠损伤的部位，程度及与周围脏器的关系，准确率在90％以上，对早期诊断有价值。

　　少吃或不吃富含饱和脂肪和胆固醇的食物
　　（1）少吃或不吃富含饱和脂肪和胆固醇的食物。包括：猪油、牛油、鸡油、羊油、肥肉、动物内脏、鱼子、鱿鱼、墨鱼、鸡蛋黄以及棕榈油和椰子油等。
　　（2）植物油花生油、豆油、芝麻油、菜籽油等限制于每人每日20～30克左右约合2～3汤匙。
　　（3）不吃或少吃油炸食品。
　　（4）适量食用含单不饱和脂肪酸的食物，如橄榄油、金枪鱼等。
　　（5）在烹调过程中，避免将动物性食品和植物油过度加热。
　　（6）摄入膳食纤维素。预防大肠癌的生力军增加膳食纤维素的摄入，能降低大肠癌的发病率。其原因，可能是膳食纤维素有较强的吸水性，可增加粪便的体积，使粪便成形，利于排便，降低肠道中致癌物质的浓度，从而减少发生大肠癌的危险。

　　1Aqui, a cirurgia de sutura de um único período A operação cirúrgica é simples, não requer2Essa cirurgia, com tempo de hospitalização curto, trauma psicológico pequeno para os feridos, poucas complicações, e benefícios econômicos. Mas a cirurgia de reparação do cólon sem preparação intestinal pode levar a uma fístula, portanto, é necessário escolher os pacientes rigorosamente.

　　2Aqui, a cirurgia de excisão e anastomose de um único período Esta técnica tem as mesmas indicações que a cirurgia de sutura de um único período, mas a ferida do cólon é maior, a sutura é difícil, após a cirurgia de sutura, há risco de fuga da sutura ou estenose intestinal, ou se houver várias feridas muito próximas no cólon, deve ser feita a cirurgia de excisão e anastomose de um único período, especialmente adequada para o cólon direito, sem lesão de outros órgãos internos.

　　3Aqui, a cirurgia de reparação de perfuração de fístula intestinal externa após a sutura de um único período do cólon, a sutura de um único período deste segmento intestinal é colocada fora da parede abdominal, após a cirurgia6～14dias, após a cura da sutura reparadora, operar novamente para retorná-lo ao abdômen, pois não foi cortado o intestino, é fácil retornar. Este método é uma opção de tratamento disponível, adequado para casos suspeitos de reparação de sutura não confiável ou que originalmente pretendiam fazer a fístula intestinal externa. Os efeitos deste método são controversos, e as taxas de sucesso relatadas variam significativamente, embora este método ainda precise2Essa cirurgia, mas se tiver sucesso, pode evitar a fístula intestinal externa. Relatados pela literatura, pode59de pacientes evitaram a fístula de cólon. Se falhar, pode ser cortado ao lado da cama a qualquer momento para ser modificado para fístula externa, sem diferença com a fístula inicial. Não aumenta mais nenhuma carga e risco para os feridos. A desvantagem é que a reparação externa é fácil de romper, o manejo do segmento intestinal externo após a cirurgia é complicado, é necessário manter o segmento intestinal externo húmido e limpo, e prolongar o tempo de hospitalização.

　　4Aqui, a cirurgia de excisão de segmento intestinal, a fístula bilateral ou a fístula proximal, e o fechamento distal, especialmente em casos de lesão combinada, isquemia e necrose localizada do segmento intestinal, e contaminação abdominal significativa, este método é o melhor. Após a excisão do segmento intestinal lesado, os dois extremos são feitos de fístula intestinal. Se o extremo distal não puder ser extraído para fora do peritônio para fazer a fístula, o extremo residual pode ser fechado (cirurgia de Hartmann).

　　5Tratamento de perfuração de colonoscopia e peritonite clínica significativa que requer cirurgia abdominal de emergência, atraso na cirurgia aumenta as complicações. Devido à limpeza do cólon na maioria dos casos, a perfuração no segmento intestinal lesionado ou próximo à lesão, quando o estado geral do paciente é bom, o segmento intestinal pode ser removido para anastomose de uma só vez. Se a perfuração intestinal normal for feita, a perfuração pode ser reparada com uma única sutura.