膝動脈瘤

　　膝動脈瘤の病因は以下の通りです：

　　1.外傷：外傷性膝動脈瘤は通常、偽性動脈瘤です。膝関節近くの骨折や砲弾などによる貫通傷、または膝関節に外力が加わって膝動脈に靱帯性損傷を引き起こすことが原因です。さらに、医療的損傷も増加しています。例えば、関節鏡下半月板切除術で膝動脈瘤を引き起こす報告もあります。これらの要因はすべて膝動脈の管壁の損傷や脆弱性を引き起こし、動脈瘤の形成につながります。外傷性動脈瘤は主に若年層に見られます。

　　2.運動：膝関節の連続的な屈曲・伸展運動は、血管の拡張を引き起こし、動脈瘤の形成につながりやすくなります。学者たちは、膝動脈が大腿部の中下部の内收筋管と膝後部の膝窩靭帯の間を通過し、膝動脈の局所的な外圧性狭窄を引き起こし、狭窄部の遠位が動脈瘤として形成されることを観察しています。これにより、膝動脈狭窄後の拡張が徐々に膝動脈瘤として進行することが証明されています。

　　3.感染：内源性感染（感染栓子、敗血症や感染部位の直接波及など）および外源性感染、外傷、医療的損傷などが原因で動脈壁が脆弱または壊死し、最終的には動脈瘤となります。

　　4.膝動脈圧迫症候群：若者に多く、膝窩の異常な筋肉や繊維束帯などが膝動脈を圧迫して引き起こされます。膝動脈に慢性な再発性の損傷が生じ、膝動脈の退行性変性を引き起こし、圧迫部位で動脈硬化の進行や動脈狭窄、血栓形成や内腔増生を引き起こします。これにより、近位部の膝動脈の圧力が高まり、狭窄後の動脈拡張が腫瘤となり得ます。

　　5.他の原因：動脈の中膜の退行性変性、節巣性動脈炎、血管Behcet病など、膝動脈瘤を引き起こすことができますが、稀です。

　　膝動脈瘤の遠端塞栓と破裂して出血することは、本疾患の主な並行症です。その中で、動脈瘤内の血栓が閉塞しているか、または層状血栓が脱落して静脈に塞栓を引き起こし、足の血流を阻害することが最も一般的です。これにより、歩行困難、安静時の痛みが生じ、急性完全塞栓によって皮膚の壊死や下肢の壊疽が引き起こされることもあります。

　　小さくて合併症がない後縦靭帯動脈瘤は症状がなく、しかしいつかは合併症と症状が現れます。一般的な臨床所見は以下の通りです：

　　1.膝窩部の収縮性腫物：48％の患者が腫物を感知し主訴を提供します。腫物を感知できない患者は、多くが肥満、関節硬直、老年患者であり、検査では膝を曲げた状態で腫物を触れることが容易です。腫物は収縮性であり、血栓が瘤体内に充填されているため収縮がない場合もあります。

　　2.足部および小腿の缺血：後縦靭帯動脈瘤で最も一般的な症状で、間欠性歩行、安静時の痛み、潰瘍形成および壊疽（前者45％、後者3つ合わせて38％）が見られます。肢体の缺血の原因は、瘤体内に血栓が形成され、壁面血栓が次第に厚くなり、瘤体が完全に塞がれることがあります。後縦靭帯の遠端枝内でも二次性血栓が形成されることがあります。膝関節の動きにより、壁面血栓が脱落し、動脈遠端の再発性塞栓を引き起こします。

　　3.周囲組織の圧迫：後縦靭帯動脈は後縦靭帯静脈および胫神経と密接に隣接しており、動脈瘤が大きくなるとまず後縦靭帯静脈を圧迫し、血液の逆流を妨げ、小腿の浮腫を引き起こします。さらに静脈内に血栓が形成されることがあります（13％）。動脈瘤がさらに大きくなると、胫神経を圧迫し（6.4％）、痛みや運動機能障害を引き起こします。

　　4.破裂出血：稀に見られます。

　　検査では膝窩部の膨張性、収縮性の腫物が心臓の収縮と一致し、近端型では大腿の下1/3の内側面および背面で触れることができます。中央型および遠端型では膝窩の背面で触れることができます。肢体の缺血症状と圧迫症状を結びつけ、肢体の冷感、麻痺、脈拍の弱まりまたは消失、膝窩部の収縮性腫物などの所見、X線平片のカキ殻状のカルシウム沈着の影、B超、CT、動脈造影などの検査結果を結びつけ、診断は難しくありません。肢体の缺血が発生すると、皮膚の白化、肢端の潰瘍または壊疽、後縦靭帯の脈拍の弱まりまたは消失、肢体の冷感などの所見が見られます。後縦靭帯動脈瘤の疑いがある場合は、対側の肢体や他の部位の動脈瘤の合併も確認する必要があります。

　　後縦靭帯動脈瘤の予防は、早期発見と早期治療が主です。その最大の危険は血栓または塞栓による缺血性切断で、報告によると切断率は16％～44％に達するため、後縦靭帯動脈瘤の患者に対して術後の随访を強化し、新たな動脈瘤の発生を防ぐために重要です。

　　後縦靭帯動脈瘤の検査項目は以下の通りです：
　　1.X線検査
　　（1）膝部のレントゲン写真：正位と側位の写真で膝窩部の軟部組織の影が表示され、カキ殻状のカルシウム沈着が見られます。
　　（2）下肢動脈造影：後縦靭帯動脈瘤の大きさ、範囲などの表示が可能で、最も重要なのは動脈瘤の近端および遠端の流入道と流出道の状況を理解することです。これは治療計画を確定する上で非常に重要です。
　　2.超音波多普勒
　　後縦靭帯動脈瘤の診断に用いられ、壁面血栓および瘤腔内血流動態を理解し、動脈硬化閉塞症、血栓閉塞性静脈炎、膝窩部の実質的腫瘍と区別することができます。
　　3.CTスキャン
　　膝動脈瘤の大きさ、範囲、瘤壁の石灰化状況を表示し、また膝動脈瘤と周囲の組織の関係を表示することができます。

　　膝動脈瘤患者の食事は淡白で栄養豊富であるべきであり、術後は患者に十分な休暇をとり、疲労や感情の高ぶりを避けなければなりません。患者が貧血でない場合、補血は必要ありません。日常生活の食事で食疗に注意してください。食疗方は以下の通りです：
　　1、手術または放線療法または化学療法後に食欲が低下し、倦怠で力がなく、食後の腹部膨満などの気虚証が主な患者。
　　選択可能：党参、白術各30グラム（布袋を別々に包む）、茯苓、懷山药、去心莲子、薏苡仁米各50グラム、红枣15個、糯米100グラム、白糖適量。
　　製法：諸薬に水約1000ミリリットルを加え、沸騰させ、文火で30分煮込みます。布袋を取り除き、党参、白術を加えて、糯米、白糖、適量の水で粥を作ります。
　　2、放線療法または化学療法後または後期の貧血、白血球減少で陽虚の患者は、体が弱く、気虚で、寒気に耐えられず、手足が冷たく、四肢が無力で、精神が不振で、顔が白く、舌が淡いなどの症状が現れます。
　　選択可能：亀肉500グラム、西洋参10グラム、鹿茸3グラム、薏苡仁50グラム。
　　製法：亀肉を洗って、塊に切って、諸薬の布袋を同時に鍋に入れ、生姜5枚、適量の清水を加えて共に煮込みます。水が沸騰したら、泡を取り除き、黄酒、食用油を適量加えて、文火で肉が柔らかくなるまで煮込みます。塩などのお味噌を加えて調味します。
　　3、手術、放線療法または化学療法後に貧血または白血球減少で气血両虚の患者は、顔色が白く、喉が乾き、口が渇き、動くと息切れ、心悸、失眠などの症状が現れます。
　　選択可能：母鶏1000グラム、当归、白芍、熟地、川芎、白術、甘草各10グラム、党参、茯苓各15グラム、生姜5枚。
　　製法：鶏肉を洗って、塊に切って、砂鍋に入れ、生姜、諸薬（布袋に詰める）および適量の清水を加えて、急火で沸騰させ、文火で鶏肉が柔らかくなるまで煮込みます。薬包を取り除き、塩などのお味噌を加えて調味します。

　　膝動脈瘤は一般的に手術療法が採用されており、手術の原則では膝動脈瘤の切除および膝動脈血管の再建術が行われます。

　　一、手術前の準備

　　1、一侧の膝動脈瘤に対して、対側の下肢および腹部などの部位を検査し、対側の膝動脈瘤、腹主动脉瘤などの他の部位の動脈瘤が同時に存在するかどうかを確認する必要があります。両側の膝動脈瘤が一方で血栓形成があり症状がある場合（肢体的重篤な欠血を引き起こすものではないが）、他方で症状がない場合、無症状側の膝動脈瘤をまず処理する必要があります。

　　2、術前に動脈造影を行い、近端および遠端の流入および流出経路の通過状況を明確にする必要があります。流入経路が良い場合、流出経路（胫前、胫後および腓動脈の3本の動脈）の通過状況は成功率を決定する重要な要因となります。

　　3、膝動脈瘤患者はしばしば心臓病、高血圧、腎臓病変および脳血管病変を合併しているため、術後の合併症を減少させるために、術前にこれらの並行する病気を積極的に治療し、病気の進行を制御し、臓器機能を改善する必要があります。

　　4、手術前に抗生物質を1～2日間通常使用します。

　　5、術前溶栓治療：近年、腘動脈瘤と急性下肢欠血を合併した場合の術前の効果的な補助治療手段として、動脈内溶栓治療が徐々に普及しています。しかし、溶栓治療には限界があり、重症の肢体欠血患者で、肢体の末端に壊疽や神経症状が発生した場合、溶栓治療は禁忌とされ、即時の手術が必要です。手術中に溶栓を行うことで、手術の効果を高めることができます。

　　現在、溶栓治療は動脈内カテーテルを通じて直接的で大剂量、短期間の溶栓治療を行うことが推奨されています。リンゴウキン、ウリウラーゼ、組織型纤溶蛋白原活性化剤（t-PA）などが選択できます。例えば、ウリウラーゼは1時間に10万Uを静脈注射し、18時間連続して使用した後、再び動脈造影を行い、遠端流出道の通過状況を確認し、その後、膝動脈瘤の切除と血管再建術を行います。

　　二、手術方法

　　膝動脈瘤の手術治療の目標は、後遺症を引き起こしやすい動脈瘤を切除し、下肢の血液循環を回復し、瘤体破裂の危険を除くことです。一般的な手術方法は4種類あります：

　　(1) 劇腸瘤を完全に切除し、膝動脈の対端吻合または自体静脈移植術を行います。これは瘤体が小さい症例に適用されます。

　　(2) 劇腸瘤切除、自体静脈または人工血管の側方移植術を行います。

　　(3) 劇腸瘤空置術、動脈瘤の近心端と遠心端を結びつけ、大静脈や人工血管間置術または側方移植術を行います。これは腸静脉と強く粘连している症例に適用されます。

　　(4) 肿瘤壁の一部を切除し、瘤内動脈枝の開口を縫合して瘤腔内の血管再建を行い、最後に瘤壁で血管を保護します。これは瘤体が大きく、周囲の構造と強く粘连している症例に適用されます。

　　三、手術経路及び方法

　　病状に応じて、3つの手術経路を選択できます：内側経路；後方経路；側方移植。

　　四、術後処置

　　1、術後は抗生物質の使用を1週間継続します。

　　2、術前に長期間の下肢や足の欠血がある場合、筋膜室症候群の発生を減らすために、血管再建術を行う際に深筋膜切開術を行います。

　　3、術後は抗凝固と血栓溶解治療を常规的に行います。

　　4、患肢の末端の血流状況を密に観察し、欠血症状や徴候があれば、必要に応じて再手術を行います。