更年期後の卵巣悪性腫瘍

　　一、発症原因

　　更年期後の女性の卵巣機能の低下、免疫機能の低下、遺伝的要因、ウイルス感染、生殖要因、喫煙、経済状況、人種、地理環境などの要因が、腫瘍の発生や進行と関連しています。

　　二、発症機構

　　1、組織学的分類卵巣腫瘍の分類は、現在一般的に世界保健機関（WHO、1972年）が制定した組織学的分類法が用いられており、一般的なタイプには以下のようなものがあります：

　　（1）卵巣上皮腫瘍：卵巣上皮腫瘍は体腔上皮から由来する腫瘍で、卵巣腫瘍の50％～70％を占めます。悪性型は原発性卵巣癌とも呼ばれ、悪性卵巣腫瘍の中で最も一般的で、85％～90％を占めます。多くは40～60歳の女性に発生します。この種の腫瘍は卵巣表面の生発上皮から由来し、生発上皮は原始の体腔上皮から由来し、さまざまなミュラー上皮に分化する可能性があります。输卵管上皮に分化すると粘液性腫瘍、子宮頸粘膜に分化すると粘液性腫瘍、子宮内腔に分化すると子宮内膜様腫瘍が形成されます。

　　（2）卵巣生殖細胞腫瘍：卵巣生殖細胞腫瘍は原始卵巣生殖細胞から由来する腫瘍群で、卵巣腫瘍の20％～40％を占めます。生殖細胞はすべての組織に発生する機能を持っています。未分化型は無性細胞腫、胚葉多能型は胚腫瘍、胚構造に分化するのは奇形胎腫、胚外構造に分化するのは内胚層嚢腫、绒毛膜癌です。生殖細胞腫瘍は子供や青少年に多く、青春期前の発症は60％～90％で、更年期後は4％に過ぎません。

　　（3）卵巣性索間質腫瘍：卵巣性索間質腫瘍は原始性腺の性索および間質組織から由来する腫瘍で、卵巣腫瘍の5％を占めます。性索間質は体腔の間葉組織から由来し、男女両性に分化することができます。性索は上皮に分化して卵子嚢細胞や支持細胞腫瘍を形成し、間質は卵子嚢膜細胞腫瘍や間質細胞腫瘍を形成します。このような腫瘍は内分泌機能を持ち、機能性腫瘍とも呼ばれます。

　　（4）卵巣転移性腫瘍：卵巣転移性腫瘍は卵巣腫瘍の5％～10％を占めます。原発部位は通常、消化管、乳腺および生殖器です。

　　2、卵巣がんの転移経路は、主に直接蔓延と腹腔内種植が主要です。腫瘍細胞は包膜を侵犯し、近隣の臓器に及び、大腸の表面に広く種植されます。外観が限局している腫瘍でも、腹膜、大腸の表面、横隔膜などに亜臨床的な転移が見られます。卵巣がんの全体では、50％の横隔膜転移率があり、期別の上昇とともに増加します。リンパ転移も重要な経路で、3つの方法があります：

　　①卵巣血管に沿って、卵巣リンパ管から上に腹主动脉付近リンパ節に至ります。

　　②卵巣門リンパ管から股関節内および股関節外リンパ節に至り、さらに腰骨盆縁から腹主动脉付近リンパ節に至ります。

　　③円靭帯を通じて股関節外および腹股溝リンパ節に沿って。

　　卵巣腫瘍が破裂したり巻きついたりすると、劇的な腹痛や嘔吐、時には内出血や腹膜炎、休克的原因となることがあります。これは一般的な婦科急腹症です。約3％の卵巣腫瘍が破裂し、腹部打ち、性交、婦科検査、穿刺などが外傷性破裂を引き起こすことがあります。腫瘍が急速に成長したり浸潤性成長で嚢胞壁を突き破ると、自発性破裂を引き起こします。約10％の卵巣腫瘍が巻きつきを合併し、この場合、静脈の回流血が阻害され、腫瘍内が高度に充血症になり、血管が破裂し、腫瘍が壊死します。

　　一、症状

　　1、卵巣悪性腫瘍の早期は症状がなく、他の原因で婦科検査を受けて偶然発見されることが多いです。一旦症状が現れると、腹部膨満感や腫物が触れること、腹水が発生することなどが見られます。症状の重さは以下の点に依存します：

　　（1）腫瘍の大きさ、位置、周辺器官への侵犯の程度：浆液性や粘液性卵巣癌の腫瘍は大きくなることがあります。既存の良性卵巣腫瘍が悪性化すると、腫瘍は急速に大きくなり腹水が発生します。腫瘍が周辺組織に浸潤したり神経を圧迫すると、腹痛や腰痛、下肢痛が引き起こされます。骨盤静脈を圧迫すると下肢浮腫が見られます。末期では体重減少や深刻な貧血などの悪病質が見られます。

　　（2）腫瘍の組織学的なタイプ：機能性腫瘍は相応のエストロゲンやアンドロゲンの過剰症候群を引き起こすことがあります。更年期前の女性では月経過多や月経延長などの異常な陰道出血が見られ、一部の患者では続いた閉経や不規則な出血が見られます。一方、更年期後の女性では更年期後の出血、乳房の腫れ、乳房の增大などがあります。

　　二、所見

　　三合诊检查で陰道後穹窓から盆腔内に散在する硬い結節が触れることができます。腫瘍はほとんどが両側性で、実性または半実性で、表面が高低不整で固定しており、腹水を伴い、時には股関節、腋下、または鎖骨上で腫大したリンパ節が触れることがあります。更年期後の女性の陰道穹窓は浅く平坦で、一般的には双合診で腫物や後穹窓の転移結節を見つけることが難しいです。したがって、三合診の強調が必要です。1971年にBarberが初めて更年期後に卵巣を触れる综合征（PMP0）を提唱しました。正常な卵巣は更年期前の大きさは約(3.5×2.0×1.5)cm3で、更年期後1～2年では約(2.0×1.5×0.5)cm3、更年期後2年以上では約(1.5×0.75×0.5)cm3です。更年期後に卵巣の增大が検出された場合、注意を払い、診断を明確にする必要があります。

　　1、約70％の患者が診断時には進行期であり、したがって卵巣悪性腫瘍の5年生存率は25％～30％に過ぎません。子宮癌や子宮内膜癌の診断と治療の進歩に伴い、卵巣癌は女性の生命に深刻な脅威となっています。近年、卵巣悪性腫瘍の発病率が上昇し、死亡率は婦人科悪性腫瘍の中で第1位となっています。

　　1、予後：約70％の患者が診断時には進行期であり、したがって卵巣悪性腫瘍の5年生存率は25％～30％に過ぎません。子宮癌や子宮内膜癌の診断と治療の進歩に伴い、卵巣癌は女性の生命に深刻な脅威となっています。近年、卵巣悪性腫瘍の発病率が上昇し、死亡率は婦人科悪性腫瘍の中で第1位となっています。

　　一、腫瘍マーカー検査

　　1、CA125は80％の卵巣上皮性癌患者でCA125レベルが正常を上回り、他の腫瘍や非腫瘍性の疾患、例えば子宮内膜異位症などでも陽性の可能性があるため、診断の際には他の方法と組み合わせて使用し、追跡観察がより意味があります。90％以上のCA125レベルの変動は病状の緩解または悪化と一致しており、特に粘液性腺癌に対してより特異的です。

　　2、AFPは未熟性奇形腫、卵巣内胚細胞腫、混合性無性細胞腫に対して特異的な価値があります。

　　3、HCGは原発性卵巣绒毛腫に対して特異的です。

　　4、性ホルモン卵胞粒細胞腫、卵巣膜細胞腫は高いレベルのエストロゲンを産生し、粘液性腫瘍も時には一定量のエストロゲンを分泌することができます。

　　二、B型超音波検査

　　腫瘍の部位、大きさ、形態、性質を検出し、腫瘍が卵巣から来たかどうかを理解し、腫瘍が嚢性または実性、良性または悪性かを示し、卵巣腫瘍、腹水、結核性の包囲性液体积集を区別し、B型超音波検査の臨床診断の符合率は90％以上であり、しかし径

　　三、放射学検査

　　卵巣奇形瘤の場合、腹部平片では歯や骨の質が見られ、嚢壁は密度が高い石灰化層となり、嚢腔は放射線透明な影を呈し、静脈尿管造影では骨盤、腎臓、尿管の塞栓または位相差を知ることができ、バリウム検査、バリウム灌腸空气中比造影または乳腺軟組織撮影により消化管や乳腺に腫瘍があるかどうかを確認し、リンパ造影によりリンパ節転移の有無を判断し、分期の正確性を高め、CT、MRIにより肝臓、肺の結節や後腹膜リンパ節転移をより明確に表示できます。

　　四、腹腔鏡検査

　　腫瘍の大体の状況を直接確認し、全体的な骨盤腹腔、横隔膜部門を観察し、疑わしい部位で多点バイオプシーを行い、腹腔液を吸引して細胞学検査を行うが、腹腔鏡では後腹膜リンパ節を観察することができず、巨大な腫瘍や粘连性腫瘍では腹腔鏡検査を避ける。

　　食物はできるだけ多様化し、高タンパク質、多ビタミン、低動物脂肪、消化しやすい食物、新鮮な果物や野菜を多く摂取し、陈旧または変質したものや刺激的なもの、炭酸飲料などガスを生じる食物は避け、煙熏、焼き、塩漬け、油揚げ、塩分の多い食品は少なく摂取し、主食は玄米と白米をバランスよく摂取し、栄養バランスを保ち、腸内ガスや下痢、便秘を防止することが重要です；血液や肉を多く摂取することが推奨されます。動物の臓器、卵黄、瘦肉、魚、黄魚、鶏、骨などです；同時に薬膳を合わせることができます。党参、黄耆、当归、红枣、落花生などです；香菇、キノコ、猴頭菇、木耳などの食品も食べることができます。

　　1、辨证施治

　　1、气血瘀滞型

　　(1) 症候：腹部の腫瘍、質が硬く、動かすと動かない、押すと散らない、小腹部の痛み、重い感覚、顔色が暗く、体が痩せ、肌が荒れ、疲れやすく、食欲がなく、二便が不調、舌の質が暗い紫色に瘀斑があり、脈が細かく涩み、または弦細。特に中・晚期の患者に多い。

　　(2) 治療法：活血化瘀、理気止痛、補正固本を兼ねる。

　　(3) 藥方：自製方。三棱15g、莪術15g、丹参20g、赤芍15g、川楝子15g、七葉一枝花20g、石見穿30g、元胡15g、烏薬10g、木香10g、党參15g、黄耆50g、鶏内金15g。湯煎、一日一帖。

　　2、痰湿凝聚型

　　(1) 症候：腹部の腫瘍、腹部が大きくなる(腹水)如懐子状、腹部腫脹、胃が満たされる、体が怠い、食欲がなく、舌の質が暗い淡色、舌苔が白色で濃い、脈が滑。特に中・晚期に腹水を伴うことが多い。

　　(2) 治療法：脾胃を健やかにし、湿を利し、痰を溶かし、堅いものを軟らかにする。

　　(3) 藥方；苍附導痰湯の加減。苍朮15g、茯苓15g、半夏10g、附子15g(先煎)、胆南星10g、陈皮10g、薏苡仁30g、三棱15g、莪術15g、枳殼15g、香附10g、黄耆40g、党參15g、绞股蓝40g。湯煎、一日一帖。

　　3、湿热瘀毒型

　　(1) 症候：腹部の腫瘍、腹部腫脹、口の苦さと喉の乾き、飲みたくない、大便秘結、小便が熱く、または不規則な陰道出血を伴い、舌の質が暗い赤色または赤紫色、舌苔が厚く濃いまたは黄色い、脈が弦滑または滑数。特に卵巣癌の晚期に多く見られます。

　　(2) 治療法：熱を冷まし、湿を利し、解毒を散らし。

　　(3) 藥方：五苓散の加減。白朮15g、澤泻15g、猪苓20g、桂枝10g、龍葵15g、半枝蓮20g、白花蛇舌草20g、大腹皮15g、車前子10g、白英15g、瞿麦15g、薏苡仁30g、黄耆30g、莪術10g、湯煎、一日一帖。

　　2、薬物療法

　　1、主な補助療法

      卵巣癌の悪性腫瘍は化学療法に対して比較的感度が高く、広範囲に転移している場合でも一定の効果を得ることができます。再発を予防するために使用されるだけでなく、手術で完全に切除できなかった場合にも使用されます。患者は一時的な緩和を得ることができ、場合によっては長期にわたる生存が可能です。手術が行えない末期患者では、化学療法によって腫瘍が縮小し、将来的な手術に条件を整えることができます。

　　2、常用薬剤には铂剤があります

      シスプラチンとカプラチン。抗炭素化剤：シクロホスファミド、リファマイシン、テトレフスとフェニルアミノアシジル（メファラン）など。抗代謝薬：フロウオルシダン。抗腫瘍抗生物質：放線菌素D、ピリンリジンなど。抗腫瘍植物成分：サインギン、タキサールなど。近年は主に複合治療が行われ、铂剤が主剤として使用されています。タキサールとカプラチンとの組み合わせ療法は、現在の晚期卵巣がんに対する理想的な第一選択療法とされています。臨床効果は73％に達します。腹腔内化学療法は腹水を制御し、種植巣を縮小または消失させることができます。薬は腫瘍に直接作用し、局所濃度は血液濃度をはるかに上回ります。

　　3、手術治療

      悪性腫瘍が疑われる場合、早期に剖腹探查を行う必要があります。手術中には腹水または腹腔灌流液を吸引し、細胞学検査を行います；次に盆、腹腔全体を包括的に探査し、横隔膜、肝臓、脾臓、消化管、腹膜後リンパ節および内生殖器などを行います。可疑な病変や転移しやすい部位から複数のサンプルを取って組織学的検査を行います。探査結果に基づいて、腫瘍の分期と手術範囲を決定します。

　　4、手術範囲

      Ⅰa、Ⅰb期では全子宮及び両側の卵巣嚢摘出術を行います。Ⅰc期以上では大網膜切除術も同時に行います。腫瘍細胞減少術とは、晚期（Ⅱ期以上）の患者に対して原発巣と転移巣をできるだけ切除し、腫瘍残留巣の直径を2cm以下にする方法です。必要に応じて一部の腸を切除し、結腸造口術、胆嚢切除術、脾切除術などを行い、現在は通常、腹膜後リンパ節廓清術（腹主动脉周囲および各盆腔リンパ節を含む）も同時に行うことが推奨されています。

　　5、その他の治療

      放射線治療は手術と化学療法の補助治療です。無性細胞腫は放射線治療に最も敏感で、晚期の症例でも良い効果を得ることができます。嚢胞性細胞腫は中程度に敏感で、上皮性癌も一定の敏感性があります。放射線治療は主に60Coや線形加速器で外部照射を使用し、内照射として放射性核種を腹腔内に注入する方法もあり、一般的には32Pを使用します。卵巣がんの予後は臨床分期、組織学的分類及び階級、患者の年齢、治療方法に関連しています。老年患者は免疫機能が低いため、若年患者よりも予後が悪いです。卵巣がんは再発しやすく、長期的な随访と監視が必要です。