绝经后卵巢恶性肿瘤

　　一、发病原因

　　绝经后妇女卵巢功能衰退、免疫功能低下加上遗传因素、病毒感染、生育因素、吸烟、经济状况、种族、地理环境等因素与肿瘤发生发展均有一定关系。

　　二、发病机制

　　1、组织学分类卵巢肿瘤的分类目前普遍采用世界卫生组织(WHO，1972)制定的组织学分类法，常见的有以下几种类型：

　　（1）卵巢上皮性肿瘤：卵巢上皮性肿瘤是来源于体腔上皮的肿瘤，占卵巢肿瘤的50％～70％，其恶性类型也称原发性卵巢癌，是恶性卵巢肿瘤中最常见的，占85％～90％，大多发生在40～60岁妇女。该类肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮，而生发上皮来自原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能。若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤；向宫颈黏膜分化，形成黏液性肿瘤；向子宫内膜分化，则形成子宫内膜样肿瘤。

　　（2）卵巢生殖细胞肿瘤：卵巢生殖细胞肿瘤是来源于原始卵巢生殖细胞的一组肿瘤，占卵巢肿瘤的20％～40％．生殖细胞有发生所有组织的功能。未分化者为无性细胞瘤；胚胎多能者为胚胎癌；向胚胎结构分化为畸胎瘤；向胚外结构分化为内胚窦瘤，绒毛膜癌。生殖细胞肿瘤好发于儿童及青少年，青春期前发病占60％～90％，绝经后仅占4．

　　（3）卵巢性索间质肿瘤：卵巢性索间质肿瘤是来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢肿瘤的5．性索间质来源于体腔的间叶组织，可向男女两性分化。性索向上皮分化形成颗粒细胞或支持细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤常有内分泌功能，故又称功能性肿瘤。

　　（4）Tumore ovarico metastatico: i tumori ovarici metastatici rappresentano il5％～10％. Il sito primario è spesso il tratto gastrointestinale, il seno e gli organi riproduttivi.

　　2、Le vie di metastasi delle neoplasie maligne ovariche Le vie di metastasi principali sono la diffusione diretta e la piantumazione addominale, le cellule tumorali possono direttamente invadere la capsula, coinvolgere gli organi vicini e piantumare ampiamente sulla superficie del peritoneo, i tumori che sembrano limitati visivamente possono anche avere metastasi cliniche sottocliniche nel peritoneo, nel peritoneo parietale, nel diaframma e altri luoghi. Le neoplasie maligne ovariche in generale hanno50％ di tassi di metastasi della diaframma, e aumenta con il grado di avanzamento. La metastasi linfatica è anche un importante percorso, ci sono3I modi di trasmissione:

　　① lungo il percorso dei vasi ovarici, dal dotto linfatico ovarico sale fino ai linfonodi paravertebrali dell'aorta addominale.

　　② dal dotto ovarico linfatico raggiunge le linfonodi inguinali interni e esterni, poi attraverso l'arteria iliaca comune fino ai linfonodi paravertebrali dell'aorta addominale.

　　③ lungo il legamento rotto entra nelle linfonodi inguinali esterni e nelle linfonodi inguinali.

　　Quando il tumore ovarico si rompe o si torce, può causare dolore addominale acuto, nausea, vomito, a volte può causare emorragia interna, peritonite e shock, è una sindrome acuta ginecologica comune.约3％ dei tumori ovarici possono rompersi, colpi alla pancia, coito, esame ginecologico, ago biopsia e altri possono causare rottura traumatica; la crescita rapida del tumore o la crescita invasiva che穿了壁则引起自发性破裂。约10％ dei tumori ovarici possono avere torsione del peduncolo, in questo caso il flusso venoso è bloccato, la congestione del tumore è grave o le vene si rompono, il tumore si decompone.

　　Uno, sintomi

　　1、I sintomi delle neoplasie maligne ovariche in post-menopausa sono spesso asintomatici, possono essere scoperti accidentalmente durante l'esame ginecologico per altre ragioni, una volta che si verificano i sintomi, sono spesso manifestati come sensazione di gonfiore addominale, palpazione di masse addominali e comparsa di ascite, la gravità dei sintomi dipende dai seguenti punti:

　　（1）La dimensione, la posizione e l'estensione dell'invasione degli organi vicini: come i tumori ovarici sierosi o mucosi possono essere grandi; quando i tumori benigni ovarici originali si trasformano in tumori maligni, il tumore aumenta rapidamente e si verifica ascite; se il tumore penetra nei tessuti circostanti o comprime i nervi, può causare dolore addominale, dolore lombare o dolore alle gambe; se comprime le vene pelviche può causare edema delle gambe; nei stadi avanzati si manifestano sintomi come perdita di peso, anemia grave e altri segni di cattiva qualità della vita.

　　（2）Il tipo istologico del tumore: come i tumori funzionali possono produrre sintomi di iperestrogenismo o iperandrogenismo corrispondenti, le donne in perimenopausa possono avere sanguinamento mestruale eccessivo, estensione del ciclo mestruale e sanguinamento vaginale anormale, una piccola parte dei pazienti può avere amenorrea persistente o sanguinamento irregolare; mentre le donne in menopausa hanno sanguinamento post-menopausa, aumento del seno, aumento delle mammelle e altri sintomi.

　　Due, segni clinici

　　La palpazione tricompartmentale può toccare noduli solidi sparsi nella pelvi posteriore del fornice vaginale, i tumori sono spesso bilaterali, solidi o semi-solidi, con superficie irregolare e immobile, spesso accompagnati da ascite, a volte si può toccare linfonodi inguinali, ascellari o sopraclaviculari ingranditi, le donne in perimenopausa hanno spesso un fornice vaginale piatto, di solito non è facile trovare tumori o noduli di metastasi retrovaginali con esame bimanuale, quindi deve essere enfatizzato l'esame tricompartmentale.1971Anni Barber ha proposto per primo il sindrome ovarica palpabile post-menopausa (PMP0), la dimensione normale dell'ovaio prima della menopausa è circa(3.5×2.0×1.5)cm3Post-menopausa1～2Anni su2.0×1.5×0.5)cm3Post-menopausa2Anni su1.5×0.75×0.5)cm3Se viene rilevata una crescita ovarica post-menopausa, dovrebbe essere presa in considerazione, e la diagnosi dovrebbe essere chiarita ulteriormente.

　　1Previsione: circa70％ dei pazienti si presenta in stadio avanzato, quindi la prognosi del cancro ovarico maligno5La sopravvivenza a 5 anni è solo25％～30％ Con il progresso della diagnosi e della cura del cancro cervicale e del cancro dell'endometrio, il cancro ovarico è diventato un tumore che minaccia gravemente la vita delle donne. Negli ultimi anni, l'incidenza del cancro ovarico maligno è aumentata, la mortalità è già al primo posto tra i tumori ginecologici maligni1Posizione.

　　2Previsione: circa70％ dei pazienti si presenta in stadio avanzato, quindi la prognosi del cancro ovarico maligno5La sopravvivenza a 5 anni è solo25％～30％ Con il progresso della diagnosi e della cura del cancro cervicale e del cancro dell'endometrio, il cancro ovarico è diventato un tumore che minaccia gravemente la vita delle donne.

　　Uno, esame dei marker tumorali

　　1CA12580％ di pazienti con carcinoma ovarico epiteliale CA125Il livello è superiore alla norma, poiché altre malattie tumorali e non tumorali come l'endometriosi possono anche avere una possibilità positiva, quindi quando si utilizza per la diagnosi differenziale, è necessario abbinare altri metodi, e il monitoraggio di follow-up è più significativo90％ superiore CA125Il cambiamento del livello è conforme alla remissione o alla peggioramento della malattia, specialmente per il carcinoma sieroso, è più specifico.

　　2L'AFP ha un valore specifico per il teratoma immaturo, il sinusoidoma endometriale ovarico, il tumore germinale misto.

　　3L'HCG ha una specificità per il carcinoma ovarico primario.

　　4Il granuloma cellulare ormonale e il teratoma ovarico producono livelli elevati di estrogeni, i tumori sierosi e mucosi possono anche secretere una certa quantità di estrogeni.

　　Due, esame ecografico di tipo B

　　Può rilevare la posizione, la dimensione, la forma e la natura del tumore, determinare se il tumore proviene dall'ovaio, suggerire se il tumore è cistico o solido, benigno o maligno, e può distinguere i tumori ovarici, la pleura e la cisti tubercolare, la diagnosi clinica con esame ecografico di tipo B ha una percentuale di conformità superiore90％， ma il diametro

　　Tre, esame radiologico

　　Quando si verifica un teratoma ovarico, la radiografia addominale può mostrare denti e ossa, la parete cistica è una calcolosi a densità aumentata, la cavità cistica mostra un'ombra trasparente a raggi X, laurografia renale può comprendere l'obstruzione o la displasia del pelvi, del rene e dell'uretere, la gastrografia, la colangioenterografia a contrasto con aria o la radiografia delle immagini molli del seno possono determinare la presenza di tumori gastrointestinali o mammaria, la linfoangiografia può determinare la presenza di metastasi linfonodali, migliorare l'accuratezza della stadiazione, la TC e la RM possono mostrare più chiaramente le metastasi dei noduli epatici, polmonari e retroperitoneali.

　　Quattro, esame laparoscopico

　　È possibile vedere direttamente la situazione generale del tumore, osservare l'intera cavità pelvica e la regione del diaframma, effettuare biopsie multi-point in aree sospette, aspirare il fluido peritoneale per esame citologico, ma la laparoscopia non può osservare i linfonodi retroperitoneali e l'esame laparoscopico è controindicato per tumori giganti o adesivi.

　　食物应尽量做到多样化，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物，及新鲜水果、蔬菜，不吃陈旧变质或刺激性的东西，不吃碳酸饮料等产气食物，少吃熏、烤、腌泡、油炸、过咸的食品，主食粗细粮搭配，以保证营养平衡，防止腹胀、腹泻和便秘；宜多食血和肉，如动物内脏、蛋黄、瘦肉、鱼、黄鳝、鸡、骨等；同时可配合药膳，如党参、黄芪、当归、红枣、花生等；可食香菇、蘑菇、猴头菇、木耳等食品。

　　一、辨证施治

　　1、气血瘀滞型

　　（1）证候：腹部肿块，质坚硬，推之不移，按之不散，小腹疼痛，坠胀不适，面色晦黯，形体消瘦，肌肤甲错，神疲乏力，纳呆，二便不畅，舌质黯紫有瘀斑，脉细涩或弦细。多为中晚期病人。

　　（2）治法：活血化瘀，理气止痛，兼扶正固本。

　　（3）方药：自拟方。三棱15g，莪术15g，丹参20g，赤芍15g，川楝子15g，七叶一枝花20g，石见穿30g，元胡15g，乌药10g，木香10g，党参15g，黄芪50g，鸡内金15g。水煎服，日1剂。

　　2、痰湿凝聚型

　　（1）证候：腹部肿块，腹大(腹水)如怀子状，腹胀胃满，身倦无力，纳呆，舌质黯淡，苔白腻，脉滑。多为中晚期伴有腹水。

　　（2）治法：健脾利湿，化痰软坚。

　　（3）方药；苍附导痰汤加减。苍术15g，茯苓15g，半夏10g，附子15g(先煎)，胆南星10g，陈皮10g，薏苡仁30g，三棱15g，莪术15g，枳壳15g，香附10g，黄芪40g，党参15g，绞股蓝40g。水煎服，日1剂。

　　3、湿热瘀毒型

　　（1）证候：腹部肿块，腹胀，口苦咽干不欲饮，大便干燥，小便灼热，或伴有不规则阴道流血，舌质黯红，或红紫，苔厚腻或黄腻，脉弦滑或滑数。多见于卵巢癌晚期。

　　（2）治法：清热利湿，解毒散结。

　　（3）方药：五苓散加减。白术15g，泽泻15g，猪苓20g，桂枝10g，龙葵15g，半枝莲20g，白花蛇舌草20g，大腹皮15g，车前子10g，白英15g，瞿麦15g，薏苡仁30g，黄芪30g，莪术10g，水煎服，日1剂。

　　二、药物治疗

　　1、è il trattamento adiuvante principale

      Poiché i tumori maligni ovarici sono sensibili alla chemioterapia, anche se sono stati trasformati in modo diffuso, possono ottenere un certo effetto terapeutico. Può essere utilizzato per prevenire la recidiva e per i pazienti che non possono essere completamente rimossi chirurgicamente, i pazienti possono ottenere un sollievo temporaneo, persino una sopravvivenza a lungo termine. Per i pazienti in stadio avanzato che non possono essere operati, la chemioterapia può ridurre la dimensione del tumore, creando condizioni per le operazioni future.

　　2e farmaci comuni includono i platini

      Platinico e carboplatino. Agenti alchilanti: ciclofosfamide, ipofosforamide, trietilamina e l fenilalanina cloridrato (melafar). Farmaci antimetabolici: 5-fluorouracile. Antibiotici antitumorali: actinomicina D, bleomicina. Classi di composti fitoterapici antitumorali: vinblastina, paclitaxel. Negli ultimi anni, sono spesso utilizzati in combinazione, con composti a platino come farmaci di primo piano. La combinazione di paclitaxel e carboplatino è attualmente la scelta ideale per il carcinoma ovarico in stadio avanzato, con un tasso di efficacia clinica fino a73％. La chemioterapia intraperitoneale può controllare il liquido ascitico e può ridurre o eliminare le lesioni impiantate. I farmaci possono agire direttamente sul tumore, con concentrazioni locali significativamente superiori alla concentrazione nel plasma.

　　3e trattamento chirurgico

      Una volta sospettato un tumore maligno, dovrebbe essere eseguita una laparotomia il prima possibile. Durante l'intervento, viene prelevato il liquido ascitico o il liquido lavaggio addominale per esame citologico; quindi si esegue una completa esplorazione pelvica e addominale, inclusi il diaframma, il fegato, la milza, il sistema digestivo, i linfonodi retroperitoneali e gli organi riproduttivi interni. Viene prelevato materiale da più siti sospetti e da siti in cui è facile trasferire per l'esame istologico. In base ai risultati dell'esplorazione, viene deciso lo stadio del tumore e l'ampiezza dell'intervento.

　　4e l'ampiezza dell'intervento chirurgico

      La Ⅰa e Ⅰb fase dovrebbe eseguire la resezione dell'utero e delle ovaie. La fase Ⅰc e superiori dovrebbero eseguire contemporaneamente la resezione della grande omentite. La resezione dei tumori cellulari è quella per i pazienti in stadio avanzato (stadio Ⅱ e superiori) che dovrebbe cercare di asportare la lesione primaria e le lesioni metastatiche, in modo che il diametro residuo del tumore sia ≤2cm, se necessario, è necessario asportare una parte del tratto intestinale, eseguire colostomia, asportare la cistifellea o la milza, ecc., ora si tende a eseguire contemporaneamente la dissezione dei linfonodi paraomentale di routine (inclusi i linfonodi paraaortici e i gruppi di linfonodi pelvici).

　　5e altri trattamenti

      La radioterapia è un trattamento complementare per la chirurgia e la chemioterapia. I tumori germinativi sono i più sensibili alla radioterapia, anche nei casi in avanzati possono ottenere una buona efficacia. I tumori di cellule germinative sono moderatamente sensibili, e i carcinomi epidermici hanno anche una certa sensibilità. La radioterapia è principalmente applicata60Co o acceleratori lineari possono essere utilizzati per la radioterapia esterna, o possono essere iniettati radionuclidi radioattivi nell'addome per la radioterapia interna, comunemente usati32La prognosi del carcinoma ovarico è correlata alla stadiazione clinica, alla classificazione istologica e al grado, all'età del paziente e al tipo di trattamento. I pazienti anziani hanno una funzione immunitaria debole e una prognosi peggiore rispetto ai pazienti giovani. Il cancro ovarico è facile da recidivare e dovrebbe essere seguito e monitorato a lungo termine.