绝经后卵巢恶性肿瘤

　　一、发病原因

　　绝经后妇女卵巢功能衰退、免疫功能低下加上遗传因素、病毒感染、生育因素、吸烟、经济状况、种族、地理环境等因素与肿瘤发生发展均有一定关系。

　　二、发病机制

　　1、组织学分类卵巢肿瘤的分类目前普遍采用世界卫生组织(WHO，1972)制定的组织学分类法，常见的有以下几种类型：

　　（1）卵巢上皮性肿瘤：卵巢上皮性肿瘤是来源于体腔上皮的肿瘤，占卵巢肿瘤的50％～70％，其恶性类型也称原发性卵巢癌，是恶性卵巢肿瘤中最常见的，占85％～90％，大多发生在40～60岁妇女。该类肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮，而生发上皮来自原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能。若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤；向宫颈黏膜分化，形成黏液性肿瘤；向子宫内膜分化，则形成子宫内膜样肿瘤。

　　（2）卵巢生殖细胞肿瘤：卵巢生殖细胞肿瘤是来源于原始卵巢生殖细胞的一组肿瘤，占卵巢肿瘤的20％～40％。生殖细胞有发生所有组织的功能。未分化者为无性细胞瘤；胚胎多能者为胚胎癌；向胚胎结构分化为畸胎瘤；向胚外结构分化为内胚窦瘤，绒毛膜癌。生殖细胞肿瘤好发于儿童及青少年，青春期前发病占60％～90％，绝经后仅占4％。

　　（3）卵巢性索间质肿瘤：卵巢性索间质肿瘤是来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢肿瘤的5％。性索间质来源于体腔的间叶组织，可向男女两性分化。性索向上皮分化形成颗粒细胞或支持细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤常有内分泌功能，故又称功能性肿瘤。

　　（4）Tumores metastáticos de ovario: los tumores metastáticos de ovario representan un porcentaje de los tumores de ovario.}}5％～10Por ciento. Su sitio primario es generalmente el tracto gastrointestinal, las mamas y los órganos reproductivos.

　　2、Las vías de metástasis de tumores malignos de ovario Las vías de metástasis se realizan principalmente mediante la propagación directa y la implantación abdominal, las células tumorales pueden invadir directamente la cáscara, afectar los órganos cercanos y extenderse ampliamente en la superficie del mesentérico, los tumores que parecen limitados en apariencia también pueden tener metástasis subclínicas en el peritoneo, el mesentérico, el diafragma, etc. Los tumores malignos de ovario en general tienen5Con una tasa de metástasis del diafragma de 0％， y aumenta con el estadio. La metástasis linfática también es una vía importante, hay3Las formas son:

　　① A lo largo de la trayectoria de los vasos ováricos, desde los vasos linfáticos ováricos hacia arriba hasta los ganglios linfáticos adyacentes a la aorta abdominal.

　　② Desde los vasos linfáticos de la puerta del ovario a los ganglios linfáticos ilíacos internos y externos, y luego a los ganglios linfáticos adyacentes a la aorta abdominal.

　　③ A lo largo de la lámina redonda a los ganglios linfáticos ilíacos externos y inguinales.

　　Cuando los tumores de ovario se rompen o se tuerzan, a menudo causan dolor abdominal severo, náuseas, vómitos, a veces causan hemorragia interna, peritonitis y shock, que son enfermedades abdominales agudas comunes en ginecología. Aproximadamente3Un porcentaje de tumores de ovario pueden romperse, el impacto abdominal, el coito, la exploración ginecológica, la punción y otros pueden causar rotura traumática; el crecimiento rápido o el crecimiento invasivo del tumor puede romper la pared del saco, lo que provoca una rotura espontánea. Aproximadamente10Un porcentaje de tumores de ovario pueden complicarse con torsión del tallo, en este caso, se bloquea el flujo venoso, se produce una hiperemia severa dentro del tumor o se rompen los vasos sanguíneos, y el tumor se necrosa.

　　Primero, síntomas

　　1、La aparición temprana de tumores malignos de ovario a menudo no tiene síntomas, solo se descubren accidentalmente durante exámenes ginecológicos por otras razones, una vez que aparecen los síntomas, se manifiestan generalmente como distensión abdominal, tumores palpables en el abdomen y aparición de ascitis, la gravedad de los síntomas depende de los siguientes puntos:

　　（1）El tamaño, la ubicación y el grado de invasión de los órganos cercanos: como los tumores de ovario mucinoso o mucopurulento pueden ser bastante grandes; cuando los tumores benignos de ovario existentes se vuelven malignos, los tumores crecen rápidamente y aparecen ascitis; si el tumor invierte o comprime los tejidos circundantes o los nervios, puede causar dolor abdominal, lumbago o dolor en las piernas; si comprime las venas pélvicas, puede aparecer edema en las piernas; en la etapa avanzada, se manifiestan síntomas como pérdida de peso, anemia grave y otros signos de descompensación grave.

　　（2）El tipo histológico del tumor: como los tumores funcionales pueden producir síntomas de exceso de estrógenos o andrógenos correspondientes, las mujeres en la perimenopausia pueden presentar sangrado menstrual abundante, prolongación del ciclo menstrual y otros sangrados vaginales anormales, una parte de los pacientes también pueden presentar amenorrea persistente o sangrado irregular; mientras que las mujeres en la menopausia tienen sangrado postmenopáusico, hinchazón mamaria, aumento del tamaño de las mamas, etc.

　　Segundo, signos

　　La exploración tricompuesta permite tocar en la fosa posterior vaginal nódulos solitarios duros en la pelvis, los tumores son generalmente bilaterales, sólidos o semi-sólidos, con una superficie irregular y fija, a menudo acompañados de ascitis, a veces se pueden tocar ganglios linfáticos agrandados en el pliegue inguinal, axilar o sobre la clavícula, las mujeres en la perimenopausia tienen el ombligo vaginal plano, generalmente es difícil encontrar tumores o nódulos de metástasis en el ombligo vaginal mediante la exploración bidual, por lo tanto, se debe enfatizar la realización de la exploración tricompuesta.1971años Barber primero propuso el síndrome de ovario palpable posmenopáusico (PMP0), el tamaño normal del ovario antes de la menopausia es aproximadamente (3.5×2.0×1.5)cm3, posmenopáusico1~2años aproximadamente (2.0×1.5×0.5)cm3, posmenopáusico2años, entonces aproximadamente (1.5×0.75×0.5)cm3, si se encuentra que el ovario posmenopáusico ha aumentado, debe prestar atención y realizar un diagnóstico claro.

　　1, aproximadamente70% de los pacientes que buscan tratamiento ya están en estadio avanzado, por lo que el pronóstico del tumor maligno ovárico es5La tasa de supervivencia a los 5 años es solo25％～30% con el progreso del diagnóstico y tratamiento del cáncer cervical y de endometrio, el cáncer de ovario se ha convertido en un tumor que amenaza gravemente la vida de las mujeres. El tumor maligno ovárico ha aumentado su tasa de incidencia en los últimos años y la tasa de mortalidad ya está en el1lugar.

　　2, pronóstico: aproximadamente70% de los pacientes que buscan tratamiento ya están en estadio avanzado, por lo que el pronóstico del tumor maligno ovárico es5La tasa de supervivencia a los 5 años es solo25％～30%. Con el progreso del diagnóstico y tratamiento del cáncer cervical y de endometrio, el cáncer de ovario se ha convertido en un tumor que amenaza gravemente la vida de las mujeres.

　　Primero, examen de marcadores tumorales

　　1, CA12580% de los pacientes con cáncer de ovario epitelial CA125El nivel es más alto que el normal, debido a que otras enfermedades tumorales y no tumorales como la endometriosis también tienen la posibilidad de ser positivas, por lo que es necesario combinar con otros métodos para el diagnóstico diferencial, y el seguimiento y monitoreo es más significativo.90% CA125El cambio en el nivel está en consonancia con la remisión o empeoramiento de la enfermedad, especialmente más específico para el adenocarcinoma seroso.

　　2, AFP tiene valor específico para el teratóma inmaduro, el tumor de endodermo embrionario ovárico, el tumor de células germinales mixtas.

　　3, HCG tiene especificidad para el carcinoma de células germinales primario de ovario.

　　4, el tumor de células granulosas de hormona sexual, el tumor de célula de la membrana folicular produce un nivel alto de estrógeno, y los tumores serosos y mucosos pueden secretar cierta cantidad de estrógeno a veces.

　　Segundo, examen de ultrasonido B

　　Puede detectar la ubicación, el tamaño, la forma y la naturaleza del tumor, entender si el tumor proviene de los ovarios, sugerir si el tumor es quístico o sólido, benigno o maligno, y puede distinguir los tumores ováricos, el líquido peritoneal y la acumulación encapsulada tuberculosa, la tasa de coincidencia diagnóstica clínica del examen de ultrasonido B.90%，pero el diámetro

　　Tercero, examen radiológico

　　Cuando hay un tumor de teratóma ovárico, la radiografía abdominal puede mostrar dientes y huesos, la pared del quiste es una capa de calcificación de densidad aumentada, el espacio del quiste es una sombra radiotransparente, la radiografía de venografía renal puede entender el bloqueo o desplazamiento del pelvis, riñón, uréter, la radiografía de bario, el enema de bario con contraste de aire o la radiografía de tejido blando mamario puede entender si hay tumores en el tracto gastrointestinal o en la mama, la angioradiografía puede juzgar si hay metástasis linfática, mejorar la precisión de la estadificación, la TC y la RM pueden mostrar más claramente los nódulos hepáticos, pulmonares y la metástasis de los ganglios linfáticos retroperitoneales.

　　Cuarto, examen laparoscópico

　　Se puede ver directamente la situación general del tumor, y se puede observar toda la pelvis y el abdomen, el sitio del diafragma, se puede realizar biopsia en múltiples puntos en el sitio sospechoso, se puede extraer el líquido peritoneal para realizar el examen citológico, pero la laparoscopia no puede observar los ganglios linfáticos retroperitoneales, y los tumores gigantes o tumores adherentes están contraindicados para la exploración laparoscópica.

　　La dieta debe ser lo más diversa posible, comer más alimentos ricos en proteínas, vitaminas, grasas animales bajas, fáciles de digerir, y frutas y verduras frescas, no comer cosas viejas y deterioradas o irritantes, no comer bebidas carbonatadas y otros alimentos que producen gas, comer menos alimentos fritos, ahumados, asados, encurtidos, fritos y salados, combinar granos enteros y refinados, para garantizar un equilibrio nutricional, prevenir la hinchazón abdominal, diarrea y estreñimiento; es recomendable comer más sangre y carne, como órganos internos de animales, yema de huevo, carne magra, pescado, Anguilla, pollo, huesos, etc.; al mismo tiempo, se puede combinar con la dieta medicinal, como Codonopsis pilosula, Astragalus, Angelica sinensis, jujube, arroz, etc.; se pueden comer hongos, hongos, hongos monja, hongos, etc.

　　1. Tratamiento diferenciado

　　1、síntomas de estasis de qi y sangre

　　（1）Síntomas: Bulto abdominal, duro, inmovilizable, no se disipa al presionar, dolor abdominal inferior, sensación de pesadez y malestar, cara oscura, cuerpo delgado, piel áspera, agotamiento y falta de fuerza, falta de apetito, dificultad para defecar y orinar, lengua oscura y púrpura con manchas de estasis, pulso fino y seco o tenso y fino. Se ve con frecuencia en pacientes en estadio medio y avanzado.

　　（2）Método de tratamiento: Activar la circulación de la sangre y disolver la estasis, aliviar el dolor y fortalecer el cuerpo

　　（3）Fármacos: Fórmula personalizada. Sparganium stoloniferum15g, Curcuma15g, Salvia miltiorrhiza20g,芍药15g, Melia toosendan15g, Paris polyphylla20g, Rhizoma Sparganii30g, Corydalis yanhusuo15g, Lycopodium carolinianum10g, Acorus tatarinowii10g, Codonopsis pilosula15g, Astragalus50g, Gastrodia elata15g. Tomado en decocción, una vez al día1dosis.

　　2、síntomas de tipo tos y humedad

　　（1）Síntomas: Bulto abdominal, abdomen grande (ascitis) como si estuviera embarazada, hinchazón abdominal y llenura gástrica, cuerpo cansado y sin fuerza, falta de apetito, lengua oscura y pálida, bazo blanco y denso, pulso liso. Se ve con frecuencia en el estadio medio y avanzado con ascitis.

　　（2）Método de tratamiento: Tonificar el riñón y eliminar la humedad, resolver la tos y suavizar la masa

　　（3）Fármacos: Cangfu Duanxian Decoction con modificaciones. Atractylodes macrocephala15g, Poria15g, Pinellia ternata10g, Aconitum carmichaelii15g (hervido primero), Bletilla striata10g, Citrus reticulata10g, Coix30g, Sparganium stoloniferum15g, Curcuma15g, Citrus reticulata15g, Cyperus rotundus10g, Astragalus40g, Codonopsis pilosula15g, Gynostemma pentaphyllum40g. Tomado en decocción, una vez al día1dosis.

　　3、síntomas de tipo humedad y estasis

　　（1）Síntomas: Bulto abdominal, hinchazón abdominal, boca amarga y garganta seca sin deseo de beber, heces secas, orina ardiente, o acompañada de sangrado vaginal irregular, lengua oscura y roja, o roja y púrpura, bazo espeso y denso o amarillo espeso, pulso tenso y liso o liso y rápido. Se ve con frecuencia en el estadio avanzado de cáncer de ovario.

　　（2）Método de tratamiento: Calmar la fiebre y eliminar la humedad, desintoxicar y descomprimir

　　（3）Fármacos: Wulingsan con modificaciones. Atractylodes macrocephala15g, Alisma15g, Poria20g, Cinnamomum cassia10g, Solanum nigrum15g, Polygonum hydropiper20g, Herba Houttuyniae20g, Pericarpium citri reticulatae15g, Plantago asiatica10g, Solanum lyratum15g, Equisetum15g, Coix30g, Astragalus30g, Curcuma10g, tomado en decocción, una vez al día1dosis.

　　2. Medicación

　　1es el tratamiento auxiliar principal

      Debido a que los tumores malignos de ovario son sensibles a la quimioterapia, incluso si se han metastatizado ampliamente, se puede lograr un cierto efecto terapéutico. Puede utilizarse tanto para prevenir la recurrencia como para los casos en los que la cirugía no ha podido eliminar completamente, los pacientes pueden obtener alivio temporal, incluso supervivencia a largo plazo. Para los pacientes en estadio avanzado que ya no pueden someterse a cirugía, la quimioterapia puede reducir el tumor, creando condiciones para la cirugía futura.

　　2．Medicamentos comunes: compuestos de platino

      Platinos y carboplatino. Agentes alquilantes: ciclofosfamida, ifosfamida, estipendimida y fenilalanina nitrogenada (melafar). Medicamentos antimetabólicos: 5-fluorouracilo. Antibióticos antitumorales: actinomicina D, mitomycin. Medicamentos de compuestos vegetales antitumorales: vinblastina, paclitaxel. Recientemente, se utilizan principalmente en combinación, y el medicamento de platino es el principal. El régimen combinado de paclitaxel y carboplatino es el régimen ideal y la opción de primera elección para el cáncer de ovario avanzado, con una tasa de eficacia clínica que puede alcanzar73．La quimioterapia intraabdominal puede controlar el líquido ascítico y hacer que los focos de implantación se reduzcan o desaparezcan. Los medicamentos pueden actuar directamente sobre el tumor, y la concentración local es significativamente mayor que la concentración en la sangre.

　　3y el tratamiento quirúrgico

      Una vez que se sospecha que es un tumor maligno, se debe practicar una laparotomía lo antes posible. Durante la operación, primero se debe extraer el líquido peritoneal o el líquido de lavado peritoneal para hacer un examen citológico; luego se debe realizar una exploración completa del pelvis y el abdomen, incluyendo el diafragma, el hígado, el bazo, el tracto digestivo, los ganglios linfáticos retroperitoneales y los órganos reproductivos internos, etc. Se deben tomar múltiples muestras de los focos sospechosos y los sitios propensos a la metástasis para hacer un examen histológico. Según los resultados de la exploración, se debe determinar la fase del tumor y el alcance de la cirugía.

　　4y el alcance de la cirugía

      En las etapas Ia e Ib, se debe realizar una histerectomía completa y una escisión de los dos apéndices uterinos. En la etapa Ic y superior, se debe realizar simultáneamente una escisión de la omentitis mayor. La resección de tumores celulares es una operación que debe realizarse en pacientes en estadio avanzado (II y superior) para intentar extirpar el foco primario y los focos de metástasis, haciendo que el diámetro del foco residual de tumores sea ≤2cm, y es necesario extirpar parte del intestino, realizar una colostomía, extirpar la vesícula biliar o el bazo, etc., ahora se propone que se realice simultáneamente una escisión de ganglios linfáticos retroperitoneales de rutina (que incluye los ganglios linfáticos paravertebrales y los grupos de ganglios linfáticos pélvicos).

　　5y otros tratamientos

      La radioterapia es un tratamiento auxiliar para la cirugía y la quimioterapia. La tumoria germinativa es la más sensible a la radioterapia, incluso en casos avanzados puede obtener un buen efecto terapéutico. La tumoria de células granulosas es moderadamente sensible, y el cáncer epitelial también tiene cierta sensibilidad. La radioterapia se aplica principalmente6La radioterapia externa puede realizarse con 0Co o acelerador lineal, también se puede inyectar radionúclidos en el abdomen para la radioterapia interna, comúnmente utilizada32P. La prognosis del cáncer de ovario maligno está relacionada con la fase clínica, la clasificación histológica y la graduación, la edad del paciente y el modo de tratamiento. Los pacientes mayores tienen una función inmunitaria baja y una prognosis peor que los pacientes jóvenes. El cáncer de ovario es propenso a la recurrencia y debe seguirse y monitorearse a largo plazo.