肾淀粉样变性

　　一、发病原因

　　近年来，学者们对病变组织中的沉积物进行了细致的化学分析与研究，发现所有淀粉样沉积物中85%～95％为纤维成分，该纤维成分即为淀粉样物质的前体蛋白，可溶于水和低离子强度的缓冲液，分子量介于4000～25000Da。迄今为止已鉴定出20余种淀粉样物质的前体蛋白，这些蛋白质的一级结构各不相同，既可以以溶解的形式也可以以纤维的形式存在。以纤维形式存在时，X线衍射可以见到这些淀粉样纤维具有共同的核心结构，即与淀粉样纤维长轴垂直的反平行β片层样结构，因此，也有些学者认为淀粉样变性是一种蛋白质二级结构病。研究还发现，明确这些蛋白质不仅具有病因学意义，与临床表现、相关疾病、治疗与预后也有直接的关系，因此建议临床医生在确立淀粉样变性的诊断以后，要进一步分析淀粉样沉积物质的化学组成。以下简要介绍几种主要的淀粉样变前体蛋白。

　　La proteina AL è una proteina di struttura anormale derivata dalla catena leggera monoclonale dell'immunoglobulina o dalla sua parte del frammento, con un peso molecolare5000～16000Da, può essere escreto nelle urine. Il componente leggero più comune è il Lamda (λ) della catena leggera, una piccola parte è il Kappa (κ), il primo è circa il doppio del secondo2vola. Le ricerche hanno dimostrato che non tutti i frammenti delle catene leggere hanno la stessa capacità di formare amiloidi, in particolare il dominio variabile Vλ ha una relazione più stretta con l'amiloidosi, e i pazienti con immunoglobulina monoclonale Vλ sono più suscettibili di avere un coinvolgimento renale e meno correlati con il mieloma.90％ dei pazienti depositano componenti leggeri che contengono sequenze di dominio costante, quindi può essere utilizzato un siero anticorpo anti-legame leggero che si lega specificamente al dominio costante per diagnosticare la malattia. Per altri10％ dei depositi non contiene regioni constante, i pazienti possono essere testati con sieri anticorpi antiλ catena o anticorpi antiκ catena. L'amiloidosi causata dalla proteina AL è la più comune amiloidosi sistemica, la malattia può essere complessa con la malattia dei plasmacellule clonale dei B cellule, come il mieloma multiplo, il linfoma, la macroglobulinemia. I pazienti con amiloidosi AL15％ dei pazienti con mieloma. La maggior parte dei pazienti con amiloidosi AL ha una malattia monoclonale di immunoglobulina di bassa malignità, e può essere rilevata utilizzando metodi sensibili come la tecnica di immunofissazione concentrata delle urine.86％ dei pazienti ha trovato una componente monoclonale nelle urine.

　　La proteina AA deriva dal proteina amiloidica A del siero acuto periodico circolante, il peso molecolare è4500～9200Da, la subunità della catena peptidica è costituita da76aminoacidi N-terminale costituiscono. La SAA è una lipoproteina ad alta densità, sintetizzata nel fegato, e durante l'infiammazione, la concentrazione plasmatica della proteina SAA aumenta contemporaneamente con quella del proteina C-reactiva prodotta dal fegato. La produzione della proteina SAA è regolata da interleuchine-1(IL-1regolazione di fattori citochinici come il fattore necrotizzante tumorale (TNF). Benditt e altri hanno riportato che la composizione aminoacida e l'ordine degli amminoacidi terminali della proteina AA sono diversi dalla proteina AL, l'ordine è arginina-6(IL-6regolazione di fattori citochinici come il fattore necrotizzante tumorale (TNF). Benditt e altri hanno riportato che la composizione aminoacida e l'ordine degli amminoacidi terminali della proteina AA sono diversi dalla proteina AL, l'ordine è arginina-serina-fenilalanina-fenilalanina-serina-o serina-fenilalanina-fenilalanina-serina-Questo proteina AA manca di componenti cisteina e treonina, e il contenuto di prolina e valina è anche molto basso, quindi può essere determinato che la proteina AA non ha nulla a che fare con le immunoglobuline. La degenerazione amiloidica causata dalla proteina AA è visibile in qualsiasi paziente che ha una risposta acuta periodica del siero persistente, come la malattia amiloidica secondaria alla infiammazione cronica, la febbre mediterranea familiare, Muckle-Well综合征等。

　　Sindrome di Well e altri.}}127L'amiloido del trasportatore tiroideo è la fibra amiloide depositata nei tessuti di malattie come la neuropatia amiloidica familiare, la miocardiopatia amiloidica familiare, la degenerazione amiloidica della coroide, ecc. nel molecolo TTR7sito in cui è noto che almeno30 varietà di mutanti sono associati all'amiloide, tra cui i mutanti più comuni associati al FAP sono il122La valina al sito 0 è sostituita dalla metionina, mentre quelli che sono associati al FAC sono

　　La valina è sostituita dall'isoleucina. È necessario notare che in alcuni anziani l'amiloidosi sistemica che colpisce il cuore è dovuta all'estensione del tempo di permanenza del trasportatore tiroideo normale nel sangue, il trasportatore tiroideo wild type che si deposita come proteina amiloide nel miocardio e in altri tessuti, noto come amiloidosi sistemica senile.10L'amiloido apolipoproteina AI è un componente principale dell'alta densità lipoproteina, noto per avere7Vari precursori proteici del proteo amiloidico, tra cui

　　Il mutante di alpha catena del fibrillaro amiloidico amiloidico è codificato per il fibrillaro amiloidico, noto per avere4Vari mutanti sono associati alla malattia. Due di essi sono mutazioni di frameshift, inclusi524Un codone in posizione3Una perdita di basi e522La perdita di un codone, portando a554La arginina è sostituita dalla leucina. Altre mutazioni includono526La glutammina è sostituita dalla valina. I sintomi clinici sono la malattia amiloidica renale ereditaria, ma la storia familiare non è significativa, la maggior parte dei pazienti sviluppa proteinuria o ipertensione nella mezza età.4～10Anno evolve in insufficienza renale cronica.

　　L'amiloide β2La microglobulina ha come preproteina β2-La microglobulina, con una massa molecolare di circa1.2WanDa, è la catena costante del molecolo MHC I tipo, espressa in tutte le cellule nucleate, in uno stato libero nel normale circolo, può essere filtrata dai glomeruli renali, assorbita e degradata dal tubulo contorto prossimale.1980 fu riportato per la prima volta β2La microglobulina amiloidica si verifica nei pazienti con emodialisi a lungo termine. La dialisi a lungo termine, in particolare l'emodialisi, porta a un aumento dei β2L'accumulo di microglobuline, la rimozione di β2Pochi microglobuline, l'accumulo di β2-L'M si deposita nei tendini vicini al nervo ulnare e alla giuntura del polso, le ossa colpite si trasformano in cisti, i sintomi clinici principali sono i disturbi della mobilità della giuntura del polso, che si estendono gradualmente ad altre giunture.

　　Oltre ai componenti delle protofibrille proteiche menzionati sopra, le depositions di amiloide tissutale contengono alcune componenti non fibrose, tra cui la sostanza P dell'amiloide sierica, l'apoproteina E, il polisaccaride glicosaminilglicerico dell'eparina, ecc.

　　La proteina SAP è una glicoproteina citoplasmatica, una proteina amiloidica non fibrosa, con una massa molecolare di2.35WanDa. È prodotto dalle cellule epatiche e degradato solo nelle cellule epatiche, il suo tempo di dimezzamento del ciclo è24h. SAP con C-Proteina di risposta ha una struttura omologa, ma la concentrazione di SAP nel sangue non aumenta durante l'infiammazione, questo punto è diverso dalla proteina SAA. SAP ha una struttura pentameriche specifica, con un sito di legame del ligando cationico, i monomeri possono legarsi ai ligandi in modo dipendente dal calcio. Durante l'amiloidosi, SAP nel siero rimane costantemente ad alta concentrazione, suggerendo che potrebbe partecipare al processo patogenetico dell'amiloidosi. La struttura del pentamero di SAP può legarsi all'amiloide e inibire la sua degradazione, la ricerca suglitopi knockout SAP ha dimostrato che SAP promuove l'amiloidosi, la sedimentazione dei materiali amiloide è significativamente ridotta senza SAP. L'iniezione endovenosa di SAP purificato può legarsi selettivamente ai depositi amiloidi, questa caratteristica è stata applicata clinicamente, l'uso di SAP radiomarcatore per la localizzazione e la quantificazione dei depositi amiloidi nei pazienti con amiloidosi.

　　E见于tutti i depositi amiloidi dei pazienti con amiloidosi, l'apoproteina E4Strettamente correlato alla malattia di Alzheimer, è anche un fattore genetico di alto rischio per altre forme di amiloidosi, ma il meccanismo patogenetico è ancora sconosciuto. Il glicosaminoglicano solforato della heparina è un componente della membrana di base, è presente in tutti i depositi amiloidi, l'effetto patologico è ancora sconosciuto, un anione solforato capace di legarsi a esso può ridurre la sedimentazione delle fibre amiloidi dell'amiloidosi acquisita nei cavia, può essere utilizzato in futuro come farmaco terapeutico efficace.

　　Due, meccanismo di insorgenza

　　1, l'amiloidosi potrebbe essere correlata a una disfunzione immunitaria del corpo, una disfunzione metabolica proteica e una变性 decomposizione del tessuto connettivo, ma si ritiene attualmente che sia dovuta alla sedimentazione di una famiglia di proteine, queste proteine hanno caratteristiche comuni, l'eccessiva produzione di queste proteine aiuta la loro sedimentazione, specialmente nei pazienti con amiloidosi del tipo AL con mieloma multiplo.

　　2, nella amiloidosi secondaria e nella febbre mediterranea familiare, parte dell'apoproteina A in aumento durante l'acutizzazione può essere depositata come amiloido A; in β2-M causato da amiloidosi2-M livello sierico aumenta è dovuto alla produzione eccessiva o alla secrezione ridotta o alla degradazione, ma la sedimentazione non è correlata al livello sierico, ma qualcuno pensa che β2-M livello sierico aumenta, sufficiente per accumularsi nei tessuti e causare amiloidosi. I pazienti con emodialisi a lungo termine Aβ2-M sedimentazione possibile meccanismo di malattia è come segue:

　　（1) I pazienti con emodialisi uremica perdono la funzione renale, il filtraggio glomerulare di β2-M, il livello di β2-M accumulo aumenta. I pazienti con emodialisi a lungo termine utilizzando dializzatori generali, a causa della membrana di cianoacrilato e della membrana di cellulosa che riducono β2-Se si utilizza il dializzatore con membrana PAN, membrana polisulfone o membrana di metil acetato carbonico, a causa della rimozione per convezione Aβ2-M accumulo aumenta, e la superficie della membrana è极少M rimozione.2-M adsorbimento aumenta, può far aumentare Aβ2-M rimozione aumenta, portando il β2-M livello diminuisce.

　　（2) La contaminazione di endotossine nel dialysato e l'effetto della membrana dialitica possono attivare le cellule monocucleari macrofaghe e i linfociti, causando la liberazione di citochine come l'interleuchina-1(IL-1L'aumento della produzione e della liberazione di fattore necrotizzante tumorale (TNF) e fattore di crescita trasformato (TGF) nel tessuto osseo e nella cartilagine promuove Aβ2-M si deposita nelle ossa e provoca malattia. Promuovono l'assorbimento osseo più dell'ormone paratiroideo.}

　　3、In alcuni amiloidi, specialmente ASC proteina o AE proteina, a causa della sostituzione di un singolo aminoacido, il proteina depositato differisce dal suo analogo normale, quindi si ritiene che il deposito possa essere direttamente correlato alle variazioni delle caratteristiche biochimiche molecolari causate dalla variazione della sequenza peptidica. In tipo AL amiloide, la catena leggera depositata è spesso un frammento idrolizzato della catena leggera primaria, occasionalmente la catena leggera primaria.

　　4、A causa della mutazione e della degradazione delle parte media del deposito amiloide potenziale, nel β2-M nel deposito, le proteine coinvolte sono superiori a quelle normali β2-M è più acido e presenta caratteristiche di glicosilazione avanzata, la glicosilazione β2-M può causare TNF-α, IL-1e l'innalzamento temporaneo della chemiotassi dei monociti.

　　5、Infatti, tutti i proteoglicani amiloide si depositano insieme con l'aminosaccaride e il proteo amiloide (cioè SAP proteina). Il meccanismo molecolare del deposito di proteoglicani amiloide è ancora in studio.

　　Clinicamente, è spesso associata a insufficienza cardiaca congestizia, e si presenta in modo progressivo e persistente, l'insufficienza cardiaca causata dall'amiloide è difficile da trattare, alcuni pazienti sono estremamente sensibili ai glicosidi digitalici, fino a sviluppare aritmie gravi e letali, come blocco di conduzione, fibrillazione atriale, tachicardia atriale e aritmie ventricolari, che sono spesso manifestazioni tardive della variante primaria dell'amiloide, con una prognosi estremamente scarsa.

　　La malattia amiloide è una malattia sistemica, oltre a coinvolgere i reni, coinvolge anche altri organi; a causa della diversità degli organi coinvolti, della gravità e della localizzazione delle lesioni, le manifestazioni cliniche sono diverse; la variante secondaria, a causa delle malattie di base diverse, le manifestazioni cliniche sono diverse, ci sono anche casi in cui l'intera malattia è meno evidente e l'interesse renale è la manifestazione iniziale.

　　1. Classificazione:La variante dell'amiloide ha diversi tipi, ogni tipo può essere distinto attraverso le proprietà immunochimiche delle fibre amiloide, queste caratteristiche fondamentali sono: nella struttura di lamella β della radiografia a raggi X; l'espressione non ramificata delle fibre sottili sotto il microscopio elettronico; dopo la colorazione con Congo rosso, la birefringenza verde dell'apple sotto il microscopio polarizzato, in base a queste caratteristiche biochimiche, unite alle caratteristiche patologiche e alle manifestazioni cliniche, sono classificate in6Tipo.

　　1、AL tipo (cioè variante primaria dell'amiloide):La variante primaria dell'amiloide è una malattia amiloide per cui l'etiology è sconosciuta, che si verifica senza l'esistenza di altre malattie, la malattia amiloide che colpisce principalmente il cuore, il sistema digerente, la lingua, la pelle e il sistema nervoso, e la percentuale di rene colpito è40％.

　　2、AA tipo (cioè variante secondaria dell'amiloide):La variante secondaria dell'amiloide è una malattia amiloide che si sviluppa nel corso di altre malattie, le cause comuni sono:

　　（1）Infezioni croniche rappresentano50％，solitamente sono infezioni infettive croniche ricorrenti e suppurative, come la polmonite cistica, la pleurite purulenta, l'espansione bronchiale, la osteomielite e altri; inoltre, possono essere visti anche in malattie infettive come la tubercolosi, la sifilide, la lebbra e altri.

　　（2）Neoplasie maligne, come il carcinoma midollare tiroideo, il tumore delle cellule delle isole pancreatiche e altri.

　　（3）Artrite reumatoide associata alla malattia amiloide secondaria rappresenta20％～60％.

　　（4）Diabete.

　　（5）Pemfigo.

　　（6）Colite ulcerosa.

　　La principale lesione degli organi interessati dalla variante secondaria dell'amiloide è il rene, che rappresenta25%, in addition, the liver, spleen, and adrenal glands are also common organs involved.

　　3: Plasma cell disease associated with amyloidosis:Multiple myeloma and other plasma cell diseases associated with amyloidosis account for6%～15％.

　　4: Hereditary familial amyloidosis disease:Hereditary familial amyloidosis syndrome is rare, including various diseases, common is familial Mediterranean fever, an autosomal recessive genetic disease, glomerular amyloidosis is common with proteinuria (often nephrotic syndrome) and progressive renal insufficiency, often with recurrent urticaria and deafness symptoms, other have Finnish Amyloidosis, etc., hereditary familial amyloidosis can be divided into nephrotic type, neuropathy type and mixed type.

　　5: Localized amyloidosis:Localized amyloidosis is a disease in which amyloid lesions are only seen in individual organs or tissues, such as the brain, cardiovascular system, skin, and urinary tract, the latter two are more common in elderly patients.

　　6、 malattia amiloidosi correlata alla dialisi del sangue:Long-term hemodialysis patients due to β2-M accumulation, often deposited in synovium and long bones, causing cystic bone disease, traumatic joint disease and carpal tunnel syndrome, but rarely deposited in internal organs.

　　Second, kidney manifestations:exceed3/4Amyloidosis patients have kidney disease manifestations, the clinical manifestations of kidney involvement are4period.

　　1: Preclinical stage (stage Ⅰ):No自觉症状 and signs, laboratory tests are also normal, only renal biopsy can make a diagnosis, this period can last5～6years long.

　　2: Proteinuria stage (stage Ⅱ):Seen in76% of patients, proteinuria is the earliest manifestation, more than half of whom are mainly large molecular weight, low selective proteinuria, varying degrees, the degree of proteinuria is related to the deposition site and degree of amyloid protein in the glomeruli, which can manifest as asymptomatic proteinuria lasting for several years, microscopic hematuria and cellular casts are rare, and those with hypertension account for20％～50%, orthostatic hypotension is a characteristic manifestation of autonomic neuropathy.

　　3: Nephrotic syndrome stage (stage Ⅲ):Large amounts of proteinuria, hypoalbuminemia and edema, hyperlipidemia is less common, a few cases have only long-term small amounts of proteinuria, renal vein thrombosis is the most common complication of nephrotic syndrome, most of which are insidious onset, presenting with refractory nephrotic syndrome, a few cases are acute onset, with abdominal pain, exacerbation of hematuria, increased proteinuria and deterioration of renal function, abdominal flat film or B-ultrasound examination found that the kidneys are significantly larger than before, those caused by AA protein in nephrotic syndrome account for30％～40%, those caused by AL protein account for35%, once nephrotic syndrome appears, the disease progresses rapidly, the prognosis is poor, the survival rate is3years old or less10％.

　　4: Uremic stage (stage Ⅳ):After nephrotic syndrome, progressive renal function decline occurs, up to half of whom have azotemia, severe cases die of uremia, the renal tubules and interstitium may be involved occasionally, the latter presenting with polyuria, even with diabetes insipidus, a few cases have renal glycosuria, tubular acidosis and hypokalemia and other electrolyte disorders, from nephrotic syndrome to uremia need1～3years, the degree of amyloid deposition in the glomeruli is poorly correlated with renal function.

　　Third, the manifestations of extrarenal organs:

　　1: Primary amyloidosis disease:Common weight loss, weakness and fatigue, commonly affecting multiple organs.

　　（1） i reni sono i più comuni, rappresentano50％.

　　（2） cuore (40％) sono stati invasi, causando lesioni miocardiche, ingrandimento del cuore, aritmia e blocco di conduzione, nei casi gravi possono morire improvvisamente50％ sono morti per insufficienza cardiaca congestizia e aritmia, è la causa di morte più comune dei pazienti con tipo primario di AL protein.

　　（3） l'involvimento della mucosa gastrointestinale può causare costipazione, diarrea, malassorbimento e ostruzione intestinale, l'involvimento delle vene sottocutanee può accompagnarsi a emorragia gastrointestinale, persino emorragia massiccia letale, l'involvimento della lingua può causare una lingua gigante, i pazienti non sono chiari nel parlare, difficoltà nella deglutizione, quando si sta sdraiati, la lingua gigante cade indietro e emette un suono sordo, quando è coinvolto lo stomaco, i sintomi sono come il cancro allo stomaco, vomito ripetuto difficile da mangiare.

　　（4） nervi autonomi o periferici19％) si manifesta con polineurite periferica multipla, anomalia sensoriale degli arti terminali (riduzione del senso di guanti o calze) e ipotonia muscolare e iporeflexia; il danno al nervo ulnare e ai tendini periarticolari a causa della deposizione di amiloidi si manifesta come sindrome del tunnel carpale; può causare disfunzione neurovegetativa, manifestandosi come ipotensione ortostatica, disfunzione gastrointestinale, disfunzione vescicale o impotenza, l'involvimento del sistema nervoso centrale nei pazienti anziani si manifesta con demenza.

　　（5） l'involvimento midollare può causare l'anemia eritrocitaria compensatoria, l'involvimento della muscolatura liscia e muscolare scheletrica si manifesta con debolezza muscolare.

　　（6） l'involvimento articolare si manifesta con tumefazioni articolari multiple, dolore o a causa dell'involvimento osseo, la trasformazione cistica ossea.

　　（7） danni epatici sono16%， la petecchia cutanea è5%～15％.

　　2、 malattia amiloidosi renale secondaria:I sintomi della malattia renale sono spesso mascherati dai sintomi della malattia primaria, il fegato e lo spleno sono anche principali organi colpiti, il fegato e lo spleno sono spesso ingranditi, il dolore nell'area epatica, nei casi gravi si riduce la funzione epatica, la pressione portale aumenta, può verificarsi ascite, l'ittero è raro, si verifica principalmente nelle fasi tardive della malattia, inoltre, il surrene è spesso coinvolto, le lesioni sono più gravi vicino alla corteccia del midollo, l'ingrandimento della corteccia surrenalica è spesso causato da trombosi venosa surrenalica, che può causare necrosi tissutale e riduzione della funzione, manifestandosi come sindrome di Addison.

　　3、 malattia amiloidosi renale associata a mieloma multiplo:I sintomi principali sono dolori ossei insopportabili, la radiografia mostra la distruzione ossea o il fenomeno di frattura, a causa della distruzione ossea, spesso si verifica un aumento del calcio nel sangue, iperuricemia secondaria, aumento anormale della globulina sierica, urina con proteine di coagulazione e dissoluzione.

　　4、 malattia amiloidosi senile:Scompare spesso nel cervello, nel cuore, nel pancreas, nell'aorta, nella prostata e nei tessuti ossei e articolari, a causa della deposizione di amiloidi, la funzione cellulare degli organi depositati è disordinata e degradata, nelle pareti vascolari della lesione si vedono depositi di amiloidi colorati con rosso di Congo, che causano infiammazione vascolare, le pareti vascolari colpite sono caratteristiche della degenerazione amiloidica senile, quindi si ritiene che questo amiloidi provenga dal sistema circolatorio, a causa della diversa malattia di base, la struttura chimica dell'amiloidi è diversa.

　　5、 malattia amiloidosi correlata alla dialisi del sangue:Lungo termine di emodialisi i pazienti con sangue β2Proteine amiloidi polimeriche microglobulari (Aβ2-M) aumentato anormalmente, strettamente correlato alle complicazioni ossee e articolari del paziente, i sintomi clinici sono i seguenti:

　　（1Sindrome del tunnel carpale: i pazienti1il dolore al braccio o alle mani, formicolio e disfunzione motoria, la dialisi è inferiore a5L'incidenza è bassa negli anziani, la dialisi9L'incidenza annuale è5anni13volta, la dialisi supera17L'incidenza annuale è100％，腕管组织，尺神经及其周围肌腱鞘中均有Aβ2-M沉积。

　　（2）淀粉样关节炎：长期透析患者的肩，髋，膝，腕，胸锁，指骨间，踝，肘，颈椎及腰椎关节均可受累，以前四者受累最多，关节肿痛，功能受限，强直，X射线片示关节腔变窄，骨质破坏，关节附近可见囊性透光区的骨损害，手指关节受累时可因肌腱鞘炎引起“扳机指”，肌腱断裂。

　　（3）病理性骨折：囊性骨损害发生在股骨头，股骨颈或髋臼处可发生病理性骨折。

　　（4）Aβ2-M骨外沉积：少见，Aβ2-M可沉积于胃肠道，心，肝，脾，肺，肾上腺，前列腺，睾丸等骨外组织，受累部位的血管壁可见Aβ2-M淀粉样蛋白沉积，因沉积部位不同引起的症状亦不同。

　　本病的预防应以积极治疗能诱发本病的原发疾病为主。近年来伴结核、脓胸者已少见，说明预防为有效的措施。局限型有时可手术切除；AL伴骨髓瘤者用烷化剂和泼尼松治疗50％～60％可缓解，原发性AL亦可试以上述治疗或同时用二甲亚砜及烷化剂。秋水仙碱对家族性地中海热引起的AA淀粉样变有积极的预防作用，但对其他AL，AA治疗效果不一致。支持疗法有助于延长存活期，包括合理使用利尿剂可改善心肾功能，抗生素使用可改善因感染所致的后果等。

　　一、尿液检查：可见尿蛋白，尿中出现M蛋白的患者同时出现大量蛋白尿，而尿检查发现单克隆异常蛋白的阳性率可到86％，偶见镜下血尿，尿沉渣有颗粒或脂肪管型。

　　二、血液生化检查：可见纤维蛋白原减少，纤溶亢进及凝血因子缺乏，外周血发现Howell-Jolly小体，提示脾脏受累，严重者可见肝功能异常，出现黄疸较为少见。

　　三、血清检查：约2/3患者的血清电泳或免疫电泳可以发现单克隆的异常蛋白，免疫电泳和免疫固定有时用来测定血液或尿液中的微量蛋白，免疫球蛋白浓度测定有助于多发性骨髓瘤的分型诊断，患者尿中有本-周蛋白，能与κ链和λ链的抗血清起反应，而不能与任何一种免疫球蛋白的重链起反应。

　　四、测定血液中SAA蛋白水平：AA蛋白由其前体SAA蛋白演变而来，血液中SAA浓度升高提示为AA蛋白引起的继发性淀粉样变性，在类风湿关节炎，溃疡性结肠炎，结核，肿瘤以及慢性感染急性期时，SAA均升高且同时伴C-反应蛋白升高，因此SAA的高低可以用来区分感染是否处于活动期，SAA>0.2μg/SAA在活动性炎症和感染控制后水平降低，长期透析患者出现骨病症状时，血液中β2-M elevato può aiutare nella diagnosi di malattie ossee amiloidiche.

　　V. esame istologico:L'esame istologico è il metodo più affidabile per la diagnosi, la biopsia di organi interni migliora significativamente la percentuale di diagnosi in vita, la percentuale di positività della biopsia renale è quasi100％， la biopsia renale è facile emorragica, ma meno grave rispetto alla biopsia epatica, quindi al momento si considera che la biopsia renale sia più preferibile rispetto alla biopsia epatica, è diventata uno strumento principale per la diagnosi di amiloidosi renale, la percentuale di positività della biopsia epatica è bassa, solo50％， c'è un rischio di emorragia massiva, dovrebbe essere trattato con cautela, la percentuale di positività della biopsia midollare è circa50％， la biopsia della mucosa rettale deve essere profonda, dovrebbe includere la lamina propria della mucosa, la percentuale di positività è73％, nel tipo AL o AA di amiloidosi, i depositi di proteina amiloidica possono essere visti anche nei grassi prelevati dalla parete addominale, la percentuale di positività diagnostica è70％～80％， altre possibili posizioni di esame istologico includono gengive, pelle (sensibilità bassa), mucosa gastrica e intestino tenue, attraverso la citologia e la biopsia endoscopica, si può aumentare la percentuale di positività dell'esame gastrico, il tessuto sinoviale rimosso dopo la rilassazione del canale del polso è sicuramente positivo, ma di solito questi tessuti non sono valutati per la diagnosi.

　　Il campione di biopsia è trattato con5％ di permanganato di potassio trattata e poi colorata con rosso Congo, la proteina AA è sensibile al permanganato di potassio, con una forza di affinità minore con il rosso Congo, il test di colorazione è negativo, mentre la proteina AL ha una forza di affinità maggiore con il rosso Congo, il test di colorazione è positivo. Pertanto, questo metodo può essere utilizzato per distinguere se la lesione è causata dalla proteina AA o dalla proteina AL, il che aiuta a distinguere tra amiloidosi primaria e secondaria.

　　La biopsia ossea è una diagnosi precoce di Aβ2-Il miglior metodo per depositare M nel osso, permanganato di potassio-La colorazione con rosso Congo è positiva, mentre nella AA o AF amiloidoproteina la colorazione è negativa, il che aiuta nella diagnosi differenziale. Sotto l'elettroscopia, se si vedono disposizione irregolare e curvilinea, il diametro è8～10nm di amiloido fibra può essere diagnosticato.

　　1、ispezione microscopica ottica:Le manifestazioni istologiche renali delle malattie amiloidi primarie e secondarie sono simili, i cambiamenti glomerulari iniziali non sono evidenti, la diagnosi corretta può essere fatta solo basandosi su colorazioni speciali. Sulla membrana glomerulare, sulla parete capillare periferica e sui depositi vascolari, la colorazione con rosso Congo appare rossastra, sotto il microscopio polarizzato è un fenomeno di doppi refletti verde mela, ecrino-La colorazione viola mostra fenomeni di cambiamento di colore, xantofilla-La T colorazione è visibile come fosforescenza sotto la luce ultravioletta, nella直肠, vasi interlobulari, arterie piccole, collecting ducts e interstizio cellulare, con sezioni spesse è possibile osservare depositi amiloidi simili. I depositi dell'intersistizio cellulare potrebbero essere correlati a una disfunzione tubulare, come la glicosuria renale o il danno alla riassorbimento tubulare di HCO3.3-.

　　Sul preparato di HE, la membrana glomerulare si presenta come una sostanza eosinofila solida, con il peggioramento della malattia, i glomeruli diventano meno cellulari e sostituiti da depositi amiloidi. A questo stadio, sotto il microscopio ottico standard, è difficile distinguere la sindrome glomerulosclerosi diabetica, la malattia di deposito di catene leggere e la glomerulonefrite cronica non specifica. In alcuni pazienti, la parete capillare è significativamente ispessita, positiva al rame, presentando una forma a chiodo, rappresentando la nefropatia membranosa ipertrofica idiopatica. Nella variante familiare di Ostertaag, intorno ai depositi amiloidi ci sono cellule giganti e nei tubuli renali ci sono tubuli amiloidi.

　　2、esame immunofluorescente:Le loro manifestazioni sono diverse, ma la più comune è la presenza di Ig, lighe leggere e C nella membrana glomerulare e nei capillari.3Tessuti amorfi debolmente colorati, Gallo e altri hanno applicato l'esame immunofluorescente e serum anti-Ig, serum anti-lighe leggere e serum anti-AA per distinguere il tipo AA e AL, altri proteine includono albumina e fibrinogeno, sono stati trovati anche nei depositi, la manifestazione dell'esame immunofluorescente non ha abbastanza specificità diagnostica, ma nei depositi della malattia di amiloidosi primaria possono essere trovate le lighe leggere corrispondenti.

　　3、esame a microscopio elettronico:La manifestazione ultrastrutturale ha grande valore diagnostico per l'amiloidosi, la lesione caratteristica è il diametro di8～10Le fibre nm sono disposte in modo disordinato o in fasci, poiché mancano di periodicità, è facile distinguerle dalle fibre collagene, possono apparire nella membrana glomerulare, nella membrana sottocutanea o nella membrana endoteliale, nella lesione lieve, solo la membrana glomerulare è colpita, con il peggioramento della malattia, le pareti dei capillari nelle aree di deposizione delle fibre amiloidiche sono colpite, occasionalmente ci sono depositi a forma di ago sotto l'endotelio, uno studio ha ritenuto che i depositi amiloidici fibrosi sono probabilmente composti da amiloidosi di tipo AA, i depositi amiloidici granulari sono probabilmente composti da amiloidosi di tipo AL.

　　Sei, test del Congo rosso:Questo metodo può essere utilizzato per distinguere indirettamente le proteine amiloidiche AA e AL, è un test diagnostico ausiliario semplice ed efficace, le proteine amiloidiche sono utilizzate5％ dopo l'ossidazione con permanganato di potassio, poi la colorazione con il Congo rosso, poiché le proteine AL hanno una forte affinità con il Congo rosso, quindi il Congo rosso si colora facilmente e non si sbiadisce facilmente, ma le proteine AA hanno una scarsa affinità con il Congo rosso, quindi è difficile colorare con il Congo rosso, dopo l'iniezione di una quantità determinata di Congo rosso, i normali1L'assorbimento di h è10％ di glomerulonefrite1L'assorbimento di h è20％， l'assorbimento di h nel caso di nefrite è40％， mentre i pazienti con amiloidosi renale sono2L'assorbimento di 0min è di30％， se1L'assorbimento di h è maggiore di60％ sono positivi, hanno poco significato diagnostico nella malattia di amiloidosi primaria in stadio precoce, poiché la deposizione di amiloidi nei tessuti colpiti precocemente è scarsa, l'assorbimento del Congo rosso è basso, quindi di solito i risultati sono negativi. Inoltre, quando il livello di albumina sierica è basso nel fegato, influisce sull'assorbimento. Nei pazienti con grande quantità di proteinuria, durante il calcolo dell'assorbimento, è necessario escludere la quantità di Congo rosso assorbito nelle urine. Questo metodo è meno affidabile e ora è raramente utilizzato.

　　Sette, analisi della sequenza aminoacida dell'amiloide:La composizione aminoacida e l'ordine di disposizione dei residui dell'amiloide sono utili per distinguere le proteine AL e AA.

　　Otto, altre esaminazioni:

　　1Raggi X addominali, esame ecografico o angiografia renografica:Se si osserva un aumento dell'ombra renale (soprattutto in presenza di trombosi venosa renale), può aiutare nella diagnosi, ma se l'ombra renale è di dimensioni normali o si restringe in stadio avanzato, non può escludere la diagnosi.

　　2Angiografia venosa renale:È utile per la diagnosi della trombosi venosa renale.

　　3Scansione di isotopi radioattivi:è stato utilizzato per determinare l'amiloidosi,}99mTc-dimercaptosuccinate (9mTc-DMSA) può essere assorbito dalle tubuli renali prossimali, quando i tubuli renali e i tessuti interstiziali sono colpiti, la funzione di assorbimento dei tubuli prossimali è ridotta, per99mTc-DMSA la cattura è ridotta, ma manca la sensibilità analitica e non viene utilizzato, l'applicazione123I marcatore sierico della sostanza P amiloide per diagnosticare l'amiloidosi AA e AL, ha buone prospettive, ci sono rapporti che l'iniezione endovenosa di β2-M può essere utilizzato per rilevare le sostanze amiloide contenenti β2-La degenerazione amiloide M.

　　4, ecocardiografia bidimensionale:La sensibilità all'amiloidosi cardiaca è alta.

　　Cibo che non può essere mangiato da nefrosi amiloide

　　1, varie bevande alcoliche, bevande (compresi il vino dolce, la Coca-Cola).

　　2, manzo, agnello, cane, mais, patate dolci, bamboo shoots, peperoni piccanti.

　　3, varie verdure gialle in fiore, come: patate (potato), bitter melon, luffa, cetriolo ecc. (Ma il melone d'acqua e il zucca possono essere mangiati)

　　4, patate, uova di cotone (uova cotone), e farmaci contenenti zolfo, saponi farmaceutici. Dopo la guarigione della nefrosi, non possono essere toccati.

　　1. Trattamento

　　1, trattamento generale:Rilassamento a letto durante la fase acuta, supplemento di calorie e vitamine sufficienti, indossare calze elastiche e indumenti aderenti può avere un certo effetto preventivo e curativo. I pazienti con insufficienza renale devono limitare l'assunzione di proteine, i pazienti con sindrome nefrosica devono essere trattati con diuresi e deprivazione di sale, frequentemente utilizzando furosemide, durante l'uso è necessario prevenire l'ipotensione ortostatica, quando ci sono gravi edemi, l'iniezione di albumina umana può alleviare temporaneamente gli edemi, ma l'efficacia è breve e il costo è alto, non dovrebbe essere utilizzato regolarmente e frequentemente. I pazienti con amiloidosi cardiaca sono molto sensibili ai farmaci bloccanti i canali del calcio, evitare di utilizzarli. Per i pazienti che hanno avuto crisi cardiache ricorrenti, è possibile utilizzare digitossina in modo appropriato, la principale gestione è ancora la diuresi, per i pazienti con insufficienza cardiaca grave e ipotensione, è necessario prestare attenzione ai cambiamenti della dinamica emodinamica.

　　2, trattamento speciale

　　（1) La proteina AL associata alla degenerazione amiloide: la chiave della terapia della degenerazione amiloide è l'inibizione della proliferazione delle cellule plasmatiche monoclonali, thereby inhibiting the production of immunoglobulin light chains. Gli studi prospettici hanno dimostrato che l'uso di prednisone (steroidi anabolizzanti) 0.8Mg/(kg?d)+Oxfenbashi (melphalan) 0.15Mg/(kg?d), continuamente7Giorni, ogni6Settimane1Per esempio, può aumentare circa1/3I pazienti con sindrome nefrosica possono ridurre o scomparire le proteine urinarie, e la funzione renale di molti pazienti è stabile. Alcuni studi hanno anche dimostrato che l'oxfenbashi (melphalan)+La combinazione di prednisone (steroidi anabolizzanti) è più efficace rispetto all'uso singolo di oxfenbashi (melphalan), prednisone (steroidi anabolizzanti) o colchicine, prolungando la sopravvivenza dei pazienti. L'uso a lungo termine di oxfenbashi (melphalan) richiede attenzione per la possibilità di indurre leucemia e l'anemia midollare. È anche possibile fare riferimento a altri piani di chemioterapia per la mieloma multiplo, come la vinblastina, la doxorubicina (adriamicina), la dexametasona e così via. È stato dimostrato che l'uso singolo di corticosteroidi adrenali è inefficace per la malattia, ma se c'è una glomerulonefrite a corpo a spugna acuta, può essere considerata la terapia di impulso con corticosteroidi. Inoltre, se ci sono bassi livelli funzionali dell'adrenalina dopo l'invaghamento, è un indicazione per l'uso di corticosteroidi glicosidici.

　　Negli ultimi anni, un nuovo farmaco analogo dell'antibiotico erythromycin hydrochloride, chiamato hydroxydaunorubicin, è stato utilizzato per trattare l'amiloidosi AL e ha dimostrato un significativo effetto di chemioterapia, si crede che presto sarà utilizzato clinicamente. Negli ultimi anni ci sono state segnalazioni di uso di trapianto di cellule staminali ematopoietiche periferiche associato a un trattamento intensificato con oxaliplatin (melofan)70～120mg/m2Somministrazione endovenosa singola) La malattia ha dimostrato un buon effetto.

　　È necessario notare che la regressione dell'amiloidosi è un processo progressivo, anche se si inibisce efficacemente la proliferazione dei plasmacellule, l' miglioramento dei sintomi clinici o la ripristinazione della funzione degli organi richiede mesi o anni, la ripristinazione dell'amiloidosi cardiaca è particolarmente lenta, durante la chemioterapia è necessario bilanciare l'efficacia della chemioterapia e il danno ulteriore alla funzione degli organi, controllare rigorosamente le indicazioni.

　　（2）Amiloidosi associata a proteine AA: nei casi secondari a infiammazione cronica o infezione, la prima cosa da fare è trattare la malattia primaria. In alcuni casi, dopo il controllo dei focolai di infezione purulenta cronica o l'asportazione e il controllo dei focolai di tubercolosi, la malattia può fermarsi o migliorare, le depositions di amiloidi possono essere assorbite, i sintomi clinici migliorano significativamente, e le proteine urinarie scompaiono. La colchicina è efficace per l'amiloidosi causata dalla febbre mediterranea familiare, la dose1～2g/d, può ridurre la febbre, ridurre le dimensioni dei reni ingranditi, migliorare la funzione renale, ridurre i livelli di SAA nel sangue, il meccanismo d'azione non è chiaro, potrebbe essere correlato all'inibizione dell'aggregazione delle cellule infiammatorie, e alla prevenzione della depositions di amiloidi. È meglio adattare la dose del farmaco in base alla concentrazione di SAA nel siero. L'efficacia di questo farmaco nei casi di amiloidosi AA non familiare da calore mediterraneo non è chiaro.

　　1988Anno hanno riportato che il dimetilsolfossido (dimethylsulfoxide, DMSO) può dissolvere le fibre amiloidiche, eliminare le depositions, ridurre l'infiammazione interstiziale renale, ridurre o scomparire le proteine urinarie, migliorare la funzione renale, ridurre i livelli di creatinina, e aumentare la clearance della creatinina. Questo farmaco è un agente di rimozione dei radicali liberi dell'ossigeno, e aiuta anche a riparare le cellule del tessuto renale. È adatto per i casi secondari, inclusi quelli secondari all'artrite reumatoide. Per via orale o endovenosa5g,3次/d, può alleviare il dolore alle articolazioni reumatoide, migliorare l'attività, e i livelli di SAA e C-La concentrazione di proteine di reazione diminuisce. Ma ci sono anche segnalazioni di inefficacia, l'efficacia deve essere osservata ulteriormente.

　　Gli studiosi britannici hanno riportato che la bendamustina può trattare l'amiloidosi associata alla artrite reumatoide e all'artrite infiammatoria giovanile,2/3I pazienti trattati migliorano la sindrome nefrosica, la funzione renale viene stabilizzata o ripristinata, e la sopravvivenza a lungo termine migliora significativamente.

　　（3）beta2-Amiloidosi correlata a M: l'uso di dializzatori ad alta purezza può efficacemente ridurre il beta2-M livelli, spesso sottoposti a emofiltrazione ad alta fluxo, possono rimuovere più beta2-M, adatto solo ai pazienti con stabilità emodinamica. L'applicazione precoce può ritardare e prevenire la malattia, ma non aiuta a migliorare la malattia ossea già sviluppata. Per il dolore alle ossa e alle articolazioni causato da sindrome del tunnel carpale e erosione ossea, possono essere utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei, o applicare la chiusura intraarticolare con corticosteroidi. Per i pazienti con insufficienza renale cronica che sviluppano amiloidosi correlata alla dialisi, l'unica cura efficace è il trapianto renale, dopo il quale il beta-serum beta2-M livello può diminuire rapidamente, i sintomi migliorano rapidamente. Sono stati riportati casi di miglioramento rapido dopo il trapianto.1Anni dopo, circa20％ di pazienti con trapianto renale possono sviluppare amiloidosi, potrebbe essere correlato alla produzione continua di amiloidasi nei pazienti, e时应分析相关病因以权衡利弊。

　　3、terapia sostitutiva renale:Quando l'amiloidosi renale reaches the stage of uremia, dialysis therapy and renal transplantation are the most effective measures to prolong the life of patients. I pazienti trattati con dialisi di mantenimento hanno una sopravvivenza media significativamente più lunga rispetto a quelli non trattati, ma le sopravvivenze riportate dalle diverse fonti sono molto diverse. Per i pazienti con amiloidosi cardiaca, la dialisi deve prestare particolare attenzione alle complicanze cardiache come l'insufficienza cardiaca, le aritmie e l'ipotensione, e scegliere il piano di dialisi per garantire la stabilità dinamica del flusso sanguigno. Alcuni studiosi ritengono che l'ipotensione sia correlata all'involvimento dell'amiloidosi nelle ghiandole surrenali, e si consiglia di somministrare corticosteroidi glucocorticoidi in modo appropriato durante la dialisi di mantenimento. La dialisi peritoneale ha un impatto minore sulla dinamica del flusso sanguigno e aiuta l'escrezione delle proteine leggere a medio peso, potrebbe essere più adatta a questo tipo di pazienti. La trapiantazione renale può migliorare significativamente i sintomi dell'amiloidosi, ma l'aumento della sopravvivenza a lungo termine dei pazienti non è significativo. Il trattamento attivo della malattia primaria e la chemioterapia per ridurre la produzione di amiloidasi sono la chiave per migliorare la prognosi.

　　Secondo, prognosi

　　Confrontati con altre malattie glomerulari renali, l'amiloidosi renale ha una prognosi sfavorevole, la sopravvivenza è correlata alla malattia primaria e all'estensione e alla gravità dell'involvimento degli organi importanti. Per quelli causati da proteine AL primarie, la sopravvivenza media è1～2Anni, la chemioterapia con melofalan e il trattamento ormonale possono prolungare la sopravvivenza10mesi, ma la ripresa delle funzioni renali e cardiache è difficile. Per841Un follow-up a lungo termine di pazienti con amiloidosi primaria ha dimostrato che1Anni di sopravvivenza51％,5Anni, la sopravvivenza è21％,10Anni solo4.7％. La riduzione della sopravvivenza è strettamente correlata alla presenza di azotemia. La durata massima della sopravvivenza, per il tipo AL, è di22anni, AA tipo18anni. Per le proteine AL, la cardiopatia, le aritmie e la morte improvvisa sono le principali cause, rappresentando63％; la sopravvivenza media per quelli causati da AA proteine secondarie è di45mesi, la sopravvivenza5anni, solo6％，la maggior parte dei decessi è dovuta a insufficienza renale, rappresentando35％.