肝外胆管損傷

　　肝外胆管損傷は実際には医源性的な損傷が多く、発生率は約0.3～0.5％で、約200～300回の胆嚢切除術に1回の割合で発生します。胆管損傷の一部は手術中に発見され適切に処理されますが、残念ながらもう一部は術後才发现され、重篤な合併症を引き起こし、処理が難しくなり、治療効果に影響を与えます。肝外胆管損傷はほとんど胆嚢切除術中に発生し、複雑な胃大切除術中に十二指腸を切断および閉塞する際に誤って胆管を損傷することも少なくありません。また、胆管総管を切開し、ワルシャース壇上の十二指腸憩室を切除する際に胆管総管を誤って損傷することも考えられます。胆嚢切除術中に胆管損傷を引き起こす原因を分析します：

　　①手術操作のミス、例えば手術中に大出血が突然発生し、盲目で止血钳を用いて止血または大規模な縫合で止血；胆嚢管を切断する際に胆嚢を過度に引っ張り、胆管総管や肝管総管を胆嚢管と誤認して切断結縮などが考えられます。

　　②胆道系の解剖学的異常、例えば胆嚢管が非常に短く、欠けている場合や右肝管に開口がある場合など、手術中に認識されないと損傷を引き起こす可能性があります。

　　③炎症が深刻で、局所の粘连が密で解剖がわかりにくい場合、手術中に操作が誤ると誤傷を引き起こすことがあります。注意すべきことは、時には上記の客観的な要因が存在しない場合であっても、通常の胆嚢切除術中に胆管損傷が発生することがあります。これには、手術者自身の原因を探る必要があります。腹外伤によって引き起こされる胆管損傷は、多くの場合大動脈や近隣の臓器の損傷を伴います。

　　肝外胆管損傷はしばしば胸膜炎、ショック、他の臓器損傷を合併するため、高度な警戒が必要です。

　　1、胸膜炎：軽症の場合は症状がありません。主な臨床症状は胸痛、咳、胸の詰まった感じ、息苦しさ、最悪の場合呼吸困難です。感染性胸膜炎や胸腔積液が二次感染を引き起こした場合、発寒や発熱が見られます。異なる原因による胸膜炎は、対応する疾患の臨床症状を伴うことがありますが、胸膜炎で最も一般的な症状は胸痛です。

　　2、ショック：損傷が深刻で、さまざまな病原因子によって引き起こされる急性の有効循環血量不足が原因で、神経-体液因子の乱調と急性循環障害を臨床特徴とする臨床症候群が引き起こされます。これらの病原因子には、大出血、外傷、中毒、火傷、窒息、感染、アレルギー、心臓ポンプ機能不全などが含まれます。

　　3、他臓器の損傷。

　　肝外膽管損傷的臨床表現取決於損傷的程度、狭窄的嚴重性和有無膽汁外漏，主要表現是膽瘻和/或梗塞性黃疸。患者在傷後或術後有多量膽汁從傷口流出，當膽汁流出減少後出現上腹部疼痛、發熱和黃疸，也有在術後不久即出現逐漸加深的黃疸、伴隨右上腹部持續性疼痛和發熱。

　　肝外膽管損傷的後果是很嚴重的，所以預防其發生特別重要。實際上醫源性膽管損傷絕大多數是可以預防的，手術時術者應集中注意力，操作要認真細致，並遵從一定的操作常規步驟，如在施行膽囊切除術時，先顯露膽總管、肝總管和膽囊管，辨清三者關係後用絲線套住膽囊管，暫不將其切斷。再從膽囊底部做逆行膽囊分離直達膽囊管匯入膽總管處，這時才結扎切斷膽囊管。如在分離膽囊管時上述三管關係分辨不清，可考慮作膽總管切開術，置入探針，幫助確定各膽管的位置。也可作術中膽道造影來幫助定位。此外，分離膽囊時還應盡可能靠近膽囊壁剪切，遇有出血應細心止血，切忌大塊縫扎止血，並時刻警惕有無膽管畸形的存在。

　　肝外膽管損傷診斷一般不難，有明顯膽道梗塞者做經皮肝穿刺膽道造影（PTC）對診斷最有幫助，可以確定診斷和明確阻塞部位，有利於術前制定手術方案。如有外瘿存在，可通過瘿口作造影，但常無法顯示膽道全貌。ERCP的診斷價值不如PTC大，一般不能很好顯示梗塞近側的膽管情況。還可以作診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗，有陽性結果。B型超聲波、X線胸腹部平片及MR可協助診斷。

　　肝外膽管損傷術後需要調節飲食，通過補肝食療方來緩解症狀。

　　1)補肝防寒菜

　　茄汁青魚片：青魚補肝明目，養胃健脾。適用於久病體虛、神經衰弱、慢性肝炎、慢性腎炎。

　　素燉扁豆：扁豆被譽為春季首選健脾和胃的素補佳品，尤適用於老年、孕妇、乳母以及高血壓、冠心病、腦血管病患者服食。

　　2)養肝抗寒湯

　　韭菜猪肝湯：韭菜性溫辛香，春天吃最能助益陽氣，以其配猪肝可補養肝血。適用於肝病、夜盲症、便秘等病患。

　　3)益肝祛寒粥

　　黑米粥：黑米性平味甘，含15種氨基鎂及多種維生素，能益肝補脾，養胃滋腎，為春季進補佳糧。此粥適用於肝腎虛損，婦女產後體虛。

　　红枣粥：红枣補氣血，益肝健脾和胃，温補陽氣。此粥適用於脾胃虛弱所致納呆便溏、氣血不足、血小板減少、貧血、慢性肝炎、營養不良等。

　　4)肝を守り、寒気を排除する茶

　　蜜糖紅茶：紅茶5gを保温杯に入れ、沸騰した水で淹れ、キャップを締めて少し間を置いてから、適量の蜂蜜、红糖を加えて調整します。毎日の食事の前に1回飲んでください。中間を温め、胃を養う効果があります。この茶は春に肝の気が強く、脾胃機能が悪い場合に適しています。

　　葱白生姜茶：大根1本、潰して細かく切って鍋に入れ、开水1杯分を加え、強火で沸騰させ、紅茶1大さじを加え、生姜汁1杯分を合わせ、濃い茶を熱いうちに飲んでください。その後、被覆して就寝すると、暖かさを増し、風邪を防ぎます。早春の風邪を防ぐのに役立ちます。

　　上記の情報は参考のみで、詳細については医師に相談してください。

　　腹部外傷による肝外胆管損傷の処置は、傷の状況、合併する臓器の損傷、出血量、腹腔の汚染、医療条件および技術力に依存します。重い損傷や多量の出血がある場合、ショックに対する積極的な対処を行い、同時に動脈出血を迅速に制御し、損傷した臓器を修復または切除します。複雑な胆道損傷の場合、まず"T"管を設置して引流し、傷の状況が安定した後に時期を選んで胆道修復手術を行います。傷の状況や条件が許可され、医源性的な胆道損傷の場合、以下の原則に従って処置が行われます：

　　1、胆総管裂傷は、まず裂口の周囲の壊死組織を慎重に除去し、裂口の近くまたは遠くに別の切口を入れ、適切な大きさの"T"字管を設置し、一端を裂口を通じて内側の支持として使用し、細い線で裂口を縫合修復します。

　　2、裂傷が周囲の半分以上を超える場合や胆管が完全に断裂している場合、修復を行い、無張力の条件下で5-0のナイロン糸または細い線で両端を吻合し、上記の方法で"T"管を置入して支える必要があります。

　　3、"T"管の保持期間は一般的に半年以上です。

　　4、吻合が張力がある場合、強引に引き寄せないでください。低位裂傷は十二指腸と吻合できますが、高位裂傷や左右肝管に位置する場合、胆総管または肝管と空腸のY字吻合が可能です。

　　5、胆管再建の成功は熟練した技術、精巧な清創手術、吻合部粘膜の技術、精巧な清創手術、吻合部粘膜の正確な組み合わせ、無張力性吻合に依存しています。

　　6、胆嚢裂傷または胆嚢管断裂の簡単で信頼性の高い処置は胆嚢切除術です。術後の適切な引流は、腹腔感染を避ける重要な措置です。