上消化道出血

　　上消化管出血を引き起こす原因は、食道、胃及び十二指腸の潰瘍や粘膜潰瘍による出血が55％～74％を占め、食道胃底静脈瘤の破裂出血が5％～14％、Mallory-Weiss症候群が2％～7％、血管変化が2％～3％、腫瘍が2％～5％です。近年では、急性出血性胃炎や潰瘍性胃炎に伴う出血の症例も増えており、約5％の症例では出血原因が特定できず、剖腹探査でも出血原因が見つかりません。

　　上消化管出血は、失血性休克、二次性腹膜炎、窒息などの合併症を引き起こすことがあります。

　　1. 二次性腹膜炎（二次性腹膜炎）は、腹腔内臓器の炎症、穿孔、外傷、血流障害および医源性損傷などによって引き起こされる腹膜の急性化膿性炎症で、重篤な腹腔感染です。早期の診断と適切な治療がなされない場合、死亡率は非常に高いです。

　　2. 大量の失血が休克を引き起こすことを失血性休克（出血性休克）と呼びます。失血後の休克が発生するかどうかは、失血量だけでなく、失血速度にも依存します。休克は、急速で大量（総血量の30～35％を超える）の失血が行われ、適切な補充が得られない場合に発生することが多いです。

　　3. 窒息（窒息）：人体の呼吸過程が何らかの原因で阻害または異常となり、全身の各器官組織に酸素不足、二酸化炭素の蓄積が生じ、組織細胞の代謝障害、機能障害および形態的構造の損傷が引き起こされる病理状態を窒息と呼びます。

　　消化管出血の臨床症状は、出血病变の性質、部位、出血量と速度、患者の年齢、心臓機能などの全身状況に関連しています。急性大量出血は、嘔血が一般的です；慢性小量出血は、便の潜血陽性が特徴です。出血部位が空腸のトリアスリン結合部以上である場合、嘔血が臨床症状として表れます。出血後の血液が胃内に長時間停滞すると、胃酸の作用を受けて酸性赤血球蛋白となり、コーヒー色になります。出血速度が速く、出血量が多い場合、嘔血は鮮紅色になります。黒い便や亜麻仁油のような便は、出血部位が上消化管にあることを示しますが、十二指腸部位の病变の出血速度が速い場合、腸内での滞在時間が短く、便の色は紫紅色になります。右半結腸の出血時、便の色は鮮紅色です。空腸、回腸及び右半結腸の病变が小量の 渗血を引き起こす場合、黒い便も見られます。

　　上消化道の大量出血は急性周囲循環不全を引き起こします。失血量が大きく、出血が止まらずまたは治療が遅れると、組織への血液供給が減少し、細胞は酸素不足になります。これにより、酸素不足、代謝性アシドーシスや代謝生成物の蓄積が生じ、周囲血管が拡張し、毛細血管が広範囲に損傷し、腹腔や骨盆腔および周囲組織に大量の体液が停滞し、有効血容量が急激に減少し、心臓、脳、腎臓への血液供給が著しく影響し、最終的には回復不能なショックが発生し、死亡に至ることがあります。出血による周囲循環不全の進行過程で、頭重、心悸、嘔気、口渇、暗闇感や意識喪失が現れることがあります。皮膚は血管収縮や血液供給不足により灰白く湿冷になり、指先を押した後も長時間回復しません。静脈は充実せず、体表の静脈はしばしば萎縮します。患者は疲労感や無力感を感じ、さらに精神萎靡、不安定、反応が鈍くなる、意識がぼやけたりすることがあります。老年者は臓器の貯蔵機能が低く、また老年者には頻繁に脳動脈硬化、高血圧症、心臓病、慢性支气管炎などの老年性基礎病があるため、出血量が少なくても多臓器機能不全を引き起こし、死亡リスクを増加させます。

　　1. 医師の指導の下で原発性の病気を積極的に治療することが重要です。消化性潰瘍や肝硬変などがあります。

　　1. 生活は規則正しく、食事は定時に適切に行い、暴飲暴食を避け、酒や煙草を避け、濃茶やコーヒーを飲まないようにしましょう。

　　2. 薬の使用には注意し、胃に刺激を与える薬はできるだけ少なくしたり、使用する場合は胃粘膜を保護する薬を追加で使用するべきです。

　　3. 定期的な健康診断を受けることで早期の病変を発見し、早期治療を受けることができます。頭重などの貧血症状が現れた場合は、できるだけ早く病院を受診してください。

　　一、検査結果：

　　急性消化道出血時、重点的な検査には血液検査、血液型、凝固時間、便または嘔吐物の潜血検査（条件が許せば放射性核種または免疫学的潜血測定法が可能）、肝機能および血中クレアチニン、尿素窒素などが含まれます。条件が許せば血球比容を測定するべきです。

　　二、特別な検査方法：

　　内視鏡検査は、急性上消化道出血時の安全かつ信頼性の高い診断方法であり、現在の首选です。その診断価値はX線バリウム検査よりも高く、陽性率は一般的に80％～90％以上です。X線バリウム検査で見つからない食道括約筋粘膜裂傷症、潰瘍性胃炎、浅い潰瘍など、内視鏡で迅速に診断ができます。X線検査で見つかった病変（特に2つの病変がある場合）、出血原因かどうかを識別するのが難しいですが、胃鏡で直接観察することで即座に確定し、病変状況に応じて止血治療を行うことができます。ファイバー内視鏡検査の注意事項は以下の通りです：
　　1.胃鏡検査の最適な時期は出血後24～48時間以内に行うことが望ましいです。時間を遅らせると、一部または全部の浅い粘液性の損傷が部分または全部修復されるため、診断の陽性率が大幅に低下します。中国の報告では、904例の上消化道出血患者について、24時間以内に胃鏡検査で出血部位を見つけた割合は77％で、48時間では57.6％、72時間では38.2％に低下しました。したがって、適切な機会を逃がさずに迅速に検査を行う必要があります。
　　2.失血性ショックの患者は、まず血容量を補充し、血圧が安定した後、胃鏡検査を行うのが安全です。
　　3.事前に洗胃の準備は一般的に必要ありませんが、出血が多い場合、血块が観察に影響を与えると予想される場合は、冰水で洗胃して検査を行います。
　

　　1.出血中は食事を避ける。

　　2.出血が止まった2-3日後から食事を取ることができます：流食から半流食（消化しやすく吸収しやすい食事）から食事（硬くて粗い食事、高カロリー、高ビタミン、低塩の食事を避ける）の順序で食事を取ります。

　　3.優れたタンパク質を中心に、ミルク、卵、大豆及其製品が特に適しています。

　　肝性脳症の傾向がある肝硬症の患者は、肝性脳症を引き起こすために高タンパク質の食事を避ける必要があります。

　　4.ナトリウムの摂取を適切に制限する：塩には吸水性があり、食事に塩分が多いと体内の水分排出が減少するため、腹水の増加を防ぐために、水分の排出を減らす必要があります。

　　5.タバコ、酒、濃茶、コーヒーを避ける。酒にはアルコールが含まれており、主に肝臓で代謝され、乾燥の傷害が大きく、凝固因子の合成に影響を与え、上消化道出血を引き起こしやすくなります。煙草には有害成分が多く、消化管粘膜に大きな刺激を与え、消化管粘膜の炎症を引き起こしやすく、幽門及び食道下端括約筋の機能障害を引き起こし、胆汁や胃内容物の逆流を促進し、病気の重症化を招きます。

　　6.高カロリー、高タンパク質、高ビタミン、適量の脂肪、刺激がない、柔らかく消化しやすい栄養豊富な食品を中心に；食事は満腹にしないで、8分満腹にするのが良いです。少食多餐、食事中はよく噛んで食べるようにします。

　　7.硬くて刺激的な食べ物、香辛料、刺激的な食べ物を避ける：肝硬症の患者は食道静脈瘤からの出血を避けるために、特に硬くて粗い食べ物を避ける必要があります。香辛料、香ばしい、油で揚げた食品は胃腸粘膜を傷つけることがあり、上消化道出血を引き起こす可能性があります。

　　西洋医学の一般的な治療：

　　ベッドで休む；顔色と体の皮膚が冷たく湿り気のあるか温かいか観察し、血圧、脈拍、出血量と1時間ごとの尿量を記録し、静脈路を確保し、中心静脈圧を測定する。患者の呼吸道を通らし、嘔血時に窒息を避ける。大量の出血がある場合、食事を避け、少ない出血がある場合、適切な流質を摂取することができます。多くの患者は出血後、発熱が多いが、一般的には抗生物質の使用は必要ありません。

　　一、血容量の補充

　　ヘモグロビンが9g/dl未満、収縮血圧が12kPa（90mmHg）未満の場合、すぐに十分な量の全血を輸入する必要があります。肝硬変による門脈高圧の患者では、輸血が門脈圧を上昇させ再出血を引き起こす可能性があるため、注意が必要です。輸血や輸液量が過多になることで急性肺水腫や再出血を引き起こす可能性があるため、避けるべきです。

　　二、上消化道大出血の止血処置

　　1.胃内冷却 胃管を通じて10～14℃の冷水を胃腔に繰り返し灌洗して胃を冷却します。これにより、血管が収縮し、血流が減少し、胃の分泌と消化が抑制されるため、出血部位の纤維蛋白溶酶活性が低下し、止血を達成します。

　　2.内服止血剤 消化性潰瘍の出血は粘膜変化による出血であり、血管収縮剤であるノルアドレナリン8mgを150mlの冷塩水に分次内服し、出血している小動脈を強く収縮させて止血することができます。この方法は老年者には推奨されません。

　　3.胃酸分泌の抑制と胃粘膜の保護 H2受容体拮抗剤であるメトソラミドは、胃酸を抑制することで胃内pHを高め、H+の反弥散を減少させ、止血を促進し、ストレス性潰瘍や急性胃粘膜変化による出血の予防と治療に良い効果があります。最近、プロトンポンプを阻害する製酸剤であるオメプラゾールは、H+、K+ATPーゼの阻害剤であり、大量の出血時には静脈注射が可能で、1回40mgです。

　　4.内視鏡下止血 内視鏡下で5％のMonsell液（酸化鉄水溶液）を局部的にスプレーし、止血機構は局部的な胃壁の痙攣を引き起こし、出血周辺の血管が収縮し、血液凝固を促進することで止血を達成します。内視鏡下での高周波電気焼灼血管止血は持続的な出血に対して適用されます。電凝止血は出血点を正確に凝固しにくいため、出血面に直接接触すると一時的な出血を引き起こす可能性があります。近年、内視鏡下でのレーザー治療が広く行われ、組織タンパク質が凝固し、小動脈が収縮して閉じ込められ、即座に機械的な血管閉塞または血栓形成に至る効果があります。