上消化道出血

　　引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血,占55％～74％;食管胃底静脉曲张破裂出血，占5％～14％;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2％ ～7％;血管病变,占2％～3％;肿瘤,占2％～5％。近年来急性出血性胃炎和糜烂性胃炎伴发出血的病例也有所增长，约有5％左右病例的出血病灶未能确定，即使剖腹探查也未能找到出血原因

　　上消化道出血可出现失血性休克，继发性腹膜炎，也可引起窒息等并发症。

　　1.继发性腹膜炎(secondary peritonitis)是腹腔内脏器的炎症、穿孔、外伤、血运障碍以及医源性创伤等所引致的腹膜急性化脓性炎症，是严重的腹膜腔感染，如不早期诊断和正确的治疗，病死率极高。

　　2.大量失血引起休克称为失血性休克(hemorrhagic shock),失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速，大量(超过总血量的30～35％)失血而又得不到及时补充的情况下发生的。

　　3.窒息(asphyxia)：人体的呼吸过程由于某种原因受阻或异常，所产生的全身各器官组织缺氧，二氧化碳潴留而引起的组织细胞代谢障碍、功能紊乱和形态结构损伤的病理状态称为窒息。

　　Клинические проявления кровотечения из пищеварительного тракта зависят от характера, локализации, объема и скорости кровотечения, а также от возраста пациента, функции сердца и почек и других общих состояний организма. При остром массивном кровотечении обычно проявляется рвотой; при хроническом малом кровотечении наблюдается положительный тест на скрытую кровь в кале; при кровотечении в отделе над пупочным韧остью клиническим проявлением является рвота. Если кровь застаивается в желудке в течение длительного времени после кровотечения, из-за действия соляной кислоты крови она становится кислой и имеет цвет кофе. Если кровотечение быстро и量大, цвет рвоты鲜红。Черный кал или битуминозный кал указывает на кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, но если кровотечение из-за изменений в部位的 двенадцатиперстной кишки происходит быстро, время пребывания в кишечнике короткое, цвет кала может стать пурпурным. При кровотечении в правой половине толстой кишки кал имеет цвет鲜红色. При малом количестве утечки крови из малой и большой кишки и правой половины толстой кишки может наблюдаться черный кал.

　　Массивные кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта могут привести к острой периферической циркуляторной недостаточности. При значительном кровопотере и продолжающемся кровотечении или несвоевременном лечении может возникнуть уменьшение灌注 крови в тканях организма и гипоксия клеток. В дальнейшем, из-за гипоксии, метаболического ацидоза и накопления метаболических продуктов, может возникнуть расширение периферических сосудов, значительные повреждения капилляров, в результате чего большое количество жидкости застаивается в брюшной полости и вокруг органов, что приводит к резкому уменьшению эффективного объема крови, что严重影响了心脏、大脑和肾脏的血液供应，最终形成不可逆转的休克，导致死亡。В процессе развития периферической циркуляторной недостаточности, связанной с кровотечением, в клинической практике могут возникать головокружение, тахикардия, тошнота, жажда, мидриаз или обморок; кожа из-за сужения сосудов и недостаточного灌注 крови может стать сероватой и влажной; после надавливания на ногтевые пластины они становятся бледными и долго не восстанавливаются. Кровоток в венах ослаблен, вены на коже часто впадают в спад. Больные чувствуют себя уставшими и слабыми, далее可能出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。У пожилых людей функция органа储备 снижена,加之 пожилые часто страдают атеросклерозом сосудов мозга, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, хроническим бронхитом и другими хроническими заболеваниями, хотя и небольшое количество крови может вызвать полиорганную недостаточность, что увеличивает факторы риска смертности

　　1.Следует активно лечить основное заболевание под руководством врача, например, язвенную болезнь и цирроз печени и т.д.

　　2.Регулярный режим жизни. Рацион питания должен быть регулярным и регулярным, избегать переедания, не употреблять алкоголь и курить, не пить крепкий чай и кофе.

　　3.Внимание к использованию лекарств, следует尽量少用或不用刺激胃的药物，如果必须使用，应加用保护胃黏膜的药物。

　　4.Регулярные медицинские осмотры необходимы для выявления ранних изменений, своевременного лечения. При появлении симптомов анемии, таких как головокружение, следует как можно скорее обратиться в больницу для обследования

　　Первое: лабораторные исследования:

　　При острых кровотечениях пищеварительного тракта основные лабораторные исследования должны включать общие анализы крови, группу крови, время свертывания и обратного свертывания, тест на скрытую кровь в кале или рвотных массах (при наличии возможности можно провести радионуклидный или иммунохимический тест на скрытую кровь), функцию печени и креатинин, мочевина и другие. При наличии возможности следует измерять гематокрит.

　　Второе: особые методы исследования:

　　Эндоскопическое исследование  при острых кровотечениях верхних отделов пищеварительного тракта, фиброгастродуоденоскопия безопасна и надежна, является текущим предпочтительным методом диагностики, его диагностическая ценность выше, чем у рентгенологического исследования с барием, положительная частота составляет обычно80％～90% и более, для некоторых заболеваний, которые трудно обнаружить с помощью рентгенологических исследований бариевых веществ, таких как рвота пищевода, эрозивный гастрит, поверхностные язвы, гастроскопия может быстро установить диагноз, выявленные рентгенологическим исследованием очаги (особенно при наличии двух очагов), трудно определить, является ли это очагом причиной кровотечения, а гастроскопическое прямое наблюдение может определить это, и можно проводить соответствующее остановку кровотечения в зависимости от состояния очага, основные меры предосторожности при гастроскопии включают следующие几点:
　　1.Лучшее время для гастроскопии - это после кровотечения24～48h выполняется, если время будет упущено, некоторые поверхностные эрозивные повреждения могут частично или полностью восстановиться, что значительно снизит положительную вероятность диагностики, по сообщениям Китая, группа904Примеры кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта,24h в течение которых при гастроскопии обнаружены очаги кровотечения составляет77%48h, то降至57.6%72h降至38.2%, поэтому, необходимо不失时机地进行检查。
　　2.Пациенты с шоком, вызываемым кровопотерей, должны в первую очередь восстанавливать объем крови, а затем, когда артериальное давление стабилизируется, можно безопасно провести гастроскопию.
　　3.Обычно не требуется предварительная подготовка к промыванию желудка, но если кровь слишком обильна, и ожидается, что сгустки крови могут повлиять на наблюдение, можно промыть желудок холодной водой и затем провести исследование.
　

　　Первое: во время кровотечения запрещается принимать пищу.

　　Второе: когда остановится кровотечение2-3Дни можно есть: по потоку--Полупрозрачная пища (легко усваиваемая и легко поглощаемая пища)--Порядок приема пищи (категорически нельзя есть твердую, грубую пищу, высококалорийную, высоковитаминовую, низкосолевую диету)

　　Третье:应以优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、大豆及其制品特别适宜。

　　Если у пациентов с циррозом печени есть тенденция к энцефалопатии, им следует избегать высокобелковой диеты, чтобы предотвратить развитие энцефалопатии.

　　Четвертое: по возможности ограничить потребление соли, соль имеет гидрофильные свойства, если содержание соли в пище высоко, это приведет к уменьшению выведения воды из организма, чтобы предотвратить увеличение асцита.

　　Пятое: избегать курения, алкоголя, крепкого чая и кофе. Алкоголь в напитках主要通过 печень метаболизируется, он может нанести значительный ущерб печени, повлиять на синтез коагуляционных факторов, легко вызвать кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта. Вредные компоненты табака оказывают значительное раздражающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, легко вызывают воспаление слизистой оболочки, приводят к дисфункции нижнего сфинктера пищевода и пилорического отдела, что приводит к рефлюксу желчи и содержимого желудка, усугубляя病情.

　　Шестое: предпочтение должно быть отдано продуктам с высоким содержанием калорий, белков, витаминов,适量的 жиров, без раздражающих веществ, мягким и легкоусвояемым питательным продуктам; питание не должно быть чрезмерно обильным, лучше на 80%, часто есть, есть медленно.

　　Седьмое: избегать грубой, острой и раздражающей пищи: пациенты с циррозом печени из-за варикозного расширения вен пищевода должны特别注意 избегать твердой и грубой пищи, чтобы избежать провоцирования кровотечения; острая, пряная, жареная и другие продукты могут повредить слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, что может вызвать кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта.

　　Общее лечение в западной медицине:

　　Отдых в постели; наблюдение за цветом лица и кожей конечностей на холодную и влажную или тепловую; запись артериального давления, пульса, объема кровопотери и每小时 мочеиспускания; поддержание венозного доступа и определение центрального венозного давления. Обеспечение проходимости дыхательных путей пациента и предотвращение асфиксии при рвоте кровью. При массивных кровотечениях рекомендуется голодание, при небольших кровотечениях можно принимать жидкую пищу. У большинства пациентов после кровотечения наблюдается повышение температуры, обычно не требуется использование антибиотиков.

　　一、补充血容量

　　Первый раздел: Компенсация объема крови9когда уровень гемоглобина ниже/г12дл, систолическое артериальное давление ниже9кПа (

　　Второй раздел: Лечение кровотечения из обширных верхних отделов желудочно-кишечного тракта При уровне артериального давления (0 мм рт. ст.) следует немедленно ввести достаточное количество цельной крови. У пациентов с портальной гипертензией из-за цирроза печени необходимо предотвращать возможность рецидива кровотечения, вызванного увеличением портального давления при переливании крови. Надо избегать чрезмерного переливания крови и инфузии, что может вызвать острую легочную水肿 или спровоцировать повторное кровотечение.

　　1. Охлаждение желудка через зонд10～14℃ холодной воды, повторно промывают желудок, чтобы охладить его. Это вызывает сужение сосудов, уменьшение кровотока и подавление секреции и пищеварения. Уменьшается активность фибринолиза в месте кровотечения,从而达到止血的目的.

　　2. Пероральные кровоостанавливающие средства Кровотечение из язвенной болезни является кровотечением из слизистой оболочки, использование вазоконстрикторных средств, таких как норэпинефрин8мг добавить в холодную воду150 мл в несколько приемов внутрь, вызывает сильное сужение артерий,出血 и останавливает кровь. Этот метод не рекомендуется использовать у пожилых людей.

　　3. Ингибирование секреции соляной кислоты и защита слизистой оболочки желудка H2Ингибиторы рецепторов, такие как циметидин, ингибируют секрецию соляной кислоты, что повышает pH в желудке и уменьшает H+Противосвязующие, способствующие止血, имеют的良好作用 для профилактики стрессовых язв и кровотечений из острого гастрального эрозии. В последние годы ингибиторы протонной помпы, такие как омеprazole, являются H+, K+Ингибиторы ATPазы, при массивных кровотечениях вводятся внутривенно, один раз40 мг.

　　4. Кровоостанавливающее действие под эндоскопическим контролем, местное распыление5％Раствор Monsell (ферросульфат натрия), который останавливает кровь, действует на местные спазмы стенки желудка, вызывает сужение окружающих сосудов и способствует свертыванию крови,从而达到止血的目的. Кровоостанавливающее действие высокочастотной электрокоагуляции под эндоскопическим контролем подходит для пациентов с продолжающейся кровотечением. Из-за того, что коагуляция крови не позволяет точно凝固 точку кровотечения, контакт с кровоточащей поверхностью может вызвать временное кровотечение. В последние годы активно внедряется лечение лазером под эндоскопическим контролем, которое способствует свертыванию белков тканей, сужению мелких сосудов и закрытию, что обеспечивает немедленный эффект от механического закрытия сосудов или образования тромба в сосудах.