胃悪性リンパ腫

　　胃悪性リンパ腫はウィルスの感染に関連しており、幽門螺旋菌感染がその発生過程で重要な役割を果たしています。具体的な発病原因及び機構は以下に説明します。

　　一、胃悪性リンパ腫の発病原因

　　胃悪性リンパ腫の原因はまだ明らかではありません。学者の中には、特定のウィルスの感染と関連していると考えられています；悪性リンパ腫の患者では細胞免疫機能の低下が見られ、そのため、特定のウィルスの感染によって細胞免疫機能の乱れと不調が生じ、発病に繋がる可能性があると推測されています。また、胃リンパ腫は粘膜下または粘膜固有層のリンパ組織から発生し、その組織は胃嚢に露出しておらず、食物中の発癌物質と直接接触しません。そのため、発病原因は胃癌とは異なり、全身的な因子が胃局所のリンパ組織の異形増生を引き起こす可能性が高いと考えられています。

　　近年、胃悪性リンパ腫と幽門螺旋菌（Hp）感染の関係が広く注目されています。Parsonnetらは胃悪性リンパ腫、特に胃粘膜関連リンパ様組織（MALT）患者のHp感染率が85％であるのに対し、対照群では55％であることを発見し、Hp感染と胃リンパ腫の発病に関連していることを示唆しています。臨床微生物学および組織病理学研究によると、胃粘膜MALTの獲得はHp感染後の体の免疫反応の結果であるとされています。Hpの慢性感染状態は粘膜内リンパ球の集積を刺激し、それに伴う一連の自己免疫反応が免疫細胞およびその活性因子（例えばIL-2など）を活性化し、胃粘膜内リンパ芽球の増殖を引き起こし、胃リンパ腫の発病に基盤を築いています。MALTの発生はHp感染に関連しており、Hpの根絶治療はMALTの退縮をもたらし、注目されています。BayerdorfferEらは、33例の原发性低度悪性MALTリンパ腫を伴うHp胃炎患者に対して根治的Hp治療を行った報告があり、80％以上の患者がHp感染の根絶後、腫瘍が完全に消失したことが報告されています。しかし、進行期の腫瘍や高度悪性に進行する腫瘍はHp感染の根絶に対して効果がなく、原发性低度悪性MALTリンパ腫の進行がHp慢性感染に関連していることを示唆しています。しかし、胃MALTリンパ腫に対する根絶治療の長期効果については、長期的な観察が必要であり、胃酸の低下や欠如と胃リンパ腫の関係についてはまだ確定されていません。

　　二、胃惡性リンパ腫の発病機構

　　胃悪性リンパ腫は胃の各部位に発生することができますが、特に胃体や胃底、小腸側や後壁に多く見られます。変化は通常大きく、時には多中心性になることもあります。最初は粘膜や粘膜下層に限られており、次第に両側に拡大し、十二指腸や食道に至ることもあります。また、胃壁全体に至ることもあり、周囲の臓器に侵されることもあります。胃周リンパ節への転移もよく見られます。反応性増生により、局所的なリンパ節の腫大が顕著になることもあります。

　　1、大体形態的特征 肉眼で見た場合、胃癌と区別が難しいです。Friedmaは原发性胃リンパ腫の大体形態を以下のような種類に分類しました：

　　(1)潰瘍型 最も一般的です。リンパ腫は多発性の潰瘍を呈し、潰瘍は浅く、直径は数センチメートルから十余センチメートルまでさまざまです。潰瘍の底部は不整で、灰黄色の壊死物が被覆することがあります。边缘は盛り上がり、硬く、周囲の皺襞は肥厚し粗くなり、放射状に見えます。

　　(2)浸潤型 胃壁は局所性または広範囲性の浸潤肥厚を示し、皺襞が粗くなり盛り上がります。粘膜と粘膜下層は極度に肥厚し、灰白色になり、筋層はしばしば浸潤して分離し、破壊されることもあります。浆膜下層もしばしば浸潤されます。

　　(3)結節型 胃粘膜には多数の散在した小結節があり、直径は半センチメートルから数センチメートルです。粘膜面には通常浅いまたは深い潰瘍が発生します。結節間の胃粘膜皺襞はしばしば肥厚し、粘膜と粘膜下層に位置し、しばしば浆膜面に拡大し、灰白色で境界が不明、粗くなり、巨大な皺襞になることもあります。

　　(4)腫瘍型 稀に見られます。粘膜下に限局性の腫瘤を形成し、胃腔内に向かって蕈状や腫瘤状に突起します。

　　(5)混合型 一つの症例標本には、上記の2～3種類の病变形式が同時に存在することがあります。

　　2、組織学的特徴

　　(1)高分化リンパ球型：成熟したリンパ球の増生があり、通常は悪性細胞の組織学的特徴を持ちません。

　　(2)低分化リンパ球型：リンパ球は未成熟性をさまざまに示します。

　　(3)混合細胞型：リンパ球と組織細胞を含み、これらの腫瘍は通常節状です。

　　(4)組織細胞型：組織細胞の成熟と分化の異なる時期の腫瘍増生があります。

　　(5)非分化型：組織細胞やリンパ球系に明確に分化していない原始網膜細胞の腫瘍増生が見られます。

　　3、病理組織学的分類

　　(1)組織学的分類：胃悪性リンパ腫は主に3型に分類され、即ちリンパ肉腫、網膜細胞肉腫、ホジキン病です。特にリンパ肉腫が最も一般的です。

　　(2)免疫学的分類（lukesandcollins）：悪性リンパ腫はU細胞型（非B非T細胞、未定型細胞）、T細胞型、B細胞型、M細胞型（単核細胞、組織細胞）に分類されます。ほとんどの非ホジキンリンパ腫はB細胞型に属し、ほとんどの低度悪性の非ホジキンリンパ腫もB細胞型に属します；T細胞型は高度悪性で、強い浸潤性を持ち、ホジキン病はほとんどこの型に属します；U細胞型はより高度な悪性を持ち、化学療法に対して不応性があります。

　　4、臨床分期：胃悪性リンパ腫の臨床分期を決定することは、治療法の選択や患者の予後の予測に重要な意味があります。

　　胃悪性リンパ腫は消化管に浸潤することで腹痛、腹部の張り、腸閉塞、出血を引き起こすことがあります。腫瘍が粘膜に侵犯すると、潰瘍、潰瘍、出血、穿孔が発生します。悪性リンパ腫は繊維成分が欠如しており、柔らかく、腫瘍が大きくなっても閉塞しにくいです。

　　胃悪性リンパ腫は腹痛、体重減少、嘔吐、貧血などの症状を主に示し、上腹部の触痛や腹部の腫瘤が最も一般的な徴候です。具体的な症状や体重は以下のように説明します。

　　一、胃惡性リンパ腫の症状

　　1、腹痛：胃悪性リンパ腫で最も一般的な症状は腹痛です。資料によると、腹痛の発症率は90％以上です。痛みの性質は不定で、軽い不快感から激しい腹痛までさまざまです。急腹症で診療を求める場合もありますが、最も多いのは隠痛や張痛で、食事は痛みを悪化させることがあります。最初の印象は通常、潰瘍病ですが、制酸剤はしばしば効果がなく、腹痛は悪性リンパ腫が周囲の神経や腫大したリンパ節を圧迫しているために引き起こされる可能性があります。

　　2、体重減少：約60％が、腫瘍組織が大量に栄養素を消費し、食欲が低下したために引き起こされます。重症の場合、恶病質を呈することがあります。

　　3、嘔吐：不全幽門狭窄を引き起こす腫瘍に関連しており、胃底部と幽門前区の変化が比較的よく発生します。

　　4、貧血：胃癌よりも一般的で、時には嘔血や黒い便が伴います。

　　二、胃惡性リンパ腫の所見

　　上腹部の痛みや腹部の腫瘤は本症で最も一般的な所見です。転移がある場合、肝臓や脾臓が腫大し、一部の患者では何の所見もないことがあります。

　　臨床初診時の誤診率は非常に高く、文献では80％以上と報告されています。その原因は主に以下の二つです：

     2、临床表现と補助検査での特異的な所見は少ない。

     1、本症の発病率は低く、そのため、臨床医は十分な注意を払っていません。

　　胃惡性リンパ腫は主にワクチン接種を通じてウイルス感染を予防し、日常生活習慣は本症の予防においても非常に重要です。具体的な予防管理措置は以下の通りです：

　　1、ウイルスの侵入を厳しく防ぐ

　　肝炎ワクチンなどのワクチン接種、睡眠の促進、運動場の頻繁な訪問などの措置を通じて、体内に防衛線を築き、ウイルスの侵入を防ぎます。

　　2、体内の免疫系を強化する

　　三食をきちんと食べて、免疫力に関連する栄養素を十分に摂取し、栄養失調を防ぎます。適切な薬を使用し、免疫系に損害を与える抗生物質やステロイドなどの薬を避けます。

　　3、食品衛生に注意する

　　発酵食品を食べない、塩辛やフライ、高脂食品を少なく食べ、タバコ（二手煙も含む）を吸わない、適切な量で飲酒することができますが、過剰は避けます。

　　4、環境の浄化

　　住宅の内装は環境に優しく、携帯電話やコンピューターを正しく使用し、電離放射線を許容範囲内に抑えます。

　　5、有害化学物質を避ける

　　染髪剤を使用しないまたは少なく使用し、果物や野菜に対して農薬などの抗汚染処理を行います。

　　6、適度な日光浴

　　日光浴はリンパ腫に対して明らかな予防効果がありますが、過度な日焼けは避け、逆に皮膚癌のリスクを引き起こす可能性があります。

　　7、高リスク群

　　遺伝的要因や老齢、体力の低下がある場合、適切に抗悪性リンパ腫食品やアルカリ性食品を摂取することが推奨されます。

　　胃惡性リンパ腫は少々見られ、その歴史や症状は特徴的ではありませんので、診断は困難です。一旦診断が明確になると、病変は大きくなっていることが多いです。原発性胃リンパ腫の患者は発病から診断が明確になるまでの時間は通常長く、文献では約50％の患者が6ヶ月以上、約25％が12ヶ月以上を要すると報告されています。診断は困難ですが、詳細な検査と分析を行うことで、適切な診断が迅速に行える可能性があります。現在、胃リンパ腫の診断における主な検査方法には以下のようなものがあります：

　　一、組織病理学的な検査及び免疫組織化学的検査

　　1、大体形態

　　胃惡性リンパ腫は潰瘍型、多発性結節型、ポリープ型、混合型に分類され、胃癌と区別が難しいです。晚期の症例では大きな脳回状の変化が見られ、肥大性胃炎に似ています。

　　2、組織学的な型

　　多くの原発性胃リンパ腫は非ホッジキンリンパ腫であり、B細胞性やT細胞性リンパ腫は稀で、ホッジキン病は稀です。

　　3、分化程度

　　原発性消化器系B細胞性リンパ腫は粘膜関連組織(MALT)リンパ腫が最も多く、MALTリンパ腫は低度惡性と高度惡性の二つの亜型に分類されます。

　　(1)B細胞性低度惡性MALTリンパ腫：

　　①腫瘍は中心細胞様細胞（CLL）で構成されています。腫瘍細胞は中程度に小さく、核が少し不規則で、染色体は成熟しており、核仁はわずかです。小裂核細胞に非常に似ています。

　　②腫瘍細胞は被覆上皮細胞や腺上皮細胞を侵攻し破壊し、粘膜上皮の損傷を形成します。

　　③腫瘍内にリンパ滤胞構造や反応性リンパ滤胞がよく見られ、腫瘍細胞は固有膜、粘膜下層、筋層に浸潤し、しばしば大腸系リンパ節に達します。

　　④免疫組織化学で示される：CD21、CD35、CD20、bcl-2は通常陽性であり、CD5、CD10は陰性です。低度悪性のMALTリンパ腫はまず胃良性リンパ組織増生と区別する必要があります。良性リンパ組織増生では成熟リンパ球以外に他の炎症細胞が混在し、生発中心を持つリンパ滤胞が見られ、しばしば繊維結合組織の増生が見られ、局所リンパ節にリンパ腫の変化は見られません。免疫組織化学では多克隆リンパ球成分が示されます。

　　(2)B細胞性高度悪性MALTリンパ腫：低度悪性MALTリンパ腫では、高度悪性化灶が比較的明確に見られます。瘤細胞が大きくなり、核が不規則に増加し、核仁を持つ変換リンパ球様細胞（中心母細胞）が見られ、核分裂像が多く、Reed-Sternberg様細胞も見られることがあります。

　　二、X線バリウム検査

　　X線バリウム検査は胃リンパ腫の診断の主な方法ですが、X線検査は明確な悪性リンパ腫の診断を提供することができませんが、胃部の80％以上の病变はこの検査により悪性病变と診断され、さらなる検査が行われます。

　　胃悪性リンパ腫はX線バリウム検査での所見は非特異的です。胃の大部分に及び、拡散型や浸潤型の成長を示し、多くの場合、潰瘍形成を伴います。X線所見で多数の不規則な円形の充填欠損が見られ、まるで母亀石のような変化がある場合、確定的な診断価値があります。さらに、以下の兆候が見られた場合、胃リンパ腫の可能性を考慮すべきです：多発性の悪性潰瘍；胃後壁、小曲側に大きく浅い潰瘍；充填欠損や欠損影の周囲に非常に肥大した粘膜皺；胃壁の肥厚、硬直、しかし蠕動は通過可能；大きな腫瘍で胃の形は変わらない、そして塞栓も起きない；腫瘍が幽門を越えて十二指腸に達すると、腸管に及びます。

　　三、内視鏡検査

　　手術前にリンパ腫の診断を明確にするため、内視鏡検査がますます広く応用されています。胃内視鏡で観察される胃リンパ腫の大体型は胃癌に類似することが多く、そのためこれらの腫瘍の大体所見から診断は難しく、確定診断は生検に依存します。粘膜下の病变であれば、粘膜下の腫瘍から陽性の組織標本を得ることは難しく、そのための生検の陽性率は胃癌に比べて低いことが多いです。内視鏡下では、胃悪性リンパ腫が粘膜皺の肥大や腫脹、または多発性の浅い潰瘍を示し、肥厚性胃炎や早期胃癌の凹陷型と区別する必要があります。時には、ある種の潰瘍型の悪性リンパ腫が一時的に癒合し、胃潰瘍と区別が難しいことがあります。悪性リンパ腫が潰瘍性病变を呈示する場合、直視下の細胞刷法や腫瘍組織の直接钳取により生検を行い、確定診断を得ることができます。

　　四、超音波内視鏡検査

　　超音波内視鏡を使って胃壁の各層組織を明確に表示することができ、胃リンパ腫の浸潤状況を確認できます。この技術は上消化道がんの検査において83％の感度および87％の陽性率を達成し、同時に胃周リンパ節転移の状況を明確にします。

　　五、グレースケール超音波およびCT検査

　　胃壁が結節状に肥厚していることが見られ、病変の部位、範囲、治療に対する反応を確定できます。腹部の腫瘤を示す胃リンパ腫の超音波検査は診断に役立ちます。

　　胃悪性リンパ腫は軽やかで消化しやすい食べ物を多く摂取し、生活の中で清潔さに注意し、以下に具体的に説明します：

一、胃悪性リンパ腫の食事

　　1、食事は軽やかです。

　　胃部悪性リンパ腫患者は、軽やかで消化しやすい、栄養豊富な食べ物を食べ続け、バランスの取れた食事、肉と野菜のバランス、粗と細のバランスを意識し、食べ物の種類が多いほど良いです。

　　2、刺激的な食べ物から遠ざかります。

　　興奮性飲料を飲まないで、また葱、蒜、姜、桂皮などの辛香料や刺激的な食べ物、肥腻、油煎、変質、漬け物、公鶏、豚頭肉などの発物、海鮮などを多く食べないでください。

　　二、胃悪性リンパ腫の日常の注意点

　　1、生活習慣に注意し、生活環境を適切に保ち、適度な運動を行い、過度な労働を避けます。

　　2、皮膚を清潔に保ち、毎日温水で洗います。

　　3、生冷、油膩、辛香料を避け、タバコや酒をやめます。

　　原発性胃リンパ腫に対しては、手術切除を中心とする総合治療を適用する必要があります。具体的な治療方法は以下に簡述します。

　　一、胃悪性リンパ腫の治療

　　原発性胃リンパ腫の手術切除率および術後5年生存率は胃癌を上回り、放射線療法および化学療法に対しても良い反応を示します。したがって、原発性胃リンパ腫に対しては、手術切除を中心とする総合治療を適用する必要があります。

　　原発性胃リンパ腫は特異的な臨床徴候が乏しく、手術前の診断や手術中の判断の正確率が低いため、手術探査時の生検で診断を明確にし、病変の大きさおよび拡散範囲に基づいて臨床分期を決定し、合理的で適切な治療計画を選択するために使用されます。

　　1、手術治療：手術の原則は主に胃癌に似ています。多くの学者は胃リンパ腫の原発病変切除に対して積極的な態度を示しています。

　　ⅠEおよびⅡ1E期の病変に対しては、病灶が限局しているため、手術治療が主となり、原発病変および周辺のリンパ節をできるだけ根治的に切除し、術後は化学療法または放射線療法を補助して、治癒を目指します。Ⅱ2E、ⅢEおよびⅣ期の患者では、化学療法と放射線療法の組み合わせが主であり、患者の状態が許せば、原発病変をできるだけ切除し、術後の化学療法または放射線療法の効果を高め、出血や穿孔などの合併症を避けることができます。

　　胃リンパ腫の胃切除範囲は、病変の大きさ、部位、大体形態的特徴に応じて決定されます。一般的には、胃壁に限られたポリープや結節状の腫瘍に対して、胃次全切除術が行われます。時には限局性のリンパ腫の境界が難しく認識されることがあります。したがって、切除標本の遠端および近端の縁を冷冻切片検査することで、標本に腫瘍が存在する場合には、より広範囲の切除が必要です。腫瘍が浸潤または拡がりが広範囲で、境界が不明または胃壁内に複数の病変がある場合には、全胃切除術が行われます。術前または術中に悪性リンパ腫を疑う場合でも、腫瘍が大きくて周囲に粘连している場合でも、手術を軽く見るべきではありません。術中に生検を行い、確かに悪性リンパ腫である場合は切除を目指すべきです。なぜなら、技術的には可能であり、多くの場合、良い効果が得られるからです。さらに、腫瘍が大きく全胃切除が必要な場合でも、術後5年生存率は50％に達することができます。

　　胃の悪性リンパ腫は、嚥下困難、出血、穿孔などの重篤な合併症を引き起こすことがあります。根治切除ができない場合でも、緩和切除を目指すべきです。根治切除不能な症例に対する緩和切除の成功率は約50％です。緩和切除は、合併症を防止または解消するだけでなく、残留する転移腫瘍が自然に消退する可能性があります。緩和切除術後の放射線療法を併用することで、一部の症例では長期生存が可能であり、したがって、胃の悪性リンパ腫に対する緩和切除術は胃癌よりも積極的であるべきです。緩和切除が不可能な症例では、手術中に腫瘍を定位し、術後の放射線療法を行うことも多く、ある程度の効果が得られます。リンパ節転移は胃リンパ腫の主な転移経路で、約50％を占めます。したがって、根治手術では、対応するリンパ節の清掃に注意する必要があります。

　　2、放射線療法：リンパ腫が放射線に対する感受性を持つことから、通常、放射線療法は手術切除後の補助療法として用いられるか、切除不能な進行期の病変に対する治療として用いられます。手術後の放射線療法の価値について、意見が分かれています。一部の学者は、放射線療法は切除不能な病変や術後の残留または再発した腫瘍に限るべきだと主張しています。一方、他の学者は、腫瘍やリンパ節転移がなくても術後の放射線療法を受けるべきだとしています。その理由は、外科医が手術中にリンパ節の転移や転移の程度を正確に推定することができないからです。結局のところ、放射線療法が成功するためには、正確な病変の定位および分期が必要です。一般的な照射量は40～45Gyで、腫瘍侵犯した近隣領域の照射量は30～40Gyです。

　　3、化学療法：原発性胃リンパ腫は胃癌とは異なり、化学療法の感受性は広く知られています。化学療法は術後の補助療法として用いられ、効果をさらに確立し高める手段となります。通常、悪性リンパ腫に対しては、合併化学療法が採用されます。よく用いられ効果のある合併化学療法としては、MOPP、COPP及びCHOPなどのプログラムがあります。近年では、臨床または臨床試験的に用いられる合併化学療法プログラムも非常に多く、MOPPなどのプログラム以外にも、ABVD、CVB、SCAB、VABCD、M-BACODなどのプログラムがあります。報告によると、これらのプログラムは高い5年生存率を達成しています。

　　化学療法の前に、病気の病理型、臨床分期、病変の侵襲範囲、全身状態などを包括的に分析し、合理的な治療計画を策定し、効果を高め、寛解期間と無癌生存期間を延ばす必要があります。

　　(1)MOPPプラン：

　　メトロシン6mg/m2およびシスプラチン1.4mg/m2、第1、8日目に静脈投与。

　　プロカパジン（メチルベンジルヒドロキシアミン）100mg/m2およびプレドニソン40mg/m2、第1～14日目に経口投与。

　　28日間が1サイクルで、6サイクル以上連用。プレドニソン（強力なステロイド）は第1、3、5サイクルにのみ投与されます。

　　(2)COPPプラン：

　　環状アミド650mg/m2およびシスプラチン1.4mg/m2、第1、8日目に静脈投与。

　　プロカパジン100mg/m2およびプレドニソン30mg/m2、経口投与、連続14日間。

　　28日間が1サイクルで、合計6サイクルです。

　　(3)CHOPプラン：

　　環状アミド500mg/m2、アドリアマイシン（アドリアマイシン）40mg/m2およびシスプラチン1.4mg/m2、第1日目に静脈投与。プレドニソン30mg/m2、第1～5日目に経口投与。

　　21日間が1サイクルで、合計6サイクルです。

　　二、胃悪性リンパ腫の予後

　　胃悪性リンパ腫の予後は、腫瘍の臨床分期（具体的には腫瘍の大きさ、浸潤範囲、リンパ節転移の程度、遠隔転移の有無を含む）、腫瘍の病理組織型、治療方法などに関連しています。

　　通常、腫瘍の臨床分期は腫瘍の組織型よりも予後との関係がより密接です。ⅠE期の患者の5年生存率は75％以上で、ⅡE期は約50％、ⅢE期は約31％、Ⅳ期は約27％です。

　　胃悪性リンパ腫の大きさは予後にも影響を与えます。直径が5～8cmの場合、80％が治癒可能で、腫瘍の大きさが大きいほど治癒率は低くなり、直径が12cm以上の場合は治癒率はわずか37％です。

　　報告によれば、胃悪性リンパ腫がリンパ転移がある場合、手術後の5年生存率は40％～50％に達するというものがありますが、一般的にはリンパ転移がない場合の効果が顕著で、リンパ転移がある場合よりも5年生存率が約2倍高いとされています。