نزيف الجهاز الهضمي العلوي

　　أسباب نزيف الجهاز الهضمي العلوي عادة ما تكون أورام المعدة والثمانية عشرية والقرحة المعدية والتهاب المعدة، مما يؤدي إلى نزيف، يشكل55%～74%; تمزق تمددات الوريدات الهضمية السفلية، يشكل5%～14%; تمزق المريء المريئي (Mallory2Weiss) النادرة، تشكل2% ～7%; تغييرات الأوعية الدموية، يشكل2%～3%; السرطان، يشكل2%～5% في الآونة الأخيرة، ارتفعت حالات التهاب المعدة الحاد والتهاب المعدة الالتهابي المصحوب بالنزيف، وكان هناك حوالي5% من الحالات لم يتم تحديد موقع نزيفها، حتى بعد الفحص الجراحي لم يتم العثور على سبب النزيف

　　يمكن أن يحدث الشلل الناتج عن فقدان الدم في نزيف الجهاز الهضمي العلوي، والتهاب البطن الثانوي، وكذلك يمكن أن يسبب الشلل وغيرها من المضاعفات.

　　1التهاب البطن الثانوي (secondary peritonitis) هو التهاب حاد مبرئي في بطانة البطن بسبب التهاب أعضاء البطن الداخلية، التسرب، الإصابات، انسداد الدم، أو إصابات طبية، ويُعتبر التهاب بطانة البطن حادًا ومصابًا، إذا لم يتم تشخيصه وعلاجه مبكرًا، فإن معدل الوفيات مرتفع جدًا.

　　2الشلل (الشلل) الناتج عن فقدان دم كبير يُسمى الشلل الناتج عن فقدان الدم (shock hemorrhagic)، سواء كان الشلل يحدث أم لا يعتمد فقط على كمية الدم المفقودة، بل أيضًا على سرعة فقدان الدم. عادة ما يحدث الشلل بسرعة، بكمية كبيرة (أكثر من كمية الدم الكلية30～35%) يحدث عند فقدان الدم دون الحصول على تعويض في الوقت المناسب.

　　3الشلل (الشلل): يُطلق على حالة مرضية تحدث عندما يُعيق أو يُتغير عملية التنفس بسبب سبب ما، مما يؤدي إلى نقص الأكسجين في جميع الأعضاء والأنسجة في الجسم، وتجميع ثاني أكسيد الكربون، مما يؤدي إلى اضطراب عملية التمثيل الغذائي للخلايا، والفوضى الوظيفية والضرر بالهيكل التركيبي للأنسجة.

　　تعتمد الأعراض السريرية لنزيف الجهاز الهضمي على طبيعة الالتهاب، والموقع، ومقدار الدم المفقود وسرعته، وهي أيضًا مرتبطة بوضع المريض مثل العمر، وظائف القلب والكلى، إلخ. يمكن أن يظهر نزيف كبير حاد كإقياء الدم، بينما يمكن أن يظهر نزيف صغير ببطء كوجود دم مخفي في البراز؛ إذا كان موقع النزيف فوق رباط التيلياك، فإن الأعراض السريرية تكون إقياء الدم، إذا كانت فترة البقاء للدم في المعدة طويلة بعد النزيف، بسبب تأثير حمض المعدة يتحول إلى الهيموجلوبين الحامضي ويكون لونه قهويًا. إذا كانت سرعة النزيف عالية جدًا وكمية الدم المفقودة كبيرة. يمكن أن يكون لون الإقياء أحمر زاهي. يمكن أن تكون الإخراج الأسود أو الإخراج الأسود مثل القطران دليلاً على أن موقع النزيف في الجهاز الهضمي العلوي، ولكن إذا كانت سرعة النزيف في منطقة المعدة الدودية مرتفعة جدًا، فإن وقت البقاء للدم في الأمعاء قصير، ويكون لون البراز أرجوانيًا. إذا كان نزيف اليمين الجانبي من القولون، يكون لون البراز أحمر زاهي. يمكن أن تكون الإخراج الأسود أيضًا في الحالات التي يحدث فيها نزيف صغير من التهابات المعدة والقولون الأيمن

　　نزيف الجهاز الهضمي العلوي الكبير يمكن أن يؤدي إلى فشل الدورة الدموية المحيطة الحاد. إذا كانت كمية الدم المفقودة كبيرة جدًا، أو إذا لم يتم العلاج في الوقت المناسب، يمكن أن يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم إلى الأنسجة والنقص في الأكسجين في الخلايا. يمكن أن يؤدي ال缺氧 والخلل الأيضي الحاد وتراكم منتجات الأيض إلى تمدد الأوعية الدموية المحيطة، وإصابة الأوعية الدموية الدقيقة بشكل واسع، مما يؤدي إلى تجمع كبير من السوائل في البطن والرئتين والأنسجة المحيطة، مما يؤدي إلى انخفاض كبير في حجم الدم الفعال، مما يؤثر بشكل كبير على تدفق الدم إلى القلب والدماغ والكلى، مما يؤدي في النهاية إلى شلل لا يمكن العكس به، مما يؤدي إلى الموت. يمكن أن يظهر في تطور فشل الدورة الدموية المحيطة الناتجة عن النزيف، أعراض مثل الدوخة، والارتباك، والغثيان، والشعور بالعطش، والظلام في العينين أو الغيبوبة؛ يمكن أن تظهر الجلد بسبب تضيق الأوعية الدموية وعدم كفاية تدفق الدم ليكون أبيضًا ودهنيًا، ويظهر الأظافر بعد ضغطها ليكون أبيضًا ولا يزول لفترة طويلة. يمكن أن يكون تدفق الوريد سيئًا، والأوردة السطحية عادة تكون مستقيمة. يمكن أن يشعر المريض بالتعب والضعف، ويمكن أن يظهر الضعف النفسي والاضطراب، وحتى التأخر في الاستجابة والغموض في الوعي. يمكن أن تكون وظائف التخزين للجسم لدى كبار السن ضعيفة، بالإضافة إلى أن كبار السن عادة ما يكون لديهم تصلب الشرايين الأوعية الدموية الدماغية، ومرض ارتفاع ضغط الدم، ومرض القلب التاجي، والتهاب الشعب الهوائية المزمن، وما إلى ذلك من الأمراض الأساسية لدى كبار السن، حتى إذا كانت كمية الدم المفقودة صغيرة، يمكن أن تؤدي إلى فشل متعدد الأجهزة، مما يزيد من عوامل الخطر المميتة

　　1. يجب العلاج النشط للأمراض الأساسية تحت إشراف الطبيب، مثل ulcers و肝硬化، إلخ.

　　2. يجب أن يكون الحياة منظمة. يجب أن يكون الطعام في وقت محدد ومحدود، وتجنب الأكل بكميات كبيرة، وتجنب تناول الكحول والتبغ، وتجنب شرب الشاي القوي والقهوة

　　3. يجب الانتباه إلى استخدام الأدوية، ويجب تجنب استخدام الأدوية التي تؤذي المعدة قدر الإمكان، وإذا لزم الأمر، يجب استخدام الأدوية التي تحافظ على المخاط المعداني

　　4. يجب إجراء الفحوصات الدورية للكشف عن التغيرات المبكرة، وتلقي العلاج في الوقت المناسب، وعند ظهور أعراض التسمم مثل الدوخة، يجب التوجه إلى المستشفى في أسرع وقت ممكن

　　أ. الفحوصات المخبرية:

　　في حالات النزيف الحاد في الجهاز الهضمي، يجب أن تشمل الفحوصات المخبرية الأساسية فحص الدم الكامل، نوع الدم، وقت التجلط والنزيف، اختبار وجود الدم المخفي في البراز أو القيء (يمكن القيام بقياس النواقل المشعة أو اختبار الهدأية المناعية إذا كانت هناك إمكانية)، وظائف الكبد ومستوى الكرياتينين والنيتروجين في الدم، ويجب قياس كثافة الدم إذا كانت هناك إمكانية.

　　أ. طرق الفحوصات الخاصة:

　　التحقيق بالمنظار في حالات النزيف الحاد في الجهاز الهضمي العلوي، يعتبر الفحص بالمنظار الفيبريني آمنًا وموثوقًا به، ويُعتبر الطريقة التشخيصية المفضلة حاليًا، ويُعتبر قيمته التشخيصية أعلى من فحص الباريوم بالأشعة السينية، ويُعتبر معدل الإيجابية عادة يصل إلى80％～90% فما فوق، بالنسبة لبعض حالات تمزق المريء السفلي غير المرئية بالأشعة السينية، والتهاب المعدة المزمن، والقرح السطحية، يمكن للمنظار أن يحدد التشخيص بسرعة، والأماكن التي يتم اكتشافها بالأشعة السينية (خاصة عندما يكون هناك اثنان من الأماكن)، من الصعب تحديد ما إذا كانت هذه الأماكن هي سبب النزيف، بينما يمكن للمنظار المباشر تحديد ذلك، ويمكن إجراء العلاج بالوقف المناسب بناءً على حالة الورم، ويجب مراعاة النقاط التالية عند إجراء الفحص بالمنظار:}}
　　1.أفضل وقت للفحص بالمنظار هو بعد نزيف المعدة العليا24～48h يتم، إذا تم تأخير الوقت، بعض الأضرار السطحية للمخاطية قد تُعالج بشكل جزئي أو كلي، مما يؤدي إلى انخفاض معدل الإيجابية للفحص بشكل كبير، حيث أوردت مجموعة من الصين904مثال على نزيف المعدة العليا،24h في إيجاد نزيف بالمنظار77%،48h ينخفض إلى57.6%،72h انخفض إلى38.2%، لذلك، يجب أن يتم الإجراء في أسرع وقت ممكن.
　　2.يجب على المرضى الذين يعانون من الإصابة بالشلل الدموي أن يتم تعويض كمية الدم المفقودة أولاً، ثم يمكن إجراء الفحص بالمجهر بعد استقرار ضغط الدم.
　　3.عادة لا تحتاج إلى إعداد الغسيل المعدي مسبقًا، ولكن إذا كان النزيف كبيرًا، وتوقع أن يؤثر الدم على الرؤية، يمكن استخدام الماء البارد لغسل المعدة والتحقق.
　

　　النقطة الأولى: منع تناول الطعام أثناء فترة النزيف.

　　النقطة الثانية: توقف النزيف2-3بعد مرور يومين يمكن تناول الطعام: وفقًا للطعام السائل--الطعام السائل (الأطعمة سهلة الهضم والامتصاص).--تناول الطعام بالترتيب (الحرص على تجنب الأطعمة الصلبة والقاسية، عالية الطاقة، عالية الفيتامينات، قليلة الملح).

　　النقطة الثالثة: يجب أن تكون البروتينات عالية الجودة هي الأساس، مثل الحليب، والبيض، والفول والمنتجات المشتقة منه.

　　يجب على مرضى التهاب الكبد الخبيث الذين يظهر عليهم علامات التهاب الدماغي أن يبتعدوا عن الأطعمة عالية البروتين، لتجنب التعرض للتسمم الدماغي.

　　النقطة الرابعة: الحد من استهلاك الملح، لأن الملح يحتوي على ماء الجذب، إذا كانت كمية الملح في الغذاء مرتفعة، فإنه يمكن أن يؤدي إلى تقليل إخراج الماء في الجسم، مما يمنع زيادة السوائل في البطن.

　　النقطة الخامسة: الحد من التدخين والكحول، الشاي القوي، القهوة. يتم استقلاب الكحول في الكبد، مما يسبب ضررًا كبيرًا للكبد، مما يؤثر على إنتاج عوامل التجلط، مما يزيد من احتمال نزيف المعدة العليا. يمكن أن تكون المواد الضارة في الشيشة محفزة قوية للغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي، مما يؤدي إلى التهاب المخاطي، مما يؤدي إلى اضطراب وظيفة المفصل المريء السفلي، مما يؤدي إلى عودة الدمع والطعام إلى المعدة، مما يزيد من شدة المرض.

　　النقطة السادسة: الاعتماد على الأطعمة عالية الطاقة، عالية البروتين، عالية الفيتامينات، معتدلة الدهون، خالية من المحفزات، سهلة الهضم ومغذية؛لا يجب أن تكون الوجبات ممتلئة، يفضل أن تكون بكمية ثمانية من الشبع، أقل كمية وأكثر وجبات، ويجب أن يتم تناول الطعام ببطء.

　　النقطة السابعة: الحد من استهلاك الأطعمة القاسية والمريرة والمحفزة: يجب على مرضى التهاب الكبد الخبيث الحذر من تناول الأطعمة القاسية والمريرة لمنع التعرض لنزيف، لأنها قد تؤدي إلى نزيف في المعدة العليا. يمكن أن تؤدي الأطعمة المريرة مثل الفلفل الحار، والجفاف، والقلي بالزيت إلى تلف بطانة المعدة والأمعاء، مما قد يؤدي إلى نزيف في المعدة العليا.

　　العلاج الطبي العادي:

　　الراحة في السرير؛مراقبة لون الوجه والجلد على الأطراف هو بارد ورطب أو دافئ؛تسجيل ضغط الدم، نبض، كمية الدم المفقودة ومقدار البول كل ساعة؛الحفاظ على مسار الوريد وتحديد ضغط الوريد المركزي. الحفاظ على تنفس المريض السلس وتجنب الاشمئزاز عند التقيؤ لتجنب الإصابة بالاختناق. يجب على من يعانون من نزيف كبير الحد من الأكل، بينما يمكن للذين يعانون من نزيف قليل تناول السوائل بكمية معتدلة. يعاني معظم المرضى من ارتفاع درجة الحرارة بعد النزيف، وعادة لا تحتاج إلى استخدام المضادات الحيوية.

　　أولاً، تعزيز حجم الدم

　　عندما ينخفض الهيموغلوبين إلى9g/dl، انخفاض ضغط الدم إلى12kPa (90mmHg) يجب إدخال كمية كافية من الدم الكامل على الفور. يجب أن يكون المرضى المصابون بارتفاع ضغط الدم الوركي الناتج عن التهاب الكبد بحذر من زيادة ضغط الدم الشرياني البابي الناتجة عن التسريب الدموي، مما يزيد من احتمال النزيف مرة أخرى. يجب تجنب التسريب الزائد للدم والسوائل لتجنب حدوث فرط سمنة رئوية أو إثارة النزيف مرة أخرى.

　　ثانيًا، معالجة توقف النزيف في النزيف الكبير بالجهاز الهضمي العلوي

　　1.تبريد المعدة من خلال التغذية الوريدية10～14℃ الماء البارد لغسل المعدة مرة أخرى والخفض من درجة حرارة المعدة. يمكن أن يؤدي ذلك إلى تقليل تقلص الأوعية الدموية وتقليل تدفق الدم، وكذلك تقليل إنتاج المعدة والهضم. تقليل نشاط إنزيم تحلل البروتين في مكان النزيف، مما يؤدي إلى توقف النزيف.

　　2.أدوية توقف النزيف قرحة المعدة الناتجة عن التهاب المعدة هي نزيف المعدة الناتج عن التهاب المعدة، يمكن استخدام مركبات التقليل من تقلص الأوعية الدموية مثل النورادرينالين8mg تُضاف إلى الماء البارد150ml تُتناول على مراحل، يمكن أن تجعل الأوعية الدموية الصغيرة النازفة تنقبض بشدة وتوقف النزيف. لا يُنصح باستخدام هذا الأسلوب في كبار السن.

　　3.تقليل إفراز الحموضة وحماية المعدة H22مضادات مستقبلات H2 مثل cimetidine تمنع زيادة حموضة المعدة بفضل تأثيرها على تقليل حموضة المعدة، مما يؤدي إلى تقليل H2+الانتشار العكسي، تعزيز توقف الدم، لديه تأثير جيد في الوقاية من قرحة المعدة الاستثنائية والنزيف الناتج عن التهاب المعدة الحاد. في السنوات الأخيرة، المضادات الحيوية التي تؤثر على مضخة البروتونات مثل omeprazole هي نوع من+،K+مكافح ATPase، يمكن إبرة التسريب عبر الوريد في حالات النزيف الكبير، مرة واحدة40mg.

　　4.توقف النزيف تحت الرؤية القريبة للمنظار رش محلي5％ محلول Monsell (مركب السلفات الفيرميكيال)، ميكانيكية توقف الدم تكمن في أن يمكنه تقليل تقلص جدار المعدة المحلي، وتقليل الأوعية الدموية المحيطة بالنزيف، ويساهم في تحفيز التجلط الدموي، مما يؤدي إلى توقف النزيف. توقف النزيف بالكهرباء العالية تحت الرؤية القريبة للمنظار يناسب من يعانون من النزيف المستمر. بسبب أن التجلط الكهربائي لا يمكن أن يكون دقيقًا في تثبيت نقاط النزيف، يمكن أن يسبب نزيف مؤقت عند التلامس المباشر للنسيج. في السنوات الأخيرة، تم تطوير العلاج بالليزر تحت الرؤية القريبة للمنظار على نطاق واسع، مما يؤدي إلى تجميد بروتينات النسيج، تقليل تقلص الأوعية الدموية الصغيرة، وتغلقها فورًا حتى يحدث انسداد الدموي أو تكون جلطات داخل الأوعية الدموية.