Lesión del recto y colon

　　1. Lesión del colon

　　Pertenece a las lesiones de órganos huecos, y después de la ruptura del colon, el contenido intestinal se derrama y estimula la membrana peritoneal, causando peritonitis, lo que es consistente con la presentación clínica de la ruptura de otros órganos huecos, pero la estimulación del contenido intestinal del colon a la membrana peritoneal es más leve, por lo que los síntomas clínicos y los signos vitales de la lesión del colon se desarrollan lentamente, a menudo sin recibir un diagnóstico y tratamiento oportuno, lo que requiere atención. La presentación clínica de la lesión del colon depende principalmente del grado de lesión, la ubicación, el tiempo de presentación después de la lesión y si hay lesiones de otros órganos concurrentes.

　　2. Lesión penetrante del colon

　　El principal síntoma es el dolor abdominal después de la lesión, con manifestaciones de peritonitis o salida de contenido intestinal de aspecto fecal desde la herida abierta. Las lesiones no penetrantes del colon son complejas en su presentación clínica, y el dolor abdominal es un síntoma común, aunque en algunos casos de lesión del colon no se observa dolor abdominal en el momento de la lesión, lo que es más común en lesiones del lado izquierdo del colon, debido a que el contenido del colon izquierdo es más seco y sólido, lo que dificulta que el contenido intestinal entre en la cavidad abdominal, lo que reduce la estimulación de la membrana peritoneal. En los casos de ruptura del colon tardía, los síntomas de dolor abdominal mejoran temporalmente y luego reaparecen. En los casos que presentan lesiones de otros órganos, se presenta shock en las primeras etapas. En las lesiones del colon extraperitoneal, tanto el dolor abdominal como los síntomas de peritonitis no son evidentes en las primeras etapas. Cuando la infección en el espacio retroperitoneal es significativa, la pared lateral abdominal o la región lumbar posterior tiene puntos de presión dolorosa y a veces se puede tocar la embotelladura subcutánea. La náusea y el vómito también son síntomas comunes. Las lesiones del colon bajo pueden causar hemorragia fecal o heces de aspecto de mermelada. El aumento de la temperatura es una manifestación tardía de la peritonitis.

　　Tres, colonoscopia

　　La lesión del colon causada por la perforación del colon debido al lavado de bario es que el paciente tiene dolor abdominal severo, el estado general del paciente es malo, y se puede ver el bario entrando en el abdomen bajo la radiografía.

　　1Se divide en lesiones abiertas y lesiones cerradas según si hay heridas en la superficie corporal.

　　(1）（Lesión abierta: hay una herida en el abdomen o en la espalda baja, es más común en lesiones de puñalada, lesiones de bala.

　　(2）（Lesión cerrada: no hay herida en la superficie del cuerpo, es causada por violencia brusca, como traumatismo por compresión, etc.

　　2Se divide en lesiones intraabdominales y lesiones extraperitoneales según si la herida se comunica con la cavidad abdominal.

　　(1）（Lesión intraabdominal: la herida del colon se comunica con el abdomen, el contenido intestinal entra en el abdomen, con manifestaciones de peritonitis, es más común en fracturas de apéndice, colon transverso, colon sigmoide y lesiones intraabdominales del colon ascendente y descendente.

　　(2）（Lesión extraperitoneal: parte del colon ascendente y descendente está ubicado en el espacio extraperitoneal, después de la lesión, el contenido intestinal entra en el espacio intersticial laxo subperitoneal, una vez que se infecta, es fácilmente difundido, sin manifestaciones clínicas de peritonitis. Es más común en lesiones de puñalada en la espalda baja.

　　Cuatro, lesión abierta:

　　El paciente puede hacer un diagnóstico fácilmente según la ubicación de la herida abierta, la dirección del proyectil o la herida de puñalada y la manifestación de peritonitis. La mayoría de las lesiones abiertas del abdomen son lesiones penetrantes, casi todas tienen lesiones de órganos internos, y la mayoría de estos heridos necesitan una laparotomía. Si hay una lesión de puñalada en la espalda baja, y el líquido intestinal similar a heces sale de la herida, se puede hacer un diagnóstico de lesión del colon. El diagnóstico de lesión del colon cerrado es difícil, y generalmente se acompaña de lesiones de otros órganos. Si aparecen peritonitis difusa y shock tóxico progresivo después de la lesión, o si el dolor abdominal en la parte inferior del abdomen progresa a peritonitis y hay aire flotante subdiaphragmático, debe considerarse la lesión del colon. El diagnóstico de lesión del colon iatrogénica es fácil, durante el proceso de colonscopia, si el paciente tiene dolor abdominal y manifestaciones de peritonitis, se puede hacer un diagnóstico de lesión del colon.

　　Cinco, juzgar si hay lesión del colon:

　　Es un problema difícil en la práctica clínica. Si hay signos claros de estimulación peritoneal y hemorragia rectal, debe realizarse una exploración quirúrgica lo antes posible. A veces se puede ver gas flotante en la radiografía abdominal, aire subperitoneal, desaparición de la imagen de la musculatura lumbosacra unilateral y obstrucción intestinal paralizada. Las fracturas del pelvis y de la columna lumbar sugieren la posibilidad de lesión del colon. El lavado peritoneal es un método diagnóstico útil, debe realizarse después de tomar la radiografía abdominal para evitar que el gas entre en el abdomen y afecte el diagnóstico radiológico. El líquido lavado debe realizarse una revisión de los glóbulos rojos, bacterias o amilasa, y aparecer:1Se pueden considerar operaciones de exploración para las condiciones anormales mencionadas anteriormente.

　　Seis, lesión extraperitoneal del recto:

　　Es más difícil de diagnosticar, y las lesiones del pelvis más graves generalmente se acompañan de lesiones de gran cantidad de tejido blando y lesiones del recto. Es muy importante hacer un examen de la región anal, y si es necesario, hacer una colonscopia o una sigmoidoscopia para encontrar líquido hemático y lesiones en la región afectada.

　　La infección abdominal y la shock séptico son las principales complicaciones de la lesión del colon:

　　1Incluye la colecistitis aguda y la infección de las vías biliares, el absceso hepático bacteriano, la peritonitis aguda y la pancreatitis aguda secundaria a infección bacteriana. Generalmente, es una infección mixta de bacterias del género Enterobacteriaceae, Enterococcus y Bacteroides, entre otros anaerobios.

　　2Síntomas de shock séptico:También se llama shock séptico, es un tipo de shock común en cirugía y difícil de tratar. La sepsis es una lesión aguda de la función de órganos secundaria a la infección, que se manifiesta clínicamente con fiebre, escalofríos, taquicardia, cambios en la conciencia y aumento de los leucocitos. En esencia, es la liberación masiva de mediadores inflamatorios inducidos por la invasión de microorganismos patógenos en el cuerpo que causan efectos sistémicos. Estos signos clínicos también se conocen como síndrome de respuesta sistémica a la infección (SIRS). Cuando la sepsis grave continúa desarrollándose y se acompaña de fallo de la función circulatoria, se convierte en shock séptico, también conocido como shock tóxico, shock endotóxico o shock séptico.

　　Primero, síntomas

　　1Dolor abdominal y vómitos: Perforación o gran destrucción del colon y recto, después de que los contenidos intestinales se derraman en la cavidad abdominal, hay dolor abdominal y vómitos. El dolor se limita primero al sitio de perforación, luego se extiende a todo el abdomen para formar peritonitis difusa, con dolor abdominal generalizado.

　　2Síntomas de estimulación peritoneal: Dolor en el abdomen, tensión muscular y dolor rebotante. El dolor en el sitio de perforación o rotura es el más evidente.

　　3El sonido intestinal es débil o desaparece.

　　4Exploración digital del recto: Las lesiones bajas del recto pueden tactar el sitio lesionado con sensación de cavidad, con manchas de sangre en el guante, en las lesiones colónicas solo en algunos casos hay manchas de sangre.

　　5Las lesiones colónicas pertenecen a las lesiones de órganos huecos, después de que el colon se rompe, los contenidos intestinales se derraman y estimulan el peritoneo, lo que provoca peritonitis, lo que es consistente con las manifestaciones clínicas de la rotura de otros órganos huecos, solo que la estimulación de los contenidos del colon al peritoneo es leve, por lo tanto, los síntomas clínicos y signos de lesiones colónicas se desarrollan lentamente, a menudo no se diagnostica y trata a tiempo, merece la atención, las manifestaciones clínicas de lesiones colónicas dependen principalmente del grado de lesión, la ubicación, el tiempo de consulta después de la lesión y si hay lesiones de otros órganos al mismo tiempo.

　　6Las lesiones colónicas penetrantes se manifiestan principalmente con dolor abdominal después de la lesión, síntomas de peritonitis o contenido intestinal similar a heces que sale de la herida abierta, las lesiones colónicas no penetrantes tienen manifestaciones clínicas complejas, el dolor abdominal es el síntoma más común, en algunos casos los pacientes con lesiones colónicas pueden no tener síntomas de dolor abdominal en el momento de la lesión, es común en lesiones del colon izquierdo, debido a que los contenidos del colon izquierdo son secos y sólidos, después de la rotura, los contenidos intestinales no entran fácilmente en la cavidad abdominal, la estimulación del peritoneo es pequeña, en los pacientes con rotura colónica tardía, los síntomas de dolor abdominal mejoran temporalmente y luego reaparecen, en los casos con lesiones de otros órganos, hay shock temprano, en las lesiones colónicas extraperitoneales tempranas, los síntomas de dolor abdominal y peritonitis no son obvios, cuando la infección en el espacio retroperitoneal es significativa, hay dolor en la pared lateral abdominal o en la espalda lumbar, a veces se puede tocar la embotelladura subcutánea, náuseas, vómitos también son síntomas comunes, las lesiones colónicas bajas pueden sangrar o tener heces de mermelada, el aumento de la temperatura es una manifestación tardía de peritonitis.

　　Segundo, clasificación

　　1Se divide en lesiones abiertas y lesiones cerradas según si hay heridas en la superficie corporal.

　　(1Lesiones abiertas: Hay heridas en el abdomen o en la espalda lumbar, son comunes en lesiones por puñaladas y lesiones por proyectiles de arma de fuego.

　　(2Lesiones cerradas: No hay heridas en la superficie corporal, son causadas por violencia brusca, como lesiones por compresión.

　　2Se divide en lesiones intraabdominales y lesiones extraperitoneales según si la herida se comunica con la cavidad abdominal.

　　(1Lesiones intraabdominales: La herida del colon se comunica con la cavidad abdominal, los contenidos intestinales entran en la cavidad abdominal, se presentan síntomas de peritonitis, es común en la rotura del colon ciego, del colon transverso, del colon sigmoideo y en las lesiones intraabdominales del colon ascendente y descendente.

　　(2Lesión extraperitoneal: parte del colon ascendente y descendente se encuentra en el espacio extraperitoneal, después de la lesión, el contenido intestinal entra en el espacio de tejido conjuntivo laxo posteroperitoneal, una vez que se infecta, es fácilmente difundido, sin manifestaciones claras de peritonitis. Es más común en lesiones punzantes en la espalda.

　　3Los pacientes con lesiones abiertas pueden hacerse el diagnóstico fácilmente según la ubicación de la herida abierta, la dirección del proyectil o la lesión punzante y la manifestación de peritonitis abdominal. La mayoría de las lesiones abiertas abdominales son lesiones de penetración, casi todas tienen lesiones de órganos internos, la mayoría de estos pacientes necesitan una laparotomía. Si hay una lesión punzante en la parte posterior de la espalda, con salida de contenido intestinal similar a heces de la herida, se puede hacer el diagnóstico de lesión de colon. La lesión de colon cerrada es difícil de diagnosticar, generalmente acompañada de lesiones de otros órganos. Si hay peritonitis difusa progresiva con shock tóxico después de la lesión, o dolor abdominal en la parte inferior abdominal que progresa a peritonitis con gas libre en el espacio subdiaphragmático, debe considerar la lesión de colon. El diagnóstico de lesión de colon iatrogénica es más fácil, durante el examen endoscópico del colon, si el paciente tiene dolor abdominal y manifestaciones de peritonitis, se puede hacer el diagnóstico de lesión de colon.

　　4Determinar si hay lesión de colon es un problema difícil en la clínica, si hay signos claros de irritación peritoneal y hemorragia rectal, debe realizarse una exploración quirúrgica lo antes posible. A veces se puede ver gas libre en la radiografía abdominal, acumulación de gas retroperitoneal, desaparición de la imagen del gran músculo lumbosacral unilateral y obstrucción intestinal parálitica. Las fracturas de pelvis y vértebras lumbares sugieren la posibilidad de lesión del gran intestino. El lavado abdominal es un método diagnóstico útil, debe realizarse después de tomar la radiografía abdominal para evitar que el gas entre en la cavidad abdominal y afecte el diagnóstico por rayos X. El líquido lavado debe realizarse un análisis de células sanguíneas, bacterias o amilasa, y si1Se pueden considerar operaciones de exploración para las condiciones anormales mencionadas anteriormente.

　　5La lesión del recto extraperitoneal es más difícil de diagnosticar, las lesiones de pelvis más graves generalmente están acompañadas de grandes lesiones de tejido blando y lesiones del recto, es importante realizar un examen digital anal, y es necesario realizar un examen endoscópico del recto o sigmoido, que puede descubrir líquido hemático saliendo y la localización de la lesión. Las condiciones anormales mencionadas anteriormente pueden considerar una exploración quirúrgica.

　　¿Cómo prevenir las complicaciones postoperatorias después de una lesión de recto y colon?

　　Primero, torsión en el extremo proximal de la colostomía

　　Debido a que la posición del colon en el sitio de la colostomía no es adecuada, ocurre torsión, la evacuación de las heces postoperatoria es difícil, lo que provoca obstrucción. Prevención:

　　1En la cirugía de lesión del recto y colon, es necesario colocar la banda del colon en el lado de la pared abdominal;

　　2El colón colostomizado debe estar suficientemente desprendido, el colgante debe estar sin tensión. Tratamiento: leve torsión, se puede expandir con los dedos y colocar un tubo gomoso grueso y blando en el sitio de la colostomía para apoyar el extremo proximal y permitir la evacuación de las heces; torsión grave que causa obstrucción de la circulación sanguínea, necrosis del colon o peritonitis, debe realizarse una cirugía de emergencia para volver a realizar la colostomía.

　　Segundo, retracción de la colostomía

　　1La parte superior e inferior del colon colostomizado no están suficientemente desprendidas.

　　2La colostomía está más corta en la piel exterior que3cm.

　　3La colostomía está expuesta aunque sea larga, pero la circulación sanguínea es deficiente, ocurre necrosis y retracción postoperatoria.

　　4La colostomía no está bien cosida y fijada a las capas de la pared abdominal, las puntadas se han caído.

　　5La colostomía se realiza con un orificio de colostomía de tipo estribo, el colon no se ha adherido al entorno y se ha retirado el palo de soporte de vidrio, lo que resulta en una retracción de la colostomía. Tratamiento: leve retracción, ya se ha formado adherencia en el entorno, las heces pueden contaminar la herida, se puede observar primero, si la retracción entra en la cavidad abdominal y provoca peritonitis, debe realizarse una cirugía de emergencia, eliminar el colón necrótico y crear otra colostomía en el segmento de colon activo proximal.

　　Tercero, el deslizamiento del intestino delgado próximo a la colostomía

　　Si se separa demasiado el músculo circundante en el sitio de la colostomía, y el colon no se puede coser y fijar firmemente con el peritoneo y el tendón aponeurótico oblicuo externo, después de que la función intestinal se recupere, la motilidad intestinal irregular a veces puede deslizarse hacia afuera del lado de la colostomía, lo que es más común en el colonoide externo o la colostomía. Después de que ocurra, el intestino delgado debe ser devuelto al abdomen lo antes posible y el colon debe ser cosido y fijado nuevamente.

　　Cuarto, hernia del colon sigmoideo

　　Si el colon sigmoideo está colocado externamente o la colostomía no se ha cosido y fijado firmemente con el peritoneo parietal adyacente, se deja un espacio, después de que la motilidad intestinal se recupera, la intestino delgado puede deslizarse desde el espacio lateral del colon sigmoideo hacia la pelvis, lo que puede causar una hernia interna, e incluso una obstrucción intestinal o una necrosis intestinal estrangulada. Después de establecer el diagnóstico, se debe operar lo antes posible para reposicionar el intestino delgado, y si el intestino delgado está estrangulado y necrotizado, se debe realizar una resección y anastomosis intestinal. Durante la cirugía, se debe coser el espacio lateral del colon para evitar la formación de una hernia interna.

　　Quinto, el deslizamiento de la mucosa de la colostomía

　　1, el colon colostoideo se extiende demasiado hacia afuera de la pared abdominal.

　　2, estrechamiento del sitio de la colostomía, obstrucción parcial después de la cirugía, o constipación después de la cirugía que requiere fuerza para defecar, después de un tiempo, la mucosa se relaja y se desliza hacia afuera, algunos deslizamientos pueden ser tan largos como10cm o más.

　　Extraer el líquido de lavado para hacer un examen de leucocitos, bacterias o amilasa, si hay1Si hay más de un异常, se debe considerar la exploración quirúrgica:

　　1, punción abdominal diagnóstica:Muy fácil de hacer, si hay lesión de órganos, la tasa positiva generalmente es9Por ciento, según la naturaleza del material extraído, puede juzgar si hay rotura de órganos cavos, pero no tiene especificidad en el diagnóstico de lesiones del colon, y si no hay perforación peritoneal, no se puede excluir la lesión de órganos internos del abdomen.

　　2, lavado abdominal diagnóstico:Tiene un valor diagnóstico alto en lesiones traumáticas abdominales cerradas, con una tasa de diagnóstico del95Por ciento, como la punción abdominal diagnóstica, no tiene especificidad en la�断定是否存在结肠损伤。

　　3, examen de rayos X del abdomen:En algunos pacientes se puede detectar gas libre subdiaphragmático, lo que ayuda en el diagnóstico de lesiones del colon, y en casos con cuerpo extraño, puede ayudar a localizarlo.

　　4, examen laparoscópico:Puede detectar directamente la condición de los órganos internos del abdomen, puede identificar la ubicación, el grado de lesión del colon y la relación con otros órganos circundantes, con una precisión del9Más del 0％， tiene valor para el diagnóstico temprano.

　　Reducir o evitar la ingesta de alimentos ricos en grasas saturadas y colesterol.
　　(1Reducir o evitar la ingesta de alimentos ricos en grasas saturadas y colesterol. Incluyen: mantequilla de cerdo, mantequilla de vaca, mantequilla de pollo, mantequilla de cordero, carne grasa, órganos de animales, huevos de pescado, calamares, pulpos, yemas de huevo, y aceites como aceite de palma y aceite de coco.
　　(2Limitar el uso de aceites vegetales como aceite de girasol, aceite de soja, aceite de sésamo y aceite de colza a 0 gramos por persona y por día.2De 0 a3Alrededor de 0 gramos.2～3Cucharadas.
　　(3No comer o comer muy poco alimentos fritos.
　　(4Consumir alimentos ricos en ácidos grasos monoinsaturados en cantidades moderadas, como el aceite de oliva y el atún.
　　(5Evitar que los alimentos de origen animal y los aceites vegetales se calienten demasiado durante la cocción.
　　(6Ingerir fibra dietética. Acrecentar la ingesta de fibra dietética puede reducir la incidencia de cáncer de colon. La razón podría ser que la fibra dietética tiene una fuerte capacidad de absorción de agua, puede aumentar el volumen de las heces, hacer que las heces se formen, facilitar la defecación, reducir la concentración de sustancias carcinógenas en el intestino, y así reducir el riesgo de desarrollar cáncer de colon.

　　1Operación de sutura y reparación primaria. Este método quirúrgico es simple, no requiere2La estancia hospitalaria es corta, la lesión psicológica del herido es pequeña, las complicaciones son pocas, y también hay beneficios económicos. Pero la cirugía de reparación del colon sin preparación intestinal tiene el riesgo de fístula, por lo que se debe seleccionar estrictamente a los pacientes.

　　2Tratamiento quirúrgico primario de extirpación y unión. La indicación de este método es básicamente la misma que la de la sutura y reparación primaria, solo que la herida del colon es grande, es difícil de suturar y reparar, y hay riesgo de fuga de la unión o estreñimiento intestinal después de la sutura y reparación, o hay múltiples heridas cercanas en el colon, se debe realizar la extirpación y unión primaria, especialmente adecuada para el colon derecho, sin lesiones concomitantes de otros órganos internos.

　　3Tratamiento externo de sutura y reparación de lesiones intestinales. Después de la sutura y reparación primaria del colon lesionado, se coloca el segmento intestinal en el exterior de la pared abdominal, después de la cirugía6～14Días, esperando que el lugar de sutura y reparación se cure, luego realiza la operación para reintroducirlo en la cavidad abdominal, ya que no se cortó el intestino, es fácil de reintroducir. Este método es una opción de tratamiento disponible, adecuado para los casos en los que se sospecha que la sutura y reparación no es confiable o se planea hacer una enterostomía intestinal. Los efectos de este método son polémicos, y las diferencias en la tasa de éxito reportada son grandes, aunque este método aún necesita2Esta operación, pero si tiene éxito, puede evitar la enterostomía intestinal externa. Según los informes de la literatura, puede59Por ciento de los pacientes evitó la enterostomía del colon. Si falla, se puede abrir en cualquier momento a la cama y cambiarlo a una enterostomía externa, sin diferencia con la enterostomía inicial. No aumenta otra carga y peligro para los heridos. La desventaja es que la reparación externa es fácil de romperse, el manejo del segmento intestinal externo después de la cirugía es más complicado, se debe mantener húmedo y limpio el segmento intestinal externo, y la estancia hospitalaria se alarga.

　　4El método es la mejor opción en los casos de lesión concomitante, isquemia y necrosis del segmento intestinal local, y contaminación abdominal significativa. Después de la extirpación del segmento intestinal lesionado, se realiza una enterostomía bilateral en los extremos. Si el extremo distante no puede extraerse hacia el exterior para realizar una enterostomía, se puede cerrar el extremo residual (cirugía de Hartmann).

　　5Tratamiento de la perforación de la coloscopia intestinal, como el peritoneitis abdominal clínicamente obvia requiere cirugía abdominal de emergencia, el retraso de la cirugía aumenta las complicaciones. Debido a que la mayoría de los casos del colon están limpios, la perforación en el segmento intestinal que se encuentra en la lesión o cerca de la lesión, cuando las condiciones generales del paciente son buenas, se puede extirpar el segmento intestinal para realizar una unión primaria. Si la perforación intestinal normal se realiza una sutura primaria de reparación de perforación.