造影剂肾病

　　造影剂肾病的发生与原有肾功能不全、伴有肾功能不全的糖尿病、充血性心力衰竭及肾病综合征等密切先关，其具体发病原因及作用机制如下所述。

　　一、发病原因

　　常用的造影剂均为高渗性，在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收，脱水时该药在肾内浓度增高，可致肾损害而发生急性肾衰。以下是易造成肾损害的危险因素和可能的危险因素：

　　1、危险因素

　　（1）原有肾功能不全。

　　（2）伴有肾功能不全的糖尿病：有糖尿病病史10年以上，年龄超过50岁，有心血管并发症及肾功能不全者危险性更大。

　　（3）充血性心力衰竭：心功能Ⅳ级的充血性心力衰竭者为明显危险因素。

　　（4）肾病综合征。

　　（5）肝硬化伴肾功能损害。

　　（6）血容量减少或脱水：狗的实验研究中发现，在脱水状态下，造影剂可引起肾内血管显著收缩。

　　（7）多发性骨髓瘤：静脉内注射造影剂可引起急性肾衰。临床若需要，应仔细监测血容量，补充容量后仍可进行。

　　（8）同时应用其他的肾毒性药物。

　　（9）短期内接受多种放射性造影剂者。

　　（10）造影剂的剂量：剂量增大，肾损害增加。当剂量>30ml时，造影时平均血压小于13.3kPa（100mmHg），危险性增加。

　　（11）高血钙。

　　2、可能的危险因素

　　（1）年龄：由于高龄者肾单位减少及肾血流量的降低，肾小球滤过率（GFR）随年龄而下降，造影剂肾病（CAN）发生率高。

　　（2）无肾功能损害的糖尿病患者。

　　（3）贫血。

　　（4）蛋白尿（不伴有肾病综合征）。

　　（5）肝功能异常。

　　（6）高尿酸血症。

　　（7）男性患者。

　　（8）高血压。

　　（9）接受肾移植者。

　　二、发病机制

　　1、高渗性导致肾缺血、缺氧 因一般造影剂均为高渗性，浓度在1400～1800mOsm/L，其含碘量高达37％，当高渗性的造影剂到达肾脏后，一方面可引起肾血管收缩，肾血流量减少，从而导致肾缺血；另一方面可使肾血流中红细胞皱缩、变形、血黏度增高，从而使肾血流减慢、淤滞，发生肾缺氧性损伤。由于肾缺血、缺氧及肾灌注不足，使肾小球滤过率降低，发生少尿。

　　2、对肾小管的直接毒性作用 造影剂使肾小管上皮细胞（尤其是近端小管）钙离子内流增加，细胞内钙浓度增高，细胞的骨架结构破坏，导致小管上皮细胞变性、坏死直至死亡。

　　3、過敏反應致腎損害 造影劑作為過敏原，當它被注入機體後，機體可產生相應抗體，引起全身性的過敏反應及腎的免疫反應。

　　造影劑腎病患者大多數腎功能可自然恢復，10％者需要透析治療，不可逆腎功能衰竭者少見，需要長期維持透析。嚴重者出現過敏性休克，尿檢異常，腎功能急劇變化尤其小管功能明顯異常者。

　　造影劑腎病患者早期可出現少尿，但大多數患者腎功能可自然恢復，部分患者需要透析治療，其具體临床表现如下所述。

　　1、接受造影劑者血清肌酐通常在24h內升高，96h達峰值，一般7～10天后恢復到基礎值。但也有報道，腎功能在1～3周內呈進行性下降，然後恢復到基礎值。60％以上造影劑腎病（CAN）患者早期即可出現少尿，對利尿劑有抗性，也有非少尿者。大多數患者腎功能可自然恢復，10％的患者需要透析治療，不可逆腎功能衰竭者少見，需要長期維持透析。

　　2、臨床上有應用造影劑史，患者在24～48h內出現少尿、無尿、皮疹、心悸、出冷汗、血壓下降，嚴重者出現過敏性休克，尿檢異常，腎功能急劇變化尤其小管功能明顯異常者，即可作出本病診斷。

　　造影劑腎病的預防包括藥物指徵、藥物劑量及療程的嚴格掌握，其具體預防措施如下所述。

　　1、嚴格掌握藥物指徵、藥物劑量及療程。用藥期間要注意嚴密監測尿常規、尿酵、腎功能，以便早期發現腎毒性作用及時停藥。

　　2、對老年、糖尿病人和原已有慢性腎病尤其存在慢性腎功能不全者，盡可能避免使用。

　　3、避免在短期內重複使用造影劑。

　　造影劑腎病的檢查包括尿液、腎小管功能、腎小球功能、B超及腎活組織檢查等，其具體檢查方法如下所述。

　　一、尿液檢查

　　尿液檢查可見尿中出現腎小管上皮細胞、紅細胞、白細胞及上皮細胞管型，為非特異性，與腎功能變化不相關。尿鹽酸結晶常見，偶可見檸檬酸鈣結晶；一般有一過性蛋白尿，大量蛋白尿不常見，有急性小管壞死的大多數患者，尿納排出往往大於40mmol/L，納排泄分數（FENa）大於1％；但有1/3急性腎衰者尿納排出低於20mmol/L，少尿者納排泄分數小於1％。

　　二、腎小管功能檢查

　　1酚紅排泄試驗及莫氏試驗 酚紅排泄試驗（PSP）反應近曲小管功能：PSP降低提示造影劑對近曲小管損害。莫氏試驗異常則提示有遠曲小管損害。

　　2、การตรวจสอบยูรีนเซส N-acetyl-β-อะมิโนไกลโคซิดเซส (N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG) คือองค์ประกอบของเซลล์ที่มีหน้าที่เป็นเซลล์ละลาย

　　3、การตรวจสอบยูรีนและโมเลกุลขนาดเล็กในปัสสาวะ ยูรีนแอละ1-มิโคโปรตีน (α1-MG) และ β2-มิโคโปรตีน (β2-MG) ที่สูงขึ้น รวมถึงยูริออลิโพโปรตีน (RBP) ที่สูงขึ้น

　　4、การตรวจสอบความเข้มข้นของน้ำเสีย ความเข้มข้นของน้ำเสียลดลงใน300～400mOsm ระหว่างช่วงที่มีน้ำเสียน้อย หรืออัตราการล้างเหลืองหรืออัตราการล้างเหลืองผ่าน

　　สาม、การตรวจสอบฟังก์ชันไตเกล็ดเลือด

　　ปริมาณอะมอนียาค (BUN) กระแสเลือดของคริสตอไฟน์ และกระแสเลือดของยูริอาที่สามารถเพิ่มขึ้น และอัตราการล้างคริสตอไฟน์ที่ทำให้เกิดในร่างกายลดลง

　　สี่、การตรวจสอบแผนภาพและภาพเสียงของอิเล็กโทรโนะกราฟิติและภาพเสียงของเอเคอร์ติโฟแลมิเนส์

　　แผนภาพของเนื้อตับที่มีรูปร่างทรงเหลี่ยม ภาพสุดยอดเสียงแสงที่เพิ่มขึ้นหรือเหมือนเดิม

　　ห้า、การตรวจสอบเนื้อตับ

　　ผู้ป่วยที่มีตะขอเชลิตรอลีโพโปรตีนที่มีลักษณะเฉพาะ สามารถแยกต่างกันกับโรคนี้ หากมีการเปลี่ยนแปลงในโครงสร้างเซลล์ที่มีขนาดเล็กของท่อเลือดไต หรือการเปลี่ยนแปลงในเซลล์เนื้อเยื่อที่มีขนาดเล็กที่เสียหายและเสียชีวิต มีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรค

　　ผู้ป่วยโรคไตที่ใช้ยาเทสต์เจล นอกจากการรักษาตามปกติแล้ว ยังควรปรับปรุงอาหารด้วยสิ่งต่อไปนี้: อาหารของผู้ป่วยควรเป็นอาหารที่เรียบง่าย หลีกเลี่ยงอาหารที่มีน้ำเกลือดเยอะ และปรับปรุงให้มีระบบการกินที่เป็นระบบ

　　ผู้ป่วยโรคไตที่ใช้ยาเทสต์เจล ตามโรคไตที่มีอาการและอาการแพ้ของโรคไตในคลีนิกปัจจุบัน มักจะเลือกใช้ยาหมากและยาที่ระบายเนื้อเยื่อและลดอาการขับเคลื่อน หรือใช้ยาเย็นและยาที่ลดสารพิษและสารเสีย หรือใช้ยาเย็นใจและยาเย็นเลือดเพื่อรักษาโรคตามอาการและอาการแพ้ การรักษาที่เหมาะสมและทันที สามารถหวังว่าอาการของโรคจะกลับมาสู่สถานะที่สงบ ถ้าการรักษาล่าช้า โรคอาจกลายเป็นอันตรายและมีความเสี่ยงที่ยากที่จะรักษา โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการหัวใจอ่อนและอาการหัวใจไตอ่อน ควรรักษาด้วยวิธีทางแพทย์และวิธีทางแพทย์แทน หรือร่วมกับการ透析รักษา

　　นอกจากการรักษาด้วยยาตางก้นแล้ว ยังสามารถผสมผสานยาตางก้นหรือยาฉีดตรงไปยังต่อมตับอ่อน ซึ่งช่วยในการทำให้สารพิษและสารเสียออกจากร่างกาย ยาที่ใช้บ่อยคือ สีหล่องหนัง, หอมหนัง, แปรง, ดอกดอง, ดองมะลิ ที่เหมาะสมกับผู้ป่วยที่มีสารพิษและสารเสียจับตัวในต่อมตับอ่อนที่มีภาวะร้อนชื้น สีหล่องหนัง, หอมหนัง, หอมหนัง, แปรง, ดอกดอง ที่เหมาะสมกับผู้ป่วยที่มีสารพิษและสารเสียจับตัวในต่อมตับอ่อนที่มีภาวะหนาวชื้นและมีอาการหนาวร้อนที่แยกกัน