直肠膨出

　　直肠膨出的发生与分娩、年龄、长期用力排粪等因素有关，其具体发病原因及作用机制如下所述。

　　一、发病原因

　　直肠膨出多见于慢性便秘致腹内压长期增高的女性、曾经阴道分娩的中老年妇女、排便习惯不良者及老年女性会阴松弛等。

　　1、分娩 胎儿经阴道分娩，对阴道后壁的压迫和扩张作用可导致直肠阴道隔松弛，如耻骨直肠肌的交叉纤维断裂，使直肠阴道隔变得薄弱。但组织薄弱的程度与阴道分娩的次数关系不大，而与胎儿的大小、产程、会阴撕裂、外阴切开术及产妇特有的会阴组织类型有关。

　　2、年龄 年龄在直肠前突发展中起重要作用，绝经期全身弹性纤维减少，直肠阴道隔易松弛，则直肠前突的程度就会逐渐增加。

　　3、长期用力排粪 进食纤维素少，长期忽视便意，使粪便干硬，排出困难，导致慢性便秘。长期排便用力，对直肠前壁及阴道后壁产生重压；随着年龄增加，直肠及会阴组织承受长期连续的创伤和高压作用，易发展为直肠前突。

　　二、发病机制

　　1、发病机制 直肠下端由于耻骨直肠肌的收缩形成凸向前方的夹角，称为肛直角。在静息状态下，肛直角维持在80°～90°的折曲角度，维持大便的自制；排便时，耻骨直肠肌松弛，肛直角增大，直肠变直，使粪便得以顺利排出。在男性，直肠前壁肛直角顶端的前方为前列腺，当直肠近端内容物下降至此时，可以产生足够的反作用力，使粪便进入肛管，并排出。在女性，直肠前壁为直肠阴道膈，比较薄弱，当腹压及直肠近端压力升高，将肠内容物向直肠远端推进时，压力经直肠阴道膈向前下方传导，使直肠阴道膈形成向前方袋状凸起，使粪便陷入在该凸出袋中，不能进入肛管并排出。此时，患者愈用力，粪便陷入愈深，排出愈困难，形成恶性循环。但是，如果患者将手指伸入阴道，压迫阴道后壁，粪便即可顺利进入肛管，得以排出。

　　2แบ่งประเภท ระหว่างหลังท้องข้างหน้าสามารถแบ่งเป็นระดับสูง ระดับกลาง และระดับต่ำ3ประเภทระหว่างหลังท้องข้างหน้าต่ำมักเกิดจากการแตกทางต่ำของมุมหลังท้อง มักมีการแตกของเนื้อเยื่อหลังท้องหลังท้องและเนื้อเยื่อหลังท้องหลังท้อง. ระหว่างหลังท้องข้างกลางเป็นประเภทที่เกิดขึ้นบ่อยที่สุด และพื้นที่อ่อนแอของมันเป็นทรงกลมหรือทรงไข่ มักตั้งอยู่บนเนื้อเยื่อหลังท้องหลังท้อง3～5cm โดยยังเข้าถึงบริเวณที่อยู่ในทางด้านบน7～8cm. ประเภทของระหว่างหลังท้องข้างหน้านี้เกิดจากการอ่อนแอของระหว่างหลังท้องกับหลังท้อง และเมื่อมีการเพิ่มขึ้นของอายุ การคลอด วิธีปล่อยเสียงท้องที่ไม่เหมาะสมและการเพิ่มความดันของท้องของอวัยวะที่อยู่ใต้ท้อง ทำให้เกิดการอ่อนแอของผนังหลังท้องด้านหน้าที่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ.1/3และการยืดตัวของเส้นหลังท้องหลังหลังท้อง ทำให้มีการสูญเสียที่อยู่ห่างจากมุมท้องประมาณ8cm และทั่วไปเกี่ยวข้องกับการหลุดเนื้อเยื่อของอวัยวะสืบเนื่องและการหลุดเนื้อเยื่อที่อยู่หลังท้องหลังฝายหลังท้อง

　　ตามภาพที่แสดงในการฉายภาพปล่อยน้ำหลังท้อง ระดับของระหว่างหลังท้องข้างหน้าแบ่งเป็นสามระดับ ซึ่งคือ ขนาดเล็ก ขนาดปานกลาง และขนาดใหญ่. ที่มีความเหมาะสมควร31mm นับว่าเป็นระดับรุนแรง

　　ในผู้ป่วยที่มีระหว่างหลังท้องข้างหน้า80% นั้นมีโรคซึมซาบ ฝายหลังหลังท้อง และแผลหลังท้องต่ำต่ำหน้า. ความอ่อนแอของพื้นที่ต่ำของกระเพาะท้องและระหว่างหลังท้องกับหลังท้องกับหลังท้องที่ทำให้มีปัญหาในการปล่อยเสียงสะเทือนเสียงท้อง. ทำให้เกิดการขยายตัวของระหว่างหลังท้องข้างหน้า แต่ก็อาจทำให้การเกิดโรคซึมซาบและการหลุดของเนื้อเยื่อหน้าผิวท้องซึมซาบเพิ่มขึ้น. สตรีมีแนวโน้มที่จะเกิดแผลหลังท้องต่ำต่ำหน้า อาจเกี่ยวข้องกับระหว่างหลังท้องข้างหน้า หากผู้ป่วยที่มีระหว่างหลังท้องข้างหน้าใช้ยุทธวิธีช่วยในการปล่อยเสียงสะเทือนเสียงท้อง จะทำให้มีการบาดเจ็บต่อหลังท้องต่ำต่ำหน้าบ่อยครั้ง และก่อให้เกิดแผลหลังท้องต่ำต่ำหน้า.

　　1、尿潴留 最常见，发生率15％～44％。由于术后疼痛、麻醉药作用、膀胱无力、前列腺肥大等引起。术前及术后少饮水、缓慢补液，可避免在麻醉消失前膀胱过早充盈而引起尿潴留，其他防治方法有术后少用镇静剂，早期起床活动，到厕所排尿等。术后6～8h未能排出或膀胱充盈，应用其他办法无效时，应及时留置导尿。对经阴道入路者，为避免术后尿液污染切口，术前留置的尿管应保留到拆线后。

　　2、切口感染 发生率5.6％。预防重在术前，拟经肛门入路时，应作充分的肠道准备，避免在手术中粪便污染术野，扩肛后应彻底消毒直肠黏膜，另外术后预防性应用抗生素也是有效的措施。

　　3、直肠阴道瘘 发生率0.3％～5.1％。经肛门入路缝合时，缝针穿过阴道黏膜，或局部有血肿形成；或经阴道入路时，缝针穿过直肠黏膜等原因可造成。预防的关键是避免缝针穿过阴道或直肠黏膜，可以左手食指在阴道或直肠中作引导；同时在分离直肠阴道隔时，应避免损伤深处的阴道或直肠黏膜，彻底止血，必要时留置引流，避免严重感染。

　　直肠膨出的主要症状为排便困难、费力、肛门阻塞感，因不能排净大便，而有排空不畅感。少数患者有便血或肛门直肠疼痛。部分患者需在肛门周围加压才能排出大便，或将手指伸入阴道以阻挡直肠前壁突出，甚至用手指伸入直肠内抠出粪块。具有较大的直肠前突病人，有时会自己用手指从阴道将突出的直肠还纳至能够排便的位置。利用指压阴道后壁以助直肠排空，可作为一种重要诊断依据。据报道直肠前突病人中20％～75％需手法辅助排便，据这一主诉可以预测手术后排便恢复正常的可能性较大。Khubchandani提出直肠膨出所致的便秘可有以下特点：

　　1、不能排净大便。

　　2、排便时肛门处有持续压力下降感。

　　3、有肛门下坠感。

　　4、排便多需灌肠协助。

　　5、需在直肠周围加压才能排便。

　　6、需用手指插入阴道或直肠内才能排便。

　　7、将卫生纸卷或纸卷插入直肠诱导排便。

　　8、肛门处有陷凹或疝的感觉。

　　部分患者可出现黏液血便，性交困难或疼痛。

　　直肠膨出有效预防措施包括良好生活习惯、排便习惯及分娩时避免产伤等，其具体预防措施如下所述。

　　1、养成良好生活习惯 包括良好的饮食习惯及按时排便习惯，如早上起床后或早饭后，利用胃结肠反射促进排便。

　　2、排便时间不宜过长 一般在3～5min为宜，绝不要在排便时看报及书籍，思想不集中，则延长排便时间。

　　3、避免局部损伤 妇女在分娩时应避免产伤的发生，产后积极进行适宜的体育锻炼(主要为肛提肌锻炼)，以促进恢复。

　　直肠膨出的检查包括直肠指诊、阴道指诊、排粪造影、肛门功能检查及结肠传输试验，其具体检查方法如下所述。

　　一、直肠指诊 膝胸位，于肛管上端的直肠前壁扪及易凹陷的薄弱区，嘱病人作用力排粪(摒便)动作时，该区向前下方突出或袋状更明显。

　　二、阴道指诊 阴道内可摸到软块。

　　三、排粪造影 是诊断直肠前突的可靠影像学依据。影像特点为：

　　1、排便时直肠前下壁呈囊袋状向前突出，相应部位的直肠阴道隔被推移变形。

　　2、如果发现钡剂残留于前突的囊袋中，则是直肠前突导致排便困难的重要依据。

　　3、排粪造影显示直肠前突的深度>6mm，有时可见液平面，绝大多数提肛时前突消失。

　　四、肛门功能检查 常见括约肌紧张过度，此可与巨结肠症和肛门功能不良鉴别。

　　五、结肠传输试验 排除结肠慢传输性便秘。

　　直肠膨出患者宜食消化、少含渣滓的食物，少食辛辣刺激的食物，其具体饮食注意事项如下所述。

　　1、直肠膨出吃哪些食物对身体好

　　进食易消化、少含渣滓的食物。多吃富含高蛋白的食物有利伤口的恢复。补充多种维生素，多吃新鲜蔬菜和水果。可多吃各种瘦肉、牛奶、蛋类等富含蛋白质的食物。

　　2、直肠膨出最好不要吃哪些食物

　　饮食应粗细搭配。少饮浓茶、咖啡、酒类及少进辛辣食物，以减少对肛管的刺激。

　　直肠膨出为大便排出困难之证，故以通便为其治疗大法，但通便当辨虚实、寒热。攻邪以清热通下、顺气导滞为主，滋补以滋阴养血，温补肾阳为要，不可皆用硝黄之类。

　　一、辨证选方

　　1、胃肠燥热

　　治法：清热通下。方药：脾约麻子仁丸加减。大黄5克，火麻仁12克，杏仁10克，白芍10克，枳实10克，厚朴12克。若大便干结而坚硬者，可加芒硝；口干舌燥，津液耗伤者，加生地，玄参，麦冬；便后出血者，加槐花，地榆；兼心烦易怒，目赤耳鸣者，加芦荟，朱砂；兼咳嗽，痰多而黄稠者，加黄芩，瓜蒌，桑白皮。

　　2、气机阻滞

　　治法：顺气导滞。方药：六磨汤加减。台乌药10克，广木香7克，沉香7มีส่วนแบ่งตามวัน10克，大黄5克，槟榔12克。若口苦，咽干者，加芦荟，朱砂；两胁刺痛者，加桃仁，红花，元胡；痰涎壅盛者，加皂荚，半夏，白芥子；恶心嗳气者，加半夏，代赭石；口干口渴阴伤者，加玄参，天冬，麦冬；气虚者，少量加生黄芪；腹胀攻痛者，加青皮，莱菔子，小茴香。

　　3、气虚血亏，阴津不足

　　治法：滋阴养血，益气通便。方药：四物汤合增液汤化裁。全当归10克，白芍10克，熟地黄12克，玄参12克，麦冬12克，生黄芪15克，火麻仁12克，木香7克，川芎10克，柏子仁12克。若气虚甚，食后腹胀，下肢酸沉者，加党参、砂仁、白蔻、苍术；痰多者，加川贝母、白芥子；血虚甚，咽干心烦，舌光剥脱者，可重用黄芪、当归；阴虚甚，兼五心烦热，颧红盗汗者，加知母、黄柏；两目干涩，心悸心慌者，重用当归、白芍；失眠者，加夜交藤、酸枣仁。

　　4、阳虚寒凝

　　治法：温阳散寒通便。方药：济川煎加减。肉苁蓉12มีส่วนแบ่งตามวัน15มีส่วนแบ่งตามวัน7มีส่วนแบ่งตามวัน5มีส่วนแบ่งตามวัน7มีส่วนแบ่งตามวัน3มีส่วนแบ่งตามวัน12มีส่วนแบ่งตามวัน

　　สอง

　　1และยาหวายน้ำที่ทำจากหญ้าหวายน้ำ1มีส่วนแบ่งตามวัน

　　2และยาบ้านทอง6มีส่วนแบ่งตามวัน

　　3และยาบ้านทอง3～6มีส่วนแบ่งตามวัน

　　4มีส่วนแบ่งตามวัน5～10มีส่วนแบ่งตามวัน

　　5นำใบหอมสาครานำมานำเนื้อเข้าปากกิน

　　6และยาหอมสาครา

　　7และหญ้าส้มปาด3มีส่วนแบ่งตามวัน15มีส่วนแบ่งตามวัน ตากแล้วทำเป็นเมล็ดแป้ง นำกับใบมะใจขาวสิบเล้า นำมาทำเป็นหม้อเครื่องเรือง9มีส่วนแบ่งตามวัน

　　สาม

　　1และยาสะอาดนิ่มตามีส่วนแบ่งตามวัน5แบบใบเหลือง รับประทานก่อนหลังที่เรียกนั่ง สามารถรับประทานต่อเนื่องได้

　　2และยาลูกแก้วหนังแข็งมีส่วนแบ่งตามวัน1～2มีส่วนแบ่งตามวัน1～2มีส่วนแบ่งตามวัน

　　3และยาม้ายน้ำและเลือดที่ช่วยแก้บำรุงน้ำหนักยาต่อแม็ด6มีส่วนแบ่งตามวัน1～2มีส่วนแบ่งตามวัน2มีส่วนแบ่งตามวัน

　　4และยาม้ายน้ำและเลือดที่ช่วยแก้บำรุงน้ำหนักยาต่อแม็ด6มีส่วนแบ่งตามวัน1～2มีส่วนแบ่งตามวัน2รับประทานยาสำหรับยาสาหรับฉีดผิวท้องเนื่องจากไข้เดาะที่เป็นอาการร้อนและบวมท้อง หรือ ซึมข้ังเนื่องจากซึมข้ังที่ติดเนื่องด้วยฉีดผิวท้อง

　　四、针灸

　　1、体针：取穴大肠俞、天枢、支沟等穴，实秘用泻法，虚秘用补法，冷秘加艾灸，热秘可加针刺合谷，曲池，气秘加针刺中院，行间，气血虚弱加针脾俞，胃俞，冷秘亦可加灸神阙，气海。每周3次，6～12次为一疗程。

　　2、耳穴疗法：王不留行籽耳穴压丸，取穴：大肠、角窝、直肠。热秘加耳尖点刺放血，气秘加脾、心，冷秘加脾、胃。每次选3～4穴，双耳轮换，每周1次，3周一疗程。休息一周，再行第二疗程。

　　3、穴位注射法：取穴：咳肛穴(尺泽下2厘米处，为经验穴，能治疗痔疮，便秘与咳嗽，故名咳肛穴)、神门。每穴注射生理盐水，咳肛穴3～5毫升，神门穴0.5～1毫升，隔天注射1次，4次为一疗程。

　　五、中西医结合治疗

　　直肠膨出的中西医结合治疗，也是近年来临床上行之有效的治疗方法。西医强调手术治疗，手术方法也多种多样，但是后遗症和并发症也是不可避免的。中药毒副作用小，重在整体调整，攻补兼施，作用缓慢而持久，可长期服用。如果将二者有机地结合起来，互相取长补短，充分发挥各自的优势，将有效的指导临床，提高疗效。

　　1、手术前后的中药治疗：引起直肠膨出的重要因素，是大便干燥。手术前用中药，益气健脾，清热通下等调理，如党参，生白术，生地，麻仁，大黄，枳实，黄连等。术后继续服中药使之形成一个良性循环，以巩固手术疗效，预防复发。可酌情选用麻仁润肠丸，六磨汤加减。

　　2、การรักษายาแพทย์ที่ไม่มีหลักฐานการผ่าตัด:การรักษาอย่างอิสระสำหรับผู้ป่วยที่มีฝีปากซีร์โรคที่ไม่มีหลักฐานการผ่าตัด ยุทธวิธีแพทย์ตะวันตกไม่มียาที่สามารถใช้บริโภคเป็นระยะยาวเป็นระยะยาวได้ แต่แพทย์แต่งตัวจากแผนกฝีปากซีร์จะใช้ยุทธวิธีการรักษาที่หลากหลายตามสถานการณ์ของผู้ป่วย อย่างเช่น แผนกฝีปากซีร์ ติดแผง มมอบแผง และการแผง แต่หลักแล้วยังคงเป็นการปรับแต่งทั้งร่างกายโดยใช้ยาแพทย์ ตามสถานการณ์ของผู้ป่วยในแต่ละช่วงของโรค ให้การปรับแต่งระบาดสรีระเพื่อรักษาโรค ปรับแต่งระบบปัสสาวะของผู้ป่วย นำผู้ป่วยที่มีพฤติกรรมชีวิตที่ไม่ดีเป็นพฤติกรรมที่ดีขึ้น