阴道转移性肿瘤

　　1、发病原因

　　转移途径来源于盆腹腔脏器的肿瘤主要是通过表面的种植、直接的浸润、淋巴道及血道转移至阴道，而身体其他部位的转移瘤主要是通过血行转移。下面主要介绍常见生殖道其他部位肿瘤转移至阴道的途径和方式。

　　宫颈癌向阴道转移的途径有表面播散、表面种植和黏膜下淋巴管扩散3个途径。宫颈癌细胞向下浸润至阴道穹隆及阴道壁，阴道壁被癌浸润，可单独或同时经阴道黏膜、黏膜下及肌层至阴道，也可借助于阴道黏膜丰富的淋巴而逆行播散，在远离原发灶的阴道壁上出现孤立结节。

　　卵巢癌可通过血液、淋巴管转移和直接侵犯阴道或癌性腹水经输卵管、子宫腔转移至阴道。阴道具有丰富的血管和淋巴管，女性生殖道的静脉丛、淋巴循环之间又富有连接，这样卵巢静脉瘤栓可能逆行经蔓状丛再至阴道静脉丛或经血流到达阴道。腹主动脉旁淋巴结转移后可逆行至阴道淋巴网引起阴道转移，阴道下段的转移癌有可能主要来源于淋巴结转移。盆底肿瘤直接侵犯阴道常见于卵巢癌减灭术后，肿瘤常侵入阴道残端。

　　Клетки рака эндометрия выводятся из полости матки и распространяются в влагалище через форму имплантации, также могут распространяться через кровоток, большинство метастазов формируются через лимфатические пути. После того как метастазы рака эндометрия侵犯 шейку матки, путь их распространения в влагалище аналогичен раку шейки матки.

　　Клетки злокачественной плодоносной опухоли проникают в венозное русло матки, так как у влагалища нет венозных клапанов, кровь из маточных вен с раковыми клетками может беспрепятственно обратным потоком в вены влагалища, в венах влагалища образуется тромб, затем развивается в виде метастазов в влагалище.

　　2Механизм развития

　　Внешнее распространение рака шейки матки может принимать форму шляпки гриба, когда опухоль распространяется через субмукозные лимфатические сосуды, часто вызывает распространение на верх/2Диффузное утолщение слизистой оболочки влагалища. Поверхностная имплантация часто образует переднюю стенку влагалища и ниж1/3Изолированные узлы. Около половины метастатических аденокарцином в влагалище呈 внешне вегетативный цветок, полипоидные изменения;1/3Инвазия в слизистую влагалища, что делает поверхность не平滑ой, а бугристой, консистенция жесткая; реже встречается гистиоидная форма; реже всего встречается кистозная опухоль, которая возникает из рака яичников.

　　Метастатические очаги плодоносных клеток в влагалище могут быть единичными и множественными, их размер варьируется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. У пациентов с инвазивной葡萄вой плода они呈 темно-красный или фиолетово-синий цвет, у少数 узлов они灰白色，хрупкие, легко кровоточат, гниют и инфицируются, поперечный разрез очага виден виноградоподобные образования. Метастазы хорионкарциномы могут быть глубокими синими кровоточащими узлами, губчатыми, мягкими, легко кровоточащими при контакте, с четкими границами с окружающими тканями.

　　Морфологические характеристики тканей метастазов под микроскопом соответствуют исходным злокачественным образованиям.

　　Метастатические очаги плодоносных клеток в влагалище могут быть единичными и множественными, их размер варьируется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, у пациентов с инвазивной葡萄вой плода они呈 темно-красный или фиолетово-синий цвет, у少数 узлов они灰白色，хрупкие, легко кровоточат, гниют и инфицируются, поперечный разрез очага виден виноградоподобные образования. Метастазы хорионкарциномы могут быть глубокими синими кровоточащими узлами, губчатыми, мягкими, легко кровоточащими при контакте, с четкими границами с окружающими тканями. Морфологические характеристики тканей метастазов под микроскопом соответствуют исходным злокачественным образованиям. Частые осложнения включают инфекцию, некоторые пациенты страдают массивным кровотечением.

　　У около половины пациентов с метастатическими опухолями в влагалище при наблюдении не наблюдается никаких симптомов, около половины пациентов имеют симптомы кровотечения из влагалища, увеличения выделений, у少数 пациентов, особенно у пациентов с опухолями плодоносных клеток, из-за разрыва узлов метастазов в влагалище возникает массивное кровотечение, а у пациентов с инфекцией наблюдается зловонные выделения.

　　Различия в исходных заболеваниях приводят к тому, что метастазы появляются в разное время и в разных местах, у пациентов с инвазивной葡萄вой плода от момента завершения последней беременности до обнаружения метастазов в влагалище не проходит более1年，绒毛膜癌出现稍迟一些，大部分在1年内出现，24％的患者在1～3年内发现阴道转移结节，转移结节多为多发，单发结节又以下段为多，82.4％患者合并有其他脏器的转移，肺转移最常见，在卵巢癌合并有阴道转移患者，阴道转移距卵巢癌诊断治疗的平均时间为11.4个月，转移部位以阴道上段为多，75％患者合并有盆腹腔，淋巴结及脏器实质的转移。

　　子宫内膜腺癌阴道转移灶部位多在阴道下段左右两侧或尿道下方的孤立结节，位于黏膜或黏膜下。

　　阴道癌绝大多为转移性肿瘤，原发性阴道癌较罕见，原发性阴道癌不涉及子？颈或外阴处。大多数阴道癌为鳞状细胞癌，好发于50岁左右的女性。

　　1、直接播散到邻近的软组织和骨结构，包括阴道周围，子宫旁、膀胱、尿道、直肠和骨盆。

　　2、淋巴结播散：上段阴道淋巴结引流与宫颈癌相似。先达盆腔，然后腹主动脉旁淋巴结，下段1/3阴道引流与阴道癌相似，到腹股沟和股淋巴结，再到盆腔淋巴结。有双向引流可能，特别是中段。

　　3、血行播散：发生较晚，常见为肺、肝、骨转移，先淋巴结转移，后血行转移。

　　预后

　　滋养细胞肿瘤患者经积极治疗达到完全缓解者均可长期存活。文献报道卵巢癌出现阴道转移往往合并有卵巢癌的广泛转移，预后不良。有学者报道卵巢癌阴道转移患者经治疗后71。4％的病人肿瘤完全消除，17。9％获得部分缓解，10。7％患者稳定，3年、5年生存率为40。5％和16。1％，死亡者均因盆腹腔肿瘤进展或合并远处转移所致。

　　1.实验室检查
　　肿瘤标记物检查、分泌物检查。
　　2.其他辅助检查
　　阴道镜检查。
　　既往有肿瘤的诊治病史，或正在接受癌症的治疗，出现阴道分泌物增多或阴道出血，妇科检查发现阴道有典型的癌结节，局部活检，病理检查显示组织形态结构与原发癌相同又无阴道原发癌的证据，患者一般容易获得确诊。但若阴道转移癌为其他肿瘤的首发表现，首先要获得病理活检结果确定是腺癌或鳞癌，然后有目的地寻找原发肿瘤的部位。

　　一、阴道转移性肿瘤食疗

　　1、化疗食疗验方

　　(1）枸杞甲鱼瘦肉汤：枸杞子30 г, черепаха1只（约500 г),猪瘦肉150 грамм. Сначала положите черепаху в теплую воду, чтобы она помочилась, затем убейте, разрежьте, удалите внутренности, промойте и нарежьте на куски, добавьте适量的 воды, варите с шиповником и猪瘦肉 до размягчения, разделите2～3次服完。

　　(2）枸杞海参瘦肉煎：枸杞子15克，海参250克，猪瘦肉100克。先将海参浸透，剖洗干净，然后与猪瘦肉均切成片状，加水适量共煮至烂熟，调味食用，分次服完。北京肿瘤医院肿瘤放疗科徐刚

　　(3）香菇虫草炖鸡：香菇20克，冬虫夏草15克，未下蛋母鸡1只（约10m克）。香菇去蒂，并去鸡毛及头脚和内脏，纳香菇、冬虫夏草人鸡腹，竹签缝口，加水适量慢火炖2小时，调味服食，可分2～3次服完。

　　(4）牛奶蛋清莲子糊：鲜牛奶250毫升，鲜鸡蛋2个，石莲子50克。将石莲子磨粉，加水适量煮莲子粉成糊状，放人冰糖或白砂糖调味，再放人牛奶和鸡蛋清拌匀，煮沸即可服食。每日或隔日1次。

　　(5）内金谷姜兔肉汤：鸡内金12克，谷芽30克，生姜3片，兔肉100克。加水适量共煲汤，少量盐调味，喝汤吃肉。每日或隔日1次。

　　(6）砂仁淮山炖猪肚：砂仁15克，淮山药50克，猪肚1只。砂仁打破，猪肚洗净并去除脂肪。将砂仁、淮山药纳人猪肚内，加水适量，慢火炖至猪肚烂熟，少量盐调味，喝汤或佐膳。

　　2、放疗食疗验方

　　(1）燕窝炖洋参：燕窝6克，西洋参9克。燕窝用温水泡后去燕毛，西洋参切片，加清水适量，隔水炖12小时后服用。

　　(2）梨汁蔗浆荸荠露：雪梨汁1份，甘蔗汁2份，荸荠1份。三者和匀冷服，或加热后温服。

　　(3）黄芪枸杞煲水鱼：黄芪30克，枸杞子20克，水鱼1只（约500克）。用纱布包黄芪，去鱼鳞及内脏，洗净切块。加水适量炖熟烂，去黄芪渣，油、盐少许调味分次服用。

　　(4）乌龟猪蹄人参汤：乌龟1只（约150克～250克），猪蹄250克，人参10克。先用沸水烫乌龟使其排尽尿液，截去头爪，去除内脏，洗净后与猪蹄均切块。加水适量，慢火炖熟烂，分次服用。

　　二、阴道转移性肿瘤患者吃什么好

　　1、宜多吃具有抗肿瘤作用的食物：鲎、海马、鳖、龙珠茶、山楂。

　　2、感染宜吃鳗鱼、文蛤、水蛇、针鱼、鲤鱼、麒麟菜、芹菜、芝麻、荞麦、油菜、香椿、赤豆、绿豆。

　　3、腹痛、腹胀宜吃猪腰、杨梅、山楂、橘饼、核桃、栗子。

　　4、出血宜吃羊血、螺狮、淡菜、乌贼、荠菜、藕、蘑菇、马兰头、石耳、榧子、柿饼。

　　三、阴道转移性肿瘤吃什么对身体不好

　　1、忌烟、酒。

　　2、忌肥腻、油煎、霉变、腌制食物。

　　3、忌羊肉、狗肉、韭菜、胡椒等温热动血食物。

　　一、阴道转移性肿瘤中医治疗方法

　　1、辨证选方

　　术后用苍术16，丹参20，生地12，山药15，升麻18，黄芪12，龙骨16，佛手12，每日1剂水煎服，以增强免疫力，促进伤口愈合，提高生存质量。伤口愈合后可用：半枝莲50，石上柏60，云茯16，法半夏15，竹茹12，女贞子15，熟地12，红花6，甘草8，每日1剂，水煎服，连服5日，然后再服上方4日，有助于提高疗效。

　　2、专方验方

　　(1）外洗方

　　①三品方：白砒45g，明矾60g，雄黄7.2g，没药3.6g。研细末混合制成5分硬币大小（厚2mm，重0.2g）的三品饼，紫外线消毒备用，患者卧于妇科检查床，消毒阴道，先用凡士林油纱条保护好阴道及穹窿部的未破损处。在肿物上贴敷三品饼，5～7天后有坏死组织脱落，待三品饼吸收后，组织脱落前敷换中药“双紫粉”（紫草、紫花地丁、草河车、黄柏、草莲草各30g，冰片少许其为细末高压消毒）；应在月经后5～7天至月经前5天用药；本法消毒、抗癌消肿、祛瘀。有严重肝肾功能损害者禁用。

　　②黄蜈散1号：黄柏64％，轻粉13％，蜈蚣7％，冰片3％，麝香0.7％，雄黄12.3％、分别研末过100目筛，混匀备用，用无菌尾线棉球，蘸药粉1g左右用长柄镊子送入阴道病损处；轻症1周1次，重症1周上药2～3次。治疗期间避免性生活。

　　(2）内治方

　　①抑癌片：生马钱子、天花粉、重楼各5斤，甘草1斤、马钱子去皮，香油炒至酥脆，与其它三味药共为细面加淀粉打成片剂，每片0.3g，内取日3次；初起每次3片，无不良反应增加每次5片，不分疗程、持续服药。多数体力增强，食欲增加；服药过量或过久，有手脚发紧的症状，停药后消失、本方解毒消肿化瘀。

　　②掌叶半夏方：掌叶半夏适量，制成内服片剂；口服，每天3次，总量约合生药60g具有明显的清热解毒抗癌作用。

　　(3）防治放疗、化疗毒副反应方恶性肿瘤的化疗，放疗后常易出现一系列的毒副作用；如局部疼痛、粘连、组织坏死、全身血细胞、血小板减少，消化功能紊乱，肝肾功能损害，神经系统损害等，应用中草药方剂预防和治疗这些毒副作用有良好的效果、下述方剂可供选用。

　　①参芪防毒汤：黄芪、党参各3Og。五味子、补骨脂、炒白术各15g，麦冬20g，当归、茯苓、陈皮、清半夏各12g，水煎，每日一剂分2～3次口服，于化疗前三日开始服用。本品具有扶正抗癌、补阴养血、行气燥湿、健脾和胃止呕、化瘀散结之功能，能够防止化疗带来的毒副反应。使化疗顺利完成。

　　②养血升白饮：党参、黄芪、当归、熟地、女贞子、鸡血藤、土茯苓各15g，焦白术、补骨脂各10g，炙山甲、生甘草各6g，焦山植、焦神曲各9g，阴虚加生地、龟版各15g；阳虚者加巴戟、仙茅各12g；心血不足者加酸枣仁、夜交藤各12g；湿热者加黄柏、泽泻各10g、本方具有补气健脾，平衡阴阳，活血解毒之功效、用于因化疗所致的白细胞减少症。

　　3、其它疗法

　　(1）涂擦法：莪术油软膏涂擦，每次放疗后，将此膏涂于放射部位晾干，嘱患者作宽大内裤防止紧贴皮肤；适用于放射治疗的皮肤烧伤。

　　(2）中药注射法：

　　①核葵注射液，每次4ml，每日1次，肌肉注射，30天为一疗程、具有清热利湿，解毒消肿作用。

　　②10％鸦胆子加于消毒阴道后，用5ml的高压注射器接上针头.根据病灶，于瘤体处分点注射，每周2次，每次5～10％鸦胆子油4～8ml，注射后，视病灶脱落、坏死、新生情况，停止用药、具有脱落坏死癌组织；去腐生新之功效。

　　二、阴道转移性肿瘤西医治疗方法

　　1、治疗

　　(1）滋养细胞肿瘤阴道转移瘤的处理根据患者病情低危可采用单药，高危者联合给药常用方案为5-Fu+KSM两联、ACM三联序贯化疗及EMA/CO方案。局部给以氟尿嘧啶注射。全身化疗的同时阴道填塞，有条件可行选择性动脉栓塞治疗，必要时行髂内动脉高位结扎，切除子宫和附件，注意防治感染。

　　(2）其他实体肿瘤阴道转移的处理肿瘤出现阴道转移多数已属于晚期，常常合并有其他脏器的转移，因此应根据原发肿瘤的来源和就诊时的情况采取不同的治疗方法。

　　①初治患者的处理：对于卵巢肿瘤、输卵管肿瘤和子宫内膜癌初治时发现有阴道的转移，应在肿瘤减灭术后，进行积极术后化疗或化疗加放疗治疗，可获得较为满意的效果。宫颈癌患者多采取放疗加化疗的方法治疗原发癌及阴道转移癌。

　　②复治患者的处理：恶性肿瘤患者在手术后、化疗、放疗后出现阴道的转移灶患者，多为肿瘤的阴道复发。积极的治疗仍可使肿瘤消失或缩小，达到一定的治疗效果。

　　(3）放射治疗：阴道转移癌放疗方法与原发阴道癌相似，体外放射加腔内照射，子宫已切除者，则行全盆照射加阴道腔内后装治疗。对较晚期的阴道癌患者，腔内照射有困难，可以先行体外照射如全盆照射或等中心照射，并根据肿瘤消退情况补充腔内照射。

　　① Внутривлагалищное облучение: для опухолей верхнего отдела влагалища, помимо облучения шейки матки, также необходимо проводить лучевую терапию полости матки (доза A точки)25-30Gy). Локализация в полости рта, можно провести внутривлагалищную лучевую терапию, другие первичные очаги можно облучать вагинальными колонками (пробками) или внутриполостным облучением малого таза, эктодермальные опухоли можно облучать межтканевым имплантацией. Опухоли нижней части влагалища или полная вагинальная патология могут быть облучены вагинальными пробками или межтканевым имплантацией. Если опухоль расположена только с одной стороны влагалища и является крупной, можно провести межтканевую имплантацию для уменьшения опухоли, а затем выбрать вагинальную пробку для облучения, одновременно правильно используя свинец для блокировки участков, которые не требуют облучения. Облучение обычно выбирается в базальной части опухоли. Традиционная низкодозовая腔овая лучевая терапия обычно применяется для базальной части опухоли50-60Gy, высокодозная腔овая послеоперационная лучевая терапия обычно применяется для базальной части опухоли30-40Gy.

　　② Внешнее облучение: основное补充剂量 для лимфатических метастазов, верхние опухоли облучаются внешним облучением в области малого таза, полное малое тазовое облучение14-16CMX18-20CM) или/и средний свинец (7X14CM) и дозу ткани вокруг матки40-50Gy/6недели. На опухоль в нижней части живота следует облучать область пахового региона. Можно использовать внешнее облучение, параллельное паховой связке8-12CM-14область照射 Dm CM, можно сначала дать6-8MV рентгеновским излучением Dm40Gy/4недели, затем перейти на электронное облучение Dm20Gy/2недели.

　　(4) Химиотерапия: в зависимости от типа первичной опухоли выбирается химиотерапевтическая схема, эффективная для определенного метастаза. Методы химиотерапии могут включать системную и селективную артериальную катетеризацию. Селективная внутриартериальная химиотерапия в области малого таза может повысить местную концентрацию препарата в области влагалища, прямым образом杀伤ить опухолевые клетки и достичь较好的 эффекта. Часто используемые препараты включают цисплатин (PDD), блеманез (BLM), мирамистин (MMC),5Фторурацил (5FU), циклофосфан (IFO) и т.д. Комбинированные схемы химиотерапии включают: PVB, PIB, PDD+MMCPDD+5FU+CTX и т.д.

　　2Прогноз

　　Плохие прогнозируемые факторы включают размер больших первичных опухолей и плохую дифференциацию опухолей.