Enterite radiante

　　Em geral, a exposição de raios X ou raios γ de curto comprimento e alta frequência possui energia suficiente para ionizar as estruturas que absorvem os raios, resultando na formação de moléculas ou átomos carregados, o que pode causar danos às células vivas. No passado, a exposição externa a raios X de milhares de volts danificava frequentemente a pele, enquanto os raios de alta energia utilizados atualmente causam menos danos à pele, mas aumentam o risco de danos ao intestino. Com a acumulação de experiência, percebeu-se que a enterite radiante, especialmente os danos ao cólon e ao reto, são complicações graves.

　　1Dose de radiação, tempo

　　Radioterapia pélvica4～4.5Dentro de uma semana, a dose de radiação é inferior a42000 a45000rad a 000rad, a taxa de incidência aumenta gradualmente; se aumentar ainda mais a dose de radiação, a taxa de incidência aumenta rapidamente. Em geral, é estimado que em5Dentro de uma semana, a dose de radiação é superior a5000rad, a taxa de incidência é aproximadamente8Porcentagem.

　　2A sensibilidade das diferentes partes do intestino à radiação é diferente

　　A tolerância do intestino é: reto > intestino delgado, cólon > estômago.

　　3A atividade das diferentes partes do intestino é diferente

　　Devido ao fato de que o íleo terminal e o cólon distal são relativamente fixos, são mais suscetíveis a lesões de radiação. A inflamação ou a adesão pós-operatória faz com que o intestino seja semi-fixo, limitando o movimento do segmento intestinal, aumentando a dose de radiação por unidade de área do segmento intestinal e aumentando a taxa de incidência.

　　4Histerectomia

　　Após a histerectomia, a dose de radiação recebida pelo reto é maior do que a dos que não foram submetidos à histerectomia.

　　5Outras lesões básicas

　　Os pacientes com doenças vasculares pré-existentes, como aterosclerose, diabetes e hipertensão, são mais susceptíveis a lesões gastrointestinais após a radioterapia.

　　As complicações principais da enterite radiante incluem estreitamento intestinal, obstrução intestinal, adesão intestinal crônica radiante, entre outras, onde o estreitamento intestinal geralmente ocorre em obstrução intestinal incompleta, até mesmo obstrução intestinal completa. A exposição a altas doses pode causar úlceras e perfurações no intestino delgado ou no reto e colon, resultando em fístula retal-vaginal, fístula retal-vesical, fístula ileocecal e úlceras e perfurações gastrointestinais. Grandes quantidades de dados mostram que a exposição à radiação pode causar câncer, na verdade, pode ser descrita como uma espada de dois gumes, pois é tanto o principal método de tratamento de tumores malignos quanto pode induzir tumores malignos. Portanto, a enterite radiante pode complicar ou induzir câncer de reto e colônica.

　　A dose total de radiação geralmente aplicada é3000rad abaixo, a ocorrência de enterite radiante é rara. A dose total de radioterapia abdominal é superior4000rad, os sintomas surgem, se alcançar7000rad acima, a taxa de incidência é alta36Porcentagem. Os sintomas podem aparecer no início do tratamento, pouco tempo após o fim do tratamento ou alguns meses a anos após o tratamento.

　　Um: Sintomas iniciais

　　Devido à reação do sistema nervoso aos raios X, os sintomas gastrointestinais podem aparecer cedo. Geralmente, eles surgem após o início da radioterapia1～2Dentro de uma semana. Náusea, vômito, diarreia, eliminação de muco ou fezes de sangue. Aqueles que afetam o reto podem apresentar urgência de defecação. A hemorragia persistente pode causar anemia ferropénica. Constipação é rara. Pode haver febre baixa occasional. Dor abdominal espasmódica indica que o intestino delgado está afetado, e o exame endoscópico do reto pode mostrar inchaço e congestão da mucosa, e em casos graves, pode haver erosão ou úlcera.

　　Dois: Sintomas tardios

　　Os sintomas agudos que não melhoram ou até mesmo até o fim da radioterapia.6Os sintomas que surgem após alguns meses até alguns anos são um sinal de continuidade da lesão, que eventualmente levará ao desenvolvimento de fibrose ou estreitamento. Durante este período, os sintomas podem aparecer logo após a radioterapia, em alguns casos, ou até mesmo alguns anos após.10years even3years later, mostly related to intestinal wall vasculitis and subsequent lesions.

　　1Colitis and rectitis: Often occur after6～18months. Symptoms such as diarrhea, hematochezia, mucoid stools, tenesmus, thinning of stool, progressive constipation, or the appearance of abdominal pain suggest intestinal stricture. Severe damage may form fistulas with adjacent organs, such as rectovaginal fistulas, with feces discharged from the vagina; rectosigmoid fistulas may cause chyme mixed with feces to be discharged, or may cause peritonitis due to intestinal perforation, abdominal or pelvic abscess. Due to intestinal stricture and entanglement of intestinal loops, intestinal obstruction may occur.

　　2Small intestine inflammation: When the small intestine is severely damaged by radiation, it may cause severe abdominal pain, nausea, vomiting, bloating, hematochezia, and diarrhea. However, in the late stage, malabsorption of digestion and absorption is the main manifestation, accompanied by intermittent abdominal pain, steatorrhea, weight loss, fatigue, anemia, and other symptoms.

　　To prevent radiation-induced enteritis, the radium applicator should be well fixed during radium therapy for cervical cancer, to avoid displacement, do not tilt towards the posterior vaginal wall. During external irradiation, the distance between the two pelvic irradiation fields should not be less than4～6cm, the number of radium treatments is determined by3～4It turns into2It is better to use, and some have used after-loading machines, designed special rectal retractor, can separate the anterior rectal wall and vaginal container1.5cm to reduce the dose of rectal radiation, patients with symptoms of radiation-induced rectitis should discontinue radiotherapy and receive other treatments.

　　It has been reported that certain drugs such as thiol compounds given before radiation therapy can increase the survival rate of irradiated animals, but there is currently no practical preventive agent for humans. Some literature reports that removing gluten, lactose, and milk protein from elemental diets can alleviate symptoms, increase weight, improve the patient's tolerance to radiation, and avoid lethal or severe excessive radiation. The only effective way to avoid lethal or severe excessive radiation is to strictly enforce protective measures, strictly prohibit exceeding the maximum allowable dose. In addition, using the method of small-dose multiple irradiation may reduce the occurrence of radiation-induced enteritis.

　　The examination of radiation-induced enteritis includes rectal examination, endoscopic examination, and X-ray examination, as follows:

　　1Rectal examination

　　In the early stages or with mild damage of radiation-induced enteritis, rectal examination may show no special findings. There may only be anal sphincter spasm and tenderness. Some anterior rectal walls may show edema, thickening, hardening, and bloodstained gloves. Sometimes, ulcers, strictures, or fistulas can be felt, with3Severe rectal damage can lead to the formation of rectovaginal fistulas. A vaginal examination can help with diagnosis.

　　2Endoscopic examination

　　In the first few weeks, intestinal mucosa may show congestion, edema, granular changes, and increased fragility, which is easily bleeding when touched, especially on the anterior rectal wall. Later, there may be thickening, hardening, and characteristic capillary dilatation, ulcers, and intestinal lumen narrowing. Ulcers can appear as patchy or crater-like, with varying sizes, often located on the anterior rectal wall at the level of the cervix. The narrowing of the rectum is often located above the anal margin.8～12At cm, some colonic lesions resemble ulcerative colitis. Thickened and hardened mucosa and ring-like narrowed intestinal segments or hard, crater-like ulcers, if surrounded by fine vascular dilatation is not evident, can be mistaken for cancer. Tissue biopsy can help with diagnosis, but be cautious to prevent perforation.

　　3

　　、Exame de raios X

　　Regras de dieta para pacientes com enterite radiante

　　1Os pacientes com enterite radiante podem aliviar os sintomas além do tratamento geral, através da alimentação terapêutica, conforme especificado.Sopa de ossos de cipó e feijão branco:2、3Primeiro, cozinhe a sopa de ossos até que a água fique clara, adicione água fresca, coloque os ossos e outros ingredientes. Cozinhe fervente em fogo alto, depois cozinhe em fogo baixo

　　2horas.、Sopa de frango de ganso:1unidades (aproximadamente8gramas) (aproximadamente4pecas, frutas do deserto2cerca de4pecas, frutas do deserto2cerca de6pecas, um pedaço de gengibre espremido; coloque todos os ingredientes no fogão, adicione água suficiente, cozinhe fervente10minutos, cozinhe em fogo baixo1meia hora, adicione sal para ajustar o sabor.

　　3、Papilla de castanha:castanhas frescas6gramas, arroz glutinoso6gramas, yam seco3gramas, datiles secos2gramas, gengibre4gramas. Retire a casca dos castanhas, limpe o yam (shanyao), gengibre, datiles e arroz glutinoso, coloque todos os ingredientes juntos no fogão, adicione água suficiente, cozinhe em fogo brando até formar papilla, e ajuste o sabor.

　　4、Papilla de sorgo e astrágalo:arroz glutinoso6gramas, codonopsis12gramas, datiles secos2gramas, astrágalo2gramas. Lave as codonopsis, astrágalo, datiles e arroz glutinoso, embeba com água fria; coloque todos os ingredientes juntos no fogão, adicione água suficiente, cozinhe em fogo brando até formar papilla, e sirva.

　　5、Chá de damasco e sândalo:damascos256gramas, quina4gramas, casca de laranja amarga2gramas, sândalo1gramas, açúcar branco128gramas, canela6gramas. Lave as damascos e as quinas, esprema uma a uma, juntamente com a casca de laranja amarga, canela e sândalo, e coloque em uma bolsa de pano amarrada. Prepare água fresca de11Coloque o pacote de medicamentos na água, cozinhe fervente e, em seguida, mude para fogo baixo para cozinhar por cerca de3Após 0 minutos, remova o pacote de medicamentos, deixe repousar e sedimentar, filtre o caldo e adicione açúcar branco para beber.

　　Tratamentos gerais para a redução da enterite radiante incluem o uso de antibióticos, administração de aspirina para inibir a secreção de prostaglandinas da mucosa, neutralização do suco pancreático e uso de dieta elementar durante a radioterapia. O controle correto da dose de radiação e da técnica, a colocação do paciente em uma posição adequada durante a radiação para que o intestino delgado fique longe da pelve, é a maneira mais confiável de evitar danos radiantes ao intestino.

　　o cirurgião deve colaborar esforçadamente com o médico radioterapeuta para reduzir a exposição do tecido normal aos raios. Para pacientes que precisarão de radioterapia pós-operatória, o cirurgião deve evitar que o intestino delgado caia na pelve. Durante a cirurgia de resectomia retal, deve-se selar a base pélvica. O médico radioterapeuta deve concentrar a radiação terapêutica na área tumoral e nas áreas adjacentes que podem ser invadidas pelo tumor, para reduzir a exposição de outros tecidos. Durante a radioterapia, a posição do paciente deve ser cabeça baixa e pés altos para reduzir a exposição do intestino delgado na pelve, ou tentar encher a bexiga antes da radioterapia, ou usar múltiplos campos de radiação fixos ou rotativos, ou dividir a radioterapia de alta energia em várias etapas, o que é benéfico para reduzir a ocorrência de complicações posteriores.

　　1tratamento não cirúrgico

　　na fase aguda de reação radiante, reduzir10doses percentuais podem aliviar significativamente os sintomas dos pacientes. Para aliviar a diarreia leve e a dispepsia causada pela colite e enterocolite, podem ser usados sedativos, antiespasmódicos, banho de assento com água quente, fornecimento de nutrição suficiente, e ao mesmo tempo, o paciente deve descansar na cama. A dieta deve seguir o princípio de ser isenta de estímulo, fácil de digerir, nutritiva, e comer em pequenas porções frequentes, observando as mudanças na condição geral do paciente. Se a diarreia aquosa não puder ser controlada, a má absorção de sais biliares pode ser a causa, neste caso, deve ser administrado colestiramina (4～12g/d) pode ter efeito significativo. Alguns pacientes com reações iniciais evidentes (especialmente crianças) podem beneficiar da dieta elementar sem glúten, proteínas do leite de vaca e lactose. No caso de infecção secundária, deve ser administrado antibióticos, e pode ser necessária nutrição parenteral em caso de necessidade.

　　Atualmente, o tratamento da colite radiante aguda grave e da colite radiante crônica avançada ainda é um problema difícil. O tratamento inclui o manejo sintomático e o suporte nutricional. A nutrição parenteral total pode fornecer energia suficiente, permitir que o trato gastrointestinal repouse e promova a cicatrização das lesões, é a medida de escolha para a colite radiante grave, e pode ainda promover o fechamento espontâneo dos fistulados em alguns pacientes. No entanto, a TPN prolongada pode levar à atrofia da mucosa intestinal, diminuição dos níveis de glutamina no sangue e nos tecidos, e aumento da translocação bacteriana. Os testes mostraram que a TPN contendo dipeptídeo de glutamina tem um efeito nutricional benéfico na mucosa intestinal, a glutamina pode promover a mitose das células vilosas, acelerar a cicatrização da mucosa lesada; o fator de crescimento epidérmico, ao fornecer uma nutrição mais completa pela TPN e permitir que o trato gastrointestinal repouse plenamente, pode melhorar a morfologia da mucosa intestinal lesada, aumentar a taxa de absorção de glutamina pelo intestino delgado e ter um efeito benéfico na síntese e utilização da glutamina, visando reduzir a taxa de translocação bacteriana e a mortalidade.

　　2tratamento local

　　Para a colite radiante, pode-se usar corticosteroides para enemas retais, ou tomar salicilato de ácido aminosalicílico ou seus principais componentes5-ácido aminosalicílico5-ASA) para enema5-O efeito da asa de enema é melhor do que o da salicilato de ácido aminosalicílico oral. Alguns pacientes têm hemorragia retal, geralmente não grave, devido à estimulação das mucosas intestinais frágeis pelas fezes. A hemorragia leve pode ser controlada por coagulação com laser Nd:YAG sob endoscopia. Saclarides e outros relataram o uso4de solução de formaldeído (formol) para enemas16casos foram tratados para sangramento retal persistente devido a enterite retal radiativa75de pacientes param de sangrar após um tratamento, os outros pacientes2～4de enemas, a hemorragia pode parar. Para aqueles com grande quantidade de sangramento e hemorragia que não parar após o tratamento mencionado acima, pode ser considerado o tratamento cirúrgico direto de ligação da artéria sangrando. Para a enterite colo-retal crônica radiativa, foram relatados recentemente bons resultados com o tratamento a alta pressão de oxigênio.

　　3de tratamento cirúrgico

　　O tratamento cirúrgico é aplicável a perfuração intestinal devido a enterite radiativa, sangramento colo-retal após tratamento conservador ineficaz, obstrução intestinal, estenose intestinal, úlcera retal, necrose retal, fístula rectovaginal e fístula rectovesical, etc.

　　Os pacientes com perfuração aguda do intestino e abscesso peritoneal devido a enterite radiativa devem ser operados de imediato, removendo o intestino danificado. Em muitos casos, a edema ao redor do intestino danificado é significativo e não é aconselhável realizar anastomose intestinal de uma só etapa. Neste caso, o método mais seguro e confiável é realizar a ostomia intestinal inicialmente, enquanto se drena completamente o pus no peritônio.

　　Os métodos de tratamento para estenose intestinal e fístula radiativa com sintomas incluem: para estenose anal retal baixa e dolorosa, pode ser usada a expansão manual, que geralmente melhora os sintomas significativamente. A obstrução parcial leve do cólon sigmoide e do reto pode ser temporariamente aliviada após a softening das fezes por óleo de parafina oral ou enemas. Quando a estenose se desenvolve em obstrução intestinal significativa, independentemente da localização no intestino delgado ou grosso, é necessário tratamento cirúrgico, incluindo a ressecção do segmento estenótico e a ostomia colônica de desvio fecal. A ressecção do intestino deve ser ligeiramente mais ampla, distante do intestino danificado.6～10cm. Devido ao fato de que o intestino que parece normal perto da estenose já sofreu danos por radiação, a anastomose intestinal próxima pode facilitar a formação de fístula intestinal. A estenose deve ser examinada cuidadosamente para excluir a neoplasia. Quando a estenose do cólon distal está associada a uma erupção mucosa generalizada, deve ser feita a ostomia transversal do cólon perto da curva hepática, que tem um efeito terapêutico melhor e, se necessário, pode fornecer um segmento intestinal livre mais longo para a cirurgia de ressecção retal e extrusão.6～12meses para fechar a ostomia intestinal.

　　O tempo de formação de fístula interna geralmente é após a conclusão da radioterapia18Após alguns meses, os mais comuns são fístula rectovaginal, fístula rectovesical e fístula ileocecal, que podem estar associados a sangramento retal e糜烂 do períneo, os pacientes são muito sofredores e geralmente precisam de tratamento cirúrgico.