Enteritis radiactiva

　　Generalmente, la radiación de rayos X de onda corta y frecuencia alta o los rayos gamma tienen suficiente energía para producir ionización en los tejidos que absorben los rayos, lo que conduce a la formación de moléculas o átomos cargados, y a continuación, a la lesión de células vivas. La radiación externa de rayos X de kilovoltios utilizada anteriormente a menudo dañaba la piel, mientras que los rayos de alta energía utilizados recientemente causan menos daño a la piel, pero aumentan el riesgo de lesiones intestinales. Con la acumulación de experiencia, la gente ha reconocido que la enteritis radiactiva, especialmente las lesiones del colon y el recto, son complicaciones graves.

　　1、dosis de radiación, tiempo

　　Radioterapia pélvica4～4.5En una semana, la dosis de radiación inferior a42rad ~45rad, la tasa de incidencia aumenta gradualmente; si se aumenta la dosis de radiación, la tasa de incidencia aumenta rápidamente. Se estima generalmente que en5En una semana, la dosis de radiación superior a5rad, la tasa de incidencia es aproximadamente8Por ciento.

　　2La sensibilidad a la radiación de diferentes partes del intestino es diferente

　　La tolerancia del intestino es la siguiente: recto > intestino delgado, colon > estómago.

　　3La movilidad de diferentes partes del intestino es diferente

　　Debido a que el íleon terminal y el colon distal están relativamente fijos, son más susceptibles a los daños de la radiación. La inflamación o las adherencias postoperatorias hacen que la parte del intestino esté semi-fija, limitando el movimiento del segmento intestinal y aumentando la dosis de radiación por unidad de área, lo que aumenta la tasa de incidencia.

　　4Histerectomía

　　Después de la histerectomía total, la dosis de radiación que recibe el recto es mayor que la de los no operados.

　　5Otras lesiones básicas

　　Los pacientes con enfermedades como la aterosclerosis, la diabetes y la hipertensión ya tienen lesiones vasculares, y son más susceptibles a lesiones gastrointestinales después de la radiación.

　　Las complicaciones asociadas con la enteritis radiante incluyen estenosis intestinal, obstrucción intestinal, adhesiones intestinales crónicas radiactivas, entre las cuales la estenosis intestinal a menudo ocurre con obstrucción intestinal incompleta o completa. La radiación de alta dosis puede causar úlceras o perforaciones en el intestino delgado o en el colon, lo que puede llevar a fístulas rectovaginales, fístulas rectovesicales, fístulas ileocecales, úlceras gastrointestinales y perforaciones. Abundantes datos indican que la exposición a la radiación puede causar cáncer en humanos, de hecho, se puede describir como una espada de doble filo, ya que es el principal método de tratamiento para tumores malignos, pero también puede inducir tumores malignos. Por lo tanto, la enteritis radiante puede complicarse o desencadenar cáncer de colon y recto.

　　La dosis total de radioterapia generalmente es3rad por debajo, es raro que se desarrolle enteritis radiante. La dosis total de radioterapia abdominal superior a4rad cuando aparecen síntomas, si alcanza7rad superior, la tasa de incidencia alcanza36Por ciento. Los síntomas pueden aparecer en las primeras etapas del tratamiento, poco después de finalizar el tratamiento o meses y años después del tratamiento.

　　Síntomas tempranos

　　Debido a la reacción del sistema nervioso a la radiación, los síntomas gastrointestinales pueden aparecer temprano. Generalmente, aparecen poco después de comenzar la radioterapia1～2En una semana. Náuseas, vómitos, diarrea, evacuación de mucosidad o heces de sangre. Si afecta al recto, se acompaña de urgencia rectal. La persistencia de la hemorragia puede causar anemia ferropénica. El estreñimiento es raro. A veces se presenta fiebre baja. El dolor abdominal espasmódico sugiere que el intestino delgado está afectado, y el examen con colonoscopio sigmoidescopio muestra edema y congestión de la mucosa, y en casos graves, erosión o úlceras.

　　Síntomas tardíos

　　Los síntomas del período agudo no mejoran o hasta que finaliza la radioterapia.6Después de unos meses hasta varios años, los síntomas se vuelven significativos, lo que sugiere que la lesión se ha extendido y eventualmente desarrollará fibrosis o estenosis. Durante este período, los síntomas pueden aparecer tan pronto como medio año después del tratamiento de radioterapia, o incluso más tarde.10years even3years after the radiation, and is often related to intestinal angitis and subsequent lesions.

　　1Colon and rectal inflammation: It often occurs after6～18months. Symptoms such as diarrhea, hematochezia, mucoid stools, tenesmus, thinning of stools, progressive constipation, or abdominal pain may indicate intestinal stricture. Severe damage may form fistulas with adjacent organs, such as rectovaginal fistulas, where feces are discharged from the vagina; rectosigmoid fistulas may cause the chyme to be mixed with feces and discharged, or abdominal膜炎 may occur due to intestinal perforation, and abdominal or pelvic abscesses. Intestinal obstruction may occur due to the narrowing of the intestines and the entanglement of the intestinal loops.

　　2Small intestine inflammation: When the small intestine is severely damaged by radiation, symptoms such as severe abdominal pain, nausea, vomiting, bloating, hematochezia, and diarrhea may occur. However, in the late stage, malabsorption of digestion and absorption is the main manifestation, accompanied by intermittent abdominal pain, steatorrhea, weight loss, fatigue, anemia, and so on.

　　To prevent radiation proctitis, the radium applicator should be fully fixed during radium therapy for cervical cancer, to avoid displacement, and not to tilt towards the posterior vaginal wall. During external irradiation, the distance between the two pelvic irradiation sites should not be less than4～6cm, and the number of radium treatments is determined by3～4Then it turns into2The best option is to use a post-implantation therapy machine, which is designed with a special rectal extender, allowing the anterior rectal wall and vaginal container to separate1.5centimeters to reduce the radiation dose to the rectum. Patients with symptoms of radiation proctitis should discontinue radiotherapy and receive other treatments.

　　It has been reported that giving certain drugs such as hydrazine compounds before radiation therapy can increase the survival rate of irradiated animals, but there is currently no practical preventive agent for humans. Some literature reports that removing gluten, casein, and lactose from elemental diets can alleviate symptoms, increase weight, and improve the patient's tolerance to radiation. The only effective way to avoid lethal or severe excessive radiation is to strictly implement protective measures, strictly prohibit exceeding the maximum allowable dose. In addition, using small doses of multiple irradiations may reduce the occurrence of radiation colitis.

　　The examination of radiation colitis includes digital rectal examination, endoscopic examination, and X-ray examination, as follows:

　　1Digital rectal examination

　　In the early stages of radiation colitis or in cases with mild damage, digital examination may not reveal any special findings. There may only be spasms and tenderness of the anal sphincter. In some cases, the anterior rectal wall may show edema, thickening, hardening, and bloodstains on the glove. Sometimes, ulcers, strictures, or fistulas can be felt, with3In severe rectal damage, rectovaginal fistulas may form. A vaginal examination can also help with diagnosis.

　　2Endoscopic examination

　　In the first few weeks, the intestinal mucosa may show congestion, edema, granular changes, and increased fragility, making it easy to bleed upon contact, especially on the anterior rectal wall. Subsequently, there may be thickening, hardening, and characteristic dilatation of capillaries, ulcers, and narrowing of the intestinal lumen. Ulcers can appear as patchy or crater-like, with varying sizes, often located on the anterior rectal wall at the level of the cervix. The narrowing of the rectum is usually located above the anal margin.8～12At the cm level, some colonic lesions resemble ulcerative colitis. Thickened and hardened mucosa and intestinal segments with annular strictures or hard, crater-like ulcers, if the surrounding fine blood vessels do not show significant dilatation, can be mistaken for cancer. Tissue biopsy can help with diagnosis, but one must be cautious to avoid perforation.

　　3、Examen por rayos X

　　El examen de bario en el intestino puede ayudar a determinar el rango y la naturaleza de los daños. Pero los signos no son específicos. El bario en el enema muestra que la mucosa del colon tiene bordes dentados pequeños, pliegues irregulares, paredes intestinales rígidas o espasmódicas. A veces, se puede ver estrechamiento del segmento intestinal, úlceras y formación de fístulas. En algunos casos, la mucosa en la borde de la úlcera puede elevarse, y la señal de rayos X es muy similar a un tumor, la diferencia es que la lesión y el segmento intestinal normal se transicionan gradualmente sin una división clara, a diferencia del tumor. El colon sigmoide está en una posición baja y se dobla en un ángulo. Al examinar el intestino delgado con bario, se puede ver que las lesiones a menudo se encuentran en el extremo del intestino delgado. Durante la inyección de bario, se puede ver que el lumen es irregularmente estrecho y se tira en un ángulo debido a la adhesión, formando sombras de aguja, las paredes intestinales se engrosan y el espacio entre las curvas del intestino se ensancha. También se puede ver que el lumen tiene deficiencias de llenado nodulares, similares a enfermedades intestinales inflamatorias. Al vaciar, desaparecen las estrias de plumaje normales del intestino delgado.

　　Además de los tratamientos generales, los pacientes con enteritis radiactiva pueden aliviar los síntomas mediante la alimentación, como se indica a continuación.

　　1、Caldo de huesos con calabaza y guisante:Primero, hierva la sopa de huesos para quitar el agua de sangre, luego agregue agua fresca, coloque los huesos y otros ingredientes. Hierva a fuego alto, luego reduzca el fuego para cocinar2、3Horas.

　　2、Sopa de gallina negra:La gallina negra1Unas8Gramos, jujube4Unas decenas de hojas de la raíz de Panax, unos cuantos tallos de raíz de Panax. El jujube2Unas decenas de hojas de la raíz de Panax, unos cuantos tallos de raíz de Panax. Lave la gallina negra y quite la cabeza y el culo; el jujube4Unas decenas de hojas de la raíz de Panax, unos cuantos tallos de raíz de Panax; corte la gallina negra en trozos2Alrededor de6Bloques, jengibre uno aplastado; coloque todos los ingredientes en una olla, agregue suficiente agua, hierva a fuego alto10Después de unos minutos, reduzca el fuego1Medio hora, sazone con sal y estará listo.

　　3、Arroz de castaña:Castaña (fresca)6Gramos, arroz glutinoso6Gramos, dioscorea (seca)3Gramos, jujube (seco)2Gramos, jengibre4Gramos. quite la cáscara de la castaña, lave y limpie la dioscorea (yam), el jengibre, el jujube y el arroz glutinoso; coloque todos los ingredientes en una olla, agregue agua suficiente, hierva a fuego lento hasta que se convierta en sopa, y luego puede ser sazonado.

　　4、Arroz glutinoso de codonopsis y astragalus:Arroz glutinoso6Gramos, codonopsis pilosula12Gramos, jujube (seco)2Gramos, astragalus2Gramos. Lave y remoje en agua fría el codonopsis pilosula, el astragalus, el jujube y el arroz glutinoso; coloque todos los ingredientes en una olla, agregue agua suficiente, hierva a fuego lento hasta que se convierta en sopa, y luego puede comerse.

　　5、Jugos de frutas de prunus mume y estrella de anís:Fruta de prunus mume256Gramos, hawthorn4Gramos, cáscara de naranja2Gramos, estrella de anís1Gramos, azúcar blanca128Gramos, canela6Gramos. Lave y pellizque la fruta de prunus mume y el hawthorn, y mézclelos con la cáscara de naranja, la canela y la estrella de anís en una bolsa de lino y cerrarla. Prepare agua fresca de11Litros, sumerja el paquete de hierbas en el agua, hierva a fuego alto y luego reduzca el fuego para hervir durante aproximadamente3Después de 0 minutos, retire el paquete de hierbas, deje que se asiente y se sediente, filtre la sopa, agregue azúcar blanca y puede beberse.

　　Los tratamientos generales para reducir la enteritis radiactiva incluyen el uso de antibióticos, la ingesta de aspirina para inhibir la secreción de prostaglandinas de la mucosa, neutralizar los líquidos pancreáticos y usar alimentos esenciales durante la radioterapia. Controlar correctamente la dosis de radiación y la técnica, y colocar al paciente en una posición adecuada durante la radiación para que el intestino delgado se aleje de la pelvis, es el método más confiable para evitar lesiones radiactivas en el intestino.

　　El cirujano debe colaborar estrechamente con el oncólogo radioterapeuta para reducir la exposición de los tejidos normales a los rayos. Para los pacientes que necesiten radioterapia postoperatoria, el cirujano debe evitar que el intestino delgado caiga en la pelvis. Al realizar una resección rectal, se debe cerrar la base pélvica. El oncólogo radioterapeuta debe concentrar los rayos de tratamiento en la región tumoral y en las áreas cercanas que pueden estar invadidas por el tumor, para reducir la exposición de otros tejidos. Durante la radioterapia, poner al paciente en posición de cabeza baja y pies altos puede reducir la exposición del intestino delgado en la pelvis, o intentar llenar la vejiga antes de la radioterapia, o usar múltiples campos de radiación fijos o rotativos, o dividir la radioterapia de alta energía en varias sesiones, lo que es beneficioso para reducir la aparición de complicaciones posteriores.

　　1、非手术治疗

　　en el período de reacción radiactiva aguda, reducir10Por ciento de la dosis puede aliviar significativamente los síntomas del paciente. Para tratar la diarrea leve y la discomodidad causada por la colitis y la enteritis, se pueden usar medicamentos sedantes y antiespasmódicos, complementados con baños sentados con agua tibia, proporcionar nutrición suficiente y, al mismo tiempo, permitir que el paciente descanso en cama. La dieta debe seguir el principio de ser inofensiva, fácil de digerir, nutritiva, con comidas ricas en alimentos y pocas comidas, prestando atención a los cambios en la condición general del paciente. Si la diarrea acuosa es difícil de controlar, la mala absorción de las sales biliares puede ser la causa, en este caso se debe aplicar colestiramina (4～12g/d) puede tener un efecto significativo. Algunos pacientes con reacciones tempranas evidentes (especialmente niños) pueden beneficiarse del uso de dietas elementales sin gluten, proteínas de leche de vaca y lactosa. En caso de infección secundaria, se debe aplicar antibióticos y, si es necesario, nutrición parenteral.

　　Actualmente, el tratamiento de la enteritis radiactiva aguda grave y la enteritis radiactiva crónica tardía sigue siendo un problema difícil, que incluye tratamiento sintomático y apoyo nutricional. La nutrición parenteral total puede proporcionar energía suficiente, descansar el tracto gastrointestinal y promover la curación de las lesiones, es la medida de elección para la enteritis radiactiva grave, y puede promover el cierre espontáneo de los fistulas en algunos pacientes. Pero el uso a largo plazo de la TPN puede causar atrofia de la mucosa intestinal, disminución de los niveles de glutamina en la sangre y los tejidos, y empeorar la translocación bacteriana. Los estudios muestran que la TPN con dímeros de glutamina tiene un buen efecto nutricional en la mucosa intestinal, y la glutamina puede acelerar la curación de la mucosa lesionada mediante la promoción de la mitosis de las células cilíndricas. El factor de crecimiento epidérmico, al proporcionar una nutrición más completa con la TPN y descansar el tracto gastrointestinal, puede mejorar la estructura morfológica de la mucosa intestinal lesionada y aumentar la absorción de glutamina por el intestino delgado, y tener un efecto beneficioso en su síntesis y utilización, con el objetivo de reducir la tasa de translocación bacteriana y la mortalidad.

　　2、局部处理

　　Para la直肠炎可以使用类固醇激素进行保留灌肠，也可以服用柳氮磺胺吡啶或其主要成分5-el ácido aminosalicílico (5-ASA) se puede usar para enemas,5-El efecto de la enema de ASA es mejor que el de la sulfasalazina oral. Algunos pacientes tienen hemorragia rectal, generalmente no grave, que se debe principalmente a la irritación de las mucosas intestinales delicadas por las heces. La hemorragia leve se puede detener mediante coagulación con láser de neodimio-yitio-alumina (Nd:YAG) bajo endoscopia. Saclarides y otros informaron que4por ciento de la solución de formaldehido (formol) para irrigación intestinal de16casos se trataron de hemorragia rectal persistente debido a enteritis radiactiva75por ciento de los pacientes detuvieron la hemorragia después de una sola sesión de tratamiento, el resto de los pacientes2～4después de la irrigación, detener la hemorragia. Los casos con hemorragia masiva y hemorragia persistente después del tratamiento mencionado pueden considerar la realización de una cirugía quirúrgica para sellar directamente el sitio de hemorragia. Para la enteritis colorectal crónica radiactiva, se han informado recientemente que el tratamiento con oxígeno a alta presión ha obtenido un buen efecto terapéutico.

　　3y tratamiento quirúrgico

　　El tratamiento quirúrgico es aplicable a la perforación intestinal debido a enteritis radiactiva, hemorragia colorectal no controlada por tratamiento conservador, obstrucción intestinal, estrechez intestinal, úlcera rectal, necrosis rectal, fístula rectovaginal y fístula rectovesical, etc.

　　Los pacientes con perforación aguda del intestino debido a enteritis radiactiva y absceso abdominal deben someterse a una cirugía a tiempo, eliminando el intestino afectado. En la mayoría de los casos, el edema del intestino circundante es significativo y no es adecuado realizar una anastomosis intestinal primaria. En este momento, el método más seguro y confiable es realizar primero una colostomía, al mismo tiempo drenando completamente el pus en el abdomen.

　　Las formas de tratamiento de las estrechez intestinales y las fístulas con síntomas son: para las estrechez rectales y anales dolorosas de bajo nivel, se puede usar la expansión manual primero, lo que a menudo puede mejorar los síntomas significativamente. La obstrucción parcial leve del colon sigmoideo y el recto puede aliviarse temporalmente después de suavizar las heces por vía oral con aceite de parafina o realizar un lavado intestinal. Cuando la estrechez se desarrolla en una obstrucción intestinal significativa, ya sea en el intestino delgado o en el colon, se necesita tratamiento quirúrgico, que incluye la resección del segmento intestinal estrecho y la colostomía para desviar el flujo fecal. El rango de resección intestinal debe ser un poco más amplio, a una distancia del tubo intestinal6～10cm. Debido a que el intestino aparentemente normal cerca de la estrechez ha sido dañado por la radiación, la anastomosis intestinal cercana después de la cirugía de anastomosis intestinal es propensa a desarrollar fístulas intestinales. La región estrecha debe ser inspeccionada con cuidado para descartar tumores. Cuando la estrechez del colon distal está acompañada de erupciones mucosas generalizadas, se debe realizar una colostomía transversal cerca de la curva hepática, lo que tiene un buen efecto terapéutico y, si en el futuro se necesita realizar una resección rectal y una cirugía de retroversión, también se puede proporcionar un segmento intestinal libre más largo. Para que las lesiones en el segmento intestinal no funcional se curen, no se debe6～12meses cerrar la apertura intestinal artificial.

　　El tiempo de formación de las fístulas internas generalmente es después de la radioterapia18Después de un mes, lo más común son las fístulas rectovaginales, las fístulas rectovesicales y las fístulas ileocecales, que pueden acompañarse de hemorragia rectal y erupciones en la región perianal, lo que provoca mucho dolor al paciente, a menudo requiriendo tratamiento quirúrgico.