放射性肠炎

　　一般认为，短波长和高频率的X线或γ射线照射有足够能量使吸收射线的组织产生离子化，后者产生带电荷的分子或原子，进而引起活细胞的损伤。过去使用的千伏X线外照射常损伤皮肤，而近代使用的高能射线虽损伤皮肤较轻，但是损伤肠道的危险性有所增加。随着经验的积累，人们认识到，放射性肠炎，尤其是结肠和直肠损伤，是严重的并发症。

　　1Облучение, время

　　Облучение малого таза4～4.5За неделю облучение ниже4200～4500rad, частота возникновения постепенно увеличивается; если увеличить дозу облучения, частота возникновения быстро увеличится. В общем, в5За неделю облучение превышает5000rad, частота возникновения составляет около8℅.

　　2Различные части кишечника по-разному чувствительны к облучению

　　Толерантность кишечника к облучению в порядке убывания: прямая кишка > тонкая кишка, толстая кишка > желудок.

　　3Различные части кишечника имеют разную подвижность

　　Из-за того, что дистальный илеум и дистальная часть толстой кишки относительно стабильны, они более подвержены повреждениям от облучения. Воспаление или послеоперационные спайки делают кишку полузакрепленной, ограничивая движение участка кишки, что увеличивает дозу облучения на единицу площади и увеличивает частоту возникновения.

　　4Гистерэктомия

　　После гистерэктомии, прямая кишка получает больше облучения, чем у пациентов, не перенесших операцию.

　　5Другие основные заболевания

　　Пациенты с артериальной гипертензией, диабетом и другими заболеваниями, которые уже имеют сосудистые изменения, после облучения более подвержены повреждениям gastrointestinal tract.

　　Комплекс осложнений, вызываемых лучевой энтеропатией, включает сужение кишки, кишечную непроходимость, хроническое лучевое粘连 кишечника, при этом сужение кишки часто встречается с不全ой или даже полной непроходимостью кишки. При высоких дозах облучения тонкая кишка и прямая кишка могут развить язвы или даже перфорации,从而导致 свищи прямой кишки и влагалища, свищи прямой кишки и мочевого пузыря, свищи слепой кишки и толстой кишки, язвы и перфорации желудочно-кишечного тракта.大量的数据显示，人体接受放射线可以致癌，实际上可以将其描述为一把“双刃剑”，因为它既是恶性肿瘤的主要治疗手段，同时又可以诱发恶性肿瘤。因此，лучевая энтеропатия может быть осложнением или провоцировать рак прямой и толстой кишки.

　　Общий объем облучения обычно составляет3000rad и ниже, случаи放射性 энтерита встречаются редко.4000rad, при возникновении симптомов, если достигает7000rad и выше, частота возникновения симптомов достигает36% Симптомы могут появиться на ранних этапах лечения, вскоре после его окончания или через несколько месяцев и даже лет после лечения.

　　Одно, ранние симптомы

　　Из-за реакции нервной системы на лучевую терапию симптомы gastrointestinal tract могут возникнуть уже в начале лечения.1～2Внутренние проявления, такие как тошнота, рвота, диарея, выделение слизи или кровяных выделений. При вовлечении прямой кишки可能出现 ощущение紧迫感. Перманентное кровотечение может привести к анемии, связанной с дефицитом железа. Запоры встречаются редко. Иногда可能出现低热度. Спазматические боли в животе могут указывать на вовлечение тонкой кишки. Гистологическое исследование может показать отек и гиперемию слизистой оболочки, а в тяжелых случаях — эрозии или язвы.

　　Двое, поздние симптомы

　　Симптомы в острой фазе могут не проходить или продолжаться до окончания лучевой терапии.6Пациенты, у которых через несколько месяцев или даже лет после начала проявляются значительные симптомы, указывают на продолжение патологического процесса, который в конечном итоге может привести к фиброзу или сужению. Симптомы в этот период могут проявляться рано, уже через полгода после лучевой терапии, или поздно.10лет и даже3лет после, часто связаны с васкулитом кишечника и последующими изменениями.

　　1Кишечник, прямая кишка: часто возникают после6～18месяцев. Симптомы включают диарею, кровавый стул, слизистый стул, ощущение紧迫性, сужение стула и прогрессирующую запор или боли в животе, что указывает на сужение кишечника. В случае серьезных повреждений и邻近ших органов может образоваться瘘, например,瘘 между прямой кишкой и влагалищем, кал может排出 через влагалище;瘘 между прямой кишкой и тонким кишечником может привести к тому, что содержимое кишечника混яется с калом и выводится, или к перитониту, абсцессу живота или малого таза. Из-за сужения кишечника и спаек может развиться кишечная непроходимость.

　　2Кишечная инфекция: при серьезном повреждении кишечника радиацией могут возникать сильные боли в животе, тошнота, рвота, вздутие живота, кровавый понос. Но в поздних случаях доминируют расстройства пищеварения и всасывания, сопровождающиеся эпизодическими болями в животе, диареей с жирами, похудением, слабостью и анемией.

　　Для предотвращения радиационного колита при лечении рака шейки матки радийный аппарат должен быть надежно фиксирован, чтобы избежать смещения, не наклоняться к задней стенке влагалища. При внешнем облучении расстояние между двумя проекциями малого таза не должно быть меньше4～6см, количество сеансов радийной терапии зависит от3～4Время, в течение которого это происходит2Время, в течение которого используется аппарат для послеоперационного лечения, который разработан для особого устройства для расширения прямой кишки, что позволяет отделить переднюю стенку прямой кишки и влагалищный мешок1.5см, чтобы уменьшить облучение прямой кишки, пациенты с признаками радиационного колита должны приостановить лучевую терапию и пройти другое лечение.

　　Отмечается, что использование некоторых препаратов перед лучевой терапией, таких как тиосульфаты, может повысить выживаемость животных, но в настоящее время для человека нет полезных профилактических средств. В литературе сообщается, что диета с исключением глютена, лактозы и молочного белка может облегчить симптомы пациентов, увеличить вес, улучшить их耐受имость к радиации и избежать致死ной или严重的 передозировки радиации. Единственным эффективным способом избежать致死ной или严重的 передозировки радиации является строгое соблюдение мер защиты,严禁超过最大允许量. Кроме того, использование метода малых доз многократного облучения может уменьшить развитие радиационного колита.

　　Обследование на радиационный колит включает пальцевое исследование прямой кишки, эндоскопическое исследование и рентгенологическое исследование, подробнее указано ниже:

　　1Пальцевое исследование прямой кишки

　　У пациентов с ранним или легким радиационным колитом пальцевое исследование может не выявить ничего особенного. Также могут наблюдаться спазм и болезненность анального сфинктера. У некоторых пациентов передняя стенка прямой кишки может быть отечной, утолщенной и твердой, с кровяными следами на手套е. В некоторых случаях можно感触 язвы, сужения или瘘ы, они могут быть:3% У пациентов с严重的 повреждением прямой кишки могут образоваться瘘ы в直肠е и влагалище. В то же время гинекологическое исследование может помочь в диагностике.

　　2Эндоскопическое исследование

　　В первые несколько недель можно наблюдать гиперемию, отек, granularity и увеличение хрупкости слизистой оболочки кишечника, которая легко кровоточит при контакте, особенно на передней стенке прямой кишки. Позже наблюдается утолщение и твердость, а также характерное расширение капилляров, язвы и сужение просвета кишечника. Язвы могут быть пятнистыми или язвенными, их размер различается, они часто локализуются на передней стенке прямой кишки на уровне шейки матки. Сужение прямой кишки часто наблюдается над анальным краем.8～12cm. Некоторые изменения в толстом кишечнике напоминают язвенный колит. Утолщенная и твердая слизистая оболочка, а также кишечные отрезки с кольцевыми сужениями или твердыми язвами, как правило, не проявляют расширения мелких сосудов вокруг, могут быть ошибочно приняты за опухоль. Гистологическое исследование может помочь в диагностике, но следует быть осторожным, чтобы не проколоть кишечник.

　　3

　　Рентгенологическое исследование кишечника с барием помогает определить масштаб и природу повреждений. Но признаки неспецифичны. При рентгенологическом исследовании колона видны мелкие заостренные края слизистой оболочки, неровные складки, жесткость или спазм стенки кишечника. В некоторых случаях можно увидеть сужение участка кишечника, язвы и образование fistул. В некоторых случаях края язв могут быть приподняты, их рентгенологические признаки напоминают опухоль, отличительным признаком является постепенное переход от пораженного участка к здоровому кишечнику без резкого разделения, в отличие от опухоли. Сигма-кишечник находится на нижнем уровне и складывается в угол. При рентгенологическом исследовании тонкого кишечника можно увидеть, что поражения часто наблюдаются в конце илеи. При наполнении барием можно увидеть неровное сужение просвета, которое из-за спаек牵引уется в угол, образуя колючие тени, утолщение стенки кишечника, расширение расстояния между изгибами. Также можно увидеть заполнение кишечника узловыми дефектами, похожими на воспалительное заболевание кишечника. При опорожнении исчезают нормальные перьевидные складки тонкого кишечника.

　　Кроме общего лечения, пациенты с радиоактивным энтеритом могут облегчить симптомы с помощью методов народной медицины, подробности см. ниже.

　　1Сначала доведите бульон до кипения, чтобы удалить кровь, затем добавьте воду, положите кости и другие материалы. Доведите до кипения на сильном огне, затем уменьшите огонь и тушите23Часа варки.

　　2Утиный суп:Утиных грудок1Утиных грудок (около800 грамм, красный перец4Зерна, шиповник2Около 50 зерен, несколько листьев корня солодки, несколько стеблей корня женьшеня. Очистите утиных грудок, удалите голову и хвост; красный перец4Зерна, шиповник2Около 50 зерен, несколько листьев корня солодки, несколько стеблей корня женьшеня; нарежьте утиный суп из утиных грудок6Кусков, имбирь один размять; положите все материалы в кастрюлю, добавьте достаточное количество воды, доведите до кипения на сильном огне10После 30 минут варите на медленном огне1Часа и тридцати минут, добавьте соль для приправы и можно есть.

　　3Курмай с каштанами:Каштаны (свежие)60 грамм, шлифованный рис60 грамм, хуайшань (сухой)30 грамм, красный перец (сухой)20 грамм, имбирь4грамм. Очистите каштаны, хуайшань (ямс), имбирь, красный перец и шлифованный рис, вымойте; положите все ингредиенты в кастрюлю, добавьте适量的 воды, варите на медленном огне до готовности, можно приправить солью.

　　4Курмай с женьшенем и байхуа:Гречка60 грамм, женьшень12грамм, красный перец (сухой)20 грамм, байхуа20 грамм. Очистите женьшень, байхуа, красный перец и шлифованный рис, замочите в холодной воде; положите все ингредиенты в кастрюлю, добавьте适量的 воды, варите на медленном огне до готовности, можно есть.

　　5Кислый мандариновый напиток с гвоздикой:Урюк256грамм, урюк4грамм, шиповник2грамм, кора цитрусовых1грамм, белый сахар1280 грамм, гвоздика6грамм. Очистите урюк и шиповник, разотрите их по отдельности, положите в мешочек с бумажной салфеткой вместе с корой цитрусовых, гвоздикой и добавьте扎口. Подготовьте воду около11литров, бросьте мешочек с лекарствами в воду, варите на сильном огне, затем уменьшите огонь и варите около30 минут, удалите мешочек с лекарствами, оставьте для оседания, процедите бульон, добавьте белый сахар и можно пить.

　　Общие методы лечения радиоактивного энтерита включают использование антибиотиков, прием аспирина для подавления секреции простагландинов эпителием, нейтрализацию секрета поджелудочной железы и использование элементарного питания в период облучения. Точное управление дозой облучения и техникой, placement пациента в правильное положение во время облучения, чтобы小肠 оставался вне малого таза, является наиболее надежным методом предотвращения повреждения кишечника лучами.

　　Хирурги должны активно сотрудничать с радиологами, чтобы уменьшить воздействие радиации на здоровые ткани. Пациенты, ожидающие лучевую терапию после операции, должны быть предприняты меры для предотвращения опущения тонкой кишки в малый таз. При выполнении резекции прямой кишки следует закрыть дно малого таза. Радиолог должен сосредоточить лучевую терапию на области опухоли и邻近ых областях, где возможна инвазия опухоли, чтобы уменьшить воздействие на другие ткани. Во время лучевой терапии, рекомендуетсяposition patient head down and feet up, чтобы уменьшить воздействие на тонкую кишку в малом тазу, или пытаться наполнить мочевой пузырь перед放疗ом, или использовать несколько固定的 или вращающихся полей облучения, или разделить высокоэнергетическое облучение на несколько сеансов, что может быть полезно для уменьшения последствий в后期.

　　1и немедицинские методы лечения

　　в период острого лучевого реагирования, уменьшить10дозировка может значительно уменьшить симптомы пациента. Для лечения легкой диареи и дискомфорта, вызванного колитом и проктитом, можно использовать седативные и спазмолитические средства, дополнительно проводить сидячие ванны с теплой водой, обеспечивать достаточное питание и, в то же время, обеспечить пациенту постельный режим. Питание должно быть без раздражающих веществ, легко перевариваемым, питательным, с частыми приемами пищи и малыми порциями, следует также следить за изменениями в общем состоянии пациента. Если диарея трудно поддается контролю, возможна недостаточная абсорбция желчных кислот, в этом случае следует использовать смекту (4～12g/d) может быть заметен эффект. Некоторые пациенты с выраженными ранними реакциями (особенно дети) могут извлечь выгоду из использования элементов питания, не содержащих глютен, коровий белок и лактозу. При вторичном инфицировании следует использовать антибиотики, а при необходимости вводить парентеральное питание.

　　В настоящее время, лечение тяжелых острых лучевых проктитов и поздних хронических лучевых проктитов все еще остается сложной задачей, включая симптоматическое лечение и поддержку питания. П полная парентеральное питание может обеспечить достаточное количество энергии, обеспечить отдых пищеварительной системы и ускорить заживление повреждений, что является предпочтительным методом для тяжелых лучевых проктитов, в некоторых случаях может способствовать самостоятельному закрытию анастомозов. Но длительное применение TPN может привести к атрофии слизистой оболочки кишечника, снижению уровня глутамина в крови и тканях, увеличению риска бактериальной транслокации. Эксперименты показали, что парентеральное питание, содержащее ди肽 глутамина, обладает хорошим питательным действием на слизистую оболочку тонкой кишки, глутамин может ускорить митоз эпителиальных клеток, ускорить заживление поврежденной слизистой оболочки; эпителиальный фактор роста, улучшая питание TPN и обеспечивая достаточный отдых пищеварительной системы, может улучшить структуру поврежденной слизистой оболочки кишечника, повысить способность тонкой кишки к поглощению глутамина и оказывать полезное влияние на его синтез и использование,从而达到降低细菌易位率、降低死亡率的目的.

　　2и местное лечение

　　Для лучевой проктит можно использовать глюкокортикоиды дляRetention клизмы, можно также принимать сульфасалазин или его основные компоненты5-аминосалициловой кислоты (5-ASA) для клизмы,5-Эффект клизмы с ASA превосходит пероральное введение сульфасалазина. У некоторых пациентов может наблюдаться кровотечение из прямой кишки, обычно оно не严重 и возникает в основном из-за раздражения хрупкой слизистой оболочки кишечника калом. Мелкие кровотечения можно остановить с помощью коагуляции лазером на Nd:YAG под эндоскопическим контролем. Saclarides и другие ученые сообщили о применении4％ раствора формалина (формалин) клизма для16пациентов было проведено лечение стойким кровотечением прямой кишки, вызываемым радиационным энтеритом75％ пациентов останавливают кровотечение после одного сеанса лечения,其余 пациенты в2～4раз клизмы остановить кровотечение. При значительном кровотечении и продолжении кровотечения после указанного выше лечения можно рассмотреть возможность выполнения хирургической операции по прямой лигатуре кровоточащего участка.

　　3и хирургическое лечение

　　Хирургическое лечение показано при穿孔е кишечника, вызываемом радиационным энтеритом, кровотечении из толстой и прямой кишки, не поддающемся консервативному лечению, кишечной непроходимости, сужении кишечника, язве прямой кишки, некрозе прямой кишки, fistula rectovaginalis и fistula rectovesicalis и т.д.

　　Пациентам с острым穿孔ом кишечника и абсцессом брюшной полости, вызываемыми радиационным энтеритом, необходимо своевременно провести операцию, удалить патологический участок кишечника. В большинстве случаев окружающие кишечные ткани отекают明显, и一期 кишечно-кишечное шовирование не рекомендуется. В этом случае безопасным и надежным方法是 сначала провести fistula кишки, одновременно обеспечивая достаточную дренирование брюшной полости.

　　Методы лечения симптоматических кишечных сужений и fistula: для низкого болевого анального и ректального сужения можно сначала использовать ручное расширение, что часто значительно улучшает симптомы. Легкая частичная окклюзия сигмовидной кишки и прямой кишки после приема парафинового масла для смягчения стула или клизмы может временно缓解. При развитии сужения до明显的 кишечной непроходимости, независимо от того, где она находится, в тонкой или толстой кишке, всегда необходимо хирургическое лечение, включая удаление суженного участка кишечника и fistula结肠ного стула.6～10см. Из-за того, что видимые в норме кишечные отростки附近实际上已经遭受了放射线损伤， после就近吻合术后容易发生 fistula. В狭窄部位应进行仔细检查，以排除肿瘤。当远侧结肠狭窄伴有广泛性黏膜糜烂时，应进行靠近肝脏弯曲的横结肠 fistula, что приносит较好的疗效，并且如果以后需要做直肠切除和拖出手术，也可以提供较长的游离肠段。为了使失功能的肠段内的病变愈合，不宜在6～12месяцев закрыть кишечную fistula.

　　Время формирования внутреннего fistula, как правило, приходится на завершение лучевой терапии18Через месяц, наиболее часто встречаются fistula rectovaginalis, fistula rectovesicalis и fistula ileocaecalis, которые могут сопровождаться кровотечением из прямой кишки и эрозией малой половой губы, пациенты очень страдают, часто требуют хирургического вмешательства.