Viêm ruột do bức xạ

　　Người ta thường cho rằng, bức xạ X hoặc gamma với tần số cao và bước sóng ngắn có đủ năng lượng để tạo ra ion hóa ở mô hấp thụ bức xạ, từ đó tạo ra các phân tử hoặc nguyên tử mang điện tích, gây ra tổn thương ở các tế bào sống. Bức xạ X ngoại liễu sử dụng trước đây thường gây tổn thương da, trong khi các tia bức xạ năng lượng cao hiện đại虽然 tổn thương da nhẹ hơn, nhưng nguy cơ tổn thương ruột tăng lên. Với sự tích lũy của kinh nghiệm, con người nhận ra rằng, viêm ruột do bức xạ, đặc biệt là tổn thương ruột kết và trực tràng, là biến chứng nghiêm trọng.

　　1、liều xạ, thời gian

　　liệu pháp xạ trị vùng chậu4～4.5trong tuần liều xạ thấp hơn4200～4500rad thì tỷ lệ mắc bệnh tăng dần; nếu tăng liều xạ thêm, tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh. Thông thường ước tính, trong5trong tuần liều xạ vượt quá5000rad thì tỷ lệ mắc bệnh khoảng8%.

　　2、Tính nhạy cảm của các phần khác nhau của ruột đối với xạ trị

　　Tính chất chịu đựng của ruột theo thứ tự là: trực tràng > ruột non, ruột kết > dạ dày.

　　3、Hoạt động của các phần khác nhau của ruột

　　Do ruột non cuối và ruột kết远端 khá cố định, dễ bị tổn thương do xạ trị. Viêm hoặc dính hậu phẫu làm ruột bán cố định, hạn chế sự di chuyển của đoạn ruột, làm tăng liều xạ đơn vị diện tích của đoạn ruột, tăng tỷ lệ mắc bệnh.

　　4、Cắt bỏ tử cung

　　Sau khi cắt bỏ tử cung, liều xạ trực tràng cao hơn so với những người chưa cắt bỏ.

　　5、Các bệnh lý cơ bản khác

　　Những bệnh nhân có bệnh mạch vành, tiểu đường và cao huyết áp đã có bệnh lý mạch máu trước đó, sau khi được照射 dễ gây tổn thương tiêu hóa.

　　Các biến chứng do viêm ruột do phóng xạ gây ra主要包括 co hẹp ruột, tắc ruột, dính ruột phóng xạ mãn tính, trong đó co hẹp ruột thường xảy ra không toàn bộ, thậm chí是完全 tắc ruột. Liều xạ lớn có thể gây loét hoặc thủng ruột non hoặc ruột kết, dẫn đến thủng trực tràng-vagina, thủng trực tràng-bàng quang, thủng hồi tràng-rectum, loét và thủng tiêu hóa và ruột. Có rất nhiều dữ liệu cho thấy con người khi tiếp xúc với tia phóng xạ có thể gây ung thư, thực chất có thể mô tả nó như một ‘vũ khí kép’, vì nó không chỉ là phương pháp điều trị chính của ung thư ác tính, mà còn có thể gây ra ung thư ác tính. Do đó, viêm ruột do phóng xạ có thể gây ra hoặc诱发 ung thư ruột kết và trực tràng.

　　Liều xạ tổng quát thường trong3000rad dưới thì rất ít xảy ra viêm ruột do phóng xạ. Tổng liều xạ trị trong ổ bụng vượt quá4000rad thì xuất hiện triệu chứng, nếu đạt7000rad trên thì tỷ lệ mắc bệnh cao đến36%. Các triệu chứng có thể xuất hiện sớm trong liệu pháp, sau khi kết thúc liệu pháp không lâu hoặc sau liệu pháp vài tháng đến vài năm.

　　一、Triệu chứng giai đoạn sớm

　　Do phản ứng của hệ thần kinh với tia phóng xạ, các triệu chứng tiêu hóa có thể xuất hiện sớm. Thường xuất hiện sau khi bắt đầu liệu pháp xạ trị1～2trong tuần. Buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, bài tiết dịch mucus hoặc phân máu. Những người bị ảnh hưởng đến trực tràng sẽ có cảm giác muốn đi đại tiện cấp tính. Triệu chứng chảy máu trực tràng kéo dài có thể gây thiếu máu thiếu sắt. Táo bón ít gặp. Đôi khi có sốt nhẹ. Cơn đau bụng co thắt cho thấy ruột non bị ảnh hưởng, nội soi trực tràng thấy niêm mạc phù nề, tắc máu, nặng hơn có thể có loét hoặc viêm loét.

　　二、Triệu chứng giai đoạn muộn

　　Triệu chứng trong giai đoạn cấp tính kéo dài không khỏi hoặc cho đến khi liệu pháp xạ trị kết thúc6Những người có triệu chứng rõ ràng sau vài tháng đến vài năm, đều cho thấy bệnh lý tiếp tục phát triển, cuối cùng sẽ dẫn đến sự phát triển của sự xơ hóa hoặc co hẹp. Các triệu chứng trong thời kỳ này, sớm nhất có thể xuất hiện sau 6 tháng sau liệu pháp xạ trị, muộn nhất có thể10năm thậm chí3năm sau mới xuất hiện, thường liên quan đến viêm mao mạch ruột và các tổn thương sau này.

　　1、 viêm ruột kết, trực tràng: Thường xuất hiện sau khi điều trị6～18tháng. Các triệu chứng có thể bao gồm tiêu chảy, xuất huyết phân, phân có mủ và cảm giác muốn đi cầu cấp tính, phân nhỏ và táo bón tiến triển hoặc xuất hiện đau bụng cho thấy ruột bị hẹp. Các tổn thương nghiêm trọng có thể hình thành túi thông với các tạng lân cận, chẳng hạn như túi thông trực tràng âm đạo, phân có thể chảy ra qua âm đạo; túi thông trực tràng ruột non có thể xuất hiện thức ăn trộn lẫn trong phân và có thể gây viêm màng bụng, màng bụng hoặc màng đệm chậu do hẹp ruột và quấn vòng ruột.

　　2、 viêm ruột non: Khi ruột non bị tổn thương nghiêm trọng bởi bức xạ, có thể xuất hiện đau bụng dữ dội, nôn mửa, đầy bụng, tiêu chảy máu và đầy hơi. Nhưng biểu hiện sau này chủ yếu là rối loạn tiêu hóa hấp thu, kèm theo đau bụng từng cơn, tiêu chảy mỡ, gầy yếu, thiếu máu, mệt mỏi.

　　Để phòng ngừa viêm ruột放射性, khi điều trị radium ung thư cổ tử cung, thiết bị đặt radium nên được cố định chặt, tránh dịch chuyển, không để nghiêng về thành sau âm đạo, khi điều trị bức xạ ngoài, khoảng cách giữa hai tia bức xạ ở vùng chậu không少于4～6cm, số lần điều trị radium phụ thuộc vào3～4lần trở thành2lần tốt hơn, có người sử dụng máy điều trị sau tải, thiết kế kẹp mở đặc biệt, có thể tách biệt thành trước trực tràng và容器 âm đạo1.5cm để giảm liều bức xạ trực tràng, những người có biểu hiện viêm ruột trực tràng放射性 nên tạm dừng điều trị放疗 và thực hiện các liệu pháp khác.

　　Theo báo cáo, việc sử dụng một số loại thuốc như hydrogensulfide trước khi điều trị放疗 có thể tăng tỷ lệ sống sót của động vật được bức xạ, nhưng đối với con người hiện nay vẫn chưa có thuốc phòng ngừa có giá trị thực tiễn, có tài liệu báo cáo rằng việc loại bỏ gluten, protein sữa và lactose trong chế độ ăn uống có thể làm giảm triệu chứng của bệnh nhân, tăng cân, cải thiện khả năng chịu辐射 của bệnh nhân, tránh辐射致死 hoặc nghiêm trọng quá liều duy nhất là thực hiện các biện pháp bảo vệ nghiêm ngặt, cấm vượt quá liều cho phép tối đa, ngoài ra, việc sử dụng liều thấp nhiều lần có thể giảm nguy cơ viêm ruột放射性.

　　Kiểm tra viêm ruột放射性 bao gồm khám trực tràng, nội soi và chụp X-quang, cụ thể như sau:

　　1、 khám trực tràng

　　Ở những trường hợp viêm ruột放射性 nhẹ hoặc sớm, khám trực tràng có thể không có phát hiện đặc biệt. Cũng có thể chỉ có co thắt cơ vòng hậu môn và đau khi chạm vào. Một số trường hợp thành trước trực tràng có thể sưng, dày, cứng và bị dính máu trên bao tay khám. Thỉnh thoảng có thể chạm vào loét, hẹp hoặc túi thông, có3％ người bị tổn thương trực tràng nghiêm trọng có thể hình thành túi thông trực tràng âm đạo. Đồng thời kiểm tra âm đạo có thể giúp chẩn đoán.

　　2、 nội soi

　　Trong số tuần đầu tiên, có thể thấy niêm mạc ruột đỏ, sưng, thay đổi hạt và độ giòn tăng, dễ chảy máu khi chạm vào, đặc biệt là ở thành trước trực tràng. Sau đó có sự dày lên, cứng lại và扩张 mao mạch đặc trưng, loét và hẹp lòng ruột. Loét có thể xuất hiện dưới dạng mảng hoặc vết loét tròn, kích thước khác nhau, thường nằm ở thành trước trực tràng ở mức độ của cổ tử cung. Hẹp trực tràng thường nằm ở trên mép hậu môn.8～12cm. Một số bệnh lý ruột kết có thể tương tự viêm ruột mủ. Mucosa dày cứng và đoạn ruột hẹp vòng hoặc mủ vết loét cứng ở mép có thể bị nhầm lẫn là ung thư. Kiểm tra sinh thiết có thể giúp chẩn đoán, nhưng phải cẩn thận để tránh thủng.

　　3、kiểm tra X quang

　　Kiểm tra ruột barium giúp xác định phạm vi và tính chất của tổn thương. Nhưng dấu hiệu không đặc hiệu. Barium thụt ruột cho thấy niêm mạc ruột kết có viền răng cưa nhỏ, rãnh không đều, thành ruột cứng hoặc co thắt. Thỉnh thoảng có thể thấy đoạn ruột hẹp, loét và hình thành túi màng. Một số viền loét của niêm mạc có thể nhô lên, dấu hiệu X quang tương tự như u bướu, điểm phân biệt là đoạn tổn thương và đoạn ruột bình thường chuyển đổi dần mà không có ranh giới rõ ràng, khác với u bướu. Đường ruột trực tràng thấp và gấp thành góc. Kiểm tra ruột non, thấy tổn thương thường ở cuối ruột non. Khi bơm barium, thấy lòng ruột không đều, do dính mà kéo thành góc, tạo thành bóng mũi giáo, thành ruột dày lên, khoảng cách giữa ruột tăng lên. Cũng có thể thấy hẹp lòng ruột giống như u nang, tương tự như bệnh viêm ruột. Khi thải ra, các vân niêm mạc ruột non bình thường biến mất.

　　Ngoài việc điều trị thông thường, bệnh nhân viêm ruột do phóng xạ còn có thể sử dụng phương pháp ăn uống để缓解 triệu chứng, cụ thể như sau.

　　1、canh đậu phộng đậu đỏ xương:Trước tiên, đun sôi xương ngựa để loại bỏ máu, sau đó thêm nước, cho xương và các nguyên liệu khác vào. Đun sôi lớn, sau đó đun nhỏ lửa2、3giờ là có thể.

　　2、nước gà đen:gà đen1con (khoảng800 gram）、đỏ date4hạt, quả mạch nha2khoảng hạt, lá nhân sâm chín khoảng chục lá, thân nhân sâm vài sợi. Rửa sạch gà đen sau đó cắt bỏ đầu và đuôi; đỏ date4hạt, quả mạch nha2khoảng hạt, lá nhân sâm chín khoảng chục lá, thân nhân sâm vài sợi; gà đen xẻ thành6đ κο, gừng một miếng dập phẳng; cho tất cả nguyên liệu vào nồi, thêm nước đầy đủ, đun sôi lớn10phút, đun nhỏ lửa130 phút, thêm muối nêm gia vị là có thể.

　　3、cháo hạt dẻ:hạt dẻ (mới)60 gram, gạo tẻ60 gram, khoai mì (sấy)30 gram, đỏ date (sấy)20 gram, gừng4gram. Bóc vỏ hạt dẻ, rửa sạch khoai mì (khoai tây), gừng, đỏ date, gạo tẻ sau đó cho vào nồi, thêm nước vừa đủ, đun nhỏ lửa thành cháo, nêm gia vị là có thể ăn.

　　4、cháo đảng sâm hoàng kỳ mitic:mitic60 gram, đảng sâm12gram, đỏ date (sấy)20 gram, hoàng kỳ20 gram. Rửa sạch đảng sâm, hoàng kỳ, đỏ date, gạo tẻ, ngâm với nước lạnh để ngấm đều; cho tất cả nguyên liệu vào nồi, thêm nước vừa đủ, đun nhỏ lửa thành cháo, có thể ăn.

　　5、thanh long chua me đen:quả me đen256gram,山楂4gram, chanh2gram, đinh hương1gram, đường trắng1280 gram, cỏ cây6gram. Rửa sạch quả me đen,山楂 sau đó đập từng quả, cùng với chanh, cỏ cây, đinh hương cho vào túi vải buộc chặt. Chuẩn bị nước sạch khoảng11lít, bỏ gói thuốc vào nước, đun sôi mạnh rồi chuyển sang đun nhỏ, nấu chín khoảng30 phút, gỡ bỏ gói thuốc, để yên để lắng đọng, lọc lấy nước, thêm đường trắng là có thể uống.

　　Các phương pháp điều trị thông thường để giảm viêm ruột do phóng xạ bao gồm việc sử dụng kháng sinh, uống aspirin để ức chế sự tiết prostaglandin của niêm mạc, trung hòa dịch tiết tụy và sử dụng thực phẩm cơ bản trong thời gian điều trị xạ trị. Đảm bảo lượng bức xạ và kỹ thuật bức xạ, đặt bệnh nhân vào vị trí thích hợp khi bức xạ, để ruột non rời khỏi chậu, là phương pháp đáng tin cậy nhất để ngăn ngừa tổn thương bức xạ ở ruột.

　　Bác sĩ phẫu thuật nên hợp tác chặt chẽ với bác sĩ điều trị phóng xạ để giảm sự tiếp xúc với tia phóng xạ của tổ chức bình thường. Đối với bệnh nhân dự kiến sẽ có điều trị xạ trị sau phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật nên cố gắng tránh để ruột non rơi vào bàng quang. Khi thực hiện phẫu thuật cắt trực tràng, nên đóng kín đáy bàng quang. Bác sĩ điều trị xạ trị nên tập trung tia điều trị vào khu vực u và các khu vực có thể bị xâm lấn bởi u xung quanh, để giảm tổn thương của các tổ chức khác. Trong quá trình điều trị xạ trị, nên để bệnh nhân nằm nghiêng đầu thấp chân cao, hoặc cố gắng bơm đầy bàng quang trước khi điều trị, hoặc sử dụng nhiều bức xạ cố định hoặc quay, hoặc chia thành nhiều lần xạ trị cao năng, đều có lợi cho việc giảm các biến chứng sau này.

　　1và điều trị không phẫu thuật

　　Trong giai đoạn phản ứng phóng xạ cấp tính, giảm10％ liều có thể giảm rõ rệt các triệu chứng của bệnh nhân. Để điều trị tiêu chảy nhẹ và các triệu chứng khó chịu do viêm ruột kết và trực tràng, có thể sử dụng thuốc an thần, thuốc giãn cơ, bổ sung tắm ngồi bằng nước ấm, cung cấp dinh dưỡng đầy đủ, đồng thời nên để bệnh nhân nằm nghỉ. Chế độ ăn uống nên theo nguyên tắc không kích thích, dễ tiêu hóa, dinh dưỡng phong phú, ăn ít bữa nhiều lần, chú ý quan sát sự thay đổi của tình trạng toàn thân. Nếu tiêu chảy nước khó kiểm soát, sự hấp thu xấu của chất béo có thể là nguyên nhân, trong trường hợp này nên sử dụng cholestyramine (4～12g/d) có thể có hiệu quả rõ rệt. Một số bệnh nhân có phản ứng sớm rõ rệt (đặc biệt là trẻ em) có thể được lợi ích từ việc sử dụng chế độ ăn không chứa gluten, protein bò và lactose. Khi có nhiễm trùng thứ cấp, sử dụng kháng sinh, và khi cần thiết có thể cung cấp dinh dưỡng ngoài ruột.

　　Hiện nay, việc điều trị viêm ruột cấp tính do liều cao phóng xạ và viêm ruột mạn tính sau này vẫn là vấn đề khó khăn, điều trị bao gồm xử lý triệu chứng và hỗ trợ dinh dưỡng. Dinh dưỡng ngoài ruột toàn phần có thể cung cấp đủ năng lượng, giúp ruột và dạ dày nghỉ ngơi và thúc đẩy sự lành thương của tổn thương, là biện pháp đầu tiên cho viêm ruột phóng xạ nghiêm trọng, trong một số bệnh nhân còn có thể thúc đẩy sự đóng kín tự nhiên của các van nội tạng. Nhưng việc truyền tĩnh mạch dài hạn có thể dẫn đến co rút niêm mạc ruột, giảm mức glutamine trong máu và mô, tăng nguy cơ nhiễm trùng chuyển vị. Thí nghiệm cho thấy rằng TPN chứa glutamine disulfide có tác dụng dinh dưỡng tốt cho niêm mạc ruột non, glutamine có thể thông qua việc thúc đẩy sự phân bào của tế bào vòm ruột, thúc đẩy sự lành thương của niêm mạc bị tổn thương; yếu tố tăng trưởng tế bào biểu bì có thể cải thiện cấu trúc hình thái của niêm mạc ruột bị tổn thương, tăng cường cung cấp dinh dưỡng đầy đủ cho TPN, giúp ruột và dạ dày nghỉ ngơi đầy đủ, có thể tăng cường khả năng hấp thu glutamine của ruột non và có tác dụng tích cực đối với sự tổng hợp và sử dụng glutamine, đạt được mục đích giảm tỷ lệ nhiễm trùng chuyển vị và giảm tỷ lệ tử vong.

　　2và điều trị tại chỗ

　　Đối với viêm trực tràng do liều cao phóng xạ, có thể sử dụng corticosteroid để truyền dịch rectal, hoặc uống salicylate của sulphonamide hoặc thành phần chính của nó5-Aminosalicylic acid (5-ASA) để truyền dịch rectal5-Hiệu quả của việc truyền dịch rectal bằng ASA tốt hơn so với việc uống salicylate của sulphonamide. Một số bệnh nhân có xuất huyết trực tràng, thường không nghiêm trọng, đa số do sự kích thích của phân lên niêm mạc ruột mỏng manh. Xuất huyết nhỏ thường có thể được chích máu bằng laser Nd:YAG dưới kính nội soi. Saclarides và các người khác đã báo cáo rằng việc sử dụng4％ dung dịch formol (formalin) xông hậu môn đối với16ví dụ do viêm trực tràng do xạ trị gây ra chảy máu trực tràng mãn tính进行治疗75％ của bệnh nhân ngừng chảy máu sau một lần điều trị, những bệnh nhân còn lại2～4lần xông hậu môn ngừng chảy máu. Những trường hợp chảy máu nhiều và không ngừng chảy máu sau các phương pháp trên có thể考虑 thực hiện phẫu thuật ngoại khoa trực tiếp băng lại vị trí chảy máu. Đối với viêm ruột kết trực tràng mạn tính, gần đây có báo cáo sử dụng điều trị bằng oxy áp suất cao để đạt được hiệu quả tốt.

　　3、phẫu thuật

　　Phẫu thuật điều trị các trường hợp thủng ruột do viêm ruột do xạ trị, xuất huyết ruột kết trực tràng không hiệu quả sau điều trị bảo tồn, tắc ruột, tắc ruột, loét trực tràng, hoại tử trực tràng, nứt trực tràng âm đạo và nứt trực tràng bàng quang, v.v.

　　Đối với bệnh nhân bị thủng ruột cấp tính do viêm ruột do xạ trị và mủ ổ bụng, cần phẫu thuật kịp thời, cắt bỏ đoạn ruột bị bệnh. Trong hầu hết các trường hợp, ruột xung quanh bị phù nề rõ ràng không nên thực hiện mổ nối ruột一期. Lúc này, phương pháp an toàn và tin cậy là thực hiện mổ tạo lỗ ruột trước, đồng thời làm thông thoáng mủ trong ổ bụng.

　　Về phương pháp xử lý nứt ruột và nứt nội có triệu chứng: Đối với nứt trực tràng hậu môn thấp gây đau, có thể先用 cách mở thủ công, thường có thể cải thiện rõ rệt các triệu chứng. Khi ruột kết và trực tràng bị tắc nghẽn nhẹ, sau khi uống dầu paraffin mềm phân hoặc xông hậu môn có thể缓解 tạm thời. Khi nứt phát triển thành tắc ruột rõ ràng, bất kể vị trí ở ruột non hay ruột già, đều cần phẫu thuật ngoại khoa, bao gồm phẫu thuật cắt đoạn ruột tắc nghẽn và phẫu thuật tạo lỗ ruột chuyển phân từ ruột kết. Kích thước cắt ruột nên rộng hơn, cách ruột bị bệnh6～10cm. Do ruột gần chỗ hẹp trông bình thường thực tế đã bị tổn thương bởi tia phóng xạ, dễ xảy ra nứt ruột sau khi thực hiện mổ nối ruột. Nơi hẹp nên kiểm tra kỹ lưỡng để loại trừ u bướu. Khi ruột kết xa hẹp kèm theo viêm loét niêm mạc rộng rãi, nên thực hiện mổ tạo lỗ ruột横结肠 gần góc gan, có hiệu quả tốt hơn, và nếu sau này cần thực hiện mổ cắt trực tràng và kéo ra, cũng có thể cung cấp đoạn ruột tự do dài hơn. Để làm cho bệnh biến trong đoạn ruột mất chức năng được lành, không nên thực hiện6～12tháng để đóng kín lỗ ruột nhân tạo.

　　Thời gian hình thành nứt nội thường là sau khi xạ trị hoàn thành18Tháng sau, phổ biến nhất là nứt trực tràng âm đạo, nứt trực tràng bàng quang và nứt trực tràng回乙结肠, có thể kèm theo xuất huyết trực tràng và viêm loét cơ quan sinh dục ngoài, bệnh nhân rất đau đớn, thường cần xử lý ngoại khoa.