التهاب الأمعاء الإشعاعي

　　يُعتقد عادةً أن إشعاع الأشعة السينية القصيرة الموجة والأشعة الغاما عالية التردد يحتويان على طاقة كافية لتحفيز الأنسجة التي تم امتصاصها لانتاج الأيونات، مما يؤدي إلى ظهور جزيئات أو أتمومات محملة بالشحنة، مما يتسبب في إصابة الخلايا الحية. كانت الأشعة السينية الكهربائية الخارجية المستخدمة في الماضي تؤدي إلى إصابة الجلد، بينما كانت الأشعة عالية الطاقة المستخدمة مؤخرًا تؤدي إلى إصابة الجلد بشكل أقل، ولكن زيادة خطر إصابة الأمعاء كانت موجودًا. مع تراكم الخبرة، أدرك الناس أن التهاب الأمعاء الإشعاعي، خاصةً إصابة القولون والمستقيم، هو متلازمة خطيرة.

　　1، جرعة الإشعاع، وقت

　　الإشعاع في منطقة الحوض4～4.5الإشعاع في الأسبوع4200～45000rad، فإن معدل الإصابة يرتفع تدريجياً؛ إذا زادت الجرعة الإشعاعية، فإن معدل الإصابة يزيد بسرعة. من المتوقع، في5الإشعاع في الأسبوع5000rad، فإن معدل الإصابة يتراوح بين8%.

　　2، اختلاف مستوى الحساسية للإشعاع في أجزاء الأمعاء المختلفة

　　توفر الأمعاء تحمل الإشعاع على النحو التالي: المستقيم > الأمعاء الدقيقة والشرج > المعدة.

　　3، تفاوت درجة الحركة في أجزاء الأمعاء المختلفة

　　بسبب أن أجزاء الجريدة الدقيقة والأمعاء الغليظة النهائية معقدة نسبياً، فإنها أكثر عرضة للتأثير الإشعاعي. يمكن أن يؤدي الالتهاب أو الالتصاق الجراحي إلى تعطيل جزء من الأمعاء، مما يحد من حركة الجزء ويزيد من كمية الإشعاع الوارد على مساحة الأمعاء، مما يزيد من معدل الإصابة.

　　4، استئصال الرحم

　　بعد استئصال الرحم الكامل، يكون كمية الإشعاع التي يتلقاها المستقيم أعلى من الذي لم يتم استئصاله.

　　5، أمراض أساسية أخرى

　　المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين وداء السكري وارتفاع ضغط الدم وما إلى ذلك، الذين لديهم تغييرات في الأوعية الدموية مسبقًا، يصبحون أكثر عرضة للإصابة بأضرار الجهاز الهضمي بعد الإشعاع.

　　تشمل التعقيدات التي يمكن أن يسببها التهاب الأمعاء الإشعاعي انسداد الأمعاء، انسداد الأمعاء، والانصباب الإشعاعي المزمن، حيث يمكن أن يحدث انسداد شبه كامل أو كامل في الأمعاء. يمكن أن تظهر قرح أو ثقب في الأمعاء الدقيقة أو المستقيم والشرج الناتجة عن الإشعاع العالي، مما يؤدي إلى نزف بين المهبل والمستقيم، أو بين المستقيم وال膀胱، أو بين المستقيم والقولون، أو قرح المعدة والأمعاء، وثقبها. تشير البيانات الكبيرة إلى أن الإنسان يمكن أن يصبح مصاباً بالسرطان بسبب الإشعاع، يمكن أن يصفه بالسكين المزدوج، لأنه ليس فقط وسيلة رئيسية لعلاج السرطان، بل يمكن أن يسبب أيضًا السرطان. لذلك يمكن أن تسبب التهاب الأمعاء الإشعاعي انسداد المستقيم والشرج أو تؤدي إلى سرطان المستقيم والشرج.

　　عادة ما تكون الجرعة الإشعاعية الإجمالية3000rad، فإن الإصابة بالتهاب الأمعاء الإشعاعي ستكون نادرة.4000rad، فإن الأعراض ستظهر، إذا وصلت إلى7000rad، فإن معدل الإصابة يمكن أن يصل إلى36% يمكن أن تظهر الأعراض في بداية العلاج، أو بعد قليل من انتهاء العلاج أو بعد أشهر أو سنوات من العلاج.

　　1- الأعراض في المرحلة المبكرة

　　بسبب رد فعل الجهاز العصبي للإشعاع، يمكن أن تظهر أعراض الجهاز الهضمي في المراحل المبكرة. عادة ما يحدث ذلك بعد بداية العلاج الإشعاعي1～2في الأسبوع. يمكن أن تشمل الغثيان والقيء والاسهال، والتبول المبرز أو الإخراج الدموي. يمكن أن يؤدي التبول الدموي المستمر إلى فقر الدم الناتج عن نقص الحديد. نادراً ما يحدث الإمساك. يمكن أن يظهر ارتفاع درجة الحرارة الخفيفة. يمكن أن يشير الألم البليد إلى أن الأمعاء الدقيقة قد تأثرت، والفحص بالمنظار البواسير يمكن أن يظهر تورم وتشوه في المفاصل المخاطية، وفي الحالات الشديدة يمكن أن يحدث تآكل أو قرحة.

　　2- الأعراض في المرحلة المتأخرة

　　لا تزال الأعراض في المرحلة الحادة مستمرة أو حتى تنتهي مع العلاج الإشعاعي6التي تبدأ الأعراض فيها بوضوح بعد فترة من بضع أشهر إلى سنوات، تشير إلى استمرار الضرر، وستتطور في النهاية لتسبب التليف أو الضيق. يمكن أن تكون الأعراض في هذه الفترة، المبكرة منها يمكن أن تظهر بعد ستة أشهر من العلاج الإشعاعي، والمعقدة منها يمكن أن تظهر10年后甚至30年后才发生，多与肠壁血管炎以及后续病变有关。

　　1、结肠、直肠炎：常出现于照射后6～18个月。症状有腹泻、便血、粘液便和里急后重、大便变细和进行性便秘或出现腹痛者提示肠道发生狭窄。严重的病损与邻近脏器形成瘘管，如直肠阴道瘘，粪便从阴道排出；直肠小肠瘘可出现食糜混于粪便中排出，也可因肠穿孔引起腹膜炎，腹腔或盆腔脓肿。由于肠道的狭窄和肠袢缠绕可发生肠梗阻。

　　2、小肠炎：小肠受到放射线严重损伤时出现剧烈腹痛、恶心、呕吐、腹胀、血样腹泻。但晚期表现以消化吸收不良为主，伴有间歇性腹痛、脂肪泻、消瘦、乏力、贫血等。

　　预防放射性肠炎需在宫颈癌镭疗时，镭置器应充分固定，避免移位，勿向阴道后壁倾倒，外照射时盆腔二照射间距不少于4～6cm，镭疗次数由3～4次转为2次为佳，有采用后装治疗机，设计特制直甩撑开器，可使直肠前壁和阴道容器分离1.5厘米，以减少直肠射线的照射量，有放射性直肠炎表现者应暂停放疗并采取其他治疗。

　　据报道，在放射治疗前给予某些药物如硫氢基化合物能增加受辐射动物的生存率，但对人类目前尚无实用价值的预防剂。有文献报告，去除谷胶乳蛋白乳糖的要素饮食可缓解病人的症状，增加体重，提高病人对放射的耐受性，避免致死性或严重的过量辐射的唯一有效方法是严格执行防护措施，严禁超过最大允许量。另外，采取小剂量多次照射的方法，可能减少放射性肠炎的发生。

　　放射性肠炎的检查包括直肠指诊、内镜检查及X线检查，具体如下：

　　1、直肠指诊

　　放射性肠炎的早期或损伤较轻者，指诊可能无特殊发现。也可能只有肛门括约肌痉挛和触痛。有的直肠前壁可能有水肿、增厚、变硬、指套染血。有时可触及溃疡、狭窄或瘘道，有3严重直肠损害者可能形成直肠阴道瘘。同时进行阴道检查有助于诊断。

　　2、内镜检查

　　在开始的数周内，可见肠粘膜充血、水肿、颗粒样改变和脆性增加，触摸时易出血，直肠前壁尤为明显。之后会有增厚、变硬以及特征性的毛细血管扩张、溃疡和肠腔狭窄。溃疡可能呈斑点状或钻孔样，大小不等，通常位于宫颈水平面的直肠前壁。直肠的狭窄多位于肛缘上方。8～12cm处。有些结肠病变与溃疡性结肠炎相似。增厚变硬的粘膜和环形狭窄的肠段或边缘坚硬的钻孔样溃疡，如果周围细血管扩张不明显，都可能被误认为是癌肿。进行组织活检有助于诊断，但需小心避免穿破。

　　3、X线检查

　　肠道钡剂检查有助于病损范围与性质的确定。但征象无特异性。钡剂灌肠示结肠黏膜呈细小的锯齿样边缘，皱襞不规则，肠壁僵硬或痉挛。有时可见肠段狭窄、溃疡和瘘管形成。少数溃疡边缘的黏膜可隆起，其X线征酷似癌肿，其鉴别点是病变段与正常肠段间逐渐移行而无截然的分界线，与癌肿不同。乙状结肠位置较低并折叠成角。钡剂检查小肠，可见病变常以回肠末端为主。充钡时，可见管腔不规则狭窄，并因粘连而牵拉成角，形成芒刺样阴影，肠壁增厚、肠曲间距增宽。也可见肠腔结节样充盈缺损，与炎性肠病相似。排空时小肠正常羽毛状黏膜纹消失。

　　放射性肠炎患者除了一般治疗外，还可以通过食疗的方法来缓解症状，具体如下。

　　1、藕花生煲骨头汤：先将骨头汤烧开去血水，再加清水，放入骨头、及其他材料。大火烧开，放小火炖2、3个小时即可。

　　2、乌鸡汤：乌鸡1只（约800克）、红枣4粒、枸杞子20粒左右、花期参片十几片、参须几条。乌鸡洗干净后切去鸡头和屁股；红枣4粒，枸杞子20粒左右，花期参片十几片，参须几条；乌鸡斩成6块，生姜一块拍扁；把所有材料放进锅里，加足清水，大火煮开10分钟后小火煮1个半小时，放盐调味就可以啦。

　　3、山栗子粥：栗子（鲜）60克，粳米60克，山药（干）30克，枣（干）20克，姜4克。将栗子去皮与淮山（山药）、生姜、红枣、粳米一起洗净；把全部用料一齐放入锅内，加清水适量，文火煮成粥，调味即可。

　　4、参芪薏苡仁粥：薏米60克，党参12克，枣（干）20克，黄芪20克。把党参、黄芪、红枣、粳米洗净，以冷水泡透；把全部用料一齐放入锅内，加清水适量，文火煮成粥，即可食用。

　　5، شاي الكمثرى الحامضي:الكمثرى256جرام، الفول السوداني4جرام، الكمثرى2جرام، القرفة1جرام، السكر الأبيض1280 جرام، القرفة6الغرام. اغسلي الكمثرى، الفول السوداني، قم بضربها بكل جزء على حدة، ثم ضعها في كيس من القماش مع الكمثرى، القرفة، القرفة، وضعه في كيس من القماش واتركه مفتوحًا. إعداد الماء النظيف11اللتر، ضع حقيبة الدواء في الماء، اغليها ب中火 ثم قم بتحويل النار إلى هادئة واطهيها لمدة3بعد 0 دقيقة، أزيل حقيبة الدواء، اتركيها تنخفض وتترسب، استخرجي العصير، أضيفي السكر الأبيض واستمتعي بالشرب.

　　الطرق العلاجية العامة لخفض التهاب القولون الإشعاعي تشمل استخدام المضادات الحيوية، تناول الأسبرين لتثبيط إفراز البروستاجلاندين في المفاطع، تعديل إفراز السائل البنكرياس، وتطبيق التغذية الأساسية أثناء العلاج الإشعاعي. التأكد من دقة جرعة الإشعاع والتقنية، وضع المريض في وضعية مناسبة أثناء الإشعاع لفصل الأمعاء الدقيقة عن الحوض، هي أكثر طرق الحماية من تلف الأمعاء بالإشعاع موثوقية.

　　يجب على أطباء الجراحة التعاون بشكل تام مع أطباء الأشعة لتقليل تعرض الأنسجة الطبيعية للإشعاع. يجب على أطباء الجراحة تجنب سقوط الأمعاء الدقيقة في الحوض في المرضى الذين يتوقعون العلاج بالأشعة بعد الجراحة. عند إجراء استئصال الشرج، يجب إغلاق قاع الحوض. يجب على أطباء الأشعة توجيه الأشعة العلاجية نحو منطقة الورم والمناطق المحتملة للتعرض للورم بالقرب منها، لتقليل تعرض الأنسجة الأخرى للإشعاع. في أثناء العلاج بالأشعة، يمكن وضع المريض في وضع رأس منخفض وقدم مرتفعة لتقليل تعرض الأمعاء الدقيقة في الحوض للإشعاع، أو محاولة ملء المثانة قبل العلاج بالأشعة، أو استخدام حقول إشعاعية متعددة ثابتة أو متحركة، أو تقسيم العلاج بالأشعة العالية الطاقة إلى مراحل متعددة، مما يقلل من ظهور التعقيدات بعد العلاج.

　　1، والمعالجة غير الجراحية

　　في فترة الاستجابة الإشعاعية الحادة، تقليل10المقياس يمكن أن يقلل بشكل كبير من أعراض المرضى. يمكن استخدام الأدوية المهدئة، والمهدئة، والاستحمام بالماء الدافئ، وتقديم التغذية الكافية، وتجنب الحركة الزائدة، والراحة في السرير، وتقديم الطعام الذي لا يسبب تهيجًا، وسهولة الهضم، وتغذية غنية، وتناول الطعام بشكل متكرر ولكن بكميات قليلة، مع مراقبة التغيرات في الحالة العامة. إذا لم يتم السيطرة على الإسهال المائي، فقد تكون مشكلة امتصاص الصفراء السائلة هي السبب، وفي هذه الحالة يمكن استخدام الكاربامين.4～12g/d) يمكن أن يكون له تأثير واضح. قد يكون للطعام العضوي الذي لا يحتوي على قمح، بروتين البقر، و lactose مفيد لبعض المرضى الذين يظهر عليهم استجابة مبكرة وواضحة (خاصة الأطفال). يمكن أن يكون للعلاج بالأدوية المضادة للبكتيريا، والغذاء التكميلي الضروري في بعض الحالات.

　　في الوقت الحالي، يظل العلاج لأمراض الشرج الإشعاعي الحاد الخطير وأمراض الشرج الإشعاعي المزمنة المتقدمة مشكلة معقدة، والمعالجة تتضمن المعالجة الداعمة والغذائية. يمكن تقديم التغذية الغذائية الشاملة لتزويد الطاقة الكافية، مما يسمح براحة الجهاز الهضمي وتحفيز الشفاء من الضرر، وهو الخيار المفضل لأمراض الشرج الإشعاعي الخطيرة، ويمكن أن يسرع أيضًا إغلاق الأوردة الداخلية في بعض المرضى. ولكن يمكن أن يؤدي التغذية الغذائية التكميلية الطويلة الأمد إلى تقلص الغشاء المخاطي للجهاز الهضمي، وانخفاض مستوى الجلوكوزامين في الدم والأنسجة، وزيادة التموضع البكتيري. أظهرت التجارب أن التغذية التكميلية التي تحتوي على ببتيدات الجلوكوزامين تتمتع بفوائد غذائية جيدة للغشاء المخاطي المعدي، ويمكن للجلوكوزامين تعزيز انقسام الخلايا الشعرية، وتسريع شفاء الغشاء المخاطي المضر. يمكن أن يزيد因بهرومون نمو الجلد من التغذية الكاملة التي تقدمها التغذية التكميلية، مما يسمح لجهاز الهضم بالراحة الكاملة، من خلال تحسين شكل وتركيب الغشاء المخاطي المضر، يمكن تحسين معدل امتصاص الجهاز الهضمي للجلوكوزامين وتأثيراته الإيجابية في التكوين والاستخدام، مما يقلل من معدل التموضع البكتيري ويزيد من معدل الوفاة.

　　2، والمعالجة المحلية

　　يمكن استخدام الستيرويدات الكيميائية كغسيل شرجي للحث على التهاب الشرج الإشعاعي، أو تناول السلفايزالازين أو مكوناته الرئيسية5-حمض السلفايزالاكتيك (5-ASA) للإسقاط الشرجي،5-تأثير الإسقاط الشرجي لASA أفضل من تناول السلفايزالازين بالفم. قد يعاني بعض المرضى من نزيف الشرج، وعادة ما يكون خفيفًا، ومعظمه بسبب استفزاز الطفح الجلدي للغشاء المخاطي الشرجي الضعيف. يمكن توقف النزيف الصغير باستخدام ليزر نيوتريوم-يورانيوم-الالومنيوم (Nd:YAG) تحت المجهر. أورد Saclarides等人报道使用4من المحلول الهيدروجيني الفورمي (فورمالين) للاختراق الشرجي ب16الحالات التي يتم علاجها لوقف النزيف الشرجي المزمن الناتج عن التهاب الشرج الإشعاعي75من المرضى يتوقفون عن النزيف بعد العلاج مرة واحدة، والبقية في2～4الغسل الشرجي يوقف النزيف بعد المرة الثانية. في حالة النزيف الكبير الذي يستمر بعد المعالجة المذكورة أعلاه، يمكن النظر في إجراء الجراحة لتقييد مباشر للشرايين الدموية النازفة. بالنسبة للتهاب القولون الشرجي الإشعاعي المزمن، تم الإبلاغ مؤخرًا عن استخدام العلاج بالأكسجين المضغوط لتحقيق تأثير جيد.

　　3، العلاج الجراحي

　　يستخدم العلاج الجراحي في حالات穿孔 الأمعاء الناتجة عن التهاب الأمعاء الإشعاعي، والنزيف المعدي والشرجي غير المستجيب للعلاج بالح Konservativ، انسداد المعدي، انسداد المعدي، التهاب الشرج، النخر الشرجي، الفتحة الشرجية البولية والفتحة الشرجية البولية.

　　يجب إجراء الجراحة على الفور للمرضى الذين يعانون من穿孔 الأمعاء الحادة الناتجة عن التهاب الأمعاء الإشعاعي والتهاب البطن البكتيري، واستئصال الأمعاء المريضة. في معظم الحالات، يكون تورم الأمعاء المحيطة بالتلف واضحًا وغير مناسب للانصمام المعدي الأولي. في هذه الحالة، يعتبر إجراء عملية تشكيل فتحة الأمعاء والتدفق الكامل للدمامات في البطن الطريقة الآمنة والفعالة.

　　طرق معالجة انسداد الأمعاء والفتحات الإشعاعية تشمل: للانسداد الشرجي البولي المزمن المسبب للألم، يمكن استخدام التوسع اليدوي أولاً، مما يمكن أن يحسن بشكل كبير الأعراض. يمكن تقليل الإحباط الجزئي في القولون المستقيم عن طريق تناول زيت الشمع أو الإجراءات الشرجية بعد تناول الشمع، مما يمكن أن يخفف من الأعراض بشكل مؤقت. عند تطور الانسداد المعدي من الضيق إلى انسداد معدي واضح، فإنه يجب إجراء العلاج الجراحي، بما في ذلك استئصال الجزء المعدي الضيق وإجراء عملية تشكيل فتحة القولون لتغيير مسار الإخراج. يجب أن يكون نطاق الاستئصال واسعًا، بعيدًا عن الأمعاء المريضة.6～10سم6～12شهر إغلاق فتحة التبرع المعدي.

　　عادةً يتم تكوين الفتحة الداخلية بعد انتهاء العلاج الإشعاعي18بعد شهر، الأكثر شيوعًا هي الفتحة الشرجية البولية والفتحة الشرجية المثانوية والفتحة الشرجية السينية، قد تؤدي إلى نزيف الشرج والتهاب المنطقة الحلمية، يعاني المرضى من ألم شديد، ويحتاجون إلى علاج جراحي غالبًا.