Cancer de l'oesophage gastro-œsophagien

　　Première partie : causes de développement

　　Comme d'autres tumeurs, les causes ne sont pas claires et peuvent être liées à des facteurs alimentaires, environnementaux, génétiques et à l'infection par Helicobacter pylori. D'autres changements précancéreux existent, tels que la gastrite atrophique chronique, les ulcères gastroïdes, les polypes gastroïdes, la métaplasie épithéliale de la muqueuse gastrique et l'hyperplasie atypique de l'épithélium muqueux gastrique. Actuellement, la compréhension des causes du cancer de l'oesophage cardiaque est encore peu développée. En raison de l'augmentation de l'incidence du cancer de l'oesophage cardiaque dans certains pays asiatiques, nord-américains et européens, il est nécessaire de mener des recherches multidisciplinaires sur le cancer de l'oesophage cardiaque pour améliorer le diagnostic et le traitement précoce ainsi que les résultats post-opératoires des patients.5Taux de survie annuel.

　　Les causes du cancer de l'oesophage cardiaque sont complexes. Il est généralement considéré que l'environnement de vie et l'alimentation sont les deux principaux facteurs de risque cancérigène pour divers cancers de l'appareil digestif supérieur, et peuvent également être liés à la réflux gastro-oesophagien et à l'hernie hiatale. Dans l'histogénèse du cancer gastroïde, les ulcères gastroïdes, les polypes gastroïdes (adénomes) et la gastrite atrophique chronique étaient considérés comme des lésions précancéreuses. Les recherches récentes ont montré que la probabilité de cancer de ces conditions est très faible. Le cancer de l'oesophage cardiaque, comme type spécial de cancer gastroïde, n'a pas de relation significative avec l'histogénèse du cancer de l'oesophage cardiaque. Actuellement, on considère plutôt que le cancer de l'oesophage cardiaque est originaire des cellules souches cervicales du gland cardiaque avec une capacité de différenciation bidirectionnelle, les cellules souches peuvent former un cancer adénocarcinome avec des caractéristiques épithéliales cardiaques ou glandulaires. Les recherches microscopiques, électroniques et histochimiques montrent que le cancer de l'oesophage cardiaque est un type mixte, ce qui soutient cette vue. L'hyperplasie atypique est une lésion précancéreuse du cancer de l'oesophage cardiaque, et c'est également un processus pathologique clé commun aux ulcères, polypes, gastrite atrophique et cancer de l'oesophage cardiaque. Ce n'est qu'après que ces changements atypiques se produisent qu'il est possible de développer un cancer. Parmi eux, le type colique a le plus souvent des caractéristiques d'hyperplasie atypique.

　　Schottenfeld(1984) Les recherches épidémiologiques sur le cancer de l'oesophage en Amérique du Nord et en Europe ont révélé que la consommation d'alcool et le tabagisme sont des facteurs de risque importants pour le cancer épidermoïde de l'oesophage, mais leur rôle dans l'apparition du cancer adénocarcinome de l'oesophage et du cardiaque n'est pas clair.

　　Deuxième partie : mécanisme de développement

　　1, type grossier

　　（1） Phase avancée : la classification des tumeurs gastro-intestinales suit généralement la classification de Borrman, sa classification de base étant le type en forme de chapeau, le type d'ulcère de type I, le type d'ulcère de type II et le type d'invasion. Les auteurs chinois ont utilisé cela pour classer le cancer de l'oesophage cardiaque.4Type.

　　① Type émergent : la tumeur est une masse émergente avec des bords clairs vers l'intérieur de la cavité, en forme de chou fleur, de nodule géant ou de polype, et peut y avoir une ulceration superficielle.

　　② Type limité à l'ulcère : la tumeur est une ulceration profonde, les tissus périphériques sont comme des remparts émergeant, et la coupe est clairement distincte de la limite des tissus normaux.

　　③ Type d'invasion et d'ulcère : les bords de l'ulcère ne sont pas clairs, et la coupe ne se distingue pas clairement des tissus environnants.

　　④ Type d'invasion : la tumeur pousse à l'intérieur de la paroi cardiaque, avec un épaississement uniforme de la zone touchée, sans界限 avec les tissus environnants, et la muqueuse environnante est souvent en contraction en rayon.

　　Le type grossier est lié au type histologique.1,2Les deux types principaux de cancer sont le cancer adénocarcinome de haut grade et le cancer adénocarcinome mucineux. Le type d'invasion et d'ulcère est principalement composé de cancer adénocarcinome de bas grade et de cancer adénocarcinome mucineux. Le type d'invasion est principalement composé de cancer adénocarcinome diffus de bas grade ou de cancer adénocarcinome mucineux. La prévision de traitement chirurgical est la meilleure pour le type émergent, la deuxième pour le type limité à l'ulcère, le pire pour le type d'invasion et d'ulcère, et le plus mauvais pour le type d'invasion.

　　贲门腺癌的组织学类型主要有二类：腺癌与有明显黏液分泌的黏液腺癌。此二类又根据分化程度各自分为高分化、低分化和弥漫型三个亚型。分化程度之高低与手术预后关系密切。除了腺癌与黏液腺癌，贲门癌还有一些少见的组织学类型，如腺鳞癌、未分化癌、类癌(嗜银细胞癌)以及癌肉瘤等。

　　（2Gastric cardia adenocarcinoma has mainly two histological types: adenocarcinoma and mucinous adenocarcinoma with obvious mucus secretion. These two types are further divided into high-differentiation, low-differentiation, and diffuse subtypes according to the degree of differentiation. The degree of differentiation is closely related to the prognosis of surgery. In addition to adenocarcinoma and mucinous adenocarcinoma, gastric cardia cancer also has some rare histological types, such as adenosquamous carcinoma, undifferentiated cancer, carcinoid ( argentaffin cell carcinoma), and carcinosarcoma, etc.

　　Early: The gross morphology of early gastric cardia cancer is similar to that of early cancer in other parts of the stomach and the esophagus. It can be simply divided into three types,

　　① Indented type: The mucosa of the tumor is irregularly slightly concave, a few are shallow ulcers, and the boundary with the surrounding normal mucosa is not clear. The differentiation is often poor under the microscope.

　　② Prominent type: The mucosa of the cancerous area is thickened and rough, slightly elevated, and some are manifested as plaques, nodules, or polypoid, with most being well-differentiated adenocarcinoma.3③ Latent type: The mucosal color of the lesion is slightly deeper, the texture is slightly rough, and there are no obvious changes in gross morphology. Diagnosis is made only after histological examination, which is

　　2Type is the earliest morphology.

　　（1Spread and metastasis patterns of gastric cardia cancer

　　（2Lymphatic metastasis: The gastric cardia wall has a rich lymphatic network, especially under the mucosa and subserosa, which communicates with the esophageal lymphatic network, collects into extramural lymphatic vessels, upwards drains to the mediastinum, downwards drains to the celiac plexus, and finally enters the thoracic duct. Some authors propose that the gastric cardia3The lymphatic drainage system is as follows:

　　① Ascending trunk: Along the esophageal wall upwards to the mediastinum.

　　② Right trunk: From the lesser curvature of the stomach along the left gastric vascular and cardia-esophageal branch to the para-celiac artery.

　　③ Left trunk:向后壁沿大弯到胰上缘和腹膜后。

　　It can also be divided into the great curvature branch, posterior gastric branch, and diaphragmatic branch. Lymph nodes are present along each system. The original first station is the paraesophageal lymph nodes (left and right), the paraesophageal lymph nodes of the lower esophagus and the lesser curvature of the stomach, the second station has the left gastric vascular and splenic vascular lymph nodes and omental lymph nodes. Distant ones have celiac artery, paraaortic, portal area, mediastinum, and supraclavicular lymph nodes.

　　（3Bloodborne metastasis:

　　① Through the portal vein into the liver, through the inferior vena cava into the systemic circulation.

　　② Directly into the systemic circulation through the interorgan venous pathway. The former is the most common pathway of metastasis.

　　（4Implantation: Cancer cells can fall off and implant in peritoneal omentum and other places, and can be accompanied by bloody ascites.

　　3Gastric cardia cancer clinical and pathological staging

　　1987The International Union Against Cancer (UICC) revised the TNM staging system for gastric cancer in the year, which is as follows:

　　T refers to the primary tumor: Tis carcinoma in situ in the epidermis, has not invaded the lamina propria, T1The tumor invades the lamina propria or submucosal layer, T2The tumor invades the muscular layer and subserosal layer, T3The tumor penetrates the serosa (visceral peritoneum), but has not reached adjacent structures, T4The tumor invades adjacent structures (indicating spleen, transverse colon, liver, diaphragm, pancreas, abdominal wall, adrenal glands, kidneys, small intestine, and retroperitoneum).

　　N refers to regional lymph nodes, N0 indicates no regional lymph node metastasis,1997The new edition in the year changed to PN0 requires examination15Lymph nodes in more than one area are negative, N1Les ganglions lymphatiques régionaux ont1～6des métastases, N2Les ganglions lymphatiques régionaux ont7～15des métastases, N3Le nombre de métastases ganglionnaires régionales dépasse15un.

　　La phase IIIB est T3N2/M0，annuler T4N2M0，le stade IV est divisé en trois catégories : ①T4N1～3M0；②T1～3N3M0；③T n'importe quel NM1。

　　M signifie la métastase à distance, M0 sans métastase à distance, M1y a une métastase à distance. On peut également indiquer le site de la métastase, par exemple, le poumon est PUL, l'os OSS, le foie HEP, le cerveau BRA, la péritonée PER, etc.

　　4、影响贲门癌预后的病理因素

　　La taille tumorale, la profondeur d'invasion, le type macroscopique, le type histologique, la métastase ganglionnaire, les thrombus veino-lymphatique, etc. influencent plus ou moins le pronostic, dont les trois facteurs les plus étroitement liés sont la profondeur d'invasion, le type histologique et la métastase ganglionnaire. Lorsque la maladie est localisée à la muqueuse ou sous-muqueuse à un stade précoce, la chirurgie peut être effectuée5l'espérance de vie peut atteindre90％ au-dessus. Les cancers bien différenciés ont un bon pronostic, et les cancers mal différenciés ont un mauvais pronostic.

　　Récemment, les changements morphologiques pathologiques reflétant l'état immunitaire de l'organisme et les réactions défensives de l'organisme ont été pris en compte, et il a été découvert que :

　　（1）La réaction immunitaire des ganglions lymphatiques adjacents et des zones drainées, comme la hyperplasie folliculaire ou la hyperplasie lymphatique, a un bon pronostic par rapport à l'invariance ou au type de fatigue. Les réactions lymphocytaires ou les enveloppes fibres autour du cancer sont meilleures que les réactions ou les enveloppes absentes.

　　（2）Le type histologique du cancer est le facteur le plus fondamental déterminant le pronostic, les cancers bien différenciés de grade 1 après la chirurgie5ans et10l'espérance de vie est de56.5％ et40％，si le cancer adénocarcinome de grade 1 existe en même temps que les trois indicateurs positifs de la réaction lymphocytaire autour du cancer, de l'enveloppe fibreuse autour du cancer et de la réaction immunitaire lymphatique ganglionnaire5l'espérance de vie atteint100％(52/52)。

　　La plupart sont des complications et des symptômes de compression du cancer de l'oesophage. Par exemple, si la tumeur envahit les organes adjacents, des fistules gastro-trachéales, des abcès médiastinaux, une pneumonie, une empyème pulmonaire et une perforation aortique avec hémorragie massive peuvent se produire. Lorsque les ganglions lymphatiques métastatiques compriment la trachée, cela peut entraîner une difficulté à respirer, lorsque les nerfs rétropalatins sont comprimés, cela peut entraîner une aphonie, lorsque les nerfs phréniques sont comprimés, cela peut entraîner des mouvements contradictoires du diaphragme. Les symptômes initiaux des patients atteints de cancer du pylore peuvent inclure des hémorragies gastro-entériques, se manifestant par des vomissements de sang ou des selles noires, chez les patients gravement hémorragiques, ils peuvent présenter une anémie sévère, une défaillance ou un choc. Les patients avancés peuvent présenter une hypoalbuminémie, une déshydratation, une perte de poids.

　　1En raison des caractéristiques anatomiques du pylore, qui ressemble à l'embouchure d'une rivière dans la mer, l'oesophage est la rivière et la cavité gastrique lointaine du pylore est la mer. Plus le passage du pylore s'élargit, plus il ne semble pas que l'oesophage, après le cancer, soit facilement bouché. Le cancer du pylore, à ses débuts, a une petite taille et ne cause pas facilement d'obstruction. Si des difficultés à avaler apparaissent, le cancer est déjà avancé. C'est pourquoi les patients atteints de cancer du pylore en phase initiale manquent de symptômes spécifiques, les symptômes du cancer du pylore incluent des maux d'estomac dans l'abdomen supérieur, une légère sensation de plénitude après manger, une dyspepsie, ou des douleurs sourdes dans la poitrine, qui sont facilement confondues avec les symptômes de l'ulcère peptique et ne suscitent pas l'attention des patients, jusqu'à ce que les difficultés à avaler s'aggravent, ce qui pousse les patients à consulter un médecin. Un autre symptôme initial du cancer du pylore est l'hémorragie gastro-entérique, qui se manifeste par des vomissements de sang ou des selles noires, chez les patients gravement hémorragiques, il peut y avoir une défaillance ou un choc, ou une anémie sévère, cette situation se produit chez environ5Pour cent, en raison du manque de symptômes de dysphagie, les patients sont souvent erronément diagnostiqués comme ayant une hémorragie ulcéreuse gastro-duodénale, et ont été opérés par des chirurgiens abdominaux, c'est aussi parce que la plupart des opérations sont des opérations d'urgence, les préparatifs ne sont pas suffisamment complets, la proportion de complications postopératoires et de taux de mortalité de ces patients est élevée, l'effet thérapeutique est médiocre, les cas avancés, en plus de la difficulté à avaler, peuvent présenter des douleurs continues et sourdes dans l'abdomen et le dos, ce qui indique que la tumeur a atteint les tissus péritonéaux rétropéritonéaux tels que le pancréas, etc., c'est une contre-indication chirurgicale.

　　2Les patients atteints de cancer de l'oesophage cardiaque précoce n'ont pas de signes cliniques positifs, les patients à stade moyen et avancé peuvent présenter une apparence anémique, une hypoalbuminémie, une perte de poids, une déshydratation ou une oedème hypoprotéinémique, si des masses abdominales, un grossissement du foie, des signes de péritonite, des tumeurs pelviennes (examen digital rectal), ils ne sont pas appropriés pour la chirurgie.

　　La première caractéristique épidémiologique notable du cancer de l'oesophage cardiaque est son incohérence avec les tumeurs latérales de l'estomac. Dans les régions à haut risque de cancer de l'oesophage cardiaque, l'incidence des tumeurs latérales de l'estomac est très faible. Les études épidémiologiques et de population suggèrent que les facteurs déclenchants, les caractéristiques pathologiques et les caractéristiques cliniques du cancer de l'oesophage cardiaque sont significativement différents des tumeurs latérales de l'estomac. L'infection par Helicobacter pylori est étroitement liée à l'apparition des tumeurs latérales de l'estomac, tandis que l'alcool et le tabac sont des facteurs importants dans l'apparition du cancer de l'oesophage cardiaque. Il est particulièrement important de souligner que2siècle8Depuis les années 1990, dans le monde entier, en particulier aux États-Unis, au Japon, en Chine et dans certains pays d'Europe, l'incidence des tumeurs latérales de l'estomac a diminué de manière significative. Cependant, l'incidence du cancer de l'oesophage cardiaque et du cancer adenocytique primaire de l'oesophage a augmenté de manière significative, en particulier aux États-Unis chez les Blancs et dans certains pays européens, leur incidence a augmenté au cours des dernières années.3ans ont augmenté de près6Il est le plus rapide de tous les cancers malignes, bien que la cause soit encore inconnue, ces phénomènes suggèrent que le cancer de l'oesophage cardiaque est différent des tumeurs latérales de l'estomac, et doit être traité comme une maladie indépendante. Il est évident que le cancer de l'oesophage cardiaque et le cancer de l'oesophage ont des caractéristiques épidémiologiques similaires, ce qui suggère qu'ils peuvent avoir des facteurs de risque communs. Cependant, la compréhension actuelle des caractéristiques épidémiologiques du cancer de l'oesophage cardiaque est très limitée.

　　Première section : radiographie de l'estomac en baryté

　　C'est la méthode principale pour diagnostiquer le cancer de l'oesophage cardiaque.

　　1、stade précoce

　　Les manifestations précoces sont des changements muqueux minimes, des petites cavités ulcéreuses et des déficits de remplissage pas très évidents mais constants, dans les cas précoces, il est nécessaire de réaliser des examens endoscopiques et des tests cytologiques de brosse ainsi que des biopsies pathologiques pour poser un diagnostic définitif.

　　2、stade avancé

　　Dans les cas avancés, les observations radiographiques sont claires, y compris les ombres des tissus mous, la destruction de la muqueuse, les ulcères, les cavités, les déficits de remplissage, le rétrécissement et la torsion du passage cardiaque de l'oesophage, l'invasion de l'oesophage inférieur, ainsi que l'invasion du fond de l'estomac, du rebord droit et du rebord gauche de l'estomac, l'estomac est raide, le volume de l'estomac est réduit, etc.

　　Deuxième section : examen gastroscopique

　　Il est possible de voir une tumeur ou une ulcération à la jonction cardiaque de l'estomac, la consistance est fragile et dure, facile à saigner, dans les cas graves, le rétrécissement et la torsion du canal peuvent rendre difficile l'endoscopie, et pendant l'examen, il est possible de réaliser plusieurs biopsies pour des examens pathologiques.

　　Troisième section : CT abdominale

　　Il est possible de comprendre la relation entre la tumeur et les organes adjacents, par rapport aux observations CT de l'esophageau, la découverte positive de cancer de l'oesophage cardiaque n'est souvent pas très certaine, la CT est utile pour la détection des métastases hépatiques et pour juger de l'invasion du pancréas et des ganglions lymphatiques péritonéaux, ce qui est favorable à l'évaluation préopératoire du cancer de l'oesophage cardiaque.

　　四、脱落细胞学诊断

　　贲门癌的阳性率比食管癌低，这也是贲门的圆锥形解剖特点造成球囊不易接触肿瘤所致，改用较大球囊后诊断率有所提高。

　　一、胃癌食疗方

　　1、蔗姜饮：甘蔗、生姜各适量。取甘蔗压汁半杯，生姜汁1匙和匀炖即成。每周2次，炖温后食用，具有和中健胃作用，适宜胃癌初期用。

　　2、红糖煲豆腐：豆腐100克，红糖60克，清水1碗，红糖用清水冲开，加入豆腐，煮10分钟后即成。经常食用，具有和胃止血，吐血明显者可选用此食疗方治疗。

　　3、陈皮红枣饮：桔子皮1块，红枣3枚。红枣去核与桔子皮共煎水即成。每日1次，此食疗方行气健脾，降逆止呕、适用于虚寒呕吐。

　　4、莱菔粥：莱菔子30克，粳米适量。先将莱菔子炒熟后，与粳米共煮成粥。每日1次，早餐食用，此药方消积除胀，腹胀明显者可选用。

　　5、陈皮瘦肉粥：陈皮9克，乌贼鱼骨12克，猪瘦肉50克，粳米适量。用陈皮、鱼骨与米煮粥，煮熟后去陈皮和乌贼骨，加入瘦肉片再煮，少许食盐调味食用。每日2次，早、晚餐食用，此食疗粥降逆止呕，健脾顺气，腹胀者可首选此膳。

　　6、莴苣大枣饼：莴苣250克，大枣250克，面粉500克。将莴苣切碎，大枣煮熟去核，与面粉混和后做饼即成。当点心食用，健脾益胃，燥湿利水；大便稀薄或腹泻可选用。

　　二、胃癌患者食哪些对身体好

　　1、宜多食能增强免疫力、抗胃癌作用的食物，如山药、扁豆、薏米、菱、金针菜、香菇、蘑菇、葵花籽、猕猴桃、无花果、苹果、沙丁鱼、蜂蜜、鸽蛋、牛奶、猪肝、沙虫、猴头菌、鲍鱼、针鱼、海参、牡蛎、乌贼、鲨鱼、老虎鱼、黄鱼鳔、海马、甲鱼。

　　2、宜多食高营养食物，防治恶病质，如乌骨鸡、鸽子、鹌鹑、牛肉、猪肉、兔肉、蛋、鸭、豆豉、豆腐、鲢鱼、鲩鱼、刀鱼、塘虱鱼、青鱼、黄鱼、乌贼、鲫鱼、鳗、鲮鱼、鲳鱼、泥鳅、虾、淡菜、猪肝、鲟鱼。

　　3、恶心、呕吐宜食莼菜、柚子、橘子、枇杷、粟米、核桃、玫瑰、杨桃、无花果、姜、藕、梨、冬菜、芒果、乌梅、莲子。

　　4、贫血宜食淡菜、龟、鲨、鱼翅、马兰头、金针菜、猴头菌、蜂蜜、荠菜、香蕉、橄榄、乌梅、木耳、羊血、蚕豆衣、芝麻、柿饼、豆腐渣、螺等。

　　5、腹泻宜食鲨鱼、扁豆、梨、杨梅、芋艿、栗子、石榴、莲子、芡实、青鱼、白槿花。

　　6,les maux d'estomac devraient manger des oranges amères, des choux de Bruxelles, des morues, des carpes à nage, des trachymènes, des escargots, des concombres de mer, des calmar, des seiches, des choux jaunes, des fleurs de taro.

　　7,les aliments pour prévenir les effets secondaires de la chimiothérapie : les fruits de la passion, les asperges, les longanes, les noix, les carpes, les crevettes, les crabes, le sang de chèvre, le sang de canard, les cnidaires, les carpes, les écrevisses, les champignons, les黑木耳, les oiseaux de brousse, le riz, les coquilles Saint-Jacques, les pois, les choux, les noix, les tortues, les tortues géantes, les prunes, les biscuits de prunes, les figues sans fleurs.

　　Troisième, quels aliments ne devraient pas manger les patients atteints de cancer de l'estomac

　　1,interdire la consommation de nourriture moisie ou pourrie.

　　2,interdire une alimentation riche en sel.

　　3,interdire la consommation de nourriture trop irritante, comme le piment, le poivre de Sichuan, etc.

　　4,interdire le tabac et l'alcool.

　　5,les patients après l'opération doivent éviter de boire du lait, du sucre et des aliments à haute teneur en carbohydrates pour prévenir les symptômes de malabsorption.

　　6,consommer le moins possible ou ne pas consommer de produits fumés et de légumes marinés trop longtemps.

　　7,interdire la consommation de nourriture épicée et évasive, comme la coriandre, le cumin, le poivre, le piment, l'oignon, le wasabi, l'ail, etc.

　　8,les aliments gras et collants qui produisent du mucus : comme la viande grasse, le poulet gras, la dinde grasse, tous les desserts (contenant une teneur élevée en sucre), la crème, le fromage, etc.

　　9,les produits traditionnellement considérés comme des 'produits qui causent des éruptions cutanées' en médecine chinoise : comme le mouton, les poissons sans écailles, la viande de porc, les organes internes des animaux, les produits marins comme les crevettes et les crabes, le coq, le chien, les vers à soie, etc.

　　10,interdire le tabagisme et la consommation d'alcool, le tabac et l'alcool ne font qu'accélérer la progression de la maladie, avec cent maladies et aucun avantage. L'hiver est une bonne saison pour cultiver et protéger l'estomac. Les personnes atteintes de gastrite, ainsi qu'une alimentation non régulière, pourraient se rapprocher du cancer de l'estomac de plus en plus. Les experts médicaux japonais sur30 ans-4Des recherches sur les conditions alimentaires de plusieurs années chez les personnes de 0 ans ont montré que chez les patients atteints de cancer de l'estomac, ceux qui n'ont pas de routine à l'heure du dîner représentent38.4％.

　　Le traitement chirurgical du cancer de l'oesophage est la méthode de choix, l'objectif du traitement chirurgical est :1.Enlever la tumeur et prévenir ou soulager l'obstruction et la striction du cardia, prolonger la vie du patient;2.Assurer au maximum que la marge de coupe de l'oesophage et de l'estomac après l'ablation de la tumeur est sans tissu cancéreux, réduisant ainsi le taux de récidive;3.Nettoyer complètement les zones de drainage suspectes ou les ganglions lymphatiques locaux. Les études montrent que lors de l'ablation du cancer de l'oesophage, l'ablation de la partie inférieure de l'oesophage et la longueur de l'ablation sont l'un des éléments importants affectant l'effet chirurgical, la longueur de la marge de coupe par rapport aux bords supérieur et inférieur de la tumeur atteint ou dépasse5cm, pour un nettoyage plus large des ganglions lymphatiques de la zone de drainage tumorale, ce qui peut améliorer le5Taux de survie annuel.