Primero, causas de la enfermedad
1Las características de la vejiga y la uretra en las mujeres mayores son que la función vesical cambia con la edad, la capacidad vesical disminuye, la cantidad de orina residual aumenta y aparecen contracciones involuntarias que no pueden controlarse, Alroms y Torrens han estudiado5Las mujeres de 0 años antes y después de la menopausia realizaron pruebas de micción75ml/s, mayor que5años, la velocidad de orinar es mayor que18ml/s, orinar menos de15ml, lo que indica la existencia de obstrucción uretral. Parviren para59Se realizó un estudio de cistografía de vejiga en mujeres mayores, descubriendo que muchos pacientes tienen cistopapilomas y protuberancias de embudo, y no están relacionados con infecciones del sistema urinario. Después de la menopausia, debido a la disminución de los niveles de estrógeno, la mucosa vaginal y uretral se adelgaza, y el tejido fibroelástico denso alrededor del cuello de la vejiga y las glándulas y conductos que rodean la uretra y el cuello de la vejiga también se adelgazan. Estudios han demostrado que en la región triangular de vejiga, la mucosa de vejiga y la mucosa de uretra de las células de las mujeres existen receptores de estrógeno, y la concentración de receptores en la uretra es significativamente mayor que la concentración de receptores en la vejiga, por lo que las mujeres posmenopáusicas son más propensas a padecer incontinencia urinaria. Se descubrió que la aplicación de tratamiento de reemplazo de estrógeno en mujeres posmenopáusicas puede reducir la aparición de micción nocturna, lo que demuestra indirectamente que la falta de estrógeno puede reducir la estabilidad de la vejiga. Los estudios en animales muestran que la retirada de hormonas puede afectar la densidad de los receptores en la vejiga y la uretra y su sensibilidad a las hormonas, y la recuperación de los niveles normales de estrógeno puede revertir estos efectos, aumentando el número de receptores y su respuesta a la acetilcolina y la adrenalina. Además, la disminución de los niveles de estrógeno puede desencadenar una disminución de la respuesta de la musculatura lisa a los estímulos nerviosos.
2A nivel histológico, los estudios anatomopatológicos y ultraestructurales han encontrado que los músculos lisos y estriados del tracto urinario en las mujeres mayores tienen cambios degenerativos significativos, incluso en las mujeres mayores sin lesiones sistémicas genitourinarias aparentes también pueden mostrar cambios anormales, esto es la razón por la que las mujeres mayores son propensas a la disfunción del sistema genitourinario.
3La fibrosis muscular de la vejiga en las mujeres mayores fue confirmada por primera vez como una de las causas de la dificultad para orinar. En la vejiga de las mujeres mayores, tanto las fibras colágenas como las proteínas elásticas han aumentado, Levy y Wight se centraron en estudiar el grosor de la pared de la vejiga que25El 70% de la submucosa, se ha investigado el tejido de biopsia de vejiga bajo el microscopio óptico y el microscopio electrónico, se descubrió que la disfunción urinaria, la mayoría debido a la separación y desorden de la colagena, los pacientes con urgencia urinaria prácticamente no se encuentran con tejido colagénico. El Dr. Elbadawi inspeccionó el tejido de vejiga, combinado con estudios de dinámica urinaria, las estructuras ultrafinas obtenidas confirmaron que los cambios histológicos están en consonancia con las manifestaciones clínicas, la degeneración de las células musculares y los axones, que causan una disminución de la fuerza de contracción, los síntomas característicos de la disfunción urinaria son la inestabilidad funcional de la vejiga esclerótica y los cambios en la estructura ultrafina muscular relacionados con el patrón de disfunción.
4En los últimos años, los cambios en la musculatura lisa de la vejiga esclerótica en las mujeres mayores han acelerado la apoptosis y la muerte programada celular, estos están relacionados con la disminución de las células musculares, que son posibles causas de la incontinencia urinaria en las mujeres mayores.
5La mantención de la micción en las mujeres no solo depende de los tejidos musculares de la uretra, sino también del soporte del suelo pélvico. Los músculos pélvicos relacionados con la uretra en las mujeres son aproximadamente los mismos que en los hombres, la diaphragma urogenital es mucho más delgado que en los hombres, además de que la uretra pasa a través de él, la vagina también pasa a través del diaphragma urogenital. En la margen libre debajo del diaphragma urogenital hay un músculo transversal superficial del perineo, que nace del tubérculo isquiático y termina en el tendón central. El músculo cavernoso del isquio nace del tubérculo isquiático y termina en el clítoris. El músculo bulbocavernoso nace del tendón central, los músculos se separan por los lados de la vagina, pasan por la abertura vaginal y la uretra, y terminan en el clítoris. El músculo pubococcygeo nace de la pared lateral de la uretra y la vagina, estos músculos tienen un efecto de soporte para el suelo pélvico y también actúan como una suspensión de la uretra. La lesión de estos músculos puede缩短尿道长度,降低尿道阻力,这也是导致老年女性压力性尿失禁的原因之一。
6、压力性尿失禁病因:
(1)Embarazo y parto vaginal El embarazo y el parto son las principales causas de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Durante el embarazo y el parto, la presión excesiva sobre los músculos del suelo pélvico por el presenting parto, el uso de aspiradoras de cabeza fetal y la tracción del asiento, y el aumento de la presión abdominal después del parto pueden causar la relajación de los tejidos pélvicos. El análisis de regresión múltiple de un grupo de estudios de casos y controles de Van descubrió que la incontinencia de esfuerzo no está relacionada con la prolongación del segundo período del primer parto, sino que está claramente relacionada con el uso de fórceps (Van,2001) Persson descubrió que la aparición de la incontinencia urinaria de esfuerzo está claramente relacionada con la edad de la primera vez que dan a luz, el número de partos, el peso al nacer del feto y la anestesia perineal.
(2)Cirugía de uretra y vagina La reparación de las paredes anteriores y posteriores de la vagina, la cirugía de resección radical del cáncer cervical, la cirugía de resección de divertículo uretral y otros pueden destruir el soporte anatómico normal de vejiga y uretra.
(3)Disfunción congénita La falta de soporte de los tejidos circundantes de la vejiga y la uretra o una inmadurez en la neuroinervación es una causa de enfermedad en mujeres jóvenes y no paridas. Las mujeres posmenopáusicas, debido a la disminución de los estrógenos, hacen que las venas submucosas de la uretra y el triángulo vesical se ensanchen, disminuyan el suministro de sangre y la regresión de la epidermis mucosa, la tensión de los tejidos epiteliales superficiales de vejiga y uretra disminuye, la atrofia de los músculos pélvicos y perineales circundantes, por lo que la incontinencia urinaria. Salinas también descubrió que aunque el estado menopáusico está relacionado con la aparición de la incontinencia urinaria de esfuerzo, el riesgo de aparición no aumenta con la edad, en52Desaparece el riesgo de desarrollar incontinencia urinaria de esfuerzo después de los 60 años. La aparición antes de la menopausia a menudo se debe a una nutrición deficiente, una constitución débil, lo que lleva a la atrofia de los músculos y fascias del cuello de vejiga y uretra, lo que puede causar incontinencia urinaria.
(4)Tumor pélvico Cuando hay un gran tumor pélvico, como fibroma uterino, quiste ovárico, aumenta la presión abdominal, la posición del cruce de la vejiga y la uretra se reduce, lo que puede causar incontinencia urinaria.
(5)Peso Muchos estudios han informado que la aparición de la incontinencia urinaria de esfuerzo está relacionada con el aumento del índice de masa corporal (BWI) del paciente.
(6)La incontinencia urinaria de esfuerzo cíclica tiene síntomas más claros en la mitad del ciclo menstrual, lo que podría estar relacionado con la relajación de la uretra debido a la progesterona.
二、发病机制
1、一般发病机制
(1Características del pelvis femenina: la parte anterior de la salida del pelvis femenina es ancha, los músculos del suelo pélvico son más planos, no como en los hombres que son inclinados, por lo tanto, la resistencia y el apoyo para los órganos del pelvis anterior son más débiles en comparación con los hombres, y el esfínter uretral externo también no es tan fuerte como en los hombres. Cuando estos tejidos de soporte se lesionan, se debilitan y pueden caer, lo que hace que la uretra superior descienda hacia el abdomen externo, por lo tanto, la incontinencia urinaria de esfuerzo es más común en las mujeres mayores.
(2La resistencia uretral se reduce: la uretra puede evitar la salida de orina, lo que depende de la longitud y tensión de la uretra, como cuando la uretra es más corta que3cm,则不能阻止尿液外流,尿道壁张力越高,尿道阻力越大,尿道长度与尿道壁张力成正比,与尿道内腔直径成反比,用Laplace定律可以表达P=T/r(P-尿道壁张力,T-尿道长度,r-尿道内径)。
(3)在正常情况下,由于提肛肌、尿道外括约肌和盆底肌肉的收缩,尿道伸长,内腔变细,张力显著增加,使膀胱内积的尿液不致因压力增高而流出,因为尿道有一定长度和张力,尿液在腹压影响下最多达到尿道近端1/3)处,以后又返回膀胱。尿失禁者由于括约肌系统功能障碍,上述肌肉受到损伤或平滑肌张力减退,肌肉收缩力不足以使尿道伸长,当腹压增强时,尿道阻力不足,即尿道压力小于膀胱压力,结果尿液不像正常一样进入尿道后又再能返回膀胱,因而不随意地流出。
(3)尿道周围支托组织功能不全:正常情况下,储尿期膀胱尿道连接部在耻骨联合中1/3以上,膀胱尿道后角为90°~100°,尿道前倾角为30°~45°,体位改变和腹压增加时上述位置和角度变化不大,使膀胱颈和近端尿道成为腹内器官,在腹压增加使膀胱压增加的同时,这部分尿道也受到同等的压力作用,即所谓压力传递效应。并使膀胱颈与尿道呈平台状,而不是漏斗形,女性尿道周围支托组织在尿液控制中起十分重要的作用。松弛下垂的盆底及尿生殖膈不利于尿道外括约肌作用的发挥,在压力性尿失禁时,膀胱尿道后角消失,尿道倾斜角增大。先天性盆底薄弱、多产、雌激素不足、子宫切除、盆腔手术及外伤等均可使尿道周围支托组织薄弱,并为脂肪及其他结缔组织所取代,其结果为:
①膀胱颈和尿道下移,近端尿道缩短。
②膀胱颈和近端尿道松弛。
③腹压增加时,膀胱颈和近端尿道关闭力不足,并因突然升高的膀胱压使膀胱和近端尿道开放。
④尿道外括约肌关闭能力下降,若膀胱压力足以克服关闭力不足的外括约肌段尿道的压力,则将产生压力性尿失禁。
(4)尿道黏膜萎缩:柔软、多皱的尿道黏膜可封闭括约肌收缩后遗留的尿道腔隙,防止发生尿失禁。尿道黏膜垫在女性尿液控制中有较重要的作用。女性在45岁前,尿道黏膜及其黏膜下组织和血管较丰富,随着雌激素水平下降,上述组织萎缩,尿道黏膜垫封闭作用下降,易发生尿失禁。
2、压力性尿失禁发病机制压力性尿失禁在分类上分为膀胱颈高运动型和尿道内括约肌障碍型。前者约占90%以上,后者不到10.压力性尿失禁的发病机制目前尚不清楚。没有一种假说被广泛接受,但可能的机制包括以下几种:
(1)La reducción de la resistencia uretral: mantener un mecanismo de control de la micción efectivo requiere dos factores: una estructura interna de uretra completa y un apoyo anatómico suficiente. La integridad de la estructura interna de la uretra depende de la resistencia producida por la coincidencia de la mucosa uretral y la presión de cierre uretral. La coincidencia de la mucosa uretral se forma por pliegues mucosos, tensión de la superficie de los secretos y vénulas submucosas, y una coincidencia hermética puede evitar la fuga de orina. La presión de cierre uretral proviene de la tensión de los vasos sanguíneos submucosos y los músculos. Un aumento de la presión de cierre uretral, una resistencia grande, puede controlar la micción. La relajación y la lesión de los tejidos pélvicos debido a la relajación de los tejidos pélvicos reducen la resistencia uretral. Se ha encontrado que los trastornos de conducción neuromuscular no pueden inducir refleivamente el aumento de la presión intra-uretral cuando aumenta la presión intraabdominal. Este tipo de incontinencia urinaria de esfuerzo es del tipo trastorno del esfínter uretral interno.
(2)La relación de presión uretra-vesical: en personas con buen mecanismo de control de la micción, la presión del uretra proximal es igual o mayor que la presión intra-vesical, cuando aumenta la presión intraabdominal, debido a la transmisión promedio de la presión abdominal a la vejiga y2/3El uretra proximal (ubicado dentro del abdomen), mantiene la presión de la uretra igual o mayor que la presión intra-vesical, por lo que no ocurre incontinencia urinaria. Por el contrario, los pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo debido a la relajación de los tejidos pélvicos2/3El uretra proximal se desplaza fuera del abdomen, en reposo, la presión de la uretra se reduce (aún es mayor que la presión intra-vesical), pero cuando aumenta la presión intraabdominal, la presión solo se transmite a la vejiga y no a la uretra, lo que hace que la resistencia de la uretra sea insuficiente para resistir la presión de la vejiga, lo que resulta en la extravasación de orina. Explica el mecanismo de aparición de la incontinencia urinaria de esfuerzo debido a la alta movilidad de la cápsula vesical.
(3)La relación anatómica uretra-vesical: el ángulo posterior del uretra normal con la base vesical debe ser90°~100°, el eje superior de la uretra está perpendicular a la línea vertical de la posición de pie, y el ángulo de inclinación de la uretra es aproximadamente30°. En pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo, debido a la relajación de los tejidos pélvicos, la base vesical se desplaza hacia abajo y hacia atrás, lo que gradualmente hace que desaparezca el ángulo posterior uretra-vesical, la uretra se acorta. Este cambio, como en la etapa inicial de la acción de orinar, una vez que aumenta la presión intraabdominal, puede inducir la micción involuntaria. Además de la desaparición del ángulo posterior uretra-vesical, también se produce una rotación del eje de la uretra, lo que la hace salir de la posición normal30° aumenta a más de90°, ver la figura1Esto también explica desde un ángulo某一侧面 la aparición del mecanismo de la incontinencia urinaria de esfuerzo debido a la alta movilidad de la cápsula vesical.
(4Petros explica el mecanismo de aparición de la incontinencia urinaria de esfuerzo desde la hipótesis del mecanismo de cierre normal de la uretra y la cápsula vesical: el cierre de la uretra se debe a la contracción de la parte anterior del músculo耻尾, formando lo que se llama 'manta'. La formación de la 'manta' se realiza mediante la parte posterior de la vagina detrás de la cápsula uretral. El cierre de la cápsula vesical, llamado 'nudo', se realiza mediante la parte posterior de la vagina detrás de la cápsula uretral, completado por la contracción conjunta de la 'estructura de elevación y soporte'. La 'estructura de elevación y soporte' se refiere a los músculos transversales del recto y los músculos longitudinales alrededor del ano. La medición de la electrocardiografía de la vulva posterior confirma esta hipótesis. En mujeres sin incontinencia urinaria, la contracción de la 'estructura de elevación y soporte' hace que la vagina alcance el punto X, la contracción del músculo pectineo jala hacia adelante la vagina formando una 'manta' para cerrar el espacio de la uretra. Si hay relajación de la pared vaginal, la contracción del músculo pectineo no puede alcanzar el punto de conversión X a una distancia fija, lo que hace que la uretra no pueda cerrarse y se produzca la incontinencia urinaria.