先天性髋脱位

　　1、遗传因素

　　无可否认的事实说明此症有明显的家族史，尤其在双胎婴儿中更为明显，有此症之患者家族中其发病率可以高达20~30％，而且姐妹中更为多见，同样的疾病在姐妹中可以出现髋脱位半脱位与发育不良三种类型，倘若不进行详细的，早期的检查与X线片诊断，除第一类之外，后两类往往可以遗漏而到达7，8岁时髋关节已完全正常。

　　2、韧带松弛因素

　　近年来越来越多的报告证明关节韧带松弛是一个重要因素，在动物实验中Smith将小狗的关节囊，圆韧带切除后，产生髋脱位现象的百分比很高，临床上Andren指出X线片中耻骨联合的分离在髋脱位病例中为正常婴儿的两倍，他认为这是母体在生产过程中需要大量的内分泌使韧带松弛，超量的内分泌变化是引起髋脱位一个重要的因素，同时，Andren，Borglin在新儿髋脱位病例3天以内发现尿中雌酮（Estrone）雌二醇17β（Estradil）排出量与正常婴儿比较有变化，但是Thieme利用16个病婴儿与19个正常婴儿比较，逐月测量时，经统计学处理发现没有区别，因此，内分泌变化引起韧带松弛学说尚不能成立。

　　3、体位与机械因素

　　髋脱位病例中臀位产有人报道高达16～30％之多，正常生育中臀位产仅占3％，Wikinson（1963）将幼儿髋关节固定于屈曲，外旋，膝关节伸直，并给予雌激素和黄体酮，可出现髋关节脱位畸位。

　　先天性髋关节脱位，治疗后出现的併发症大多与手法粗暴，牵引不够，手术指征未掌握，未弄清阻碍复位因素和固定不当等原因所致，多数可以避免。

　　1再脱位常因阻碍复位因素未消除，X光出现假象，换石膏时不小心，前倾角过大或髋臼发育不良，因此即使复位后，仍然较易再脱位。

　　2股骨头缺血性坏死这类并发症主要是由于手法粗暴或手术创伤过大，损伤了股骨头的血供；固定时强力极度外展；复位前牵引不足或内收肌、髂腰肌未松解，复位后股骨头受压过度，以及一些原因不明。

　　3髋关节骨性关节炎是晚期的并发症，一般在年龄较大的患儿手术后，成年后往往较难避免出现一些并发症。

　　4股骨头骨骺分离、股骨上段骨折、坐骨神经损伤等，这些通常是由于牵引不足、复位时使用暴力或麻醉过浅等原因引起的，一般均可避免。

　　1关节活动受限，在儿童期先天性髋关节脱位通常表现为无痛和关节活动不受限。然而，在婴儿和新生儿时期则恰恰相反，会有暂时性关节功能障碍，呈现某种固定姿势。典型症状主诉为患儿肢体呈屈曲状不敢伸直，活动较健侧差，无力，牵拉下肢时可以伸直，但松手后又呈屈曲，少数婴儿下肢呈外旋位、外展位或两下肢呈交叉位，甚至髋关节完全呈僵直状态，少数患儿在牵拉下肢时会有哭闹。

　　2肢体缩短，单侧髋关节脱位常见患侧肢体缩短。

　　3其他常见症状包括大阴唇不对称，臀部、大腿内侧或腘窝的皮肤皱纹增多、加深或不对称，会阴部变宽，有时在牵拉患肢时会有“弹响声”或弹跳感。

　　本疾病是一种先天性疾病，没有有效的预防措施。尽管非手术治疗和手术治疗的时间相差不大，但给患儿带来的疗效却是截然不同的。因此，先天性髋关节脱位的早期发现、早期诊断和早期治疗非常关键，必须引起家长和医生的足够重视。尤其是在一些农村地区，由于一些旧观念，认为小孩做手术太危险，或者只要不会致命的病就可以稍后治疗，这导致了一些本可以花费几百元治好的疾病拖延到后期需要花费上千元或上万元，给患者家庭带来沉重的负担，并增加了孩子残疾的风险。

　　主要依靠体征、X光检查和测量，新生儿的检查也应注意以下各点：

　　1当伴有髋关节脱位和多发畸形的外观与皮肤纹理时，检查者通常会发现大腿和小腿的比例不协调，大腿短而粗，小腿却细长，通常臀部较宽，腹股沟皱纹短或不清，检查臀部时可见两侧皮肤纹理不同，患侧通常升高或增加一条，整个下肢在平躺时往往感觉患肢外翻。15～20°存在缩短现象。

　　2Головка бедра не ощущается, сгибание бедра и колена90°, одна рука держит верхнюю часть голени, а拇指 ставится на ligamentum inguinale, другие4Поставить руку на кольцо бедра, повернуть голень, в норме можно обнаружить движение и выступ головки бедра спереди, при вывихе спереди пустота, а за спиной можно почувствовать движение головки бедра.

　　3Признак Галеази (Galeazzi) - положить ребенка на спину, согнуть нижние конечности в коленях85°~9Между 0°, когда два голени лежат на одном уровне, если обнаруживается, что колени на одном уровне, это называется признаком Гасса, укорочение бедренной кости, пациенты с дисплазией тазобедренного сустава всегда имеют этот признак.

　　4Линия VonRosen на обеих сторонах бедра45～50°и внутренне повернут, делается рентгенограмма с обеих сторон бедренной кости от верха до таза, проводится средняя линия бедренной кости и продлевается кверху, это линия VonRosen, в норме эта линия проходит через верхний外侧ный угол髋ной впадины; при вывихе она проходит через передний верхний спинной棘, до появления костного центра головки бедра, это имеет определенное значение для диагностики.

　　5Линия Шентона (Shenton) - это дуга на рентгеновских снимках нормального таза, которая может быть продолжена до дуги内侧 бедренной кости, образуя одну целую дугу, называемую линией Шентона. В случаях вывиха или подвывиха тазобедренного сустава целостность этой линии исчезает.

　　6Иногда для уточнения угла переднего наклона бедренной кости может потребоваться рентгенография, наиболее простой метод -患儿仰卧，таз поднят вверх, делают рентгенограмму таза в анатомическом положении, также, когда большая бедренная кость полностью внутренне повернута, делают рентгенограмму таза в анатомическом положении, сравнивая два изображения, можно увидеть, что при полном внутреннем повороте вся длина бедренной кости видна, головка бедра отчетливо видна, когда бедро поднимается вверх, головка бедра перекрывает большой и малый веретенообразный отросток, можно оценить наличие угла переднего наклона.

　　7Обычно нет необходимости проводить артрографию для уточнения диагноза, но в некоторых случаях необходимо уточнить, есть ли дисплазия хрящевого диска, сужение капсулы, причина неудачного复位, в таких случаях артрография может быть полезна, при общей анестезии, кожное消毒 и асептические меры вокруг тазобедренного сустава, пункция и инъекция перед суставом1～3мл35Процентный йодистый контрастный препарат (diodonediodast), при рентгеноскопии можно обнаружить препятствия на внешнем крае髋ной впадины, состояние хряща и наличие сужения капсулы, при необходимости можно повторно провести рентгенографию после манипулятивного复位, чтобы明确了股骨头是否完全进入髋臼，软骨盘的复位和变形，由于操作复杂，造影剂充盈不足，读片困难，近年来较少有人应用造影诊断。

　　8Следует измерять степень проникновения головки бедренной кости в髋ную впадину у пациентов с дисплазией тазобедренного сустава. Вибенг (Wibeng)选取股骨头中心为一个点，髋臼外缘为一个点，连接这两个点形成一条直线，髋臼外缘作垂直线向下，两条线在髋臼外缘形成钝角，称为边缘中心角，这个角度的正常范围是20~46Угловая степень, средняя35Угловая степень;15～19Угловая степень可疑； менее15Угол может быть даже отрицательным, что означает смещение головки бедренной кости наружу, что указывает на вывих или подвывих.

　　Врожденная дисплазия тазобедренного сустава относится к врожденным заболеваниям, причина возникновения не известна, в настоящее время нет эффективных мер профилактики. В питании обычно нет особых требований, необходимо обеспечить правильную структуру диеты и питательность, что является базовым требованием.

　　Методы лечения включают закрытое восстановление+Support; закрытое восстановление+Гипсовая повязка в виде лягушки; закрытое восстановление+Ротационная osteotomy для коррекции угла наклона;切开复位, и в зависимости от различных ситуаций, могут быть добавлены再造 acetabulum и различные osteotomy. Принципы конкретного лечения следующие:

　　Одно. От рождения до2Месяцев

　　Не требует тянутой и анестезии, можно согнуть обе бедра до90°, а затем постепенно abduction, поместите большой палец наружу от большого вертела и направьте его внутрь и вперед, чтобы его можно было восстановить. Во время восстановления избегайте насилия, если восстановление успешное, его можно зафиксировать в сгибании тазобедренного сустава с помощью support.90°, abduction70°, продолжительность фиксирования около2～3Месяцев, в зависимости от возраста при восстановлении. Крепления должны быть удалены после рентгена. Существует множество видов креплений, таких как abduction urinal pads, Begg plastic supports и т.д. Два вышеупомянутых типа креплений необходимо открывать при замене подгузника, что неудобно, и в настоящее время они используются реже. Barlow и Rosen supports действительно эффективны, но они оказывают давление на кожу, легко вызывают боль и пролежни, и существует возможность ишемической некроза головки бедренной кости. Pavlik support может предотвратить осложнения ишемической некроза, вызываемые насилием, он использует сгибание нижних конечностей90°, под воздействием собственного веса нижних конечностей в естественном положении достигается abduction, что позволяет естественным образом восстановить и поддерживать положение восстановления, что благоприятно для развития и моделирования тазобедренного сустава, и имеет определенный диапазон движения тазобедренного сустава. Недостаток в том, что он сделан из брезента, которыйhard, если туловище обертывается слишком туго, это会影响 дыхание, если слишком свободно, легко соскальзывать, что会影响 лечение.

　　Два.3Месяцев

　　2～3Лет,因为这 группа случаев имеет длительное время вывиха, мягкие ткани вокруг бедра имеют不同程度的 спаечные изменения, поэтому перед восстановлением сначала необходимо провести тянутую, в общем, не более2Недели, если у пациента есть明显的 спаечные изменения мышц, необходимо произвести релаксацию перед восстановлением, такие как рассечение мышц, удлинение iliopsoas, и т.д., а затем подтвердить положение головки бедренной кости на уровне acetabulum с помощью рентгена, сделанного у кровати. Если положение головки бедренной кости удовлетворительно, то можно использовать гипсовую повязку в виде лягушки для фиксирования. Для адаптации к росту и развитию ребенка, каждый2～3Месяцев замены гипса1Процедуры,每次都需要X-лучи для подтверждения положения головки бедренной кости в acetabulum. Если обнаружено, что после замены гипса снова произошло вывих, необходимо повторно выполнить восстановление. Каждый раз, когда заменяется гипс, бедро постепенно сгибается, до тех пор, пока развитие acetabulum не станет нормальным, после чего можно удалить гипсовую повязку. Если восстановление не удался,则需要 рассмотреть возможность наличия гиперплазии жировых фиброзных тканей в acetabulum, гипертрофию ligamentum teres, грушевидной капсулы и других условий, которые препятствуют проникновению головки бедренной кости в acetabulum, поэтому необходимо провести切开ку и восстановление.

　　Три.3и старше до8Лет

　　Эта группа детей имеет длительное время вывиха, более明显的 спаечные изменения мягких тканей, более плохое развитие acetabulum, обычно маленькое и неглубокое, и в основании acetabulum существует большое количество жировых фиброзных тканей,手法复位极为困难, поэтому绝大多数 необходимо провести切开ку и восстановление. Но перед切开кой и восстановлением необходимо провести тянутую.2～3Недели, до тех пор, пока головка бедренной кости не будет тянутой до уровня acetabulum, чтобы можно было провести хирургическое лечение. Если не удалось тянутой до уровня acetabulum, то это означает, что у мягких тканей明显的 спаечные изменения. Если в этот момент произвести切开ку и восстановление, вероятность острой ишемической некроза головки бедренной кости очень высока, поэтому сначала необходимо произвести релаксацию мягких тканей, а затем тянутую. После切开ки и восстановления, в зависимости от различных ситуаций, могут быть добавлены другие операции:

　　Четыре. Операция по наложению加盖 на головку бедренной кости

　　Обычно применяется для детей с частичным вывихом, с плохим развитием acetabulum, головка бедра не может быть полностью покрыта. Такие операции主要有 три вида:

　　1Операция по резекции тазового костного каркаса (операция Salter): Перед операцией необходимо обеспечить良好的 исправление, если手法修复困难， то в процессе операции также необходимо выполнять切开ное исправление, а затем выполнять резекцию тазового костного каркаса, в процессе операции необходимо тянуть нижний костный разрез вперед и вниз, чтобы увеличить покрытие головки бедренной кости и стабильность тазобедренного сустава.

　　2Операция по резекции тазового костного каркаса (операция Chiari): Эта операция должна выполняться на тяговом койке и иметь рентгеновское наблюдение, положение должно быть правильным, точка附着ения капсулы должна быть распознана清楚, в процессе операции может быть поврежден седалищный нерв, также много возможностей для загрязнения, поэтому в настоящее время этот метод используется реже.

　　3Операция по резекции околосуставных костей (операция Pemberton): Эта операция позволяет верху acetabulum вперед и向外侧 поворачиваться, увеличивая его покрытие. Из бедренной кости берется костный кусочек и вставляется в разрез, стабилизируя重建 acetabulum. После операции гипсовая фиксация.

　　Пятый, операция Zahradnick

　　1Сначала выполняется切开ное исправление, углубление acetabulum. После исправления, из-за большого переднего угла наклона шейки бедренной кости, нижняя конечность может быть исправлена только в положении максимального внутреннего вращения, поэтому необходимо выполнять вращательный разрез под большим бугорком, а затем фиксироваться сталью и винтами, после операции гипсовая фиксация.4～6После 2-3 недель снимают переднюю часть гипса, тренируют функцию сгибания и разгибания тазобедренного сустава, продолжают фиксировать в ночное время. Рентгенологическое исследование показывает, что место разреза заживает, можно вставать и выполнять функциональные упражнения.

　　2Для8летних детей, обычно трудно выполнить операцию по切开ному исправлению, и много осложнений, поэтому обычно не выполняется切开ное исправление, а используются некоторые консервативные операции, направленные на стабилизацию тазобедренного сустава, такие как операция по加盖уacetабulum, операция по ампутации дистального отдела бедренной кости. В последние годы метод укорочения бедренной кости используется для повторного切开ного исправления, и краткосрочный эффект удовлетворителен.

　　3Для взрослых врожденных вывихов бедра, они встречаются обычно у женщин после родов, и часто встречается частичный вывих. Из-за того, что они долгое время переносят нагрузку в ненормальном положении тазобедренного сустава, это легко вызывает травматический артрит, который вызывает боль в тазобедренном суставе. В таких случаях, обычно используется пересечение ганглионарного нерва, чтобы временно облегчить боль, если это уже влияет на функцию тазобедренного сустава, то можно использовать операцию по замене тазобедренного сустава.