Quais são as causas da úlcera estressante
Primeiro, a causa da doença
1As principais causas de úlcera estressante são:
2Traumas graves que colocam o organismo em um estado de estresse, como traumatismos graves, queimaduras de grande área, doenças intracranianas, traumatismos cranianos, cirurgias abdominais, etc.
3Pressão arterial baixa por longo tempo como choque, insuficiência renal crônica, falência de múltiplos órgãos, etc.
4Uso de medicamentos como quimioterápicos e esteróides hormonais, uso prolongado de aspirina,消炎痛e outros.
5Outros fatores como acidez gástrica, isquemia e a destruição da barreira mucosa gástrica, etc.
(1E a úlcera estressante é causada pela digestão e destruição das células epiteliais da mucosa gástrica pela acidez gástrica e pela pepsina. A acidez gástrica é uma condição necessária para a formação de úlceras. Sem acidez gástrica, não há úlceras. A mucosa gástrica normal não é digestiva pela acidez gástrica e pela pepsina devido à ação protetora da mucosa gástrica. A ação protetora da mucosa gástrica inclui os seguintes três aspectos:+E a pepsina se difundem muito lentamente, portanto, a barreira de muco pode manter uma gradiente de pH entre as células epiteliais e o lúmen gástrico.
(2）Barreira da mucosa gástrica A membrana celular na superfície da célula epitelial da mucosa gástrica é composta por lipoproteínas. No lúmen gástrico, o H+Não pode difundir-se através da membrana celular contra a gradiente de concentração para dentro da célula. A membrana celular forma uma barreira H+Barreira. A pequena quantidade de H+É bloqueada pela membrana epitelial das células epiteliais. As conexões entre as células epiteliais da mucosa gástrica são muito apertadas, H+Também não pode entrar dentro da célula por este meio.
(3）HCO3-As células epiteliais da mucosa gástrica contêm uma grande quantidade de enzima carbonic anhidrase, que pode converter o dióxido de carbono gerado pela metabolismo oxidativo intracelular, bem como o CO2e H2O se combina com H2CO3, que se dissociam em HCO3-3-e H+, HCO3-3-Pode entrar no sangue ou no líquido intersticial através da base celular (的面) ou ser transportada para o lúmen gástrico a partir da superfície mucosa, onde, na camada de muco adjacente à mucosa, neutraliza a quantidade pequena de H+. Mesmo que haja uma quantidade pequena de H+Entrando nas células epiteliais da mucosa, também podem ser neutralizadas pelo HCO3- presente nas células epiteliais.3-Essas são neutralizadas, mantendo o equilíbrio ácido-básico das células.
A mucosa gástrica contém uma grande quantidade de prostaglandinas, que estimulam a secreção de muco e HCO3-.3-的分泌，对胃粘膜细胞有保护作用。而阿司匹林、消炎痛、保泰松、胆酸盐、皮质类固醇、尿素等物质则可破坏胃粘膜屏障，引起急性胃粘膜病变。
A secreção, tem um efeito protetor sobre as células da mucosa gástrica. Enquanto isso, substâncias como ácido acetilsalicílico,消炎痛,保泰松,胆酸盐,esteróides corticais, ureia e outros podem danificar a barreira mucosa gástrica, causando lesões agudas na mucosa gástrica.3-Mantendo a função normal da barreira mucosa gástrica depende da metabolismo normal das células epiteliais da mucosa gástrica e da atualização contínua. O metabolismo requer oxigênio e substrato. Durante as situações de choque e estresse, os pacientes têm diferentes períodos de baixa pressão arterial e disfunção microcirculatória gástrica, a mucosa gástrica é isquêmica e hipóxica, afeta a função mitocondrial, resultando em uma redução na síntese de ATP, fornecimento de energia insuficiente, disfunção celular, perda da capacidade de gerar e secretar muco e HCO+A capacidade de difusão reversa para dentro da célula, a barreira mucosa e a barreira de muco perdem a função, H3-Diffusão reversa para dentro da célula, a célula falta a capacidade de HCO+Neutralizar o H que entra na célula
. Resultado acidose celular, lise lisossômica, liberação de lisossomas, autólise, destruição e morte celular. Ao mesmo tempo, devido à falta de energia, a síntese de DNA é afetada, as células não podem ser regeneradas, as células necróticas não têm células regenerativas para substituir e atualizar, formando úlceras. As células epiteliais da mucosa gástrica têm poucas reservas de energia (glicogênio) e uma taxa de metabolismo alta, são mais propensas a ser afetadas pelo isquemia e afetar o metabolismo do que outros órgãos (como fígado, músculos, etc.). As células epiteliais da mucosa gástrica, as células epiteliais do fundo gástrico têm a maior taxa de metabolismo, o que pode explicar por que as úlceras de estresse ocorrem mais frequentemente no fundo gástrico.
1Dois, mecanismo de desenvolvimento da doença1984Dois, mecanismo de desenvolvimento da doença. A úlcera gástrica aguda do SU é um mecanismo de desenvolvimento de úlcera digestiva relacionado ao SU, mas não completamente idêntico. O SU tem suas próprias características de desenvolvimento. Szabo (
(1Após a sugestão de triângulo da úlcera, é claramente explicado a relação entre os vários fatores envolvidos no desenvolvimento da úlcera gástrica digestiva.4Grados de geladeira, ou mergulhar a parte inferior do pescoço e do peito do rato na água fria2Após a h pós-mucosa gástrica, aparecem erosões e hemorragias, e a pesquisa ainda descobriu que após a imersão na água fria, o nível de gastrina no soro aumenta, que pode estar relacionado à excitação do nervo vago. O sistema nervoso central afeta diretamente a secreção de ácido gástrico e a motilidade gástrica por três vias, ou seja, o hipotálamo anterior-Sistema nervoso vago, parte posterior do hipotálamo-Sistema nervoso simpático, parte posterior do hipotálamo-Hipófise-O sistema suprarrenal, durante o estresse, se passa por uma ou mais vias, ainda não está claro.
(2A lesão da barreira mucosa gástrica: para o SU, é uma causa de doença muito importante, também pode ser dita como uma condição necessária para o desenvolvimento da doença. A mucosa gástrica é uma estrutura tecidual funcional muito complexa, na superfície da mucosa estão distribuídos muitos sulcos gástricos, dentro de cada sulco há muitas aberturas de adenóides gástricas em forma de garrafa, as células epiteliais das adenóides são compostas por várias células de funções diferentes. As células parietais liberam ácido gástrico, as células principais liberam pepsinogênio, as células de taça próximas à garganta da garrafa liberam muco. Entre os sulcos há células epiteliais superficiais, essas células são ricas em enzima carboxianidrase, capazes de produzir HCO3-，apesar de sua quantidade de secreção ser apenas H+，embora sua quantidade de secreção seja apenas H5％～10de3％. Mas sua taxa de secreção básica é400～/00μmol-h, portanto, a mucosa gástrica coexiste com o mecanismo de secreção de ácido e anti-ácido para desempenhar o papel de proteção autossustentável. O ácido gástrico secretado pela mucosa gástrica+A pepsina é um líquido digestivo de alta eficiência, quando o ácido gástrico atinge a concentração máxima, o pH dentro e fora da mucosa gástrica é1000 milhões de vezes, de acordo com o princípio da membrana semipermeável da física, o gradiente de concentração pode variar+Certamente se difunde em grande quantidade para dentro da mucosa, para que o HCO3-A função, deve-se depender da função do muco. O muco cobrindo a superfície da mucosa gástrica é de concentração30～50mg/ml de colóide de glicoproteína, com uma espessura de 0.5mm, que por si só não é suficiente para evitar a permeação de H+Pode fazer com que as células epiteliais superficiais secretam HCO3-Pode se acumular no muco, não se perder, se difundir lentamente para o lúmen gástrico, tornando-se uma barreira para evitar a permeação de H+Um eficaz amortecedor de invasão retrograda. Além disso, quando o ácido gástrico aumenta, além de HCO3-Além da secreção contínua, pode ocorrer uma onda alcalina (alkaline tide) para manter o equilíbrio.
A mucosa superficial é gradualmente degradada pelo ácido gástrico e蛋白酶，e continuamente suprimida pela secreção de novo muco. Além disso, as células epiteliais superficiais da superfície gástrica, as células epiteliais novas na base dos sulcos gástricos migram para a superfície da mucosa para se renovar, a cada3dia1A substituição diária. As atividades funcionais das células epiteliais são um processo de consumo de energia, e a condição necessária para garantir suas funções é o fluxo sanguíneo da mucosa gástrica. A circulação sanguínea da parede gástrica é rica, as veias serosas passam pelas ramificações musculares até a submucosa, onde há um pequeno número de comunicações arteriais e venosas, as artérias e veias dão ramificações de pequenas artérias e veias, passam por uma camada muito fina de mucosa muscular (mucosa muscular), onde as ramificações das artérias se ramificam em artérias posteriores, seguidas pelas capilares e esfíncteres pré-capilares entram na camada mucosa para se tornar capilares, retornando pelo veio da mesma camada.
Qualquer fator que afete o fluxo sanguíneo da parede gástrica terá um impacto na função das células epiteliais da mucosa gástrica, enfraquecendo a barreira da mucosa gástrica. Grandes cirurgias, traumas graves, infecções sistêmicas e outros estados de estresse, especialmente a hipoperfusão de baixa circulação sanguínea causada por choque, podem reduzir o fluxo sanguíneo da parede gástrica, ocorrendo SU.
(3）O ácido gástrico e H+A função: ácido gástrico e H+Tem sido considerado um importante fator de risco para a doença ulcerativa. O aumento do ácido gástrico pode claramente aumentar a carga do sistema de defesa da mucosa gástrica, mas durante a SU, o ácido gástrico geralmente não é alto, até mesmo diminui, apesar disso, ainda não pode negar o papel de H+No papel da doença de SU.
Devido ao dano da barreira da mucosa gástrica, H+A concentração não é muito alta, ainda pode se difundir retrogradamente, aparecendo acidificação intramural. O pH normal da parede gástrica é superior a7.2，se cair para6.5A seguir, pode causar lesões agudas na mucosa gástrica. H+Pode promover a liberação de histamina, estimular os neurônios colinérgicos, causar o aumento da secreção de ácido gástrico e蛋白酶，também pode aumentar a permeabilidade dos capilares, bloquear as células epiteliais superficiais da mucosa HCO3-a produção, devido à redução do fluxo sanguíneo na parede gástrica, não pode ser distribuída para dentro da parede gástrica para H+é necessário ser removido a tempo, vários fatores podem levar ao desenvolvimento de SU. A acidose crônica não corrigida também pode reduzir o pH da parede gástrica, o que tem influência na ocorrência de SU.
(4produtos de metabolismo: a frequente renovação de células de várias camadas da mucosa gástrica, especialmente das células epiteliais superficiais da mucosa gástrica, resulta em um aumento da quantidade de produtos de metabolismo de fosfolipídeos - ácido araquidônico, que, como substrato, é sintetizado em prostaglandinas pela ação da ciclooxigenase, entre os quais o PG12e PGE2possui uma forte atividade biológica, com efeito protetor para a mucosa gástrica. PG12pode inibir a secreção de ácido gástrico, aumentar o fluxo sanguíneo submucoso da mucosa, aumentar a HCO3-e a secreção de muco, prevenindo a H+diffusão reversa. PGE2dilata os vasos sanguíneos, especialmente eficaz para melhorar a circulação sanguínea da mucosa gástrica. Na mucosa gástrica, PG12a quantidade é maior que a de PGE2muito10vezes. Devido ao efeito protetor dos prostaglandinas, chamados PG-mediada pelo sistema de defesa. A aspirina e o álcool podem induzir lesões agudas na mucosa gástrica devido ao seu efeito de bloquear severamente a síntese de PG. Em estudos em animais, antes de alimentar os animais com PGE2Além disso, administrar aspirina pode prevenir a ocorrência de SU. Sob condições de estresse, especialmente em situações de isquemia e hipóxia da mucosa gástrica, a produção de PG diminui e surgem outros mediadores inflamatórios descontrolados, como a diminuição da produção de PG devido à ação da enzima ciclooxigenase.5-a ação da lipooxygenase, a ácido araquidônico é metabolizado para leukotrienes e agente de ativação plaquetária (PAF). Os leukotrienes são substâncias que contraem os vasos sanguíneos, e o PAF tem a função de aglomerar plaquetas, aumentando ainda mais a isquemia e o dano isquêmico da mucosa gástrica. Além disso, as mastócitos submucosas (MC) também podem produzir alguns mediadores. Os MC são células comuns em tecidos conjuntivos laxos, distribuídas ao longo dos pequenos vasos sanguíneos, células de resposta ao estímulo externo altamente sensíveis, nas partes do corpo onde há mais contato com antígenos externos, como a pele, vias respiratórias e digestivas, onde a quantidade de MC é especialmente grande. A mucosa gástrica inferior tem muitos MC, que, ao serem estimulados por estresse e isquemia, podem produzir 'desgranulação', liberando histamina, quimiotaxia de neutrófilos, heparina, leukotrienes, PAF e outros, muitos dos quais podem promover a ocorrência de SU. Por exemplo, a histamina pode dilatar os esfíncteres pré-capilares e as artériolas, mas contraer os capilares da mucosa, resultando em congestão submucosa e isquemia da mucosa. A histamina também pode estimular a secreção de ácido gástrico, aumentando a permeabilidade vascular submucosa. O heparina pode inibir a atividade da polimerase de DNA de células epiteliais, impedindo a renovação das células epiteliais. Estudos em animais também provaram que a estimulação nervosa vaga pode causar a 'desgranulação' dos mastócitos. As consequências da isquemia da mucosa são a produção de produtos de metabolismo tóxico de oxigênio pelos células endoteliais capilares, como o óxido nítrico (fator de relaxamento endotelial derivado de células, EDRF), que é uma substância potente de dilatação vascular, resultando em estagnação completa do microcirculação, tornando o dano da mucosa irreversível.
(5A infecção pela bactéria Helicobacter pylori (Hp): desde1983ano, desde que o Hp foi cultivado na mucosa gástrica de pacientes com gastrite ativa crônica, sua relação com a úlcera gástrica e a gastrite sempre引起了人们的兴趣. O Hp pode produzir uma uronase altamente ativa, que decompõe rapidamente o uréia na superfície do epitélio da mucosa gástrica, produzindo NH3Apesar de NH3é básicamente alcalina, mas o Hp pode produzir enzimas que degradam polímeros de mucopolissacarídeos, destruindo a camada de muco cobrindo a superfície da mucosa. Além disso, ele pode produzir enzimas como peroxidase, fosfolipase,蛋白酶 que podem danificar as células epiteliais. Segundo relatos, a taxa de detecção de Hp em pacientes com úlcera duodenal é85Porcento, os pacientes com úlcera gástrica são53Porcento, mas o Hp é a bactéria patogênica da úlcera gástrica ou bactéria concomitante após a formação da úlcera ainda é difícil de determinar. Atualmente, acredita-se que o Hp pode causar gastrite aguda, mas raramente produz úlcera aguda e não causará hemorragia evidente.
(6A função da bile: muitos pacientes após grandes cirurgias abdominais têm perda de função de omentum, ou orgânica, como a reconstituição de atalho biliar-entérico após a cirurgia de resecção subtotal do estômago, ou funcional, como a dilatação gastrointestinal, quanto mais o paciente não se recupera bem após a cirurgia, mais fácil é ocorrer esse fenômeno de refluxo digestivo. freqüentemente, tanto a causa orgânica quanto a funcional estão presentes. O efeito da bile na mucosa gástrica não pode ser negligenciado, e a bile é considerada como a segunda causa de lesão da mucosa gástrica além da aspirina e álcool.3da substância. A bile pode reduzir a classificação da lesão da mucosa gástrica3da substância. A bile pode reduzir a diferença de potencial da mucosa gástrica, aumentar a permeabilidade da mucosa gástrica, permitindo que cationos como H+Na+e outros são fáceis de penetrar a mucosa e se espalhar. A bile tem efeito de dissolução no lipídio da membrana plasmática das células epiteliais da mucosa, pode danificar a mucosa gástrica. Experimentos animais mostram que a taurina bile pode inibir a secreção da mucosa gástrica isolada e também pode inibir a ATPase das células epiteliais da mucosa.
Do ponto de vista etiológico, a ocorrência de SU cirúrgica é frequentemente o resultado de fatores complexos. Para alguns pacientes graves, pode-se considerar que o SU é na verdade uma manifestação de síndrome de disfunção multiorgânica (MODS) no estômago (trato gastrointestinal superior).
2A patofisiologia é dividida em erosão e úlcera com base na profundidade do dano da mucosa gástrica. A erosão é uma lesão superficial, cuja profundidade não ultrapassa a membrana basal do epitélio, enquanto a base da úlcera ultrapassa a membrana basal até a submucosa, entra na camada muscular, mas a úlcera aguda raramente ultrapassa a camada muscular, enquanto a úlcera crônica pode invadir a subserosa e a serosa. A erosão, devido à sua superfície superficial, raramente há sangramento, a úlcera aguda afeta a submucosa e a camada muscular, e se侵犯溃疡中裸露的血管则可造成大出血。
Além da profundidade da lesão mucosa, a gravidade da inflamação do tecido adjacente também varia. As neutrófilos na mucosa gástrica normal são praticamente inexistentes, as células inflamatórias crônicas incluem linfócitos, plasmócitos e macrófagos, que são poucos, apenas2horas a quantidade de sangue transfundido atingiu5Um, linfócitos podem ser vistos entre as células epiteliais na superfície. De acordo com a classificação de Sydney, a erosão mucosa gástrica aguda tem desbridamento epitelial e o revestimento da erosão é coberto por material exsudativo inflamatório. Neutrófilos infiltram o epitélio, e a úlcera aguda tem uma grande infiltração de células inflamatórias, com neutrófilos na maioria, com hemorragia pontual e também pode haver lesões pustulares (pitabscess). A característica da úlcera crônica é uma grande infiltração de células inflamatórias crônicas, com aumento de neutrófilos e diferentes graus de fibrose.
A respeito do número e da localização das lesões, há muita variabilidade. Os focos de erosão geralmente se distribuem amplamente na mucosa gástrica, as úlceras podem ser múltiplas, e podem coexistir com erosões. As lesões geralmente são mais graves no sulco gástrico, seguidas pelo corpo gástrico, até mesmo toda a mucosa gástrica pode estar lesionada. Huang Qiuting e outros, durante a cirurgia de pacientes com queimaduras grandes e hemorragia aguda grave, viram que a mucosa do corpo e do sulco gástrico tinha grandes defeitos de diâmetro próximo a10cm, exposta submucosa, com hemorragia grave. A lesão pode afetar a parte inferior do esôfago e o duodeno, mas não há casos onde apenas o duodeno ou o esôfago são lesados e a mucosa gástrica está intacta.
