La cause de la maladie
Les causes principales de l'ulcère应激 sont les suivantes:
1Les blessures graves qui mettent le corps dans un état de stress incluent des blessures graves, des brûlures de grande surface, des maladies intracrâniennes, des blessures crâniennes, des opérations abdominales.
2La hypotension prolongée comme le choc, la maladie rénale chronique, la faillite multiviscérale.
3L'utilisation de médicaments tels que les médicaments anticancéreux et les stéroïdes hormonaux, l'utilisation à long terme d'aspirine, de diclofénac et d'autres.
4Les autres facteurs tels que l'acide gastrique, l'ischémie et la destruction de la barrière muqueuse.
5L'ulcère应激 est causé par la digestion et la destruction des cellules de la muqueuse gastrique par l'acide gastrique et la pepsine. L'acide gastrique est une condition nécessaire pour la formation d'ulcères. Sans acide gastrique, il ne peut pas y avoir d'ulcères. La muqueuse gastrique normale ne peut pas être digérée par l'acide gastrique et la pepsine parce qu'elle a une action protectrice. L'action protectrice de la muqueuse gastrique comprend les trois aspects suivants:
（1La muqueuse gastrique secrète une muqueuse. La muqueuse est épaisse, deconsistance gélatineuse, collée à la surface de la muqueuse gastrique, séparant la muqueuse de la muqueuse épithéliale cellulaire (surface laveuse) du stomac. La couche muqueuse, en raison de sa structure moléculaire spéciale, l'eau à l'intérieur est statique, non perturbée, H+.+La membrane cellulaire de la face laveuse des cellules épithéliales de la muqueuse gastrique est constituée de lipoprotéines. Les H+ et la pepsine dans le stomac se propagent lentement, donc la barrière muqueuse peut maintenir une différence de pH entre les cellules épithéliales et le stomac.
（2Créer une barrière H+.+Les H+.+Les H+ qui peuvent passer à travers la barrière muqueuse ne peuvent pas passer à travers la membrane cellulaire en suivant le gradient de concentration inverse dans la cellule.+Il est également bloqué par la membrane épithéliale.+Ne peut pas entrer dans la cellule par ce moyen.
（3HCO3-.3-Les cellules de la muqueuse gastrique contiennent une grande quantité d'enzyme carbonique, qui peut transformer les produits métaboliques d'oxydation et de réduction produits par les cellules, ainsi que le CO2 provenant du sang.2Et H+.2O se lie pour former H+.2CO.3Le dernier s'ionise en HCO3-.3-Et H+.+HCO3-.3-De la face basale (face péritonéale) de la cellule entrer dans le sang ou le liquide interstitiel, ou de la face mucosa de la muqueuse à l'intérieur du stomac, dans la couche muqueuse adjacente à la muqueuse, neutraliser une petite quantité d'H+ traversant la couche muqueuse.+Même en présence de petites quantités d'H+.+Les prostaglandines peuvent également être pénétrées par les cellules épithéliales de la muqueuse.3-Ils sont neutralisés, ce qui maintient l'équilibre acido-basique des cellules.
La muqueuse gastrique contient une grande quantité de prostaglandines, les prostaglandines stimulent la muqueuse et l'HCO3-.3-La sécrétion, a une action protectrice pour les cellules de la muqueuse gastrique. En revanche, des substances telles que l'aspirine, l'indométhacine, le泼尼松, les sels biliaires, les corticostéroïdes, l'urée, etc., peuvent endommager la barrière muqueuse gastrique, provoquer des lésions aiguës de la muqueuse gastrique.
Le maintien de la fonction normale de la barrière muqueuse gastrique dépend de la métabolisme normal des cellules épithéliales de la muqueuse gastrique et de leur renouvellement continu. Le métabolisme nécessite de l'oxygène et des substrats. Les patients ont des hypotensions de différentes durées et des troubles de la microcirculation gastrique pendant les situations de stress telles que le choc, l'anémie, etc., l'ischémie et l'hypoxie de la muqueuse gastrique, affectent la fonction mitochondriale, entraînant une réduction de la synthèse d'ATP, une insuffisance d'approvisionnement en énergie, une dysfonction cellulaire, une perte de la capacité à générer et sécréter du mucus et de l'HCO3-3-La capacité, la barrière muqueuse et la barrière muqueuse perdent leur effet, H+Diffusion inverse dans les cellules, les cellules manquent de HCO3-3-Neutraliser l'H+ entrant dans les cellules+Les résultats montrent une acidose cellulaire, la décomposition des lysosomes intracellulaires, la libération de lysosomes, la nécrose, la destruction et la mort des cellules. En même temps, en raison du manque d'énergie, la synthèse de l'ADN est affectée, les cellules ne peuvent pas se régénérer, les cellules nécrosées ne sont pas remplacées par des cellules régénérées pour se renouveler, formant des ulcères. Les cellules épithéliales de la muqueuse gastrique ont une réserve d'énergie (glycogène) très faible et un taux de métabolisme élevé, ce qui les rend plus vulnérables aux organes (comme le foie, les muscles, etc.) à l'ischémie qui affecte le métabolisme. Les cellules épithéliales de la muqueuse gastrique, les cellules épithéliales de la base gastrique ont le taux de métabolisme le plus élevé, ce qui explique pourquoi les ulcères de stress se produisent souvent à la base de l'estomac.
Deuxièmement, la mécanisme de la pathogenèse
1Deuxièmement, la mécanisme de la pathogenèse : SU est une ulcère gastrique aiguë, le mécanisme de la pathogenèse de l'ulcère gastrique digestif est lié à SU, mais il n'est pas complètement différent, SU a ses propres caractéristiques de pathogenèse. Szabo (1984Le triangle de l'ulcère peptique proposé, explique clairement les relations entre plusieurs facteurs de la pathogenèse de l'ulcère gastrique digestif.
（1L'excitation du système nerveux central : l'estomac est l'organe le plus sensible dans l'état de stress, l'émotion peut inhiber la sécrétion d'acide gastrique et la motilité gastrique, le stress et l'anxiété peuvent entraîner des érosions de la muqueuse gastrique, ce qui a été prouvé par des expériences animales avec une contrainte froide. Attacher le rat sur une planche ou le placer dans une cage en maille d'acier de la même taille que son volume, le contraindre, puis le placer dans4Dans le réfrigérateur à 0 degrés Celsius, ou immerger le bas du cou et du thorax du rat dans l'eau froide2L'ulcère postérieur de la muqueuse gastrique apparaît avec des érosions et des hémorragies, les expériences ont également montré que après l'immersion du rat dans l'eau froide, le niveau de gastrine sérique augmente, ce qui pourrait être lié à l'excitation du nerf vague. Le système nerveux central influence directement la sécrétion d'acide gastrique et la motilité gastrique, avec trois voies pour transmettre les impulsions, à savoir l'avant de l'hypothalamus-Le système nerveux parasympathique, la partie postérieure de l'hypothalamus-Le système nerveux sympathique, la partie postérieure de l'hypothalamus-L'hypophyse-Le système surrénalien, lors du stress, s'il passe par un ou plusieurs chemins, n'est pas encore clair.
（2La lésion de la barrière muqueuse gastrique : pour SU, c'est une cause pathogène très importante, on pourrait aussi dire une condition nécessaire de la pathogenèse. La muqueuse gastrique est une structure organique fonctionnelle très complexe, la surface muqueuse est parsemée de nombreuses crevasses gastriques, à l'intérieur de chaque crevasse, il y a de nombreuses ouvertures de glandes gastriques en forme de gobelet, l'épithélium des glandes gastriques est composé de plusieurs types de cellules fonctionnelles différentes. Les cellules pariétales sécrètent de l'acide gastrique, les cellules principales sécrètent la pepsine, et les cellules à cupule proches du col sécrètent du mucus. Entre les crevasses, il y a des cellules épithéliales superficielles, qui sont riches en acétylcholinestérase, capables de produire de l'HCO3-.3-Bien que sa quantité de sécrétion ne soit que H+de5％～10de3％, mais son taux de sécrétion de base est400 à/00μmol-La muqueuse gastrique sécrète de l'acide gastrique+La pepsine est un liquide digestif à haute énergie, lorsque l'acide gastrique atteint la concentration maximale, la différence de pH entre l'intérieur et l'extérieur de la muqueuse est10La différence de gradient peut varier+00 millions de fois, selon le principe physique de la membrane semi-perméable, H3-Il doit diffuser en grande quantité dans la muqueuse, pour pleinement jouer le rôle de HCO3L'effet, il faut recourir à la fonction du mucus. La muqueuse superficielle de la muqueuse gastrique est recouverte d'un mucus de concentration50 à/0mg5ml de colloid de glycoprotéine, avec une épaisseur de 0.+mm, qui ne suffit pas à prévenir l'invasion de H3-La perméabilité, mais peut permettre que les cellules épithéliales superficielles sécrètent de l'HC0+Peut s'accumuler dans le mucus, sans s'échapper,扩散 vers l'estomac lentement, et peut prévenir l'invasion de H3-Il est un excellent tampon pour l'invasion rétrograde. De plus, lorsque l'acide gastrique augmente, en plus de HCO
En plus de la sécrétion continue, il peut également apparaître une vague alcaline (alkaline tide) pour maintenir l'équilibre.3La muqueuse superficielle de la muqueuse est graduellement dégradée par l'acide gastrique et les protéases, et de nouveaux mucosités sont constamment sécrétés pour la supplémentation. De plus, dans les cellules épithéliales superficielles de la surface gastrique, les cellules épithéliales néoformées à la base des invaginations gastriques migrent vers la surface muqueuse pour une mise à jour, et sont remplacées1Chaque jour, le remplacement
Toute cause affectant la circulation sanguine de la paroi gastrique aura un effet sur la fonction des cellules épithéliales de la muqueuse gastrique, affaiblissant la barrière muqueuse gastrique. Les états de stress tels que les grandes opérations, les traumatismes graves, les infections systémiques, en particulier les états de choc entraînant une faible perfusion sanguine, peuvent réduire le flux sanguin de la paroi gastrique, entraînant l'ulcère gastro-duodénal.
（3）L'acide gastrique et H+L'effet : l'acide gastrique et H+Il a toujours été considéré comme un facteur important dans l'apparition de l'ulcère gastro-duodénal. L'augmentation de l'acide gastrique peut évidemment augmenter la charge du système de défense muqueuse gastrique, mais pendant l'ulcère gastro-duodénal, l'acide gastrique n'est généralement pas élevé, voire diminue, mais cela ne peut pas nier l'effet de H+Le rôle de l'SU dans l'apparition de l'ulcère gastro-duodénal.
En raison de la défaillance de la barrière muqueuse gastrique, H+Bien que la concentration ne soit pas élevée, elle peut diffuser en sens inverse, entraînant une acidification de la paroi gastrique. La pH normale de la paroi gastrique est supérieure à7.2Si elle tombe en dessous de6.5Ensuite, cela peut entraîner des lésions aiguës de la muqueuse gastrique. H+Il peut favoriser la libération de l'histamine, stimuler les neurones cholinergiques, augmenter la sécrétion d'acide gastrique et de protéases, et également augmenter la perméabilité des capillaires, bloquer les cellules épithéliales superficielles de la muqueuse muqueuse HCO3-parallèlement, en raison de la réduction du flux sanguin de la paroi gastrique, il ne peut pas non plus diffuser dans la paroi gastrique H+supprimer en temps opportun, divers facteurs peuvent entraîner l'apparition de SU. Un acidoose persistante non corrigée peut également faire diminuer le pH de la paroi gastrique, ce qui peut avoir un effet sur l'apparition de SU.
（4Produits de métabolisme : les cellules de la muqueuse gastrique, en particulier les cellules épithéliales superficielles de la muqueuse gastrique, sont fréquemment mises à jour, ce qui augmente la production de produits métaboliques de phospholipides membranaires - acide arachidonique, qui sert de substrat pour la synthèse de prostaglandines catalysée par la cyclo-oxygénase, dont la production est plus importante, PG12et PGE2ont une forte activité biologique, ont un effet protecteur sur la muqueuse gastrique. PG12peut inhiber la sécrétion d'acide gastrique, augmenter le flux sanguin de la muqueuse sous-muqueuse, augmenter la concentration de HCO3-et la sécrétion de mucus, prévenir H+diffusion rétrograde. PGE2vasodilatateurs, l'effet d'amélioration de la circulation sanguine de la muqueuse gastrique est particulièrement remarquable. Dans la muqueuse gastrique, PG12leur contenu est supérieur à celui de PGE2plus10plus. En raison de l'effet protecteur des prostaglandines, elles sont appelées PG-défense. C'est pourquoi les aspirine et l'alcool peuvent déclencher des lésions muqueuses gastriques aiguës, c'est qu'ils peuvent sérieusement empêcher la synthèse de PG. Les expériences animales ont d'abord donné de la PGE2Ensuite, en administrant de l'aspirine, on peut prévenir l'apparition de SU. Dans les états de stress, en particulier dans les cas d'ischémie et d'hypoxie de la muqueuse gastrique, la production de PG diminue, et d'autres médiateurs inflammatoires incontrôlés apparaissent également, par exemple, lorsque la production de PG diminue en raison de la réduction de l'activité de la cyclo-oxygénase, en raison de5-L'augmentation de l'activité de la lipooxygénase, l'arachidonoïque est métabolisé en leucotriènes et facteur d'activation des plaquettes (PAF). Les leucotriènes sont des substances qui rétrécissent les vaisseaux sanguins, le PAF a un effet d'agglomération des plaquettes, la production de ces médiateurs aggrave davantage l'ischémie et les lésions ischémiques de la muqueuse gastrique. De plus, les mastocytes sous-muqueux (MC) peuvent également produire certains médiateurs. Les MC sont des cellules couramment rencontrées dans les tissus conjonctifs laxes, souvent distribuées le long des petits vaisseaux, et sont des cellules de réaction à l'excitation extérieure très sensibles. Dans les zones où l'homme est le plus en contact avec des antigènes extérieurs, comme la peau, les voies respiratoires et digestives, le nombre de MC est particulièrement élevé. Il y a beaucoup de MC sous la muqueuse gastrique, qui peuvent produire des 'degranulation' sous l'excitation du stress et de l'ischémie, libérer de l'histamine, des facteurs de chemoattraction des granulocytes, de l'héparine, des leucotriènes, du PAF, etc. De nombreux substances actives peuvent favoriser l'apparition de SU, par exemple, l'histamine peut dilater les muscles lisses précapillaires et les artères petites, mais contracter les capillaires de la muqueuse, entraînant une congestion sous-muqueuse et une ischémie de la muqueuse. L'histamine peut également stimuler la sécrétion d'acide gastrique, augmenter la perméabilité des vaisseaux sous-muqueux. L'héparine peut inhiber l'activité de la polymérase de l'ADN épithéliale, empêcher la mise à jour des cellules épithéliales. Les expériences animales ont également montré que la stimulation électrique du nerf vague peut entraîner la 'degranulation' des mastocytes. Les conséquences de l'ischémie muqueuse sont la production de produits métaboliques toxiques par les cellules endothéliales des capillaires, comme le NO (facteur de relaxation endothéliale dérivé des cellules endothéliales EDRF), qui est un puissant vasodilatateur, entraînant un arrêt complet du microcirculation, rendant les lésions muqueuses irreversibles.
（5Infection par Helicobacter pylori (Hp) : depuis1983En 1982, après avoir cultivé Hp sur la muqueuse gastrique des patients atteints de gastrite chronique active, l'intérêt pour sa relation avec l'ulcère et la gastrite a toujours été important. Hp peut produire une uréase fortement active, qui décompose rapidement l'urée à la surface de l'épithélium muqueux gastrique, produisant NH3。3est faiblement alcalin, mais Hp peut produire des enzymes qui décomposent les polymères de mucopolysaccharides, détruisant la couche de mucus recouvrant la surface muqueuse. De plus, il peut produire des catalases, des phospholipases, des protéases et d'autres qui peuvent endommager les cellules épithéliales. Selon les rapports, le taux de détection de Hp chez les patients atteints d'ulcère du duodénum est85%, les patients atteints d'ulcère gastrique sont53%, mais il est difficile de déterminer si Hp est la bactérie pathogène de l'ulcère ou une bactérie concomitante après l'apparition de l'ulcère. Il est actuellement considéré que Hp peut causer une gastrite aiguë, mais rarement des ulcères aigus, et ne peut pas causer de saignements apparents.
（6）L'action des sels biliaires: Après de nombreuses opérations abdominales, une perte de fonction de la omentum est fréquente, soit organique, comme la reconstruction de la voie bilio-entérique après une gastrectomie partielle, soit fonctionnelle, comme l'engorgement gastro-intestinal. Plus les patients ne se rétablissent pas bien après l'opération, plus il est facile de se produire ce phénomène de reflux digestif. Cela peut être dû à des causes organiques et fonctionnelles. L'action des sels biliaires sur la muqueuse gastrique ne doit pas être négligée, et les sels biliaires sont considérés comme la cause de lésions de la muqueuse gastrique, après l'aspirine et l'alcool, classée au3Des substances. Les sels biliaires peuvent réduire la position des lésions de la muqueuse gastrique3Des substances. Les sels biliaires peuvent réduire la différence de potentiel de la muqueuse gastrique, augmenter la perméabilité de la muqueuse gastrique, permettre aux cations tels que H+、Na+etc. peuvent pénétrer la muqueuse et se propager. Les sels biliaires ont une action de dissolution sur les lipides de la membrane cellulaire épithéliale de la muqueuse, ce qui peut endommager la muqueuse gastrique. Des expériences animales ont montré que la taurine biliaire peut inhiber la sécrétion de la muqueuse gastrique in vitro et peut également inhiber l'ATPase des cellules épithéliales de la muqueuse.
Du point de vue des causes, l'apparition fréquente de SU chirurgicaux est souvent le résultat de facteurs complexes. Pour certains patients graves, on peut même considérer que le SU est en fait une manifestation du syndrome de dysfonction multi-organique (MODS) dans l'estomac (appareil digestif supérieur).
2、Pathophysiology: Selon la profondeur des lésions de la muqueuse gastrique, elles sont classées en érosions et ulcères. Les érosions sont des lésions superficielles, dont la profondeur ne dépasse pas la membrane de base de l'épithélium, tandis que la base des ulcères dépasse la membrane de base pour atteindre sous la muqueuse, entrer dans la couche musculaire, mais les ulcères aigus ne dépassent rarement la couche musculaire, tandis que les ulcères chroniques peuvent atteindre sous la muqueuse et la muqueuse. Les érosions, en raison de leur superficialité, sont rarement saignantes, les ulcères aigus atteignent la muqueuse sous-cutanée et la couche musculaire, et si ils atteignent les vaisseaux exposés dans l'ulcère, ils peuvent causer de grandes hémorragies.
Outre la profondeur des lésions muqueuses, la gravité de l'inflammation des tissus adjacents varie également. Les neutrophiles dans la muqueuse gastrique normale sont pratiquement absents, et les cellules inflammatoires chroniques, y compris les lymphocytes, les plasmocytes et les cellules phagocytaires, sont très peu nombreuses, ne représentant qu'à la fois2heures de transfusion de sang atteignent5Un lymphocyte est parfois visible entre les cellules épithéliales à la surface. Selon la classification de Sydney, les érosions mucosales gastriques aiguës présentent une exfoliation épithéliale et une couche de sécrétions inflammatoires sur la surface des érosions. Des neutrophiles envahissent l'épithélium, et dans les ulcères aigus, une grande quantité de cellules inflammatoires envahissent, principalement des neutrophiles, avec des saignements ponctuels, et peuvent également présenter des foyers purulents ponctuels (pitabscess). Les caractéristiques des ulcères chroniques sont des envahissements importants de cellules inflammatoires chroniques, une augmentation des neutrophiles, et une fibrose à divers degrés.
Quant au nombre et à la position des lésions, ils sont très inconstants. Les lésions érosives sont souvent largement distribuées sur la muqueuse gastrique, les ulcères peuvent être multiples, et peuvent également exister en association avec des érosions. Les lésions sont généralement les plus graves dans la partie inférieure de l'estomac, suivies de la partie corpus, et même toute la muqueuse gastrique peut être touchée. Huang Qiuting et al. ont vu des lésions muqueuses de grandes surfaces dans l'estomac et la partie inférieure de l'estomac chez des patients souffrant de brûlures de grande surface et d'hémorragie aiguë massive en opération.10cm, exposés sous-cutanément, accompagnés de saignements graves. Les lésions peuvent atteindre l'extrémité inférieure de l'œsophage et le duodénum, mais ne se produisent pas lorsque seule une lésion du duodénum ou de l'œsophage est présente et que la muqueuse gastrique est intacte.
