陰道平滑筋腫

　　発病機構

　　腫瘍は実性の結節状の腫物で、大きさは1～15cmまで様々で、通常は4～6cmです。表面は粘膜に覆われており、嚢包はなく、または一部で偽嚢包があり、浸潤性成長を示します。断面は灰黄色または淡紅色で、出血や壊死、軟化が脳髄様に見られます。

　　顕微鏡検査で陰道平滑筋腫細胞は織物状に並んでおり、円形細胞、棒状細胞、混合型の3種類が見られ、特に棒状細胞腫が最も一般的です。細胞は円形または棒状で、核は大きく、核質は多く深く染色されています。時々、腫瘤巨細胞が見られます。10倍高倍視野（HPF）あたり5個以上の核分裂が見られます。核分裂が10倍高倍視野あたり5個未満である場合を富細胞性平滑筋腫（cellular leiomy-Oma）と呼びます。陰道平滑筋腫の良性・悪性を判定するのは形態学的な判断に基づいているため、腫瘍の核分裂数を慎重に評価し、少なくとも異なる平面から10～15枚の切片を取り、核分裂が最も活発な場所から50倍高倍視野を観察し、平均値を計算する必要があります。また、瘤細胞の異型性の変化も観察する必要があります。

　　電子顕微鏡では、各細胞を取り囲むように縦に並んだ中間繊維、濃い斑、多くの飲み込み小胞、部分または完全な基底膜が見られます。

　　Masson染色で胞質内の筋原繊維が赤色、PTAH染色で紫色となります。平滑筋特異性の肌動蛋白MSA波形蛋白（vimentin）は全て陽性で、大部分の結合組織タンパク（desmin）、エストロゲン受容体SR、プロゲステロン受容体PRが陽性であり、また調宁蛋白（calponinhl）、カルシウム結合タンパク（hcaldesmin）も陽性です。

　　通常、尿毒症と恶病質が併発します。尿毒症は、慢性腎不全であり、それは多様な腎臓病が原因で腎機能が進行的に不可逆的に低下し、最終的には機能が失われる一連の症状と代謝紊亂からなる臨床的な合併症で、略して慢性腎不全と呼ばれます。慢性腎不全の最終段階が一般的に言われる尿毒症です。尿毒症は独立した病気ではなく、様々な後期の腎臓病に共通する臨床的な合併症であり、慢性機能不全が終末段階に入るときに現れる一連の臨床的表現からなる合併症です。悪病質（cachexia）は、ギリシャ語の「kakos」と「hexis」に由来し、文字通りには「悪い状態」という意味です。これは多様な病気に見られますが、特に腫瘍に伴う悪病質が最も一般的で、腫瘍悪病質と呼ばれます。これは腫瘍が様々な経路を通じて体の代謝を変え、体が外界から栄養素を吸収できないようにし、腫瘍が体の固有の脂肪、タンパク質から栄養素を奪い、自身を構築するため、体は大量の栄養素を失います。特に必須アミノ酸やビタミン（脂肪タンパク質の分解から生成）が欠如します。体内の酸化過程が弱まり、酸化不完全物が蓄積し、栄養素が十分に利用されません。これにより、主に浪費型代謝が主体の状態となり、熱量が不足し、食欲不振が生じ、少なからず食事を取るか、全く食べられないことがあります。極端に痩せ細り、皮膚が骨に包まれ、骨だけの姿に見えるようになり、貧血、倦怠感、完全にベッドに寝込む、日常生活が自力でできなくなり、極端な苦痛、全身的な衰竭などの合併症が生じます。

　　1、症状

　　早期は粘膜下の小さな硬結で、一般的には症状がありません。一部の患者は自分で腫瘍を触れて診察を受けます。腫瘍は浸潤性に拡がり、通常、陰道の痛み、陰道の塞り、重さ、圧迫不快感を伴い、一部では陰道の不規則な出血や性交中の出血、分泌物が増え、膿性や血性の分泌物が見られ、悪臭がします。晚期では、陰道の大出血が発生し、膀胱、尿道、直腸に圧迫され、浸潤することで尿频、尿急、排尿中断、排便不良や便秘などの症状が生じます。約半数の症例で陰道と直腸の痛みがあります。

　　2、体徴

　　肿瘤常见部位为阴道后壁上段，次为后壁下段，其他各壁也可出现，肿块常呈局部性生长，可有假包膜，阴道检查可触及较硬实结节状肿块或浸润性硬块，表面可伴出血，溃疡，阴道壁变硬，狭窄，晚期可出现淋巴和血道转移及肺、肝等远处器官转移。

　　阴道肿瘤可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。阴道的良性肿瘤有纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤、神经瘤、黏液瘤和乳头状瘤等，与它们的组织学来源名称相当，阴道良性肿瘤一般不产生明显症状。阴道恶性肿瘤是指发生在阴道壁组织中的恶性肿瘤。其中有原发性的，也有继发性的。继发性多由宫颈癌、外阴癌、子宫内膜癌、直肠癌等转移而来；原发性阴道恶性肿瘤较少见，约占妇科恶性肿瘤的2％左右。

　　预后

　　阴道平滑肌肉瘤较为罕见，目前尚无大量5年生存率的资料。一般来说预后不佳，早期病例广泛切除术后也有长期生存的希望。病理组织学检查如见核分裂活跃，每10高倍视野多于50个核分裂象，则复发率高，并且预后恶劣。阴道平滑肌肉瘤根治性治疗后生存时间为10～59个月，平均24.9个月，带瘤或无瘤生存8年之久。最差的为Brown等人（1960年）报道的1例患者诊断后1月死亡，最好的1例为Horn等人（1998年）报道的，在根治性子宫、阴道和外阴切除术后给予6个疗程的阿霉素化疗，随访15年无瘤生存。

　　预后影响因素包括：预后影响因素包括：年龄、组织学分级、FIGO分期和治疗方式。年龄>50岁、组织学分级3级、FIGO分期Ⅲ/Ⅳ期、先用化疗或放疗与不良预后相关。

　　1.实验室检查
　　分泌物检查、肿瘤标志物检查、组织病理学检查。
　　2.其他辅助检查
　　阴道镜检查。
　　根据临床表现和病理组织学检查进行诊断。如果肿瘤侵犯阴道黏膜或已向阴道内生长，可取组织进行病理检查。如果阴道黏膜表面尚光滑，可进行穿刺活检或切取活检，以确定诊断。Tavas-soli等人曾提出阴道平滑肌肉瘤的诊断标准为：肿瘤直径≥3厘米，核分裂象≥10/10HPF；如果核分裂象为5～10/10HPF，细胞中度～重度异型性。

　　阴道平滑肌肉瘤食疗

　　1、黄芪土茯苓粥

　　材料：生黄芪30克、土茯苓50克、大米20克。

　　做法：先将生黄芪、土茯苓煎煮取汁，加入洗净的大米内煮粥。具有益气利湿解毒的功效，适用于外阴恶性肿瘤溃破不愈者。

　　2、薏苡仁莲子羹

　　材料：薏苡仁50克、莲子20克、红枣

　　作り：まず、蓮子を煮込んで柔らかくし、红枣、苡仁粉を加え、15分間煮込みます。朝夕2回服用し、気血を補い、脾胃を強化し、湿を利し、体を強化し、抗癌効果があります。

　　3、栗子黄魚

　　材料：黄魚2匹、栗子10個、葱、生姜、蒜、酒、醤油、塩、油、味噌に応じて。

　　作り方：栗子を殻を剥き、洗浄します。炒鍋に油を熱し、魚を両面に煎じて、取り出して準備します。葱の細切り、生姜の粉、蒜片を炒め、湯、栗子、塩、醤油を加え、魚を湯に入れ、沸騰させ、泡を取り除き、熟し、味噌を加えます。

　　効果：脾胃を強化し、血を巡らせ、腫れを消します。黄魚は性味が平らで甘味があり、水を利し、腫れを消します。栗子は温味で甘味があり、脾胃を強化し、血を巡らせ、止血します。

　　4、煮物冬瓜

　　材料：冬瓜300g、食用油12ml、酱油15ml、水淀粉30g、塩9g、明油6ml、葱の細切り、生姜の粉、蒜に応じて。

　　作り方：冬瓜の皮を剥き、種と実を取り除き、塊に切ります。鍋に入れ、5分間煮込み、水切りして乾燥させます。酱油、塩、葱の細切り、蒜片、生姜の粉、水淀粉を温かい水で混ぜ合わせます。（3）鍋に油を入れ、旺火で熱し、調味料を炒め合わせます。冬瓜を入れ、さらに炒め合わせ、明油を加えて翻身します。

　　効果：熱を冷まし、水を利します。冬瓜は微寒で甘味が薄く、辛温な葱、生姜、蒜を少々加え、熱を冷まし、生津を利し、解毒を利し、血圧を下げ、血糖を下げる効果があります。

　　5、炒め菜花

　　主材料：菜花150g、ニンジン15g、キュウリ15g、豆油15ml、精盐、味噌、花椒粒、香油に応じて。

　　作り方：菜花を小さく分け、ニンジンを菱形のスライスに切ります。両方を沸騰したお湯で茹で、冷水で冷やし、水切りして皿に盛ります。キュウリをスライスし、皿に載せます。炒めた花椒油をかけ、少し蒸し、精盐、味噌、香油で混ぜ合わせます。

　　効果：気血を補い、脾胃を強化します。菜花は甘味があり、性味が平らで、中間を補い、気血を補います。キュウリは甘寒で熱を冷まし、ニンジンは性味が平らで甘味があり、脾胃を強化し、気血を補う効果があります。

　　6、鶏丁炒蔦菜

　　主材料：若鶏1匹、新鮮な蔦菜10個、茸5g、葱、生姜、醤油などの調味料に応じて。

　　作り方：鶏を殺し、毛を落とし、胸肉を丁に切ります。新鮮な蔦菜を洗浄し、皮をむき、スライスにします。茸を洗浄し、水で茹で、取り出します。鍋に香油を入れ、鶏丁を炒め、蔦菜、茸、調味料を加えて共に炒め、肉が熟すると完成です。

　　効果：気血を補い、生津を利し、陰を潤し、熱を冷まします。鶏肉は栄養が豊富で、抗癌成分を含んでいます。蔦菜は冷涼で甘味があり、熱を冷まし、渇きを止め、陰を潤し、抗癌作用があります。茸は強い抗癌作用があります。

　　7、茯苓蒸鯰魚

　　材料：茯苓15g、鯰1匹、生姜、葱の量に応じて。

　　作り方：茯苓を細かく砕き、洗浄した鯰に数本の傷を入れ、生姜、葱を細切りにして準備します。茯苓の粉を鯰の身とお腹に均等に塗り、生姜、葱の細切りを鯰の上に被せます。準備した鯰を大火で蒸し、10分蒸した後、鯰を火から下ろし、鯰から出た汁に醤油を加え、小鍋に倒し、自分の味に合わせて塩を加え、均等に混ぜ合わせ、鯰の上に注ぎます。

　　効能：茯苓は健脾作用があり、患者が消化器の消化吸収機能を速やかに回復させることができ、全体の回復を助けます。鮭は性質が平らで、脾胃を補益し、茯苓と組み合わせると、中医の清補原則も示しています。発熱しにくいです。

　　一、証候選方

　　1、肝経湿热

　　治療法：清熱利湿。

　　方薬：龍胆泻肝湯加味、龍胆草30g、柴胡15g、栀子15g、黄芩15g、生地15g、甘草10g、沢泻15g、木通10g、車前子10g、当归15g、半技蓮15g、败酱草15g、茯苓10g、薏米10g。舌が暗い場合は三棱を追加；口苦心烦しい場合は赤芍、茵陳を追加。

　　2、気滞血瘀

　　治療法：気血を調整し、瘀血を除去し、積を散らす。

　　方薬：桂枝茯苓丸加味。桂枝30g、茯苓10g、赤芍15g、桃仁15g、丹皮15g、当归20g、川芎15g、莪術20g、鸡血藤15g、三棱、元胡、川楝子、厚朴、干漆、龍葵各10g、黃芪、鸡血藤、土茯苓、生龍牡各15g、痛みが強い場合は乳香、没药を追加。

　　3、湿热郁毒

　　治療法：清熱利湿、解毒結節を除去。

　　方薬；五味消毒飲加味。双花20g、連翹、紫花地丁、野菊花各15g、天葵10g、土茯苓10g、瞿麦15g、半枝蓮15g、当归15g、川芎15g、乳香10g、没药10g、白花蛇舌草15g、魚腥草15g。

　　4、肝腎陽虚

　　治療法：補腎益腎、解毒腫瘍を除去。

　　方薬：知柏地黄丸加味、知母20g、黄柏20g、熟地25g、茯苓15g、山茱萸25g、山药50g、沢泻15g、丹皮20g、草河車15g、大小蓟各10g、半枝蓮20g、甘草10g。

　　二、専門方

　　1、外洗方

　　（1）三品方：白砒45g、明矾60g、雄黄7.2g、没药3.6g。細かく粉砕し、5分硬貨の大きさ（厚み2mm、重さ0.2g）の三品餅を作成し、紫外線消毒して準備します。患者は婦科検査床に横になり、阴道を消毒し、まず亜麻仁油の絞りガーゼで阴道及び穹窿部の未破損部を保護します。腫瘍に三品餅を貼り付けて、5～7日後には壊死組織が剥がれ落ち、三品餅が吸収された後、組織が剥がれる前に「双紫粉」（紫草、紫花地丁、草河車、黄柏、草蓮草各30g、少々の冰片を粉末状にし、超音波消毒）を交換します。月经後5～7日から月经前5日までに使用するべきです。消毒、抗癌、腫瘍を除去する効果があります。肝機能や腎機能に重篤な障害がある場合は使用を避けるべきです。

　　（2）黄蜈散1号：黄柏64％、軽粉13％、蜈蚣7％、冰片3％、麝香0.7％、雄黄12.3％、それぞれ粉末を100目の網で過滤し、均等に混ぜて準備します。無菌の尾線綿棒で、薬粉1g程を長柄の挟子で阴道の病変部位に送入します；軽症では1週間に1回、重症では1週間に2～3回の塗布を行います。治療中は性生活を避けることが重要です。

　　2、内治方

　　（1）抑癌片：生馬鈴子、天花粉、重楼各5斤、甘草1斤、馬鈴子皮を剥き、香油で炒って香脆にし、他の3種の薬を共に細かく粉砕し、淀粉で製片します。1錠0.3g、1日3回服用します。初めは1回3錠、副作用がない場合は1回5錠に増やします。疗程に関係なく、継続して服用します。多くの人が体力が向上し、食欲が増加します。服用過多または長期間服用すると、手足が締まる症状が現れることがありますが、停薬すると消失します。本方は解毒消腫、血行を促し結節を解消する効果があります。

　　（2）掌葉半夏方：掌葉半夏を適量取り、内服錠剤に製造します。内服、1日3回、総量は生薬60gに相当します。明らかな清热解毒抗癌の効果があります。

　　3、放射線治療、化学療法の毒副作用の予防治療方

　　悪性腫瘍の化学療法、放射線治療の後は、局所の痛み、粘连、組織の壊死、全身の血液細胞、血小板の減少、消化機能の乱れ、肝機能、腎機能の損傷、神経系の損傷など、多くの毒副作用が現れることがあります。中草药方剤を使用してこれらの毒副作用を予防し、治療する効果が良好です。以下の方剤を選択することができます。

　　（1）参芪防毒湯：黄耆、党参各30g、五味子、補骨脂、炒白朮各15g、麦冬20g、当归、茯苓、陈皮、清半夏各12g、湯煎し、1日1帖を2～3回分に分けて服用します。化学療法の3日前から服用し始めます。この製品は、正気を強め、癌を防ぎ、補陰養血、行気燥湿、健脾和胃止吐、血行を促し結節を解消する機能があり、化学療法による毒副作用を防止し、化学療法をスムーズに完了させる効果があります。

　　（2）養血昇白湯：党参、黄耆、当归、熟地、女真子、雞血藤、土茯苓各15g、炒白朮、補骨脂各10g、炙山甲、生甘草各6g、炒山植、炒神曲各9g、陰虚の場合は生地、龜版各15gを追加します；陽虚の場合は巴戟、仙茅各12gを追加します；心血不足の場合は酸枣仁、夜交藤各12gを追加します；湿热の場合は黄柏、澤泻各10gを追加します。この方剤は、補気健脾、陰陽のバランスを保つ、活血解毒の効果があり、化学療法による白血球減少症に使用されます。

　　三、他の治療法

　　1、塗布法：蒼术油軟膏を塗布し、放射線治療の後、この軟膏を放射線照射部位に塗り、乾燥させます。患者には、皮膚に締まることを防ぐために広めの下着を着用するよう指示します。放射線治療による皮膚焼傷に適しています。

　　2、漢方注射法

　　（1）核葵注射剤、1回4ml、1日1回、筋肉注射、30日一疗程で、清热利湿、解毒消腫の作用があります。

　　（2）消毒された陰道に10％の烏柏子油を加え、5mlの高圧注射器に針を接続します。病変部に針を刺し、週に2回、5～10％の烏柏子油4～8mlを注射します。注射後、病変部の脱屑、壊死、新生状況に応じて、薬物の使用を中止します。壊死した癌組織を脱落させ、腐りを取り除き、新たな組織を生成する効果があります。

　　四、製剤

　　1、子宫丸：本製品は、活血化瘀、腐生肌、消腫止痛、燥湿収斂、解毒殺虫の効果があります。外用では、週に1～2回、1回1錠、4回一疗程で使用します。使用中は性生活を避け、発物、魚介類、鶏豚及び辛いものを避けます。

　　2、苦参栓：清熱燥湿止痒、化瘀解毒の効果があります。外用、毎晩1粒を陰中に投入します。

　　五、手術療法

　　陰道平滑筋腫は局所的広範切除が必要です。切開縁が腫瘍から一定の距離がある場合のみ、腫瘍が切除されたとみなされます。腫瘍を完全に切除するためには、時には後盆、前盆または全盆内脏摘出術が必要です。

　　六、化学療法（放射線療法）

　　平滑筋腫に対して効果の良い化学療法プランには：

　　1、AD：ドキシル（アドリアマイシン）60mg/㎡静脈注射、第1日；ダカバズン（ダカバズン、DTIC）250mg/㎡静脈注射、第1～5日。治療間隔は3週間です。

　　2、CVAD：環磷酰胺500mg/㎡静脈注射、第2日；長春新碱1.5mg/㎡静脈注射、第1、8日；ドキシル（アドリアマイシン）50mg/㎡静脈注射、第2日；ダカバズン250mg/㎡静脈注射、第1～5日。治療間隔は3週間です。

　　3、MeCA：スモスチン（メチルシアナジウム）（Me-OCNU）150mg/㎡経口投与、第1日；ドキシル（アドリアマイシン）60mg/㎡静脈注射、第1日。6週間ごとに1回の治療を繰り返します。

　　4、CAD：環磷酰胺50mg/㎡静脈注射、第2日；ドキシル（アドリアマイシン）45mg/㎡静脈点滴、第1日；ダカバズン400mg/㎡、静脈点滴、第1、2日。3週間ごとに1回の治療を繰り返します。

　　陰道平滑筋腫の治療では、局所動脈内注液化学療法が用いられ、局所制御率は80％に達します。アドリアマイシン動脈内注液化学療法は全身毒性が小さく、50％の腫瘍が壊死し、化学療法後に放射線照射を追加して35Gyを行うと、腫瘍の壊死率は85％に増加します。

　　陰道平滑筋腫の治療には、局所組織の薬物濃度を高め、効果を向上させ、全身毒性が低い治療法である骨盆動脈内注液化学療法が使用されます。

　　陰道後壁平滑筋腫が局所的に進行した後期において、後盆内脏切除術を行った後、盆底領域に体外放射を追加すると、良い短期間の効果が得られます。