ung thư横纹肌肉瘤 ngoại âm

　　phần một, nguyên nhân bệnh sinh

　　Ung thư横纹肌肉瘤 ngoại âm là một loại u xuất phát từ nguyên bào mạch máu, có xu hướng phân hóa cơ bắp rõ ràng.

　　phần hai, cơ chế bệnh sinh

　　trong RMS dạng tuyến, có sự tồn tại của t2,13)(q35，q14)和t(1,13)(p36，q14) rối loạn cấu trúc nhiễm sắc thể. Loại重组 này trong13số染色体 số 9 đã hình thành PAX3/AX7-FKHR gen融合. PAX3-FKHR có thể ảnh hưởng đến sự phát triển, phân hóa và凋亡 của tế bào. Sử dụng con đường oligonucleotide ngược để下调 PAX3hoặc PAX3-FKHR đều có thể诱导 RMS tế bào chết. Con đường凋亡 này không phải là p53phụ thuộc, mà thông qua việc điều chỉnh protein chống凋亡 BCL-XL hoạt động biểu hiện được thực hiện thông qua Margue2000). Nhưng Zhao và các đồng nghiệp (2001) lại cho rằng sự phát triển của RMS không phải là do PAX3-thể tích của gen融合 FKHR được thu được không phải là do sự获得 chức năng phân hóa của FKHR, mà là do sự mất đi chức năng phân hóa của FKHR.

　　trong70%～100% trong RMS dạng phôi có thể thấy11pl5.5mất đi của alen này là mất đoạn hợp nhất, qua phân tích PCR chuỗi tái lập, Barr và các đồng nghiệp (1997) phát hiện ra rằng sự mất đi của alen này là do sự không ổn định của microsatellite.11p15.5mất đi có thể làm rối loạn gen dấu vết ở vị trí này, các gen dấu vết này là các gen có nguồn gốc từ một trong hai alen của cha mẹ không biểu hiện hoặc biểu hiện rất ít. Khi các gen ở trạng thái dấu vết được biểu hiện lại và biểu hiện với hai alen thì gọi là mất dấu vết. Hiện nay, nghiên cứu nhiều nhất là H19) (một loại RNA không đọc được khung) và các alen của IGF2(II型 insulin-like growth factor) một cặp gen dấu vết ngược. Barr(1997) cho rằng sự phát triển của RMS dạng phôi là do11p15.5các gen ức chế ung thư được công nhận từ trước như H19mất đi, trong khi các gen thúc đẩy sự phát triển của di truyền từ cha như IGF2do tăng cường biểu hiện. Trong cơ thể, chức năng của IGF2và PAX3-FKHR ức chế lẫn nhau trong việc phân hóa cơ bắp nguồn gốc, dẫn đến sự không phân hóa. Các tế bào bào母 không phân hóa có sự tăng cường biểu hiện của IGF2cung cấp khả năng di chuyển, tác dụng này đồng thời bị PAX3-FKHR được tăng cường, do sự kiện phân tử không rõ ràng gây ra sự phát triển của RMS dạng tuyến. RMS dạng phôi cũng có thể xảy ra trong IGF2và PAX3-FKHR biểu hiện quá mức sẽ phát triển thành RMS dạng nang.

　　1、 bệnh lý

　　(1) tổng quan: theo lượng tế bào u, collagen, mô基质 mucus xuất hiện các hình thái mắt nhìn khác nhau, thường kèm theo chảy máu, hoại tử, biến chứng mủ, hình thành vết loét và các thay đổi thứ cấp khác.

　　(2) kiểm tra kính hiển vi: trong胚胎型 có các tế bào bào母 cơ xương điển hình phân bố không đều, tế bào u nhỏ, phân hóa kém, chủ yếu là hình tròn, hình elip, một số tế bào hình thoi, dải hoặc hình ếch, tế bào rõ ràng bất thường và nhân sâu sắc, tế bào chất phong phú,嗜伊红. Tế bào u có xu hướng bao quanh thành mạch máu, sắp xếp tế bào thưa, giữa có nhiều mô基质 mucus và ít collagen. Hình thái nang trứng là biến thể của hình thái胚胎, thường xảy ra ở dưới lớp niêm mạc, nhô ra khỏi bề mặt để tạo thành u bướu hoặc u mucus dạng nho. Thường có vùng tế bào u hình tròn hoặc hình thoi ngắn dày đặc ở dưới da, được gọi là "cơ quan tạo thành" (cambium layer). Hình thái nang có sự tập hợp không đều của tế bào u hình tròn hoặc hình trứng thấp phân hóa kém, được chia ra bởi mô sợi dày đặc và trong suốt, vùng giữa tế bào mất liên kết tạo thành khoang rỗng hình nang bất thường, giữa có nhiều mạch máu phình to, tế bào đa nhân thường gặp. Cũng có biểu hiện là u bướu实质性, khó phân biệt với hình thái胚胎, cần借助 kiểm tra di truyền tế bào để xác định. Theo kính hiển vi điện tử có thể thấy các sợi cơ thô và mỏng sắp xếp song song, nguyên đoạn cơ và vật chất Z.

　　(3) sinh thiết đặc biệt và miễn dịch hóa: RMS điển hình có thể được xác định theo kính hiển vi quang học dưới tác dụng của axit phosphotungstic-Sinh thiết hematoxylin chứng minh sự tồn tại của sợi sợi. Các dấu hiệu sinh hóa miễn dịch có nhiều loại, đặc hiệu và độ nhạy cảm khác nhau. Các dấu hiệu protein cơ thường sử dụng bao gồm protein sợi trung gian như vimentin, desmin và nestin; protein tế bào chất như myoglobin, enzym creatine kinase (CK-MM, CK-BB); protein co giãn như myosin cấu thành sợi cơ thô, actin cấu thành sợi cơ mỏng; protein điều chỉnh như tropomyosin, troponin T và titin; cũng như protein nhân nuớc MyoD1 và myogenin. Trong đó, chỉ số đặc hiệu của cơ xương là myoglobin, titin, myosin của cơ xương nhanh, MyoD1 và myogenin. Myoglobin mặc dù là protein kết hợp oxy đặc hữu của cơ xương, nhưng chỉ biểu hiện trong các tế bào bào母 cơ xương phân hóa cao, tỷ lệ dương tính thấp. Tỷ lệ biểu hiện dương tính của titin trong RMS thay đổi theo mức độ phân hóa, có thể từ100% ~950% không bằng nhau, trong RMS hình dạng hình thoi, myosin có biểu hiện dương tính mạnh. Vì phần lớn RMS phân hóa kém, vì vậy trong nhiều dấu hiệu phân loại RMS của protein cơ, MyoD1 và myogenin là những người có độ đặc hiệu và độ nhạy cảm cao, trong những năm gần đây đã nhận được sự chú ý ngày càng nhiều. Đặc biệt đối với mẫu lâu năm được cố định bằng formalin trung tính, MyoD1 có độ nhạy cảm cao hơn so với actin và desmin, nhưng vì việc phục hồi nhiệt nguyên liệu sẽ tăng MyoD1và myogenin không đặc hiệu của tế bào chất, vì vậy tiêu chuẩn dương tính của MyoD1 và myogenin phải được xác định chặt chẽ ở nhân tế bào. Chen và đồng nghiệp1998phát hiện trong loại RMS u bướu, MyoD1 và myogenin có sự biểu hiện lan tỏa mạnh mẽ, trong khi loại胚胎 có sự biểu hiện không đều ở mức rất thấp, có thể phân biệt nhanh chóng và đơn giản bằng MyoD1 và myogenin2loại RMS.

　　2loại bệnh lý học chính có các loại sau:

　　(1)(Phân loại truyền thống: do1985năm Horn và Enterline đề xuất, phân loại theo hình dáng và hình thái tế bào.4loại: loại胚胎, loại giống nho, loại u bướu và loại đa hình. Phương pháp này được IRS và WHO sử dụng. Nhưng không thể phân loại u mềm không phân hóa nhỏ, và không thể xác định loại khi mô ít.

　　(2)(Phân loại tế bào học): cũng gọi là phân loại Palmer, phân loại theo hình dáng nhân而不是 phân hóa tế bào chất thành loại hỗn hợp, loại tế bào hình tròn đơn nhất và loại phát triển giảm.

　　(3)(Phân loại của Hiệp hội ung thư nhi khoa quốc tế (SIOP): được chia thành loại胚胎, loại u bướu, loại đa hình RMS và loại u mềm胚胎. Trong đó loại u mềm胚胎 RMS lại được chia theo mức độ phân hóa tế bào và mật độ tế bào dày hoặc mỏng.5loại phụ loại.

　　(4)(Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc gia (NCI) phân loại: cũng được chia thành loại胚胎, loại u bướu và loại đa hình. Nhưng đã đề xuất loại u bướu chắc, và đã chia loại胚胎 thành loại mô liềm, loại giống nho và loại đa hình.

　　(5)(U横纹肌肉瘤 quốc tế phân loại (ICR))1995Năm này, một phương pháp phân loại bệnh lý mới với độ khớp nối cao và có thể phản ánh dự báo đã được đề xuất, vẫn được sử dụng đến nay. Được chia thành các loại tốt về dự báo bao gồm loại giống nho và loại tế bào hình trụ, loại trung bình về dự báo là loại胚胎, và loại xấu bao gồm loại u bướu RMS và loại u mềm không phân hóa, cũng như loại hiện nay không thể ước tính dự báo bao gồm RMS có đặc điểm sợi gân.

　　Thường biểu hiện bằng sự phồng lên hoặc增大 dần của vùng âm hộ hoặc khối u, phần đau ở chỗ đó có thể có hình dạng u xơ hoặc hoa cải, ban đầu khối u nhỏ, nằm dưới da, có thể không có bất kỳ triệu chứng nào. Sau đó, khối u dần增大, xâm nhập vào da hình thành vết loét, có chảy máu âm đạo không đều và dịch tiết. Khi nhiễm trùng có thể xuất hiện đau đớn. Đồng thời có thể có giảm cảm giác thèm ăn, giảm cân và các triệu chứng toàn thân khác.

　　Thường biểu hiện bằng sự phồng lên hoặc增大 dần của vùng âm hộ hoặc khối u, phần đau ở chỗ đó có thể có hình dạng u xơ hoặc hoa cải, ban đầu khối u nhỏ, nằm dưới da, có thể không có bất kỳ triệu chứng nào. Sau đó, khối u dần增大, xâm nhập vào da hình thành vết loét, có chảy máu âm đạo không đều và dịch tiết. Khi nhiễm trùng có thể xuất hiện đau đớn. Đồng thời có thể có giảm cảm giác thèm ăn, giảm cân và các triệu chứng toàn thân khác. Bệnh nhân thường đến khám vì khối u, chảy máu và đau đớn, một số trường hợp khối u có thể không thay đổi trong nhiều năm, sau đó tăng lên nhanh chóng.

　　临床分期：

　　一、IRS手术病理分组

　　由国际横纹肌肉瘤协会组(IRS)制定的分组系统，被普遍采用。

　　Ⅰ期：肿瘤局限，肿瘤完全切除，区域淋巴结未受侵犯。

　　Ⅰa期：肿瘤局限于原发肌肉和脏器。

　　Ⅰb期：肿瘤浸润至原发肌肉和脏器之外，如穿过筋膜层。

　　Ⅱ期：肿瘤局限，肉眼下完全切除。

　　Ⅱa期：肉眼下原发肿瘤完全切除，但镜下切除边缘仍有残留病灶，无区域淋巴结转移。

　　Ⅱb期：肿瘤局限，完全切除，有区域淋巴结转移。

　　Ⅱc期：肉眼下原发肿瘤完全切除，但镜下切除边缘仍有残留病灶，有区域淋巴结转移。

　　Ⅲ期：不完全切除或活检，有肉眼下残留。

　　Ⅳ期：诊断时有远处转移。

　　二、IRS术前TNM分期系统

　　由于手术，化疗和放疗在横纹肌肉瘤治疗中的地位逐渐发生改变，而术前的处理会导致手术病理分组的改变，因此，在1997年IRS提出了术前TNM分期系统，根据原发肿块的部位，大小，局部淋巴结的状态和远处转移情况来确定，在这种术前分期系统中，生殖道横纹肌肉瘤属于有利部位，不管肿块的大小和局部淋巴结的状态如何，当无远处转移时为Ⅰ期，有远处转移时为Ⅳ期，因为TNM分期系统并不能很好地反映预后，所以尚需进一步完善。

　　三、SIOP的TNM分期系统

　　由国际儿科肿瘤学会SIOP制订的。

　　1、术前TNM分期：

　　Ⅰ期：肿瘤局限于原发组织或器官，无区域淋巴结转移。

　　Ⅱ期：肿瘤向周围1个或多个组织或器官侵犯，无区域淋巴结转移。

　　Ⅲ期：远处转移。

　　2、术后分期：

　　pT1：肿瘤局限于原发器官，完全切除，切缘阴性。

　　pT2：肿瘤向周围组织或器官侵犯，完全切除，切缘阴性。

　　pT3：肿瘤不完全切除。

　　pT3a：显微镜下有残留病灶。

　　pT3b：有大体残留或仅做活检。

　　及早发现，及时治疗、做好随访。预后：死亡率现已有明显下降。5年生存在25％左右。治疗后多在1～2年内出现局部复发，复发者80％以上最终会出现肺转移。Ariza曾报道1例14岁外阴横纹肌肉瘤患者在化疗和放疗后治愈，10余年后怀孕并顺利分娩。流行病学：年龄分布广，年龄8个月～44岁中位发病年龄12岁。约60％的患者>10岁，40％的患者>15岁。

　　1、组织细胞病理检查。

　　2、细胞遗传学和分子生物学指标

　　RMS肿瘤细胞标志物包括烟碱样乙酰胆碱受体(AchR)γ亚单位，唾液酸化神经细胞黏附分子(PSA)-NCAM)，胰岛素样生长因子Ⅱ型(IGF2)等，在用PCR方法诊断RMS时，AchRmRNA比MyoDl和myogenin更敏感和特异，尤其用α/γAchR

　　在腺泡型RMS中，采用细胞遗传学方法可检测到常见的t(2；13)(q35；q14)和t(1；13)(p36；q14)染色体易位，但灵敏度较差，现多采用荧光原位杂交技术(FISH)结合RT-PCR来检测由于染色体易位而在13号染色体上形成的特异的PAX3/PAX7-FKHR融合基因，54％～87％的腺泡型RMS中可见PAX3-FKHR，而8％～15％的腺泡型RMS可见PAX7-FKtHR，PAX3/PAX7-FKHR融合基因不仅可辅助诊断腺泡型RMS，而且Athale等(2001)报道用RT-PCR检测骨髓或其他体液中的PAX3/PAX7-FKHR可发现转移病灶，其灵敏度为100％，明显优于传统的形态学方法，另外，利用PCR结合限制酶片段长度多肽性分析来发现11p15.5的杂合性缺失可有助于胚胎型RMS的诊断和鉴别诊断。

　　3、X线平片，阴道B超，腹部B超，CT和磁共振成像，宫腔镜检查。

　　一、外阴横纹肌肉瘤食疗方

　　1、苦参鸡蛋：鸡蛋2枚，红糖60克，苦参60克。苦参浓煎取汁，放入打散的鸡蛋和红糖，煮熟即可，食蛋饮汤。每日1次，6日为1疗程。具有清热解毒，燥湿敛疮之功效，可用于外阴溃疡的预防和治疗。

　　2、龙胆草蛋：龙胆草10克，鸡蛋3枚，蜂蜜30毫升。龙胆草煎水去渣，打入鸡蛋成荷包蛋，放入蜂蜜，空腹服食，每日1次，5日为1个疗程。具有清热祛湿敛疮之效。

　　3、白菜绿豆芽饮：白菜根茎1个，绿豆芽30克。将白菜根洗净切片，绿豆芽洗净后同入锅中，加适量水，煎煮15分钟，去渣取汁，当茶饮用，不拘时间。具有清热解除湿的功效，可用于外阴溃疡的治疗。

　　4、冰糖冬瓜汤：冬瓜子30克，冰糖30克。将冬瓜子洗净，研成粗末，加入冰糖，冲开水1碗，放人陶罐，文火隔水炖服。每日2次，连服数日。具有清热利湿止带之功，可用于阴痒的治疗。

　　5、苍耳猪肚：猪肚1个，苍耳子30克，补骨脂10克。将猪肚洗净，加水并与后两味药同煎，弃药食肚。具有补肾祛风止痒之效。用于预防和治疗萎缩型外阴白色病变。

　　6、枸杞粥：枸杞子20g, gạo适量。Nấu cháo để ăn.}

　　Phần 2:RMS âm đạo nên ăn những thực phẩm nào tốt cho sức khỏe

　　1, nên ăn nhiều thực phẩm có tác dụng chống RMS âm đạo và đốm trắng, như hạt sesame, hạt hạnh nhân, lúa mì, lúa mạch, đậu v.v.

　　2, đau nên ăn cua, cua, cua, hải sản, cá mập, cải ngọt, đậu xanh, củ cải, máu gà.

　　3, ngứa ngáy nên ăn cải bó xôi, cải bắp, cải ngọt, khoai lang, hải tảo, bào ngư, thịt rắn, sừng rồng.

　　4, tăng cường thể chất, phòng ngừa sự di chuyển nên ăn trài nhĩ, trài nhĩ đen, nấm hương, mộc nhĩ, trứng chim bồ câu, hải sản, ý dĩ, hạnh nhân, tôm, rắn hổ, cá kim, v.v.

　　5, sau khi phẫu thuật RMS âm đạo, tiêu hao khí và máu, nên ăn nhiều thực phẩm bổ khí养血, như đại táo, long nhãn, đậu Hà Nội, gạo tẻ, long nhãn, nấm hương, củ cải đường, trứng chim bồ câu, bột sen, đậu v.v.

　　6,放疗 sau phẫu thuật RMS âm đạo: tiêu hao âm và dịch, nên ăn nhiều thực phẩm bổ âm养液, như cải bó xôi, cải bắp, sen, củ cải, dưa hấu, chuối, nho, hải sản, mía, lily v.v.

　　7, hóa trị sau phẫu thuật RMS âm đạo: dễ tổn thương khí và máu, nên thường ăn thực phẩm bổ khí养血, như mộc nhĩ, nấm hương, hạnh nhân, lê, ngải diệp, đại táo, long nhãn, hải sản v.v.

　　Phần 3:RMS âm đạo không nên ăn những thực phẩm nào

　　1, kiêng cà phê v.v. đồ uống kích thích.

　　2, kiêng hành, tỏi, gừng, cumin v.v. thực phẩm cay và kích thích.

　　3, kiêng thuốc lá, rượu.

　　4, kiêng thực phẩm béo, chiên, mốc, muối.

　　5, kiêng gà đực, gà lôi v.v.

　　Phòng ngừa:

　　Kiểm tra định kỳ, phòng ngừa sớm, chú ý theo dõi. Hiện tại phương pháp điều trị RMS âm đạo theo y học cổ truyền chưa có phương pháp điều trị hiệu quả và dược liệu.

　　Phương pháp điều trị RMS âm đạo theo y học phương Tây chủ yếu là phẫu thuật,辅 với hóa trị hoặc放疗抗癌 có thể cải thiện hiệu quả.

　　Phần 1:Phẫu thuật

　　Bệnh nhân RMS âm đạo bào thai hoặc nho đậu có thể tiến hành hóa trị trước khi cắt bỏ hoặc chọc sinh thiết, sau đó quyết định quy mô phẫu thuật dựa trên phản ứng của hóa trị. Đối với bệnh nhân có phản ứng hoàn toàn với hóa trị, không cần tiến hành phẫu thuật cục bộ thêm. Nhưng RMS bào tiết không ngoại lệ xảy ra sớm lymph và máu di chuyển, bất kể tình trạng bệnh sớm hay muộn, đều nên tiến hành cắt bỏ âm đạo và dọn sạch hạch bẹn, nếu hạch bẹn dương tính thì tiến hành dọn sạch hạch bẹn hông.

　　Phần 2:放疗

　　Giai đoạn I của bệnh nhân bào thai hoặc nho đậu không cần放疗. Nếu sau khi诱导 hóa trị và phẫu thuật lại âm đạo không còn bệnh lý残留, ngay cả bệnh nhân bào thai hoặc nho đậu giai đoạn IV cũng không cần放疗. Nhưng đối với các loại tế bào bào tiết hoặc không phân hóa, ngay cả giai đoạn I cũng nên放疗, vì nhóm放疗 có hiệu quả hơn so với nhóm không sử dụng放疗.10Năm bệnh nhân giảm nhẹ và tỷ lệ sống sót rõ ràng cao. Về thời gian放疗, Arndt và đồng nghiệp (2001) nhấn mạnh đối với bệnh nhân RMS âm đạo bào thai giai đoạn II, nên tiến hành hóa trị trong giai đoạn3Chương trình bắt đầu放疗 từ tuần thứ ba, các giai đoạn III trong tuần thứ9Chương trình bắt đầu từ tuần đầu tiên. Liều lượng放疗 dựa trên phản ứng của hóa trị, đối với các loại tế bào bào tiết hoặc các loại khác có sự tồn tại vi mô hoặc tổng thể, sử dụng ±48Gy, trong khi đó, nếu sau hóa trị thể tích giảm >2/3，liều lượng xạ trị ±32Gy.

　　Phương pháp hóa trị

　　Trước đây, hóa trị thường được coi là vai trò hỗ trợ, dùng để loại bỏ các khối u còn sót lại sau phẫu thuật. Hiện nay, hóa trị đa loại thuốc trước phẫu thuật được áp dụng. Các khối u ở giai đoạn muộn, sự phân bào tế bào mạnh, việc kết hợp phẫu thuật điều trị tận gốc và hóa trị có thể cải thiện kết quả điều trị.

　　1、Hiện nay, các方案 hóa trị kháng ung thư thường được sử dụng để điều trị u mềm nang là:

　　（1）VAC方案：Vincristine (vincristine)1.5mg/，tiêm tĩnh mạch, ngày1,8ngày; Actinomycin hoặc Actinomycin D (Khoáng chất sinh dục)400～600？？g/；tiêm tĩnh mạch, ngày1～4ngày; Cyclophosphamide (cyclo-phosphamide)300mg/，tiêm tĩnh mạch, ngày1,4,8Ngày.3～4tuần lặp lại sử dụng, nhưng cần dựa vào tình trạng phục hồi chức năng tủy xương. Có báo cáo sử dụng phương án này điều trị u mềm nang háng có thể kéo dài thời gian sống4～5bội (Rivard,1975)。

　　（2）ADIC方案：Doxorubicin (Adriamycin)60mg/？, tiêm tĩnh mạch, ngày1ngày; Dacarbazine (Carboplatin) (DTIC)250mg/，tiêm tĩnh mạch, ngày1～5ngày. Tỷ lệ hiệu quả42％(Beretta,1983)。

　　（3）CYVADIC方案：Cyclophosphamide500mg/？, tiêm tĩnh mạch, ngày2Day; Vinblastine1.5mg/，tiêm tĩnh mạch, ngày1,8ngày; Dacarbazine (Carboplatin)250mg/，tiêm tĩnh mạch, ngày2ngày. Khoảng cách giữa liệu trình4tuần. Tỷ lệ hiệu quả47％.

　　2、Ung thư hạch bạch huyết ở giai đoạn đầu, trước tiên tiến hành phẫu thuật cắt bỏ, hóa trị sau phẫu thuật, phương án thường dùng là:

　　（1）COP方案：Cyclophosphamide800mg, tiêm tĩnh mạch, ngày1ngày và ngày15Day; Vinblastine1.4mg, tiêm tĩnh mạch, ngày1Predisone (Prednisone)100mg, uống, ngày1～5Ngày.3Tuần lặp lại1lần điều trị. Tỷ lệ hiệu quả8Trên 0％ (Pan Qichao,1989)。

　　（2）ChOP方案：Cyclophosphamide750mg. Tiêm tĩnh mạch, ngày1Day; Doxorubicin (Adriamycin)50mg, tiêm tĩnh mạch, ngày1Day; Vinblastine1.4mg, tiêm tĩnh mạch, ngày1Predisone (Prednisone)100mg, uống, ngày1～5Ngày.3Tuần lặp lại1Lần điều trị, tỷ lệ hiệu quả đạt9Trên 0％.

　　Phương pháp xạ trị

　　Trước đây cho rằng liệu pháp xạ trị không hiệu quả đối với u mềm nang âm đạo, nhưng bổ sung liệu pháp xạ trị sau phẫu thuật điều trị tận gốc có lợi, có thể giảm tỷ lệ tái phát cục bộ sau phẫu thuật, và kết hợp với hóa trị cũng có thể đạt được hiệu quả chữa khỏi gần đây.