Вульварный ретикулярный рак肌肉瘤

　　Первый раздел, причины развития

　　Вульварный ретикулярный рак肌肉瘤 - это опухоль, происходящая из исходной мезенхимы и сильно倾向ена к миогенной дифференциации.

　　Второй раздел, патогенез

　　в ацинарном RMS существует общая t(2,13)(q35，q14)和t(1,13)(p36，q14) структурные хромосомные аномалии. Это рекомбинация в13) на хромосоме 11 образовалась PAX3/AX7-FKHR фusions генов. PAX3-FKHR могут влиять на рост, дифференциацию и apoptosis клеток. Используя путь антисense олигонуклеотидов для снижения экспрессии野生ного PAX3или PAX3-FKHR могут индуктировать apoptosis клеток RMS. Этот путь apoptosis не p53) зависимостью, а через регуляцию антиапоптозного белка BCL-XL транскрипционная активность достигается (Margue2000). Но Zhao и другие (2001) считают, что развитие RMS не связано с PAX3-получение функции фusions генов FKHR, а не утрата дифференцировочной функции FKHR.

　　в70% ~100% в эмбриональном RMS11)5.5)1997) утрата аллельных генов, то есть гетерозиготная утрата, через анализ ПЦР с串联ными повторяющимися последовательностями, Barr и другие (11p15.5) было обнаружено, что утрата аллельных генов была вызвана нестабильностью микросателлитов.19приводит к扰乱 imprinting-генов в этом месте, эти imprinting-гены指的是源自双亲的两个等位ные гены, один из которых не экспрессируется или экспрессируется редко. Когда гены, находящиеся в imprinting-состоянии, снова начинают экспрессироваться и呈双аллельный экспрессией, это называется imprinting-дефицитом. В настоящее время наиболее исследуемым является H2) (один вид нереадного рамки РНК) и аллельные гены IGF1997(II типа инсулиноподобного фактора роста) этой парой обратных imprinting-генов. Barr(11p15.5) считают, что развитие эмбрионального RMS связано с19функция утрачена, в то время как гены роста, экспрессируемые материнской стороной, такие как H2функция утрачена, в то время как гены роста, экспрессируемые отцовской стороной, такие как IGF2和PAX3-FKHR взаимно подавляют дифференциацию миогенных клеток,从而导致 их дифференциацию. Недифференцированные миобласты имеют увеличенное выражение IGF2подаренная миграционная способность, это действие также индуцируется PAX3-FKHR усиливается, что приводит к развитию ацинарного RMS через еще не известные молекулярные события. Эмбриональный RMS также может развиваться в IGF2和PAX3-FKHR过度表达的情况下进一步发展为腺泡型RMS。

　　1、病理

　　(1)大体：按瘤细胞、胶原、黏液样基质的含量而呈现不同的肉眼形态，且常伴出血、坏死、囊性变、溃疡形成等继发性改变。

　　(2)镜检：胚胎型中散在数量不等的典型横纹肌母细胞，瘤细胞小，分化差，多为圆形、椭圆形，少数细胞为梭形、带状或蝌蚪状，细胞明显异型且核深染，胞浆丰富，嗜伊红。瘤细胞倾向于围绕在血管周围，细胞排列松散，其间有大量的黏液样基质而胶原量少。葡萄簇型为胚胎型的变型，多发生于黏膜下层，凸向表面形成息肉状或葡萄状黏液样肿块。通常在上皮下区有致密的圆形或短梭形瘤细胞区，称为“形成”层(cambiumlayer)。腺泡型有低分化圆或卵圆形的瘤细胞不规则聚集而成，周围有致密、透明变的纤维间隔分开，中间区细胞失去粘连形成不规则的腺泡样腔隙，间隔中常有扩张的血管，多核巨细胞常见。也有表现为实性腺瘤状，与胚胎型较难鉴别，需借助细胞遗传学检查。电镜下可见胞浆内出现平行相间排列的粗、细肌丝，原始肌节和Z带物质等。

　　(3)特殊染色和免疫组化：典型的RMS可根据光镜下磷钨酸-苏木精染色证明横纹的存在。免疫组化的标志物有多种，其特异性和敏感性各不同。常用的肌蛋白的标志物包括中间丝蛋白如波形蛋白(vimentin)，结蛋白(desmin)和nestin；胞浆蛋白如肌红蛋白(myoglobin)、肌酸激酶同工酶(CK-MM, CK-BB); rastvorimye proteiny, takie kak myozin, sovmechayushchie v sebe grubye i tselevoj muscle fibers; regulyatornye proteiny, takie kak aktinomiozina, troponin T i titin; takzhe karyonnye proteiny MyoDl i myogenin i t.d. Sredi osobennostej kostnoj muskuly znachit' myoglobin, aktinomiozina, bistroj tipovoj muscle myozin, MyoDl i myogenin. Myoglobin, kotorij yavlyaetsya osobennost'ю kostnoj muskuly, yavlyaetsya proteinom svyazyvayushchim kislorod, no on vyrazhaetsya tol'ko v vyrazhennom polozhenii ravnovidnyh ravnovidnyh myoblast, s nizkoy chastotoy polozhitelnosti. Aktinomiozina v RMS imet razlichnuju chastotu polozhitelnosti v zavisimosti ot stepeni razvitiya, mozhno ot 0% do 100%.100% do950% nepravil'no, v krivoshejnoj tipovoj RMS myozin protein imet v vyrazhennom polozhenii. Kak myozin, tak i aktin, sovmechayushchie v sebe grubye i tselevoj muscle fibers; regulyatornye proteiny, takie kak aktinomiozina, troponin T i titin; takzhe karyonnye proteiny MyoDl i myogenin i t.d. Sredi osobennostej kostnoj muskuly znachit' myoglobin, aktinomiozina, bistroj tipovoj muscle myozin, MyoDl i myogenin. Myoglobin, kotorij yavlyaetsya osobennost'ю kostnoj muskuly, yavlyaetsya proteinom svyazyvayushchim kislorod, no on vyrazhaetsya tol'ko v vyrazhennom polozhenii ravnovidnyh ravnovidnyh myoblast, s nizkoy chastotoy polozhitelnosti. Aktinomiozina v RMS imet razlichnuju chastotu polozhitelnosti v zavisimosti ot stepeni razvitiya, mozhno ot 0% do 100%.1и myogenin неспецифичное цитоплазматическое окрашивание, поэтому стандарты окраски MyoD1 и myogenin должны быть строго расположены в ядре. Chen и др.(1998)Было обнаружено, что в ацинусном RMS MyoD1 и myogenin呈强的弥散性表达，а в эмбриональном типе они呈不均匀的极低水平的表达. Использование MyoD1 и myogenin может быстро, просто и точно отличать2Типов RMS.

　　2Основные патологические типы следующие:

　　(1)Традиционная классификация: включает в себя1985Год Horn и Enterline предложили классифицировать по морфологии и клеточному морфологическому типу4Типы: эмбриональный тип, виноградный куст, ацинусный тип и полиморфный тип. Этот метод используется IRS и ВОЗ. Но не может быть классифицирован недифференцированный малый клеточный саркома, и при недостаточном количестве ткани тип не может быть определен.

　　(2)Клеточная гистологическая классификация: также известна как классификация Palmer, классифицируется по морфологии ядра, а не цитоплазматической дифференциации на смешанный тип, единственный цилиндрический клеточный тип и регрессивно развивающийся тип.

　　(3)Международная классификация детской онкологии (SIOP): классифицируется по степени клеточной дифференциации и плотности клеток на эмбриональный тип, ацинусный тип, полиморфный RMS и эмбриональный саркома. Эмбриональный RMSagain классифицируется по степени дифференциации, наличию виноградного куста и плотности или рыхлости.5Подтипов.

　　(4)Национальный институт рака (NCI) классификация: также делится на эмбриональный тип, ацинусный тип и полиморфный тип. Но были предложены твердые ацинусные типы, и эмбриональный тип был разделен на гладкомышечный тип, виноградный куст и полиморфный.

　　(5Рабдомиосаркома вульвы международная классификация (ICR):1995В году была предложена новая методика патологической классификации с высокой степенью соответствия и отражением прогноза, которая используется до сих пор. Она включает в себя типы с хорошим прогнозом, такие как виноградный куст и цилиндрический клеточный тип, типы с средним прогнозом, то есть эмбриональный тип, и типы с плохим прогнозом, включая ацинусный RMS и недифференцированный саркома, а также типы, прогноз которых в настоящее время нельзя оценить, включая RMS с поперечной纹状 характеристикой.

　　Часто проявляется отеком вульвы или прогрессирующим увеличением узлов, местная боль, часть которых имеет вид полипов или цветной капусты, в начале опухоль较小, находится под кожей, может не вызывать никаких симптомов. В будущем узел постепенно увеличивается, инфильтрирует кожу, образуя язвы, возникает нерегулярное вагинальное кровотечение и выделения. При развитии инфекции可能出现疼痛. В то же время可能出现食欲减退,体重 снижение и другие общие симптомы.

　　Часто проявляется отеком вульвы или прогрессирующим увеличением узлов, местная боль, часть которых имеет вид полипов или цветной капусты, в начале опухоль较小， находится под кожей, может не вызывать никаких симптомов. В будущем узел постепенно увеличивается, инфильтрирует кожу, образуя язвы, возникает нерегулярное вагинальное кровотечение и выделения. При развитии инфекции可能出现疼痛。 В то же время可能出现食欲减退、体重 снижение и другие общие симптомы. Пациенты часто обращаются к врачу из-за опухоли, кровотечения и боли. В некоторых случаях узел может оставаться без изменений в течение нескольких лет, а затем быстро увеличиваться.

　　Клиническая分期:

　　Одно: хирургическая и патологическая классификация IRS

　　Система классификации,制定的 International рабдомиосаркомы协会 (IRS), используется широко.

　　I этап: tumor ограничен, tumor полностью удален, без侵犯区域淋巴结.

　　Ia этап: tumor ограничен в первичном muscle и органе.

　　Ib этап: tumor инфильтрирует за пределы первичного muscle и органа, например, через fascia.

　　II этап: tumor ограничен, полностью удален肉眼.

　　IIa этап:肉眼完全切除原发 tumor, но в микроскопическом исследовании仍有残留病灶, без регионарного лимфатического узла.

　　IIb этап: tumor ограничен, полностью удален, с регионарным лимфатическим узлом.

　　IIc этап:肉眼完全切除原发 tumor, но в микроскопическом исследовании仍有残留病灶, с регионарным лимфатическим узлом.

　　III этап: не completa切除或 биопсия, с肉眼可见残留.

　　IV этап: наличие метастазов в远处 при диагностике.

　　Два: предоперационная TNM-классификация IRS

　　Из-за изменения地位的 операции, химиотерапии и лучевой терапии в лечении рабдомиосаркомы, а также предоперационной обработки, которая может привести к изменению группировки патологической классификации, поэтому в1997в году IRS предложил систему предоперационной TNM-классификации, основанную на месте первичного опухоли, ее размере, состоянии регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазах. В этой системе предоперационной классификации рабдомиосаркома мочеполового тракта относится к благоприятным местам, независимо от размера опухоли и состояния регионарных лимфатических узлов, при отсутствии отдаленных метастазов это I этап, при наличии отдаленных метастазов это IV этап, так как система TNM-классификации не очень хорошо отражает прогноз, поэтому она требует дальнейшего улучшения.

　　Третий: TNM-классификация системы SIOP

　　разработан Международным обществом детской онкологии SIOP.

　　1,术前TNM分期:

　　I этап: tumor ограничен в первичном органе или органе, без регионарного лимфатического узла.

　　II этап: tumor распространяется на окружающие1органов или нескольких органов, без регионарного лимфатического узла.

　　III этап: метастазы в远处.

　　2, послеоперационная стадия:

　　pT1: tumor ограничен в первичном органе, полностью удален, без негативных краев.

　　pT2: tumor распространяется на окружающие ткани или органы, полностью удален, без негативных краев.

　　pT3: не completa切除肿瘤.

　　pT3a: есть残留病灶 в микроскопическом исследовании.

　　pT3b: с наличием残уальных образований или только биопсии.

　　раннее выявление, своевременное лечение, хорошая послеоперационная наблюдение. Прогноз: смертность значительно снизилась.5лет живут25около %. После лечения обычно1～2в году出现了局部复发，复发者8более 0% в конечном итоге会出现肺ные метастазы. Ariza сообщал1примеров14лет пациенты с рабдомиосаркомой влагалища излечены после химио- и лучевой терапии,10после этого беременна и родила успешно. Эпидемиология: широкий спектр возрастов, возраст8месяцев до44средний возраст начала заболевания12лет. Приблизительно60% пациентов>10лет,40% пациентов>15лет.

　　1Патологическое исследование тканей и клеток.

　　2Цитогенетика и молекулярная биология

　　RMS肿瘤细胞标志物包括烟碱样乙酰胆碱受体(AchR)γ亚单位，唾液酸化神经细胞黏附分子(PSA)-NCAM)，胰岛素样生长因子Ⅱ型(IGF2)等，在用PCR方法诊断RMS时，AchRmRNA比MyoDl和myogenin更敏感和特异，尤其用α/γAchR

　　在腺泡型RMS中，采用细胞遗传学方法可检测到常见的t(2；13)(q35；q14)和t(1；13)(p36；q14)染色体易位，但灵敏度较差，现多采用荧光原位杂交技术(FISH)结合RT-PCR来检测由于染色体易位而在13号染色体上形成的特异的PAX3/PAX7-FKHR融合基因，54％～87％的腺泡型RMS中可见PAX3-FKHR，而8％～15％的腺泡型RMS可见PAX7-FKtHR，PAX3/PAX7-FKHR融合基因不仅可辅助诊断腺泡型RMS，而且Athale等(2001)报道用RT-PCR检测骨髓或其他体液中的PAX3/PAX7-FKHR可发现转移病灶，其灵敏度为100％，明显优于传统的形态学方法，另外，利用PCR结合限制酶片段长度多肽性分析来发现11p15.5的杂合性缺失可有助于胚胎型RMS的诊断和鉴别诊断。

　　3、X线平片，阴道B超，腹部B超，CT和磁共振成像，宫腔镜检查。

　　一、外阴横纹肌肉瘤食疗方

　　1、苦参鸡蛋：鸡蛋2枚，红糖60克，苦参60克。苦参浓煎取汁，放入打散的鸡蛋和红糖，煮熟即可，食蛋饮汤。每日1次，6日为1疗程。具有清热解毒，燥湿敛疮之功效，可用于外阴溃疡的预防和治疗。

　　2、龙胆草蛋：龙胆草i0克，鸡蛋3枚，蜂蜜30毫升。龙胆草煎水去渣，打入鸡蛋成荷包蛋，放入蜂蜜，空腹服食，每日1次，5日为1个疗程。具有清热祛湿敛疮之效。

　　3、白菜绿豆芽饮：白菜根茎1个，绿豆芽30克。将白菜根洗净切片，绿豆芽洗净后同入锅中，加适量水，煎煮15分钟，去渣取汁，当茶饮用，不拘时间。具有清热解除湿的功效，可用于外阴溃疡的治疗。

　　4、冰糖冬瓜汤：冬瓜子30克，冰糖30克。将冬瓜子洗净，研成粗末，加入冰糖，冲开水1碗，放人陶罐，文火隔水炖服。每日2次，连服数日。具有清热利湿止带之功，可用于阴痒的治疗。

　　5、苍耳猪肚：猪肚1个，苍耳子30克，补骨脂10克。将猪肚洗净，加水并与后两味药同煎，弃药食肚。具有补肾祛风止痒之效。用于预防和治疗萎缩型外阴白色病变。

　　6枸杞粥：枸杞子20克，大米适量。煮粥食用。

　　二、外阴横纹肌肉瘤吃那些对身体好

　　1、宜多吃具有抗外阴肿瘤和白斑作用的食物，如芝麻、杏仁、小麦、大麦、土瓜、乌骨鸡、乌贼、乌梢蛇、猪胰、菊花、乌梅、桃子、荔枝、马齿苋、鸡血、鳗鱼、鲍鱼、蟹、鲎、沙丁鱼、文蛤、玳瑁。

　　2、疼痛宜吃鲎、赤、龙虾、淡菜、海参、虎鱼、甜菜、绿豆、萝卜、鸡血。

　　3、瘙痒宜吃苋菜、白菜、芥菜、芋艿、海带、紫菜、鸡血、蛇肉、穿山甲。

　　4、增强体质、预防转移宜吃银耳、黑木耳、香菇、猴头菇、鸡肫、海参、薏米、核桃、蟹、石龙子、针鱼。

　　5、外阴横纹肌肉瘤手术手术后，耗气伤血，宜多食补气养血之品，如大枣、龙眼、扁豆、粳米、荔枝、香菇、胡萝卜、鹌鹑蛋、藕粉、豆类等。

　　6、外阴横纹肌肉瘤手术后的放疗：耗阴损液，宜多食滋阴养液之品，如菠菜、小百菜、藕、犁、西瓜、香蕉、葡萄、海参、甘蔗、百合等。

　　7、外阴横纹肌肉瘤手术后的化疗：易气血两损，宜常食补养气血之物，如木耳、香菇、核桃仁、桑椹、苡米粥、红枣、桂圆、海参等。

　　三、外阴横纹肌肉瘤最好不要吃那些食物

　　1、忌咖啡等兴奋性饮料。

　　2、忌葱、蒜、姜、桂皮等辛辣刺激性食物。

　　3、忌烟、酒。

　　4、忌肥腻、油煎、霉变、腌制食物。

　　5、忌公鸡、鹅等发物。

　　预防：

　　定期体检，早期防治，注意随访。外阴横纹肌肉瘤中医治疗方法暂时没有很有效的中医治疗方法和中药。

　　外阴横纹肌肉瘤西医治疗方法外阴肉瘤以手术治疗为主，辅以抗癌化疗或放射治疗可望提高疗效。

　　一、手术

　　外阴胚胎型或葡萄簇型患者在切除或切开活检后可先予化疗，根据对化疗的反应再决定手术范围。对于化疗有完全反应者，不必再行局部的手术。但腺泡型的横纹肌肉瘤无一例外地早期发生淋巴和血行转移，无论病情早晚，均应根治性外阴切除和腹股沟淋巴结清扫，如腹股沟淋巴结阳性则行髂盆区淋巴清扫术。

　　二、放疗

　　Ⅰ期胚胎型或葡萄簇型患者放疗并无必要。如果诱导化疗加再次手术后外阴无残留疾病，即使Ⅳ期的胚胎型或葡萄簇型患者亦无需放疗。但对腺泡型或未分化型即使I期也应放疗，因为放疗组较未使用组的10年疾病缓解生存率明显高。至于放疗的时间，Arndt等(2001)指出对外阴胚胎型RMS的Ⅱ期患者，应在化疗第3周开始放疗，Ⅲ期的在第9周开始为佳。放疗的量根据对化疗的反应而定，对于腺泡型、其他型有显微或大体残留的，用±48Gy, а если эмбриональный тип уменьшается в объеме после химиотерапии>2/3радиотерапия ±32Gy.

　　Три. Химиотерапия

　　Раньше химиотерапия занимала вспомогательное положение, использовалась для消除 остаточных очагов после операции. В настоящее время применяется химиотерапия с использованием нескольких лекарств до операции. Лечение с помощью радикальной операции и химиотерапии может улучшить прогноз для опухолей, у которых период заболевания稍 позже и активность клеточного деления в ткани высока.

　　1и в настоящее время常用的治疗方案 для лечения рака мягких тканей включают:

　　(1) Схема VAC: Винкристин (vincristine)1.5мг/, инъекция, на день1,8День; Стрептомицин или стрептомицин D (пенициллин)400～600??g/; инъекция, на день1～4День; Циклофосфан (циклофосфан)-фосфамид)300 мг/, инъекция, на день1,4,8Дней.3～4Недели repeats, но необходимо учитывать состояние восстановления костного мозга. Есть сообщения о том, что лечение этим планом рака малого таза может продлить срок жизни4～5times (Rivard,1975)。

　　(2) Схема ADIC: Доксорубицин (doxorubicin)60 мг/?, инфузия, на день1День; Дакарбазин (ацидазон) (DTIC)250 мг/инфузия, на день1～5День. Эффективность42％(Beretta,1983)。

　　(3) Схема CYVADIC: Циклофосфан500 мг/?, инфузия, на день2День; Винкристин1.5мг/, инъекция, на день1,8День; Дакарбазин (ацидазон)250 мг/инфузия, на день2День. Интервалы курса4Недели. Эффективность47％.

　　2и局限病灶的恶性淋巴瘤患者，首先进行手术切除，术后化疗，常用的方案为：

　　(1) Схема COP: Циклофосфан800 мг, инъекция, на день1День и на день15День; Винкристин1.4мг, инъекция, на день1День; Prednisone (prednisone)100 мг, перорально, на день1～5Дней.3Недель repeats1Курс. Эффективность8Более 0% (Pan Qi Chao,1989)。

　　(2）Схема CHOP: Циклофосфан750 мг. Инфузия, на день1День; Доксорубицин (doxorubicin)50 мг, инфузия, на день1День; Винкристин1.4мг, инъекция, на день1День; Prednisone (prednisone)100 мг, перорально, на день1～5Дней.3Недель repeats1Курс, эффективностью9Более 0%.

　　Четыре. Радиотерапия

　　Раньше считалось, что радиотерапия неэффективна для лечения рака вульвы, но дополнительная лучевая терапия после радикальной операции полезна, она может снизить локальную复发ность после операции и в сочетании с химиотерапией может достичь近期治愈.