Il sarcoma muscolare labiale esterno

　　una, causa di sviluppo

　　Il sarcoma muscolare labiale esterno è un tumore derivato dal mesenchima primitivo e ha una tendenza significativa alla differenziazione muscolare.

　　due, meccanismo di sviluppo

　　in RMS di tipo acinoso, esiste un t(2，13)(q35，q14和t(1，13)(p36，q14)畸变 cromosomici strutturali. Questa重组 in13numero cromosomico ha formato PAX3/AX7-FKHR gene fusion. PAX3-FKHR può influenzare la crescita cellulare, la differenziazione cellulare e l'apoptosi. Utilizzando il percorso dell'oligonucleotide antisenso per ridurre l'espressione del tipo selvaggio di PAX3o PAX3-FKHR possono indurre l'apoptosi delle cellule RMS. Questo percorso di apoptosis non è p53dipendenza, ma attraverso la regolazione del proteina anti-apoptotica BCL-XL attività di trascrizione realizzata (Margue2000). Ma Zhao e altri2001) ma alcuni ritengono che la formazione di RMS non sia dovuta a PAX3-ottenimento della funzione del gene fusion di FKHR, ma è dovuto alla perdita della funzione di differenziazione di FKHR.

　　in70％～100％ dei RMS embrionali possono essere visti11pl5.5la perdita degli alleli è chiamata perdita eterozigote, attraverso l'analisi PCR della sequenza di ripetizione tandem, Barr e altri1997) è stato scoperto che la perdita di alleli è stata causata dall'instabilità dei microsatelliti.11p15.5H19dei geni allelici persi possono disturbare il marcatore di questo sito, questi marcatore genici sono i geni che non vengono espressi o espressi raramente in uno dei due alleli derivanti dai genitori. Quando i geni marcati vengono espressi di nuovo e presentano espressione biallelica si chiama perdita di marcatore.2(un RNA non codificante) e IGF1997(II tipo di fattore di crescita insulinico) questo paio di geni di marcatore inverso. Barr(11p15.5) ritengono che la formazione di RMS embrionale sia dovuta a19geni di soppressione tumorale espressi dalla linea materna come H2funzione persa, mentre i geni promotori della crescita espressi dal patrimonio paterno come IGF2e PAX3-FKHR si inibiscono a vicenda la differenziazione muscolare, portando a una non differenziazione. Le cellule muscolari staminali non differenziate hanno un aumento dell'espressione di IGF2attribuita alla loro capacità di migrazione, un'azione che viene anche inibita da PAX3-L'attivazione di FKHR è causata da eventi molecolari non ancora conosciuti, portando alla formazione di RMS di tipo acinoso. Anche i RMS embrionali possono essere trovati in IGF2e PAX3-L'overespressione di FKHR può progredire verso il RMS acinosico.

　　1、patologia

　　(1) macroscopico: le diverse forme macroscopiche presentate dai tumori cellulari, collagene e基质 mucosa, spesso accompagnate da emorragia, necrosi, trasformazione cistica, formazione di ulcere e altre modifiche secondarie.

　　(2) esame al microscopio: nelle forme embrionali ci sono cellule madri muscolari a striature tipiche in numero variabile, le cellule tumorali sono piccole, hanno una scarsa differenziazione, sono generalmente rotonde o ellittiche, alcune cellule sono梭形、带状或蝌蚪状，cellule significativamente eterotipiche e profondamente colorate, con citoplasma ricco e cianofilo. Le cellule tumorali tendono a circondare i vasi sanguigni, le cellule sono disposte liberamente, tra cui ci sono grandi quantità di基质 mucosa e poca collagene. La forma a grappolo è una variante della forma embrionale, si verifica spesso nella sottocutanea, si proietta verso la superficie per formare tumori polpiformi o grappoli di mucosa. Di solito ci sono aree di cellule tumorali rotonde o梭形 nella sottocutanea, denominate "strato di formazione" (strato di formazione). La forma acinosica è formata da agglomerati irregolari di cellule tumorali a bassa differenziazione rotonde o ovali, separati da spazi fibrosi densi e trasparenti, le cellule nel centro perdono l'adesione per formare spazi cavo asimmetrici, spesso ci sono vasi sanguigni dilatati, cellule giganti polinucleate comuni. Alcuni si presentano come adenomi sferici, è difficile distinguerli dalla forma embrionale, è necessario utilizzare la diagnosi citogenetica. Al microscopio elettronico, si possono vedere le filamenti muscolari grossolani e sottili parallelamente disposti nel citoplasma, le unità muscolari primarie e la sostanza Z, ecc.

　　(3) e l'immunohistochemia: RMS tipico può essere diagnosticato secondo la fosfotungstica-La colorazione di eosina dimostra l'esistenza di striature. I marcatori immunohistochimici sono diversi, con specificità e sensibilità diverse. I marcatori proteici muscolari più comuni includono le proteine intermediate filament come la vimentina, la desmin e la nestin; le proteine citoplasmatiche come la mioglobina, l'enzima chinasi muscolare (CK-MM, CK-BB); proteine di contrazione come la miozinina (myosin), che costituisce la fibra muscolare grossolana, e l'actina, che costituisce la fibra muscolare sottile; proteine di regolazione come la troponina, la troponina T e il titin; e proteine nucleari come MyoD1 e myogenin, ecc. Tra di loro, i marcatori specifici del muscolo scheletrico includono la mioglobina, il titin, il miozinina rapida del muscolo scheletrico, MyoD1 e myogenin. La mioglobina, sebbene sia una proteina di combinazione dell'ossigeno specifica del muscolo scheletrico, viene espressa solo nelle cellule madri muscolari a striature altamente differenziate e ha una bassa frequenza di positività. La frequenza di espressione positiva del titin nel RMS varia a seconda del grado di differenziazione, può variare da100％～95L'expressione del miofibrillaro è positiva nel tipo di cellule ellittiche RMS. Poiché la maggior parte dei RMS ha una differenziazione scarsa, tra i marcatori proteici muscolari di supporto alla diagnosi di RMS, MyoD1 e myogenin sono quelli con alta specificità e sensibilità, che negli ultimi anni sono sempre più importanti. Soprattutto per i campioni di tessuto fissati a formaldeide neutra a lungo termine, MyoD1 ha una maggiore sensibilità rispetto a vimentina e desmin, ma la riscaldamento antigenico può aumentare il MyoD1e la colorazione citoplasmatica non specifica di myogenin, quindi lo standard di positività di MyoD1 e myogenin deve essere rigorosamente localizzato nel nucleo. Chen et al.(1998)È stato trovato che MyoD1 e myogenin esprimono in modo diffuso e intenso nei RMS a cellule acinosiche, mentre in quelli embrionali presentano un'espressione non uniforme a basso livello, e MyoD1 e myogenin possono distinguere rapidamente, semplicemente e accuratamente2tipi di RMS.

　　2I principali tipi di tipi di RMS sono i seguenti:

　　(1)Classificazione tradizionale: composta da1985proposto da Horn e Enterline nel 1960, diviso in base alla forma macroscopica e alla morfologia cellulare4tipi: tipo embrionale, tipo a grappolo, tipo acinoso e tipo pleomorfo. Questo metodo è adottato da IRS e WHO. Ma il sarcoma a cellule piccole non differenziato non può essere classificato e il tipo non può essere determinato quando c'è poca tessuto.

　　(2)Classificazione istologica: anche noto come classificazione Palmer, è divisa in tipo misto, tipo a cellule rotonde singole e tipo degenerativo in base alla forma dei nuclei piuttosto che alla differenziazione del citoplasma.

　　(3)Classificazione della Società Internazionale di Oncologia Pediatrica (SIOP): è divisa in tipo embrionale, tipo acinoso, tipo pleomorfo RMS e tipo embrionale di sarcoma. Il tipo embrionale RMS è ulteriormente diviso in base alla differenziazione, alla presenza o assenza di grappoli e alla densità o rarefazione.5sotto-sottotipi.

　　(4)Classificazione dell'Istituto Nazionale dei Cancro (NCI): è anche divisa in tipo embrionale, tipo acinoso e tipo pleomorfo. Ma è stata proposta la classificazione della sfera acinoso solida e il tipo embrionale è stato diviso in tipo di肌瘤 come, tipo a grappolo e tipo pleomorfo.

　　(5Classificazione internazionale del sarcoma muscolare liscio (ICR):1995Un nuovo metodo di classificazione patologica proposto nel 1960 con alta adesione e capacità di riflettere la prognosi, che è stato utilizzato fino ad oggi. È diviso in tipi con buona prognosi inclusi il tipo a grappolo e il tipo a fibroblasti, il tipo di prognosi mediale, ovvero il tipo embrionale, e il tipo di prognosi peggiore inclusi il tipo acinoso RMS e il tipo non differenziato di sarcoma, oltre a quei tipi attualmente impossibili da valutare la prognosi inclusi il RMS con caratteristiche di striazione muscolare.

　　Spesso si manifesta come un gonfiore esterno alla vulva o un nodulo che aumenta progressivamente di dimensioni, con dolore locale in parte presentante un aspetto di polipo o di fiore di zucca. All'inizio, il nodulo è piccolo, localizzato sotto la pelle e può non presentare alcun sintomo. Successivamente, il nodulo aumenta gradualmente di dimensioni, invadendo la pelle e formando ulcere, con emorragie vaginali irregolari e secrezioni. In caso di infezione concomitante, possono verificarsi dolori. Allo stesso tempo, possono manifestarsi sintomi sistemici come riduzione dell'appetito e perdita di peso.

　　Spesso si manifesta come un gonfiore esterno alla vulva o un nodulo che aumenta progressivamente di dimensioni, con dolore locale in parte presentante un aspetto di polipo o di fiore di zucca. All'inizio, il nodulo è piccolo, localizzato sotto la pelle e può non presentare alcun sintomo. Successivamente, il nodulo aumenta gradualmente di dimensioni, invadendo la pelle e formando ulcere, con emorragie vaginali irregolari e secrezioni. In caso di infezione concomitante, possono verificarsi dolori. Allo stesso tempo, possono manifestarsi sintomi sistemici come riduzione dell'appetito e perdita di peso. I pazienti spesso si recano dal medico per problemi di nodulo, emorragia e dolore. Alcuni casi possono rimanere invariati per anni e poi aumentare rapidamente di dimensioni.

　　临床分期：

　　一、IRS手术病理分组

　　由国际横纹肌肉瘤协会组(IRS)制定的分组系统，被普遍采用。

　　Ⅰ期：肿瘤局限，肿瘤完全切除，区域淋巴结未受侵犯。

　　Ⅰa期：肿瘤局限于原发肌肉和脏器。

　　Ⅰb期：肿瘤浸润至原发肌肉和脏器之外，如穿过筋膜层。

　　Ⅱ期：肿瘤局限，肉眼下完全切除。

　　Ⅱa期：肉眼下原发肿瘤完全切除，但镜下切除边缘仍有残留病灶，无区域淋巴结转移。

　　Ⅱb期：肿瘤局限，完全切除，有区域淋巴结转移。

　　Ⅱc期：肉眼下原发肿瘤完全切除，但镜下切除边缘仍有残留病灶，有区域淋巴结转移。

　　Ⅲ期：不完全切除或活检，有肉眼下残留。

　　Ⅳ期：诊断时有远处转移。

　　二、IRS术前TNM分期系统

　　由于手术，化疗和放疗在横纹肌肉瘤治疗中的地位逐渐发生改变，而术前的处理会导致手术病理分组的改变，因此，在1997年IRS提出了术前TNM分期系统，根据原发肿块的部位，大小，局部淋巴结的状态和远处转移情况来确定，在这种术前分期系统中，生殖道横纹肌肉瘤属于有利部位，不管肿块的大小和局部淋巴结的状态如何，当无远处转移时为Ⅰ期，有远处转移时为Ⅳ期，因为TNM分期系统并不能很好地反映预后，所以尚需进一步完善。

　　三、SIOP的TNM分期系统

　　由国际儿科肿瘤学会SIOP制订的。

　　1、术前TNM分期：

　　Ⅰ期：肿瘤局限于原发组织或器官，无区域淋巴结转移。

　　Ⅱ期：肿瘤向周围1个或多个组织或器官侵犯，无区域淋巴结转移。

　　Ⅲ期：远处转移。

　　2、术后分期：

　　pT1：肿瘤局限于原发器官，完全切除，切缘阴性。

　　pT2：肿瘤向周围组织或器官侵犯，完全切除，切缘阴性。

　　pT3：肿瘤不完全切除。

　　pT3a：显微镜下有残留病灶。

　　pT3b：有大体残留或仅做活检。

　　及早发现，及时治疗、做好随访。预后：死亡率现已有明显下降。5年生存在25％左右。治疗后多在1～2年内出现局部复发，复发者80％以上最终会出现肺转移。Ariza曾报道1例14岁外阴横纹肌肉瘤患者在化疗和放疗后治愈，10余年后怀孕并顺利分娩。流行病学：年龄分布广，年龄8个月～44岁中位发病年龄12岁。约60％的患者>10岁，40％的患者>15岁。

　　1、组织细胞病理检查。

　　2、细胞遗传学和分子生物学指标

　　RMS肿瘤细胞标志物包括烟碱样乙酰胆碱受体(AchR)γ亚单位，唾液酸化神经细胞黏附分子(PSA)-NCAM)，胰岛素样生长因子Ⅱ型(IGF2)等，在用PCR方法诊断RMS时，AchRmRNA比MyoDl和myogenin更敏感和特异，尤其用α/γAchR

　　在腺泡型RMS中，采用细胞遗传学方法可检测到常见的t(2；13)(q35；q14和t(1；13)(p36；q14)染色体易位，但灵敏度较差，现多采用荧光原位杂交技术(FISH)结合RT-PCR来检测由于染色体易位而在13号染色体上形成的特异的PAX3/PAX7-FKHR融合基因，54％～87％的腺泡型RMS中可见PAX3-FKHR，而8％～15％的腺泡型RMS可见PAX7-FKtHR，PAX3/PAX7-FKHR融合基因不仅可辅助诊断腺泡型RMS，而且Athale等(2001)报道用RT-PCR检测骨髓或其他体液中的PAX3/PAX7-FKHR可发现转移病灶，其灵敏度为100％，明显优于传统的形态学方法，另外，利用PCR结合限制酶片段长度多肽性分析来发现11p15.5的杂合性缺失可有助于胚胎型RMS的诊断和鉴别诊断。

　　3、X线平片，阴道B超，腹部B超，CT和磁共振成像，宫腔镜检查。

　　一、外阴横纹肌肉瘤食疗方

　　1、苦参鸡蛋：鸡蛋2枚，红糖60克，苦参60克。苦参浓煎取汁，放入打散的鸡蛋和红糖，煮熟即可，食蛋饮汤。每日1次，6日为1疗程。具有清热解毒，燥湿敛疮之功效，可用于外阴溃疡的预防和治疗。

　　2、龙胆草蛋：龙胆草10克，鸡蛋3枚，蜂蜜30毫升。龙胆草煎水去渣，打入鸡蛋成荷包蛋，放入蜂蜜，空腹服食，每日1次，5日为1个疗程。具有清热祛湿敛疮之效。

　　3、白菜绿豆芽饮：白菜根茎1个，绿豆芽30克。将白菜根洗净切片，绿豆芽洗净后同入锅中，加适量水，煎煮15分钟，去渣取汁，当茶饮用，不拘时间。具有清热解除湿的功效，可用于外阴溃疡的治疗。

　　4、冰糖冬瓜汤：冬瓜子30克，冰糖30克。将冬瓜子洗净，研成粗末，加入冰糖，冲开水1碗，放人陶罐，文火隔水炖服。每日2次，连服数日。具有清热利湿止带之功，可用于阴痒的治疗。

　　5、苍耳猪肚：猪肚1个，苍耳子30克，补骨脂10克。将猪肚洗净，加水并与后两味药同煎，弃药食肚。具有补肾祛风止痒之效。用于预防和治疗萎缩型外阴白色病变。

　　6、枸杞粥：枸杞子20克，大米适量。煮粥食用。

　　二、外阴横纹肌肉瘤吃那些对身体好

　　1、宜多吃具有抗外阴肿瘤和白斑作用的食物，如芝麻、杏仁、小麦、大麦、土瓜、乌骨鸡、乌贼、乌梢蛇、猪胰、菊花、乌梅、桃子、荔枝、马齿苋、鸡血、鳗鱼、鲍鱼、蟹、鲎、沙丁鱼、文蛤、玳瑁。

　　2、疼痛宜吃鲎、赤、龙虾、淡菜、海参、虎鱼、甜菜、绿豆、萝卜、鸡血。

　　3、瘙痒宜吃苋菜、白菜、芥菜、芋艿、海带、紫菜、鸡血、蛇肉、穿山甲。

　　4、增强体质、预防转移宜吃银耳、黑木耳、香菇、猴头菇、鸡肫、海参、薏米、核桃、蟹、石龙子、针鱼。

　　5, dopo l'intervento chirurgico del RMS esterno, consuma il qi e ferisce il sangue, è consigliabile mangiare cibi che rigenerano il qi e il sangue, come arancia, arancia, dolciumi, riso, litchi, funghi, carote, uova di quaglia, amido di loto, legumi.

　　6, radioterapia postoperatoria del RMS esterno: consuma yin e lubrifica il liquido, è consigliabile mangiare cibi che nutrono yin e lubrificano il liquido, come spinaci, verdure verdi, loto, zucchine, litchi, uva, coniglio, funghi, zucchero, loto, peonia.

　　7, chemioterapia postoperatoria del RMS esterno: danneggia il sangue e il qi, è consigliabile mangiare cibi che rigenerano il sangue e il qi, come funghi, funghi shiitake, noci, frutti di bosco, zuppa di riso di yu mi, cinese, arancia, coniglio, funghi, zucchine, loto, litchi, funghi, carote, uova di quaglia, amido di loto, legumi.

　　Terzo, meglio evitare di mangiare quei cibi per il RMS esterno

　　1, evitare bevande eccitanti come il caffè.

　　2, evitare cibi piccanti come aglio, cipolla, zenzero, cinnamomo.

　　3, evitare fumo, bevande alcoliche.

　　4, evitare cibi grassi, fritti, muffi, conservati.

　　5, evitare il gallo, l'anatra e altri stimolanti.

　　Prevenzione:

　　Controlli periodici, prevenzione precoce, attenzione alla sorveglianza. Al momento non ci sono metodi di trattamento efficaci in medicina cinese o erbe per il RMS esterno.

　　Il trattamento medico occidentale del RMS esterno è principalmente chirurgico, e con chemioterapia o radioterapia antitumorale può migliorare l'efficacia.

　　Primo, chirurgia

　　I pazienti con RMS esterno di tipo embrionale o grappolo a grappolo possono ricevere chemioterapia prima della rimozione o della biopsia, e poi determinare l'ampiezza dell'intervento chirurgico in base alla reazione alla chemioterapia. Per i pazienti con risposta completa alla chemioterapia, non è necessario eseguire ulteriori interventi chirurgici locali. Ma il RMS acinico ha sempre un'early metastasi linfatica e ematica, indipendentemente dalla gravità della malattia, devono essere eseguiti un'escissione esterna根治性 e una discesa linfatica ascellare, se i linfonodi ascellari sono positivi, eseguire una discesa linfatica dell'area iliaca e pelvica.

　　Secondo, radioterapia

　　Per i pazienti con tipo embrionale o grappolo a grappolo in fase I, la radioterapia non è necessaria. Se dopo la chemioterapia iniziale e la risonanza magnetica non rimane alcuna malattia esterna, anche per i pazienti con tipo embrionale o grappolo a grappolo in fase IV non è necessaria la radioterapia. Ma per i tipi acinico o indifferenziato, anche se in fase I, è necessario somministrare la radioterapia, poiché il gruppo trattato con radioterapia ha una sopravvivenza più lunga rispetto al gruppo non trattato con radioterapia.10L'anno la sopravvivenza libera dalla malattia è significativamente più alta. Riguardo al tempo della radioterapia, Arndt et al (2001) ha evidenziato che per i pazienti con RMS di tipo embrionale esterno in fase II, dovrebbe essere somministrata chemioterapia alla settimana3Iniziare la radioterapia alla settimana, per il III° stadio nel9Iniziare con la settimana è preferibile. La dose di radioterapia è determinata in base alla reazione alla chemioterapia, per i tipi acinico e altri con residui microscopici o macroscopici, utilizzare ±48Gy, mentre se il volume del tumore embrionale diminuisce > dopo la chemioterapia2/3，dose di radioterapia ±32Gy.

　　Terzo: chemioterapia

　　In passato la chemioterapia era in posizione di supporto, utilizzata per eliminare le lesioni residuate dopo la chirurgia. Ora si utilizza la chemioterapia a più farmaci preoperatoria. Per i sarcomi con stadio più avanzato e divisione nucleare attiva, la combinazione di chirurgia curativa e chemioterapia può migliorare la prognosi.

　　1、Le comuni schemi di chemioterapia antitumorale utilizzati per trattare il sarcoma dei tessuti molli sono:

　　(1）Schema VAC: Vinblastina (vincristine)1.5mg/，iniezione endovenosa, il1，8Giorno; Actinomycin o Actinomycin D (Actinomycin)400～600？？g/；iniezione endovenosa, il1～4Giorno; Ciclofosfamide (cyclo-fosfamide)300mg/，iniezione endovenosa, il1，4，8Giorno.3～4Settimana di ripetizione, ma deve essere determinato in base al recupero della funzione midollare. Ci sono rapporti che affermano che questo schema di trattamento del sarcoma pelvico può prolungare la sopravvivenza.4～5Forte (Rivard,1975)

　　(2）Schema ADIC: Doxorubicina (Adriamycin)60mg/？，infusione endovenosa, il1Giorno; Dacarbazina (Carboplatin) (DTIC)250mg/，infusione endovenosa, il1～5Giorno. Efficacia42％ (Beretta,1983)

　　(3）Schema CYVADIC: Ciclofosfamide500mg/？，infusione endovenosa, il2Giorno; Vinblastina1.5mg/，iniezione endovenosa, il1，8Giorno; Dacarbazina (Carboplatin)250mg/，infusione endovenosa, il2Giorno. Intervallo di trattamento4Settimana. Efficacia47％.

　　2、I pazienti con lesioni di linfoma maligno limitate, eseguire prima la resezione chirurgica, chemioterapia postoperatoria, il piano comune è:

　　(1）Schema COP: Ciclofosfamide800mg, iniezione endovenosa, il1Giorno e il15Giorno; Vinblastina1.4mg, iniezione endovenosa, il1Giorno; Prednisone (Prednisone)100mg, per via orale, il1～5Giorno.3Settimana di ripetizione1Ciclo di trattamento. Efficacia8Oltre il 0％ (Pan Qichao,1989)

　　(2）Schema CHOP: Ciclofosfamide750mg. Infusione endovenosa, il1Giorno; Doxorubicina (Adriamycin)50mg, infusione endovenosa, il1Giorno; Vinblastina1.4mg, iniezione endovenosa, il1Giorno; Prednisone (Prednisone)100mg, per via orale, il1～5Giorno.3Settimana di ripetizione1Ciclo di trattamento, efficacia fino al9Oltre il 0％.

　　Quarto: radioterapia

　　In passato si riteneva che la radioterapia non fosse efficace per il sarcoma vulvare, tuttavia la radioterapia adiuvante dopo la chirurgia curativa del sarcoma dei tessuti molli è utile, può ridurre la frequenza di recidiva locale postoperatoria e può anche raggiungere una guarigione a breve termine quando combinata con la chemioterapia.