외阴의 근육종

　　일、발병 원인

　　외阴의 근육종은 원시 간질에서 발생하여 근원성 분화에 크게 경향이 있습니다.

　　두、발병 기제

　　악성종에서는 일반적으로 t(2，13)(q35，q14和t(1，13)(p36，q14) 구조적染色体 이상이 발생합니다. 이 재조합은13호染色체에 PAX3/AX7-FKHR��합 유전자를 하향 조절합니다. PAX3-FKHR는 세포의 성장, 세포 분화 및 자살에 영향을 미칠 수 있습니다. anti-sense oligonucleotide 경로를 통해野生형의 PAX3또는 PAX3-FKHR는 모두 RMS 세포의 자살을 유발할 수 있습니다. 이 자살 경로는 p53의 의존성이 아니라, anti-apoptotic 단백질 BCL-XL의 전사 활성을 통해 이루어진es(Margue2000). 하지만 Zhao 등(2001)은 RMS의 발생이 PAX3-FKHR��합 유전자 기능의 획득이 아니라, FKHR 분화 기능의 상실로 인해 RMS가 발생합니다.

　　에서70％에서100％의胚胎형 RMS에서 발견됩니다11pl5.5의 알릿젠 상실은 혼합성 결핍이라고 불리며, 연속 복제 시퀀스 PCR 분석을 통해 Barr 등(1997)는 미시satellite의 불안정성으로 인해 알릿젠이 상실된 것으로 발견되었습니다.11p15.5의 알릿젠을 잃게 되면 해당 위치의 인쇄 유전자가 혼란스러워지며, 이 인쇄 유전자는 부모 두 쌍의 알릿젠 중 하나가 표현되지 않거나 매우 적게 표현되는 유전자입니다. 인쇄 상태의 유전자가 다시 표현되어 양쌍 알릿젠을 나타내면 인쇄 결핍이라고 합니다. 현재 많이 연구되고 있는 것은 H19(비읽기 프레임워크 RNA)과 IGF2(2형 인슐린 유사 성장 인자) 이 쌍의 반향 인쇄 유전자. Barr(1997) 등은胚胎형 RMS가 발생하는 원인으로11p15.5이전에 공식적으로 인정된 부모 세대에서 표현되는 표암 유전자, 예를 들어 H19기능이 상실되었으며, 부모 세대에서 표현되는 성장 촉진 유전자, 예를 들어 IGF2표현이 증가된 원인입니다. 몸 안에서는 IGF2과 PAX3-FKHR가 서로의 근원성 분화를 억제하여 미분화를 유발합니다. 미분화된 근원성 세포는 IGF2에 부여된 이동 능력이 있으며, 이 작용은 PAX3-FKHR가 강화된 것은, 아직 알려지지 않은 분자 이벤트로 인해 젖장형 RMS가 발생하는 원인입니다.胚胎형 RMS는 IGF2과 PAX3-FKHR 과잉 표현의 경우 추가로腺泡형 RMS로 발전한다.

　　1병리

　　(1) 전체적인 것: 종양 세포, 결합질, 점액질 주질의 내용물에 따라 다른 시각적인 형태를 보이며, 출혈,壤死,囊性 변, 창상 형성 등의 부작용이 동반된다.

　　(2) 현미경 검사:胚胎형에서는 근골격세포본이 산발적으로 다양한 양이 분포되며, 종양 세포는 작고 분화가 나쁘며, 대부분 원형, 타원형이며, 일부 세포는梭形, 고리형 또는 양조형이며, 세포는 명확한 비형성이 있으며 핵이 깊게染色되고 세포질이 풍부하며, 이소핑크색. 종양 세포는 혈관 주위를 둘러싸고 있으며, 세포는 흩어져 있으며, 많은 점액질 주질이 있으며, 콜라겐은 적다. 포도봉형은胚胎형의 변형으로, 대부분 점막 하층에서 발생하며, 표면을 향해 구두 모양 또는 포도 모양의 점액질 주질을 형성한다. 일반적으로 표면 아래에 밀집된 원형 또는 짧은梭形 종양 세포 영역이 있으며, 이를 '생성'층(cambium layer)이라고 부른다. 복합포도형은 낮은 분화의 원형 또는 타원형 종양 세포가 불규칙하게 집적되어 있으며, 주변에는 밀집된 투명한 섬유질 간격이 있으며, 중간 영역 세포는 연결이 끊어져 불규칙한 방울 모양의 공간이 형성된다. 간격에는 확장된 혈관이 많으며, 다핵巨세포가 일반적이다. 또한 실질腺종양으로 나타나는 경우도 있으며,胚胎형과는 구분이 어렵기 때문에 세포 유전학 검사를 필요로 한다. 전자현미경으로는 세포질 내에 평행하게 배치된 두꺼운 섬유와細섬유, 원시 근절과 Z 영역 물질 등이 관찰될 수 있다.

　　(3) 특수染色와 이론적 구조화: 기형적인 RMS는 현미경에서 표준 트리아콘산을 통해 진단할 수 있다.-하이어민 씬증명은 곡纹의 존재를 증명한다. 이론적 구조화의 표지물은 여러 가지가 있으며, 특이성과 민감도는 다르다. 일반적으로 사용되는 근蛋白数표에는 중간 섬유蛋白数표로는 vimentin, 결합蛋白数표(desmin) 및 nestin; 세포질蛋白数표로는 myoglobin,肌酸激酶 이소enzym(CK-MM, CK-BB); 근섬유蛋白数표로는 근핵섬유를 구성하는 myosin, 근섬유를 구성하는 actin; 조절蛋白数표로는 원근섬유蛋白数표, 근칼신T와 근력단백질(titin); 그리고 세포핵蛋白数표 MyoDl과 myogenin 등이 있다. 그 중 근육의 특이 수표는 근색소蛋白数표, 근력단백질, 빠른 유형 근육 myosin, MyoDl과 myogenin 등이 있다. 근색소蛋白数표는 근육 특유의 산소 결합蛋白数표지만, 고분화된 곡纹근 세포본에만 표현되며, 양성률이 낮다. 근력단백질은 RMS에서의 양성률은 분화 정도에 따라 다르며, 다음과 같이 표현될 수 있다.100%에서950% 이상으로 표현되며,梭形세포형 RMS에서는 근력단백질이 강양성으로 표현된다. 많은 RMS가 분화가 나쁘기 때문에, RMS를 보조 진단하는 근蛋白数표 중에서 MyoDl과 myogenin은 특이성과 민감도가 높으며, 최근 점점 더 중요하게 되고 있다. 특히 장기간 중성 포르말린 고정된 시료에서는 MyoDl이波形蛋白数표와 결합蛋白数표보다 더 높은 민감도를 가지지만,抗原 열 복원은 MyoD1와 myogenin 비특이적 세포질 색소沉着이 있으므로, MyoD1과 myogenin의染色 긍정 기준은 세포핵에 엄격히 정의되어야 합니다. Chen 등(}}1998발견되어 피부샘형 RMS에서 MyoD1과 myogenin이 강한 확산성 표현을 보이며,胚胎형에서는 불규칙한 매우 낮은 수준의 표현이 있으며, MyoD1과 myogenin을 사용하여 빠르고 간단하고 정확하게 구분할 수 있습니다.2개 유형의 RMS.

　　2病理학적 유형은 다음과 같습니다：

　　(1)(전통적인 분류：1985년 Horn과 Enterline이 제안하였습니다. 대형과 세포 형태에 따라 분류합니다.4개 유형:胚胎형, 포도구형, 피부샘형 및 다형형. 이 방법은 IRS와 WHO에 의해 채택되었습니다. 하지만 비분화된 소형 세포肉瘤은 분류되지 않으며, 조직이 적을 때 유형을 확정할 수 없습니다.

　　(2)(세포 조직학적 분류：Palmer 분류라고도 하며, 세포질 분화 대신 핵의 형태에 따라 혼합형, 단일 원형 세포형 및 극단적 발달형으로 분류됩니다.

　　(3)(국제 소아암 학회(SIOP) 분류：세포 분화와 세포질 밀도에 따라胚胎형, 피부샘형, 다형성 RMS 및胚胎형肉瘤으로 분류됩니다.胚胎형 RMS는 분화 정도, 포도구 유무 및 밀도나 희박도에 따라 분류됩니다.5개 서브형.

　　(4)(국립암연구소(NCI) 분류：胚胎형, 피부샘형, 다형형이 분류되지만, 실질적인 피부샘형을 제안하고胚胎형을 평滑肌瘤형, 포도구형 및 다형성으로 분류합니다.

　　(5)(국제 황纹肌肉瘤 분류(ICR)：1995년에 제안된 새로운 고합성도가 높고 예후를 반영할 수 있는 생리학적 분류 방법이 지금까지 사용되고 있습니다. 예후가 좋은 유형에는 포도구형과 원추세포형이 포함되며, 예후가 중간인 유형은胚胎형, 예후가 나쁜 유형은 피부샘형 RMS와 비분화형肉瘤이 있으며, 현재 예후를 추정할 수 없는 유형에는 띠 모양 특징을 가진 RMS가 포함됩니다.

　　외阴이 부어오르거나 진행적으로 커지는 덩어리가 보이며, 지역적인 통증이 있고, 부종이나 콩이나 채소 모양의 외관을 가지고 있으며, 초기에는 덩어리가 작고 피하에 위치하며, 어떠한 증상도 없을 수 있습니다. 그런 다음 덩어리가 점점 커지고 피부를 침범하여 화상을 형성하고, 불규칙한 자궁출혈과 분비물이 있으며, 감염이 병합되면 통증이 발생할 수 있습니다. 동시에 식욕减退, 체중 감소 등 전신적인 증상이 있을 수 있습니다.

　　외阴이 부어오르거나 진행적으로 커지는 덩어리가 보이며, 지역적인 통증이 있고, 부종이나 콩이나 채소 모양의 외관을 가지고 있으며, 초기에는 덩어리가 작고 피하에 위치하며, 어떠한 증상도 없을 수 있습니다. 그런 다음 덩어리가 점점 커지고 피부를 침범하여 화상을 형성하고, 불규칙한 자궁출혈과 분비물이 있으며, 감염이 병합되면 통증이 발생할 수 있습니다. 동시에 식욕减退, 체중 감소 등 전신적인 증상이 있을 수 있습니다. 환자는 덩어리, 출혈 및 통증으로 인해 진료를 받게 되며, 일부 사례에서 덩어리는 몇 년 동안 변하지 않고 빠르게 커질 수 있습니다.

　　临時分期：

　　1. IRS 수술 경로 분류

　　국제 근육종 협회(IRS)가 제정한 분류 시스템이 일반적으로 사용됩니다.

　　Ⅰ기: 종양이 제한되어 있고, 종양이 전적으로 제거되었으며, 지역淋바이드 결절에 침습하지 않았습니다.

　　Ⅰa기: 종양이 원발 근육과 장기에 제한되어 있습니다.

　　Ⅰb기: 종양이 원발 근육과 장기 이외로 침습하여 지방막층을 통과합니다.

　　Ⅱ기: 종양이 제한되어 있고, 시각적으로 전적으로 제거되었습니다.

　　Ⅱa기: 시각적으로 원발 종양이 전적으로 제거되었지만, 미세미러에서 절단 경계에 잔재 병소가 있으며, 지역淋바이드 결절 이동이 없습니다.

　　Ⅱb기: 종양이 제한되어 있고, 전적으로 제거되었으며, 지역淋바이드 결절 이동이 있습니다.

　　Ⅱc기: 시각적으로 원발 종양이 전적으로 제거되었지만, 미세미러에서 절단 경계에 잔재 병소가 있으며, 지역淋바이드 결절 이동이 있습니다.

　　Ⅲ기: 불완전 제거 또는活检, 시각적으로 잔재가 있습니다.

　　Ⅳ기: 진단 시 원격 이동이 있습니다.

　　2. IRS 수술 전 TNM分期 시스템

　　근육종 치료에서 수술, 화학 치료 및 방사선 치료의 지위가 점차 변화하면서, 수술 전 처리는 수술 경로 분류의 변화를 초래할 수 있기 때문에,1997년 IRS가 수술 전 TNM分期 시스템을 제안하였습니다. 원발 종양의 위치, 크기, 지역淋바이드 결절 상태 및 원격 이동 상태에 따라 결정되며, 이 수술 전分期 시스템에서 생식도 근육종은 유리한 위치에 속하며, 종양의 크기와 지역淋바이드 결절 상태와 관계없이 원격 이동이 없을 때는 Ⅰ기, 원격 이동이 있을 때는 Ⅳ기입니다. TNM分期 시스템은 예후를 잘 반영하지 못하기 때문에 더 완성되어야 합니다.

　　3. SIOP의 TNM分期 시스템

　　국제 어린이 암학회 SIOP이 제정한 것입니다.

　　1、수술 전 TNM分期：

　　Ⅰ기: 종양이 원발 조직이나 기관에 제한되어 있고, 지역淋바이드 결절 이동이 없습니다.

　　Ⅱ기: 종양이 주변으로 침습1개 또는 여러 개의 조직이나 기관으로 침습하고, 지역淋바이드 결절 이동이 없습니다.

　　Ⅲ기: 원격 이동.

　　2、수술 후分期：

　　pT1：종양이 원발 기관에 제한되어 있고, 전적으로 제거되고, 절단 경계가 음성입니다.

　　pT2：종양이 주변 조직이나 기관으로 침습하여 전적으로 제거되고, 절단 경계가 음성입니다.

　　pT3：종양이 전적으로 제거되지 않았습니다.

　　pT3a: 미세미러에서 잔재 병소가 있습니다.

　　pT3b: 대량의 잔재가 있거나活检만 수행된 경우.

　　어떠한 이상이 발견되면 빠르게 진료를 받고, 치료를 받으며, 후속 관찰을 잘 해야 합니다. 예후: 사망률은 최근에 현저히 낮아졌습니다.5년 생존25％ 정도입니다. 치료 후 대부분1～2년 내에 지역 재발이 발생하며, 재발 환자80％ 이상이 최종적으로 폐 이동을 보일 것입니다. Ariza가 보고했습니다1예14세대 외阴 근육종 환자가 화학 치료와 방사선 치료 후 완치되었습니다.10이후에 임신하고 무사히 출산하였습니다. 인구학적 분포: 연령 범위가 넓으며, 연령8개월에서44세대 중위 발병 연령12세대. 약60％의 환자>10세대,40％의 환자>15세대.

　　1조직 세포病理 검사.

　　2세포 유전학과 분자生物学 지표

　　RMS肿瘤细胞标志物包括烟碱样乙酰胆碱受体(AchR)γ亚单位，唾液酸化神经细胞黏附分子(PSA)-NCAM)，胰岛素样生长因子Ⅱ型(IGF2)等，在用PCR方法诊断RMS时，AchRmRNA比MyoDl和myogenin更敏感和特异，尤其用α/γAchR

　　在腺泡型RMS中，采用细胞遗传学方法可检测到常见的t(2；13)(q35；q14和t(1；13)(p36；q14)染色体易位，但灵敏度较差，现多采用荧光原位杂交技术(FISH)结合RT-PCR来检测由于染色体易位而在13号染色体上形成的特异的PAX3/PAX7-FKHR融合基因，54％～87％的腺泡型RMS中可见PAX3-FKHR，而8％～15％的腺泡型RMS可见PAX7-FKtHR，PAX3/PAX7-FKHR融合基因不仅可辅助诊断腺泡型RMS，而且Athale等(2001)报道用RT-PCR检测骨髓或其他体液中的PAX3/PAX7-FKHR可发现转移病灶，其灵敏度为100％，明显优于传统的形态学方法，另外，利用PCR结合限制酶片段长度多肽性分析来发现11p15.5的杂合性缺失可有助于胚胎型RMS的诊断和鉴别诊断。

　　3、X线平片，阴道B超，腹部B超，CT和磁共振成像，宫腔镜检查。

　　一、外阴横纹肌肉瘤食疗方

　　1、苦参鸡蛋：鸡蛋2枚，红糖60克，苦参60克。苦参浓煎取汁，放入打散的鸡蛋和红糖，煮熟即可，食蛋饮汤。每日1次，6日为1疗程。具有清热解毒，燥湿敛疮之功效，可用于外阴溃疡的预防和治疗。

　　2、龙胆草蛋：龙胆草10克，鸡蛋3枚，蜂蜜30毫升。龙胆草煎水去渣，打入鸡蛋成荷包蛋，放入蜂蜜，空腹服食，每日1次，5日为1个疗程。具有清热祛湿敛疮之效。

　　3、白菜绿豆芽饮：白菜根茎1个，绿豆芽30克。将白菜根洗净切片，绿豆芽洗净后同入锅中，加适量水，煎煮15分钟，去渣取汁，当茶饮用，不拘时间。具有清热解除湿的功效，可用于外阴溃疡的治疗。

　　4、冰糖冬瓜汤：冬瓜子30克，冰糖30克。将冬瓜子洗净，研成粗末，加入冰糖，冲开水1碗，放人陶罐，文火隔水炖服。每日2次，连服数日。具有清热利湿止带之功，可用于阴痒的治疗。

　　5、苍耳猪肚：猪肚1个，苍耳子30克，补骨脂10克。将猪肚洗净，加水并与后两味药同煎，弃药食肚。具有补肾祛风止痒之效。用于预防和治疗萎缩型外阴白色病变。

　　6枸杞粥：枸杞子20g, 밥에 적절한 양. 국으로 먹습니다.

　　2. 외음부 락틴肉瘤을 먹으면 몸에 좋은 음식

　　1, 외음부 종양과 백반에 대한 항암 작용을 가진 음식을 많이 먹는 것이 좋습니다. 예를 들어,芝麻,杏仁,小麦,大麦,土瓜,乌骨鸡,乌贼,乌梢蛇,猪胰,菊花,乌梅,桃子,荔枝,马齿苋,鸡血,鳗鱼,鲍鱼,蟹,鲎,沙丁鱼,文蛤,玳瑁.

　　2, 통증을 느끼면 鲎,赤,龙虾,淡菜,海参,虎鱼,甜菜,绿豆,萝卜,鸡血을 먹는 것이 좋습니다.

　　3, 가려움을 느끼면 苋菜,白菜,芥菜,芋艿,海带,紫菜,鸡血,蛇肉,穿山甲을 먹는 것이 좋습니다.

　　4, 체질을 강화하고 전이를 예방하기 위해 음식을 먹는 것이 좋습니다. 예를 들어,银耳,黑木耳,香菇,猴头菇,鸡肫,海参,薏米,核桃,蟹,石龙子,针鱼.

　　5, 외음부 락틴肉瘤 수술 후에도 양기와 혈관을 손실, 많이 먹는 것이 좋습니다. 예를 들어, 대추,龙眼,扁豆,粳米,荔枝,香菇,胡萝卜,鹌鹑蛋,藕粉,豆类 등.

　　6, 외음부 락틴肉瘤 수술 후의 방사선 치료: 양기와 음액을 손실, 많이 먹는 것이 좋습니다. 예를 들어, 채소, 작은 채소,藕,犁, 西瓜, 香蕉, 葡萄,海参, 甘蔗, 百合 등.

　　7, 외음부 락틴肉瘤 수술 후의 화학 요법: 혈기 두 분할, 자주 피부와 혈관을 보충하는 음식을 먹는 것이 좋습니다. 예를 들어,黑木耳,香菇,核桃仁,桑椹,薏米粥,红枣,桂圆,海参 등.

　　3. 외음부 락틴肉瘤은 무엇을 먹지 않는 것이 좋습니다

　　1, 커피 등의 자극성 음료를 피합니다.

　　2, 마늘, 대추, 간, 고추 등의 매운 자극성 식품을 피합니다.

　　3, 니코틴, 술을 피합니다.

　　4, 지방질, 패스트-food, 표류, 발효 식품을 피합니다.

　　5, 공鸡精, 거위 등의 발물을 피합니다.

　　예방:

　　정기적인 건강 검진, 초기 예방, 주의 깊은 추적 관찰. 외음부 락틴肉瘤의 중의학적인 치료 방법은 아직 매우 효과적인 중의학적인 치료 방법이나 약제가 없습니다.

　　외음부 락틴肉瘤의 서양 의학적인 치료 방법은 수술이 주요 방법이며, 항암 화학 요법이나 방사선 치료를 보조하면 효과를 높일 수 있습니다.

　　1. 수술

　　외음부胚胎형 또는 양액취형 환자는 절제나 절개 생검 후에 먼저 화학 요법을 주고, 화학 요법에 대한 반응에 따라 수술 범위를 결정합니다. 화학 요법에 완전 반응한 경우에는 지역적인 수술을 더 이상 시행하지 않아도 됩니다. 그러나 액종형의 락틴肉瘤은 예외 없이 일찍이 림프와 혈행 전이가 발생하며, 상황이 어떤 때든 근본적인 외음부 절제와 골반 림프절제를 시행해야 합니다. 골반 림프절제가阳성이면 골반 쪽 림프절제술을 시행합니다.

　　2. 방사선 치료

　　Ⅰ기胚胎형 또는 양액취형 환자는 방사선 치료가 필요하지 않습니다. 유도 화학 요법과 재수술 후 외음부에 남아 있는 질환이 없다면, IV기胚胎형 또는 양액취형 환자도 방사선 치료가 필요하지 않습니다. 그러나 액종형 또는 미분화형이면 I기라도 방사선 치료를 받아야 합니다. 방사선 그룹은 미사용 그룹에 비해10년 질환 완화 생존율이 매우 높습니다. 방사선 치료 시간에 대해서는 Arndt 등2001) 외음부胚胎형 RMS의 Ⅱ기 환자는 화학 요법의3주부터 방사선 치료를 시작합니다. Ⅲ기의 경우9주 시작이 좋습니다. 방사선 치료의 양은 화학 요법에 대한 반응에 따라 결정되며, 미세 혹은 대체적으로 남아 있는 액종형, 다른 형태의 경우 ±를 사용합니다.48Gy，胚胎형이 치료 후 부피가 줄어들면 >2/3，방사선량 ±32Gy.

　　3. 항암화학 치료

　　과거에는 항암화학 치료가 보조적인 역할을 했으며, 수술 후 잔여 병소를 제거하기 위해 사용되었습니다. 지금은 수술 전 다중 약물 항암화학 치료를 사용하고 있습니다. 치료 기간이 조금 늦고 조직에서 핵 분열이 활발한 종양은 수술 전후 항암화학 치료와 결합하여 예후를 개선할 수 있습니다.

　　1、현재 사용되는 소화조직 종양 치료에 대한 항암화학 치료 계획은 다음과 같습니다：

　　（1）VAC 계획：장춘신황(vincristine)1.5mg/，주사, 제1，8일；방선진(방선진D)(고생신소)400～600？？g/；주사, 제1～4일；환수아마이드(cyclo-파스파마이드)300mg/，주사, 제1，4，8일.3～4주로 반복 사용하되, 골수 기능 회복 상태에 따라 결정되어야 합니다. 이 계획을 사용하여盆腔 종양을 치료하는 경우 생존 기간을 연장할 수 있다는 보고가 있습니다4～5배(Rivard，1975）。

　　（2）ADIC 계획：도로베사이닌(아도미사인)60mg/？，주사, 제1일；다카바자인(아제미닌)(DTIC)250mg/，주사, 제1～5일. 효과율42％(베렛타，1983）。

　　（3）CYVADIC 계획：환수아마이드500mg/？，주사, 제2일；장춘신황1.5mg/，주사, 제1，8일；다카바자인(아제미닌)250mg/，주사, 제2일. 치료 기간 간격4주. 효과율47％.

　　2、악성淋巴종 병소가 제한된 경우, 먼저 수술을 제거하고, 수술 후 항암화학 치료, 일반적인 계획은 다음과 같습니다：

　　（1）COP 계획：환수아마이드800mg, 주사, 제1일 및 제15일；장춘신황1.4mg, 주사, 제1일；프로니손(포르니손)100mg, 구강 투여, 제1～5일.3주로 반복1치료 기간. 효과율80％ 이상( 판기초,1989）。

　　（2）CHOP 계획：환수아마이드750mg. 주사, 제1일；도로베사이닌(아도미사인)50mg, 주사, 제1일；장춘신황1.4mg, 주사, 제1일；프로니손(포르니손)100mg, 구강 투여, 제1～5일.3주로 반복1치료 기간, 효과율이90％ 이상.

　　4. 방사선 치료

　　과거에는 외음종양에 대한 방사선 치료가 효과적이지 않다고 생각했지만, 부드러운 조직 종양에 대한 근본적인 수술 후 추가 방사선 치료는 유익하며, 수술 후 지역 재발률을 줄일 수 있으며, 항암화학 치료와 병행하여 최근 치료를 달성할 수 있습니다.