ฝากเพศสมาชิก

　　其產生的原因是由於胎兒暴露於睪激素過多的環境，具體病因有三種：①先天性腎上腺皮質增生，皮質激素合成中21羟化酶或11羟化酶缺乏時，出現女性男性化表現。②孕期母親發生男性化腫瘤，如分泌睪激素過多的卵巢囊腫、黃體瘤（luteinoma）或卵巢男性細胞腫（arrhenoblastoma），或腎上腺良性腫瘤。母親在孕期出現男性化表現，胎兒亦發生女性男性化的外生殖器形態。③孕期母親使用睪激素類藥物，亦可使女胎發生男性化表現。

　　男性假兩性畸形 男性假兩性畸形（male pseudohermaphroditism）的患儿，細胞染色體核型為男性46，XY，性腺為睪丸或缺無，其原因比較複雜。

　　①性腺發育不全 性染色體為XY的完全性或部分性的性腺發育不全，有H-Y抗原陽性的完全性或部分性性腺發育不全和睪丸分化不良。這可能與H-Y抗原釋放無能力（inability）或由於H-Y抗原缺乏功能。

　　當缺乏苗勒抑制因子和胚胎睪酮的分泌時46，XY男性則表現為女性的內生殖器及兩側索條狀性腺

　　遺傳性性腺發育不全為X-連鎖隱性或顯性遺傳。

　　②先天無睪症（congenital anochia agenosis） 亦稱為睪丸消失綜合徵（vanishing testes syndrome），在胚胎早期有睪丸並分泌睪酮，因此有正常的男性內生殖器和外生殖器的分化但體內無睪丸存在（並非隱睪）。

　　③促性腺激素缺乏 促性腺激素缺乏可引起性分化异常，可见于Kallmann氏综合征，患者有促性激素缺乏并缺乏嗅觉（anosmia）及小阴茎。胎儿时期由于缺乏LH刺激睾酮的分泌使在宫内期间阴茎不能适当发育，另外可能有LH或/和FSH缺乏生物活性，也可产生外生殖器的不完全男性化，此类对hCG刺激能产生反应。

　　④睾丸合成酶缺乏 由于合成睾酮的酶的缺乏，胚胎期睾酮合成减少，引起各种男性内生殖器的发育缺陷及外生殖器的不完全男性化。出生时表现为外阴性别不明，不同酶的完全缺乏时，如3β-羟脱氢酶、17-羟化酶等完全缺乏时可表现为女性外阴，不完全缺乏时可表现为小阴茎、阴囊裂开及尿道下裂等。

　　⑤终末器官对雄激素不反应 可见于雄激素受体结合缺陷，可表现为典型的睾丸女性化综合征（testicular feminization syndrome），血中睾酮和去氢异雄酮正常或升高，雌二醇亦增多，LH分泌增多，出现男性的女性乳房发育和原发无月经。

　　⑥5α-ขาดสารปฏิสัมพันธ์ ธอนที่ไม่สามารถปฏิสัมพันธ์กับดีไฮโดคธอน ดังนั้นทำให้เนื้อเยื่อทางเพศและพัฒนาเจริญไม่ได้ที่สมบูรณ์เป็นเพศชาย. ที่มีลักษณะของเด็กเกิดกับหลอดอายน้ำที่เล็กและเจ้าหน้าที่ทางสายพันธุ์เพศ มีสองทางเข้าของหลอดอายน้ำที่ระหว่างด้านหน้าของหลอดอายน้ำและเอ๋ยง หนึ่งคือทางเข้าของหลอดอายน้ำและหนึ่งคือทางเข้าของลูกไม้ยางที่เป็นห่วง โดยส่วนใหญ่ของผู้ป่วยจะถูกพาไปดูแบบเพศหญิง แต่หลังจากวัยเยาว์ก็ปรากฏเอฒิกาชาติของเพศชายบางอย่าง และตรวจสอบธอนเพศชาย/อัตราของดีไฮโดคธอนที่สูงเกินไป. โรคนี้เป็นการที่มีการแบ่งทางเชื้อพันธุ์ทางอาจารย์เป็นทางซับซ้อน

　　ภาวะที่เกิดขึ้นมากที่สุดของการป่วยแบบหลอดอายน้ำเทียบเท่าเพศหญิงคืออาการไม่มีความสามารถมีบุตรหรือมีบุตรไม่ได้ที่เกิดขึ้นต่อมา

　　การป่วยแบบหลอดอายน้ำเทียบเท่าเพศหญิงยังสามารถเกิดภาวะเกิดขึ้นต่อไปนี้:

　　หลอดอายน้ำที่เล็ก: หลอดอายน้ำที่เล็ก (micropenis) หมายถึงหลอดอายน้ำที่มีทรงทัศน์ปกติ หรือระหว่างด้านหน้าและด้านข้าง แต่ความยาวของหลอดอายน้ำมีความยาวต่ำกว่าค่าเฉลี่ยของหลอดอายน้ำปกติ2.5มาตราฐานสามเซนติเมตรเหนือ. ความยาวของหลอดอายน้ำคือการยกหลอดอายน้ำจากหัวปากดาวเพื่อหายใจและยกเต็มทางด้านหลัง ซึ่งเท่ากับระยะทางจากด้านบนของหลอดอายน้ำถึงแขนงของฝ่าเท้าที่อยู่ด้านหน้า. ผู้ใหญ่โดยทั่วไปมีหลอดอายน้ำที่ลดลงที่ไม่พอดีด้วยหลอดอายน้ำที่หดและยาว3เซนติเมตรคือหลอดอายน้ำที่เล็ก

　　หลอดอายน้ำที่ลดลง: หลอดอายน้ำอยู่ในทางด้านหลังของหลอดอายน้ำ โดยเรียกว่าหลอดอายน้ำที่ลดลง (hypospadias) ปรากฏที่หลอดอายน้ำออกสามารถเกิดขึ้นที่ทุกจุดตั้งแต่ลำมันสรวงถึงหัวปากดาวระหว่างเอ๋ยงตามด้วยเลือดทางกลางเพศและเนื้อเยื่อที่รอบๆ พัฒนาขึ้นไม่เต็มที่ จึงก่อให้เกิดสายเส้นเหล็กแบบหวายแหลมยึดเคียงหลอดอายน้ำ ทำให้หลอดอายน้ำเลี้ยวมาทางด้านหลังของท้อง. ผู้เด็กที่มีหลอดอายน้ำที่ลดลงและหลอดอายน้ำออกไม่เป็นปกติไม่จำเป็นที่จะมีหลอดอายน้ำที่ลดลง แต่หลอดอายน้ำที่ลดลงมีระดับของหลอดอายน้ำที่ลดลงต่างกันเพียงไม่กี่ระดับ.

　　ซองเพศลึก: ซองเพศลึกหมายถึงว่าเด็กชายที่เกิดขึ้นมาหลังจากเกิดไม่มีซองเพศตกลงไปในซองเพศ แต่ยังคงอยู่ในขั้นตอนที่ซองเพศตกลงไป หรือบางครั้งอยู่ในท้องหรือช่องหุ้มหนังของเท้า หรือที่เหมือนกับซองเพศหญิง หมายความว่าซองเพศภายในไม่มีซองเพศหรือมีแค่ซองเพศหนึ่งซองเพศ

　　โรคเพศเอกภายใน มีการแบ่งออกเป็น “โรคเพศเอกภายในของชาย” และ “โรคเพศเอกภายในของหญิง”

　　โรคเพศเอกภายในของหญิง

　　“โรคเพศเอกภายในของหญิง” หมายถึงว่าตัวเลือดในร่างกายมีโอวาเรน แต่อุปกรณ์เพศนอกเหมือนกับอุปกรณ์เพศชาย ตัวอย่างเช่น ตัวเลือดหญิงมีขนาดใหญ่เหมือนตัวเลือดชาย ลิ้งเลียงของหญิงมีลักษณะเหมือนกับลิ้งเลือดชาย บางคนมีโอวาเรนที่ลดลงเกินไปจนลดลงเข้าไปในลิ้งเลียงของหญิงและเหมือนกับซองเพศ แต่ในนั้นไม่มีซองเพศ ตัวเลือดมีลักษณะเหมือนชาย มีฟันหลัง และมีเลือดหนา ผู้ที่มีความผิดพลาดนี้ จะถูกเลี้ยงดูเหมือนชายโดยเพื่อนบ้านและถูกทำให้เหมือนชายโดยผู้อื่น

　　โรคเพศเอกภายในของชาย

　　และ “โรคเพศเอกภายในของชาย” หมายถึงว่าตัวเลือดในร่างกายมีซองเพศ แต่อุปกรณ์เพศนอกกล้ามเนื้อเหมือนตัวเลือดหญิง ชายที่มีความผิดพลาดนี้ จะมีซองเพศที่ลดลงเหมือนตัวเลือดหญิง และมีการแตกตัวของเส้นเลือดใต้เส้นเลือด ที่เหมือนกับปากเข้าของหญิง ซองเพศแบ่งออกเป็นสอง มีลักษณะเหมือนกับลิ้งเลียงของหญิง ซองเพศส่วนใหญ่เป็นซองเพศลึก ซ่อนอยู่ในท้องหรือช่องหุ้มหนังของเท้าหรือที่เหมือนกับลิ้งเลียงของหญิง ผู้ที่มีความผิดพลาดนี้ เนื่องจากอุปกรณ์เพศนอกมีลักษณะเหมือนหญิง จึงง่ายต่อการที่เพื่อนบ้านจะพบว่าเป็นหญิงและเลี้ยงดูแลเหมือนหญิง บางคนมีซองเพศที่พัฒนาไม่ดี หลังจากวัยเรียนมัธยม ลักษณะเพศชายยังไม่ชัดเจน และบางคนที่มีอายุมากขึ้น จะมีซองเพศที่สามารถแข็งง่ายและมีความสามารถในการมีบุตร

　　(สายที่หนึ่ง) โรคซองเพศหญิง

　　ในโรคเพศเอกภายในของชาย โรคซองเพศหญิงมักเกิดขึ้นมาก ได้มีรายงานครั้งแรกในปี1817ปี1953ปีMorris ได้ใช้คำว่า “ซองเพศหญิง” ที่ยังคงใช้อยู่จนถึงปัจจุบัน ในช่วงหลายปีที่ผ่านมามีคนเสนอว่าควรเรียกว่า “โรคซองเพศไม่ตอบสนองต่อฮอร์โมนเพศชาย”

　　(สายที่สอง) ขาดแคลนของฮอร์โมนท่อเรียนที่อยู่นอก

　　การพัฒนาของท่อเรียนระบบเพศเป็นปกติ และท่อเรียนที่อยู่นอกไม่ได้สูญเสียอย่างเต็มที่ การแสดงทางคลินิกเป็นชาย แต่ลักษณะเพศที่สองของชายไม่ชัดเจน ผมแบบฝรั่งเศส ผิวหนังอ่อน ฟังก์ชันเพศไม่เต็มที่ และอาจมีการพัฒนาที่ไม่เต็มที่ของมดลูกและท่อเพศ

　　โรคเพศเอกภายในของชายต้องใช้ยุทธวิธีในการเลือกเพศและการบำบัดต่อต่องานเพศ หลังจากการบำบัดอย่างเหมาะสม โดยทั่วไปจะยากที่จะรักษาความสามารถในการมีบุตร ดังนั้นเราเชื่อว่าการบำบัดเพศควรที่จะนำไปสู่การพัฒนาในทางเพศหญิง

　　(สายที่สาม) โรคซองเพศเฉพาะกาย

　　โรคซองเพศเฉพาะกายหรือที่เรียกว่าโรคซองเพศเล็ก (Klinefelter’s โรค หรือ คริสต์เซอร์ โรค) คริสต์เฟลเตอร์ได้1942ค้นพบและอธิบายครั้งแรกว่าซองเพศเล็กและการพัฒนาเต้านมในวัยเรียนมัธยมเป็นลักษณะคลินิก1959ปีJacobs ได้ค้นพบครั้งแรกด้วยวิธีเซลล์เจนีกิก1ตัวอย่าง ผู้ป่วยโรคครับส์ตรีกึ่ง ที่พบว่าชี้ว่ามีความผิดปกติในชิ้นส่วนเอ็นไซม์

　　1การตรวจสอบอย่างประจำ . การตั้งครรภ์เป็นสิ่งสำคัญในชีวิตมนุษย์ การตรวจสอบทางวิทยาศาสตร์ในระหว่างการตั้งครรภ์สามารถเกิดอาการผิดปกติทางยายร่นได้ ดังนั้นต้องการให้ผู้หญิงตรวจสอบอย่างประจำระหว่างการตั้งครรภ์ หากมีสัญญาณที่ชี้ว่าเด็กมีอาการผิดปกติในการพัฒนา ต้องทำการตรวจสอบชิ้นส่วนเพื่อระบุชี้ว่าเป็นกลุ่มเซลล์ที่ผิดปกติ หลังจากนั้นต้องทำการแท้งเด็กด้วยวิธีทางแพทย์เพื่อป้องกันการเกิดผู้ป่วย

　　2การตรวจสอบที่แน่ชัดเพศ . หลังจากการเกิดในเด็กจะต้องตรวจสอบอย่างละเอียดเพื่อให้ทราบเพศของเด็ก หากพบว่าเด็กมีอาการผิดปกติทางเพศ ต้องตรวจสอบและยืนยันว่าเป็นเพศเสียย หลังจากนั้นต้องปฏิบัติตาม2ปีก่อนตัดสินเพศ . ถ้าหากมีการสังเกตว่าเด็กมีอายุหลังจากสองขวบ แล้วจะมีการพัฒนาทางจิตใจที่เกี่ยวข้องกับเพศ แล้วเปลี่ยนเพศในช่วงนี้อาจสร้างรอยแผลหรือผลกระทบขึ้นใจของเด็ก

　　3、การรักษาที่เป็นประโยชน์ . ถ้ามีการเกิดผลเสียงของผู้ป่วยที่มีอายุต่ำกว่าสองขวบที่มีความผิดปกติทางเพศ ในกรณีนี้ จะต้องตัดสินโดยการสรุปร่างร่างเพศและสังคมทางเพศ เพราะในช่วงนี้เด็กมักมีความรู้และความสามารถในการตัดสินใจ

　　1、การตรวจสอบฮอร์โมนการสร้างทางเพศในหลังเพศชายเทียบเท่ากับการทดสอบฮอร์โมนการสร้างทางเพศในผู้ชายทั่วไป โดยปกติหรือขึ้นเล็กน้อย ระดับฟอร์มอนหวายท์(FSH) และ LH ต่ำ ระดับทอนทีนอลเทียบเท่ากับระดับในผู้ชายทั่วไป และระดับอีสโตรเจน(E) สูงกว่าระดับในผู้ชายทั่วไป . การตรวจสอบชิ้นอวัยวะชิดนำแสดงว่า ขนาดอวัยวะเล็ก หุ้มสีเหลืองเปลี่ยนเป็นสีเหลือง ส่วนเลือดนำและเซลล์ตอนต่ำพัฒนาที่ไม่ค่อย ส่วนเซลล์ตอนเลื่อยตั้งแต่นอกเข้ามา ไม่มีการสร้างนมสาร์ก

　　2、การตรวจสอบของการทดสอบเมลานอนมาโซน ซึ่งระดับทอนท์ทีนอล ในคนป่วยยัยร่น น้ำเหลืองในต้นยัยร่นเทียบเท่ากับผู้ชายทั่วไป โดยหลักเป็นระดับทอนท์ทีนอลต่ำ รากฐานทอนท์ทีนอลเพิ่มขึ้น อัตราการการแปลงของทอนท์ทีนอลลง และเหลืองลูกบาศก์เลือด(LH) น้ำเหลืองในปัสสาวะขึ้นเล็กน้อย17-อโรสเตอรอยด์(17-HS) และ17-เคโตสเตอรอยด์(17-KS) ปกติ

　　สูตรอาหารหลังการผ่าตัดเพศเสียย

　　1. วิธีทำไข่อุดย่างสะอาด: ไข่อุด750 กรัม หมูหลัก100 กรัม ข้าวเหนียว(ทุเรียน) 13กรัม หอม(แห้ง)25กรัม . ตัวอย่าง: ข้นหอม15กรัม ผักกะทันหัน60 กรัม แปรง1กรัม ขิง100 กรัม เกลือ3กรัม น้ำมันหมู(ปรุง)100 กรัม มะขาม25กรัม พริกไทยแดง1กรัม จำนวนที่เหมาะสม . ฆ่าหนูสวนเพื่อไข่อุด ออกไซรา ฉีดน้ำ ถอดเนื้อราง ตัดเป็นชิ้น น้ำยังตั้งใช้ . ข้นหอมทำให้แข็งเป็นชิ้น มะใจเลื่อยหุ้ม ตัดเป็นขิง กุ้งแก้วตัดเป็นชิ้น . นำชิ้นหนูสวนเข้าไปในตะกร้าทอง ใส่หอมแก้วที่ทำให้แข็ง ข้นหอม สเปกตา ใส่ชิ้นขิง ใส่น้ำน้ำสดเพื่อปิดหนูสวน ใช้ไฟดับเผาบนเพื่อติดตาม จากนั้นย้ายไปใช้ไฟอ่อนต้ม2ชั่วโมง ออกกะทันหัน และผักกะทันหัน ใส่เจือนเนื้อชาบูไซโก้ และเจือนแปรง ตกแต่งด้วยขิงแก้วก่อนเสริมอาหาร

　　2. ไข่อุดกุ้งนกนกเกล้า: นกนกเกล้ายัย500 กรัม ไข่อุด10ครับ มะละกัด25克,姜4克,盐8克,黄酒10克。 乳鸽洗净沥干，剁去头、爪;银耳用热水泡发，每10分钟换一次热水，如此三次，剪去蒂及黄斑，洗净沥干，撒成小朵;汤锅放在火上，倒入鸡汤，下入乳鸽、姜片，煮沸，烹入绍酒，用文火焖煮1小时左右;加入发透的银耳，再焖煮至汤黏肉酥;捞起乳鸽，拆去骨，把鸽肉撕成长条;投入锅中煮沸，撒上葱末，调味即成。

　　3. 山药煲排骨：山药250克,猪排骨(大排)150克、大葱5克,盐3克,姜2克,醋2克,八角2克。 山药去皮洗净切成块;排骨改刀成块;将山药、排骨放入压力锅的内锅，加入葱、姜、精盐、醋、大料、适量的水，压力调成排骨档，保压时间为10分钟，即可食用。

　　4. 陈皮乌鸡汤：乌骨鸡400克。陈皮10克,白术15克,茯苓15克,紫河车5克,山药15克，姜10克,盐3克。乌鸡洗净;山药去皮洗净，切成滚刀块;姜去皮洗净，切片;锅内放水，放在旺火上烧开，下入乌鸡，沸后撇去浮沫;加入陈皮、白术、茯苓、山药、姜片、精盐，转用中火，煮约60分钟;待乌鸡熟烂，把汤倒出，冲入紫河车粉，搅匀后饮用。

　　5. 归芪炖老鸡：母鸡600克、当归20克,黄芪20克,枣(干)10克、盐4克,味精1克。老母鸡剁成块，用水冲洗净血污;当归、黄芪、大枣用水洗净;锅内放入水烧沸，把洗好的鸡块焯一下水;焯好的鸡块及当归、黄芪、大枣放入炖盅内，加入水，放在火上火沸，撇去表面浮沫;盖好盖，改用小火继续炖3小时左右;至鸡块熟烂时，放精盐、味精调好口味即成。

　　6. 炒血鸭：鸭2000克、胡椒粉1克,姜6克,盐4克,辣椒(红、尖、干)5克,味精3克,小葱15克,大蒜(白皮)25克,花生油30克,香油10克,料酒35克,酱油4克。 取净碗一只，先装好料酒15 克，把鸭由颈下杀一刀，让鸭血流入碗内，用筷子搅匀;再将鸭子浸在沸水内烫一下，随即煺毛剖腹，挖出内脏，用刀切成1.8 厘米见方的块，另用碗装好待用(头、脚、翅、内脏等不用);生姜洗净，切成1.2 厘米见方的薄片;葱去根须，洗净，取葱白切成1.2 厘米长小段;干红辣椒斜切成0.9 厘米长条;蒜瓣一切两半，一并放入净碗内;铁锅放旺火上烧热，倒入花生油，烧至七成热时，将切好的姜、葱、蒜、干红椒倒入炒出香味，再倒入鸭块合炒;炒至收缩变白，随即加料酒20克、酱油、精盐再炒;然后加鲜汤200毫升，将铁锅移微火上焖10 分钟;见汤约剩1/10 เมื่อน้ำเลือดเป็ดน้ำลงบนชิ้นเนื้อเป็ด ทายแล้วตกันทายไปตามด้วยการตกันทายแล้วแล้วย่างไหน ทำให้ชิ้นเนื้อเป็ดติดน้ำเลือด ทายเสร็จแล้วเพิ่มกะทิ กะยาง สุดท้ายทายอีกครั้งแล้วหยุด นำมานำไปทายลงในตะกร้า แล้วทายน้ำมันดิบลงไปจนเสร็จ

　　7. 人参猪肚：糯米100克,猪肚500克、人参10克,茯苓15克,甜杏仁10克,枣(干)12克,陈皮5克,奶油30克、花椒5克,姜3克,大蒜(白皮)15克,大葱10克,盐2克,味精1克,黄酒5克,白胡椒1克。将人参洗净，置旺火上煨30分钟，切片留汤。猪肚两面洗净，刮去白膜，用开水稍烫。杏仁用开水浸泡后再用冷水搓去皮，晾干。枣洗净去核;茯苓洗净;陈皮洗净，破两半;姜、蒜拍破;葱切段;糯米淘净。把人参、茯苓、杏仁、枣、陈皮与糯米、花椒、白胡椒同装纱布袋内，扎口，放猪肚内。把猪肚置一大盘内，加适量奶油、料酒、盐、姜、葱、蒜，上屉用旺火蒸2ชั่วโมง ตัดชิ้นไว้รักษาเชื้อของเนื้อหนังของหมูบันได้แล้วนำออกมา รอจนกระทั่งเย็นลงนำแผ่นข้าวหอมมันเชื้อเหล็กออกมาเอาไว้เอง; จากนั้นนำตัวข้าวหอมมันเชื้อเหล็กและเบิกทิมข้าวหอมมันเชื้อเหล็กออกมาเอาไว้เอง; ใช้ทั้งหมดนำออกมาไม่ใช้; นำทิมที่หวานเข้าไปในถ้วยเล็ก ตัดหมูบันใส่แผ่นในนั้น นำกุกเทศใส่หมูบัน นำยาสำเร็จความอร่อยใส่ในนั้น หลังจากที่ข้นตัวขึ้นเสร็จเทียบเครื่อง

　　มักจำเป็นต้องทำการผ่าตัดเพื่อทำการตั้งหน้าเพศที่เหมาะสม ในกรณีที่จะตั้งหน้าเพศชายหรือหญิง ควรตั้งหลักตามการวินิจฉัยเหตุเพื่อความเป็นไปได้ทางกายวิภาคศาสตร์ ที่จะช่วยให้เด็กพัฒนาลักษณะเพศธรรมชาติหรือในระยะการแทนที่ฮอร์โมน ไม่จำเป็นต้องกำหนดด้วยรูปแบบเซลล์ของดีเอ็นเอ นอกจากนี้ ยังควรอ้างอิงทางจิตวิทยาเพื่อพิจารณาความตั้งใจในเพศ2เด็กที่มีอายุมากกว่าปีมีอาการเพศสมองที่ชัดเจน นี่เป็นเพราะผลกระทบของโทรโคตอนในระยะครรภ์และระยะหลังครรภ์ภายใต้สมองกลางซึ่งกำลังจะก่อตัวขึ้นเรื่อยๆ ในกระบวนการเลือกเพศ ควรอ้างอิงและพิจารณา ตัวอย่างเช่นเด็กที่มีการหนังสือตั้งหน้าเพศเพศหญิง ที่ไม่มีปฏิกิริยาต่อโทรโคตอนที่หน้าตา แม้ว่ากระดูกไข่จะมีการปล่อยโทรโคตอนได้ตามปกติ ในกระบวนการตั้งหน้าเพศยังควรเลือกเพศหญิง

　　เลือกที่จะทำการผ่าตัดตามเพศที่สร้างขึ้นก่อนแล้ว ในกรณีที่มีการหนังสือตั้งหน้าเพศเพศชาย ต้องตัดตาตายออก ทำการผ่าตัดให้เร็วที่สุด ซ่อมทางอุระนำแตก เหมาะสมที่สุดก่อนที่จะเข้าโรงเรียน ในกรณีที่กระดูกไข่ยังไม่ลงตัว ควรทำการผ่าตัดในปี5ปีต่อปีทำการผ่าตัด ในกรณีที่มีการหนังสือตั้งหน้าเพศเพศหญิง ต้องตัดกระดูกไข่ออก