先天性肝纤维化

　　一、发病原因

　　先天性肝纤维化(CHF)属常染色体隐性遗传性疾病，其父母任一方若为杂合子，其表型多正常，而其子女患CHF之机会均等。可一家同时有数人发病，近亲结婚者的子女可增加患本病的机会。

　　二、发病机制

　　肝脏增大质地变硬，肝汇管区面积增宽，门静脉分支减少、闭塞或狭窄，周围纤维组织增生；肝内胆管扩张和增生，扩张胆管覆以正常的柱状上皮细胞；与小儿肝硬化的组织学改变不同的是肝细胞和肝小叶结构正常，无肝细胞坏死及再生出现。

　　โรคนี้มักมีการซ้ำซุ้มโรคที่เกี่ยวกับการเลือดออกจากทางเดินอาหาร ความหนักของการปะทะต่างกันตามคน แต่ส่วนใหญ่ไม่รุนแรง สามารถควบคุมด้วยการรักษาแพทย์ภายในโดยปกติ ไม่มีการซ้ำซุ้มโรคที่เกี่ยวกับตับประสาทเจ้าหญิง น้ำเหลือง หรือภาวะตับอ่อน โดยผู้ที่ไม่ได้รับการรักษา การรักษาที่ดีขึ้น สาเหตุการเสียชีวิตหลักคือการเลือดออกจากทางเดินอาหาร50% ของคนไข้) หรือเสียชีวิตจากความผิดพลาดทางพันธุกรรมอื่น ๆ อย่างเช่น คาลิไซส์เนอร์มาโกพาเลียนและภาวะไตละลาย โรค Caroli ที่มีมะเร็งเยื่อช่องเดินทางไข่ท้องขวาง โรค Caroli ที่มีภาวะอุดตันของเยื่อหุ้มตับเนื้อรุดและหลอดเลือดตับซึมตับอ่อน หรือภาวะตับอ่อนจากตับอักเสบเป็นต้น

　　与本病伴发的先天性畸形有：

　　1、Caroli病CHF常伴有先天性肝内胆管扩张，如二者并存，则称为Grumbach病。

　　2、先天性肾脏集合管扩张症约1/3的CHF患者常伴发先天性肾脏发育不良，其肾脏病变的特点很像海绵肾，但与海绵肾不同的是前者累及集合管在髓质和皮质的所有部位，而海绵肾仅有肾髓质部的集合管扩张。大部分伴发有此症的患者无明显肾脏的症状，但查体可发现双肾肿大，排泄性尿路造影可见与肾小盏相连的多数条纹状扩张的集合管影，绝大部分合并此病的CHF患者肾脏病变多维持不变，但少数患者病变进展，扩张的集合管排出道受阻，则可形成类似成人多囊肾之病变(多在30～40岁时形成)，病程后期出现肾性高血压及尿毒症。

　　3、其他少见伴发畸形有先天性肝内门静脉畸形(如重复门静脉分支等)、胰腺囊肿、小肠淋巴管扩张症、肺气肿、脑血管瘤、肾脏及脑动脉瘤等。

　　以继发性的门脉高压症及其并发症为主要表现，部分病人合并有Caroli病(先天性肝内胆管扩张)或多囊肾，则可同时伴有此二种疾病的临床表现。

　　1、多数病人在5～20岁出现症状，但小部分病人可在出生时即出现，主要表现为呕血，便血(消化道曲张静脉破裂出血)，腹部包块(肝脾肿大)，肝脾区不适或胀痛，贫血(脾亢所致)，反复发作的发热(并发胆管感染所致)，合并Caroli病时可伴有反复发作的上腹痛(并发肝内胆管结石)，发热，黄疸等，合并多囊肾者可最终出现尿毒症的症状。

　　2ประสิทธิภาพทางสมอง และการพัฒนาทางร่างกายทั่วไปปกติ โดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะพบซึ่งการขยายตัวของตับและไต โดยที่ขยายตับมากที่สุด ตับและไตมีความเข้มงวด มีผิวที่สมบูรณ์ ขณะที่มีการติดเชื้อ เกิดปรากฏการณ์เสียงกดลูกบาศก์ที่ตับ (เสียงกดลูกบาศก์ที่ตับ) บางผู้ป่วยมีการแผลเปิดใต้หน้าท้อง (ซึ่งเรียกว่า ฝายหมายสายน้ำใต้เอ็นทอร์นิกา) อาจมีเสียงดังของเลือดไหลในเอ็นทอร์นิกา (สัญญาณเคนเนดี้ ผิดปกติ) นี้เรียกว่า สัญญาณครูเวอิลเลอร์ ซึ่งเป็นผลจากความดันเลือดในม่านเจาะที่สูง ต่างจากความดันเลือดในม่านเจาะที่สูงที่เกิดจากโรคอื่น ๆ โรคนี้ทั่วไปไม่มีน้ำที่สะสมในท้อง และไม่มีปางมดลูก ผู้ป่วยที่มีโรคมะเร็งตับอ่อนซึ่งมีครรภ์ทั้งสองโรค อาจมีอาการปวดท้องที่ปรากฏขึ้นมาโดยปฏิบัติการในตับ (เกิดจากการติดเชื้อของช่องเจาะไขท่อ) อาการไข้ และเหลืองตา ผู้ป่วยที่มีโรคมะเร็งตับอ่อนที่มีโรคมะเร็งไตหลอดทั้งสองโรคอาจมีอาการเจ็บตัวมากขึ้นต่อต้นตับ (เกิดจากหินไขท่อในตับ) อาการไข้ และเหลืองตา

　　โรคนี้ไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดในเหตุผลของมัน มีความเกี่ยวข้องกับการสืบทอดทางออกซิโทซิสของคริสตอมหลัง โดยทั่วไปจะเกี่ยวข้องกับการแต่งงานกับบุตรฝายเก่า โรคนี้ไม่สามารถป้องกันได้โดยตรง สำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติทางครอบครัวที่มีความผิดปกติของคริสตอมต้องทำการตรวจสอบทางชาติทางสืบทอดเพื่อป้องกันการที่ลูกหลานจะเกิดโรคนี้ด้วยการสืบทอดคริสตอม ทั้งนี้ ยังควรให้ความสำคัญต่อการปรับปรุงสุขภาพทางอาหารในระหว่างตั้งครรภ์ ระบบการกินที่เหมาะสม และหลีกเลี่ยงการตื่นตระหนกที่เป็นการกระตุ้นการพัฒนาตัวอ่อนไม่ดี

　　血常规可正常，但有脾亢者则外周全血细胞减少，各项肝功能指标一般正常，但少数人可有AKP及(或)γ-GT轻度升高，合并多囊肾者，后期可出现血肌酐及尿素氮升高。

　　食管吞钡及胃镜早期可无异常发现，病情进展后一般均可见食管胃底静脉曲张，B超及CT可见肝脾肿大，门静脉扩张，脾静脉扩张，胃冠状静脉扩张及门脉高压，合并多囊肾者，可发现双肾多发性囊性病变，肝脏穿刺活检一般可发现典型的先天性肝纤维化病变，但少数情况下，若穿刺部位恰好为正常的门管区时，则可误诊为正常肝组织。

　　肝纤维化目前治疗主要依靠药物治疗，在治疗过程中应注意合理饮食，避免加重病情或导致病情反复：

　　1、补充维生素C

　　维生素C直接参与肝脏代谢，促进肝糖原形成。增加体内维生素C浓度，可以保护肝细胞抵抗力及促进肝细胞再生。腹水中维生素C的浓度与血液中含量相等，故在腹水时应补充大量的维生素C。吃水果时应剥皮或榨成汁饮用。

　　2、多吃含锌、镁丰富的食物

　　肝纤维化的病人普遍血锌水平较低，尿锌排出量增加，肝细胞内含锌量也降低，当饮酒时，血锌量会继续降低，应严禁饮酒，适当食用瘦猪肉、牛肉、蛋类、鱼类等含锌量较多的食物。为了防止镁离子的缺乏，如多食用绿叶蔬菜、豌豆、乳制品和谷类等食物。

　　3、限制膳食中的水与钠

　　当有水肿或轻度腹水的病人应给予低盐饮食，每日摄入的盐量不超过3克；严重水肿时宜用无盐饮食，钠应限制在500毫克左右。禁食含钠较多的食物，例如蒸馒头时不要用碱，可改用鲜酵母发面，或吃无盐面包。挂面中含钠较多，不宜食用。少食或不食咸菜腌菜，并注意烹调方法，待菜炒熟后再放调味品及食盐。每日进水量应限制在1000 มิลลิลิตร ถึง1500 มิลลิลิตร

　　4คารโบไฮเดรตที่เพียงพอ

　　ความเพียงพอของคารโบไฮเดรตสามารถสะสมเกาะและสมบูรณ์ของแกลลูโคเซอร์บีนในร่างกายได้ ป้องกันวัตถุยาเสียที่ทำลายเซลล์ตับ ควรกินอาหารที่มีสมุนไพรเมื่อวันนี้350 กรัม ถึง450 กรัม

　　5ไขมันที่เหมาะสม

　　บางคนที่เจ็บโรคเนื้อหงอกไตเบาหนัก กลัวที่จะกินไขมัน แต่ไม่ควรจำกัดไขมันเกินไป สาเหตุจากเนื้อหงอกไตเบาหนัก เช่น การทำงานของตับอ่อน การปล่อยน้ำเหลืองลดลง การบวมของเส้นเลือดน้ำเหลืองหรือช่องออกตับ เป็นต้น มีผู้ป่วยเนื้อหงอกไตเบาหนักเกือบครึ่งหนึ่งที่มีอาการไขมันลำไส้ การยอมรับไขมันไม่ดี ในขณะที่มีอาการดังกล่าว ควรควบคุมปริมาณไขมัน แต่ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการดังกล่าวและสามารถรับมือไขมันในอาหารได้ เพื่อเพิ่มปริมาณเทรานั้น ไม่ควรจำกัดไขมันเกินไป ถ้าเป็นเนื้อหงอกไตเบาหนักจากน้ำเหลือง ควรเลือกอาหารต่ำไขมัน ต่ำโคลีสเตอรอล

　　6、合理应用蛋白质

　　肝脏是蛋白的合成的场所，每天由肝脏合成白蛋白11～14克。当肝纤维化时，肝脏就不能很好地合成蛋白质了。这时就需要合理安排蛋白质的摄入，防止肝性脑病的发生。可以选择由多种来源的蛋白质食物。为使病人能较好地适应，可以把奶酪掺到适量的鸡、鱼、瘦肉、蛋中，每天都要有合理适量的蛋白膳食。

　　一、治疗

　　1、大多数无伴发病的CHF只需处理其并发症，如消化道出血，出血不多者可给予止血剂、输血、三腔二囊管压迫止血，给食管胃底曲张静脉注射硬化剂或圈套结扎等。出血凶猛、量大者，经上述处理无效时，可予急症门奇断流(如贲门周围血管离断术)，反复发作上消化道出血，威胁患者生存，或应用上述方法无效时，可考虑行门体分流术。

　　2、单纯脾切除术曾被用于CHF表现为脾亢的患者，但因不能有效防止上消化道出血，且影响将来可能要进行的门体分流术的操作，故已不用。

　　3、CHF伴发无症状的静止型Caroli病时，一般不主张行胆道探查术，因可导致胆道感染。伴发非静止型Caroli病者，其处理参见胆道疾病有关内容。

　　4、伴发终末期先天性肾脏病的患者，考虑行肾移植术。

　　二、预后

　　本病为遗传性疾病，现无根治方法。对已出现肝脾肿大、反复呕血、便血等门静脉高压症状的病儿应及时行分流术或脾切除、食管贲门胃底断流术，手术成功则预后良好。近来肝移植也被用于治疗此病。如果病儿合并肝内胆汁淤积、胆管炎及败血症，或合并肾盂肾炎、肾性高血压、肾功能衰竭等肾脏病变将影响预后。