先天性肝線維化

　　一、発病原因

　　先天性肝線維化（CHF）は常染色体隐性遺伝性疾患であり、両親の一方が雑合子である場合、その表現型は一般的に正常であり、その子孫がCHFを発症する機会は均等です。家族内で数人同時に発症することがあります。近親婚の子女は本疾患の発症機会が増加します。

　　二、発病機構

　　肝臓は大きくなり、質が硬くなり、肝門部の領域が広がり、門脈の枝が減少、閉塞、または狭くなり、周囲の繊維組織が増生します。肝内の胆管は拡張し、増生し、拡張した胆管は正常な円筒状上皮細胞で覆われています。小児の肝硬変の組織学的な変化とは異なり、肝細胞と肝小葉の構造は正常で、肝細胞の壊死や再生は見られません。

　　本疾患は多くの合併症を伴い、再発する消化管出血が特徴です。発作の頻度は人によって異なりますが、一般的には急激ではありません。多くの場合、内科治療で制御できます。肝性脳病、腹水、黄疸、肝機能不全などは一般的に合併しません。治療を受けない場合、予後が悪く、死亡の主な原因は消化管大出血（50％の患者が死亡）または他の先天性奇形、例えば多嚢腸症候群と腎不全、Caroli病と胆道上皮癌、Caroli病と急性閉塞性化膿性胆管炎または肝膿瘍などです。

　　本疾患と伴う先天性異常には：

　　1、Caroli病のCHFは先天性肝内胆管拡張を伴っており、両者が同時に存在する場合、それはGrumbach病と呼ばれます。

　　2、先天性腎集合管拡張症の約1/3のCHF患者は先天性腎不全を合併しており、その腎臓の変化は海绵腎に似ていますが、海绵腎とは異なり、前者は集合管が髄質と皮質のすべての部分に及びます。海绵腎はただ肾髄質部の集合管拡張だけです。大部分の合併症患者は明らかな腎臓の症状はありませんが、検査では両腎の腫大が見られ、排泄尿路造影では多数の条纹状に拡張した集合管の影が見られます。ほとんどのCHF患者の腎臓の変化は変わらないものの、少数の患者では変化が進み、拡張した集合管の排出道が塞がれ、成人多囊腎に似た変化が形成されます（多くの場合、30～40歳頃に形成されます）。病気の後期には腎性高血圧や尿毒症が現れます。

　　3、他に稀な合併症として、先天性肝内門脈異常（例えば重複門脈枝など）、膵嚢腫、小腸リンパ管拡張症、肺気腫、脳血管腫、腎臓および脳動脈瘤などがあります。

　　本疾患の主な症状は派生的な門脈高圧症およびその合併症であり、一部の患者ではCaroli病（先天性肝内胆管拡張）や多囊腎を合併しており、これら二つの疾患の症状も同時に見られます。

　　1、多くの患者は5～20歳の間に症状が現れますが、一部の患者では生後すぐに症状が現れることがあります。主な症状は吐血、便血（消化管静脈瘤の破裂による出血）、腹部の腫块（肝臓と脾臓の腫大）、肝臓と脾臓の不快や痛み、貧血（脾亢進による）、再発性の発熱（胆管感染による）、Caroli病と合併している場合には再発性の上腹部痛（肝内胆管結石による）、発熱、黄疸などが見られます。多囊腎と合併している場合、最終的には尿毒症の症状が現れます。

　　2、知能や体格の発達は一般的に正常です。多くの患者は肝臓と脾臓の腫大が同時に見られ、特に脾臓の腫大がよく見られます。肝臓と脾臓の質は比較的硬く、表面は滑らかです。感染が合併すると、肝臓の打診で痛みを感じ、一部の患者ではお腹の周りの皮下静脈瘤（海蛇頭様静脈瘤）が見られます。また、お腹の周りで明るい静脈の音（Kennedy徴候）を聞くことがあります。これはCruveilhier症候群と呼ばれ、門脈高圧の結果です。他の疾患による門脈高圧症とは異なり、本疾患では腹水は通常見られず、蜘蛛痣も見られません。多囊腎と合併している場合、両方の腎臓の腫瘤が同時に触れることができます。また、腎性高血圧も見られます。

　　本疾患の原因は不明であり、常染色体隐性遺伝に関連しており、通常近親婚に伴われます。本疾患は直接的な予防ができません。染色体異常の家族歴がある可能性のある患者には遺伝学的なスクリーニングを受けることが推奨され、染色体遺伝による子孫の疾患を避けるために婚姻前に受けることが重要です。また、妊娠中には栄養の強化、合理的な食事、感情の激動などの胎児発育に悪影響を与える要因を避けることが重要です。

　　血液検査では正常な結果が得られますが、脾機能亢進がある場合、周囲の全血球数が減少します。肝機能指標は一般的に正常ですが、少数の人ではAKPおよび（または）γ-GTが軽度に上昇することがあります。多囊腎を合併している場合、後期に血中クレアチニンおよび尿素窒素が上昇することがあります。

　　食道のバリウム検査や胃鏡検査の早期では異常が見られないことがありますが、病状が進行すると一般的に食道胃底静脈瘤が見られ、超音波やCTで肝臓と脾臓の腫大、門静脈の拡張、脾静脈の拡張、胃冠静脈の拡張、門脈高圧が見られます。多囊腎を合併している場合、両肾の多発性嚢胞病变が見られます。肝生検で一般的に先天性肝硬変の典型的な病变が見られますが、少数の情况下、生検部位が正常な門脈区に位置している場合、正常な肝組織と誤診されることがあります。

　　肝硬変の治療は現在、主に薬物療法に依存しており、治療中には適切な食事を心がけ、病状を悪化させたり、再発を引き起こすことを避ける必要があります：

　　1、ビタミンCを補給

　　ビタミンCは直接肝代謝に関与し、肝糖原の形成を促進します。体内のビタミンC濃度を増やすことで、肝細胞の抵抗力を高め、肝細胞の再生を促進することができます。腹水中的ビタミンCの濃度は血液中の含量と同等ですので、腹水がある場合はビタミンCを十分に補給する必要があります。果物を食べるときは皮を剥いたり、汁にして飲むと良いです。

　　2、亜鉛、マグネシウムを豊富に含む食品を多く摂取

　　肝硬変患者は血中の亜鉛レベルが低く、尿中の亜鉛排出量が増加し、肝細胞内の亜鉛含有量も低下します。飲酒すると血中の亜鉛量がさらに低下するため、飲酒を厳禁し、亜鉛含有量の多い瘦い豚肉、牛肉、卵類、魚類などを適量に摂取する必要があります。マグネシウム欠乏を防ぐためには、緑葉野菜、豆、乳製品、穀物などマグネシウム含有量の高い食品を多く摂取する必要があります。

　　3、食事中の水とナトリウムの制限

　　浮腫や軽い腹水のある患者には低塩食を与え、1日の塩の摂取量は3グラム未満に抑える必要があります。重症の浮腫の場合は、無塩食を取るべきで、ナトリウムは500ミリグラム前後に制限します。ナトリウム含有量の多い食品を避けることが重要です。例えば、蒸しパンを作るときは石鹸を使わず、新鮮な酵母で発酵させ、または無塩のパンを食べることができます。ラーメンはナトリウム含有量が高いため、避けるべきです。塩辛い野菜や干物を少なくしたり、食べないようにし、調理方法に注意し、野菜が炒め上がった後に調味料や塩を加えます。1日の水分摂取量は1000ミリリットルから1500ミリリットルに制限します。

　　4、十分な炭水化物

　　炭水化物の十分な摂取は体内に十分な肝糖原を蓄えることができ、毒素が肝細胞に損傷を与えるのを防ぎます。毎日350グラムから450グラムの淀粉質食品を摂取することができます。

　　5、適量の脂肪

　　肝硬変が進行した後、患者は脂肪を食べることを恐れているが、実際には脂肪は過度に制限すべきではありません。肝硬変時の膵臓機能不全、胆汁分泌の減少、リンパ管や肝門の充血などの理由で、約半数の肝硬変患者が脂肪性下痢を発症し、脂肪の吸収が不良です。上記の症状が現れた場合は、脂肪の摂取量を制限する必要があります。しかし、患者が上記の症状がない場合で、食物中の脂肪に適応できるのであれば、エネルギーを増やすために脂肪を過度に制限すべきではありません。胆汁性肝硬変の場合は、低脂肪、低コレステロールの食事を取るべきです。

　　6、タンパク質の適切な使用

　　肝臓はタンパク質の合成場所であり、毎日肝臓は11～14グラムの白蛋白を合成します。肝繊維化が進むと、肝臓はタンパク質を十分に合成することができなくなります。その場合、タンパク質の摂取を適切に計画し、肝性脳症の発症を防ぐ必要があります。多様な来源のタンパク質食品を選択することができます。患者が適応しやすくなるように、チーズを適量の鶏肉、魚、瘦身肉、卵に混ぜ、毎日適切な量のタンパク質を摂取する必要があります。

　　一、治療

　　1、大多数のCHFは合併症を治療するだけで十分であり、出血が少ない場合は止血剤、輸血、三腔二囊管圧迫止血、食道胃底静脈瘤に硬化剤や結び手を注入するなどの方法を用います。出血が激しく、量が多い場合、上記の処置が効果がない場合は、緊急の門奇斷流（例えば、責門周囲血管切断術）を行うことができます。上消化道出血が再発し、患者の生存を脅かす場合、または上記の方法が効果がない場合、門体分流術を考慮することができます。

　　2、単純脾切除術はCHFが脾亢進を示す場合に使用されていましたが、上消化道出血を効果的に防げないため、また将来的に行われる可能性のある門体分流術の操作に影響を与えるため、現在は使用されていません。

　　3、CHFが無症状の静脈型Caroli病を伴う場合、胆道探查術は推奨されません。非静脈型Caroli病を伴う場合の処置については、胆道疾患に関する内容を参照してください。

　　4、末期先天性腎疾患を伴う患者は、腎移植術を検討する必要があります。

　　二、予後

　　この病気は遺伝性疾患であり、現在のところ根治法はありません。肝脾腫大、反復する嘔血、便血などの門静脈高圧症候群が現れた場合、病児には分流術や脾切除、食道胃底斷流術を迅速に行う必要があります。手術が成功すれば、予後は良好です。最近、肝移植もこの病気の治療に用いられています。病児が肝内胆汁留滞、胆管炎、敗血症などと合併し、または腎盂炎、腎性高血圧、腎機能不全などの腎臓疾患が合併すると、予後に影響を与えます。