Incontinência anal

　　A incontinência anal é uma doença na qual o paciente não pode controlar a defecação, e a ocorrência da doença está relacionada a muitos fatores. A seguir estão alguns exemplos de razões comuns.

　　1Doenças do recto e cólon: as mais comuns são tumores retais e doenças inflamatórias, tumores retais que invadem e danificam os músculos esfinterianos, colite ulcerativa, doença de Crohn que causa inflamação retal e diarreia crônica, prolapso retal completo que causa relaxamento anal, lesão de puxão neural pélvica e outros.

　　2Traumas, principalmente lesões dos músculos esfinterianos: as causas mais comuns são cirurgias de recto e ânus, especialmente cirurgias de fístula alta que danificam o recto e o ânus e os músculos esfinterianos, e feridas de terceiro grau no parto. Além disso, cirurgias mal realizadas para hérnia anal, fissura anal, prolapso retal, tumor retal e outros, ou trauma externo à pele do ânus, injeção de medicamentos, queimaduras, congelamento e outros podem causar incontinência anal.

　　3Doenças do sistema nervoso: como doenças do sistema nervoso central, síndrome de spina bifida, hérnia espinal e meningocele, lesão e infecção da medula espinal e das raízes sacrais, e tumor da medula espinal.

　　4A malformação congênita do recto e do ânus e a disfunção neurológica do recto e do ânus podem causar incontinência anal.

　　A função de defecação normal requer um mecanismo reflexo completo, incluindo o estado do sistema nervoso central, a sensação reflexa do recto e do cólon, a tensão do canal anal e a integridade dos músculos esfinterianos (anél esfinteriano rectal) e dos nervos que os controlam. Qualquer uma dessas etapas afetadas pode causar incontinência fecal.

　　A incontinência fecal também é chamada de incontinência anal. Se o paciente puder controlar livremente fezes secas, mas perder o controle sobre fezes fluidas e gases, é chamada de incontinência incompleta ou semi-incompleta. Qualquer anus que não possa ser fechado de qualquer maneira, aberto em forma circular, com fluído fecal e muco que escorrem durante tosse, caminhada, flexão e sono, poluindo a cueca, fazendo com que o ânus fique úmido e escamoso, é chamado de incontinência completa.

　　As complicações mais comuns de incontinência anal são a inflamação da pele perineal, da cauda sacral e da pele perianal, e alguns pacientes podem desenvolver infecção urinária retrógrada ou vaginitis, além de inchaço e feridas na pele.

　　Isto porque as fezes produzem estímulo nas mucosas da pele, mantendo a pele perineal frequentemente molhada e atacada por produtos metabólicos, juntamente com o atrito entre a pele, resultando em inchaço e feridas na pele.

　　Existem dados que provam que a gravidade da incontinência urinária e fecal está relacionada ao inchaço da pele. Se não for limpo a tempo ou limpo incorretamente, as bactérias podem facilmente causar infecção urinária ascendente e vaginitis através da uretra.

　　Essas complicações não só trazem sofrimento para o corpo do paciente, mas também causam vergonha, solidão e até medo, uma série de problemas psicológicos. Como relatado por Hodder, o síndrome de shy drager (shy drager syndrome, SDS) faz com que os pacientes sofrem de dores físicas e mentais, tornando-se lentos e rígidos nas suas respostas físicas e mentais. A incontinência urinária e fecal é o sintoma principal do SDS, que inclui sintomas como síncope, impotência, constipação, arritmia cardíaca e outros.

　　A incontinência anal tem várias classificações, e as manifestações de diferentes tipos de incontinência anal também são diferentes. A seguir estão as manifestações comuns de diferentes tipos de incontinência anal.

　　1、Incontinência anal completa

　　Os sintomas de incontinência são graves, o paciente não pode controlar livremente a defecação, a defecação não tem uma frequência fixa, quando há peristalse, as fezes são expulsas pelo ânus; até mesmo ao tossir, se ajoelhar, andar, dormir, podem haver saídas de fezes ou líquidos intestinais, poluindo a roupa e o travesseiro. A área ao redor do ânus pode estar húmida,糜烂 e pruriginosa, ou a pele ao redor do ânus pode apresentar mudanças de doenças da pele, como eczema.

　　2、Incontinência anal incompleta

　　Quando as fezes estão secas, não há fenômeno de incontinência, mas quando as fezes estão diluídas, não pode ser controlado e ocorre o fenômeno de incontinência anal.

　　3、Incontinência anal sensorial

　　Não há saída de grandes quantidades de fezes, mas quando as fezes são diluídas, devido a uma ação um pouco mais lenta antes da defecação, pode haver uma saída involuntária de pequenas quantidades de fezes, poluindo a roupa.

　　A incontinência anal geralmente deixa o paciente em grande sofrimento, embora essa doença não represente um risco à vida, ela traz uma grande inconveniência para a vida do paciente. Então, como prevenirmos a incontinência anal?

　　Um: Estabelecer hábitos alimentares normais

　　Devido ao seu desenvolvimento relacionado ao calor e umidade, para alimentos gordurosos, podem gerar calor interno e umidade, então não deve ser consumido em grandes quantidades. Deve-se consumir mais alimentos leves e ricos em vitaminas, como grão-de-bico, repolho, pepino e outras verduras e frutas frescas. A fístula anal que não cicatriza há muito tempo é geralmente um sintoma de deficiência, então deve-se consumir mais alimentos ricos em proteínas, como carne magra, carne bovina, cogumelos, etc.

　　Dois: Manter a limpeza do ânus

　　Devem ser adquiridos hábitos de lavar a área após a defecação ou lavar o ânus diariamente pela manhã e à noite, para manter a limpeza do ânus.

　　Três: Defecação regular

　　Devem ser adquiridos hábitos de defecação regulares, para evitar a constipação das fezes, lesões na pele do canal anal e infecções.

　　Quatro: Exame gentil

　　No exame clínico do ânus, deve-se ser gentil, evitar a violência, para não ferir o ânus. Para fazer isso, é necessário que o paciente consulte um hospital especializado e regular.

　　A incontinência anal é um sintoma de desordem da função de defecação, onde o paciente perde a capacidade de controlar a emissão de gases e defecação.. Os exames para diagnosticar a incontinência anal atualmente incluem os seguintes:

　　Um: História

　　É necessário perguntar sobre a causa da incontinência anal, os sintomas no início, a gravidade atual da incontinência, e se há história de cirurgia, radioterapia ou lesões na região anal e retal. Hábitos intestinais, frequência de defecação e consistência das fezes, história de doenças do sistema nervoso, metabolismo e doenças do sistema urinário.

　　Dois: Exame clínico

　　1A incontinência completa, observada clinicamente, geralmente apresenta o ânus aberto em forma circular, podendo haver deformidades, defeitos, cicatrizes, e a expulsão de fezes e líquidos intestinais pela região do ânus. A pele da região do ânus pode apresentar mudanças semelhantes a eczema. Ao puxar a região glútea, o canal anal está completamente relaxado em forma circular. Às vezes, podem ser vistas cicatrizes de defeitos parciais a partir do orifício circular, onde pode ser vista a cavidade retal.

　　2A incontinência incompleta resulta em fechamento do ânus não apertado, e também pode haver contaminação de fezes no ânus durante a diarreia.

　　Terceiro, exame digital retal

　　Relaxamento do ânus, quando contraído, a contração do músculo esfíncter e do anel anal-retal não é clara e desaparece completamente. Se for causado por lesão, o tecido cicatricial pode ser palpat no ânus. No caso de incontinência incompleta, a palpação digital pode detectar a fraqueza da contração do músculo esfíncter.

　　Quarto, exame endoscópico

　　A endoscopia retal pode observar se há anomalias no canal anal, estado da pele e mucosa do canal anal, situação de fechamento do ânus. A endoscopia de肠 pode observar se há doenças como colite, doença de Crohn, pólipos, tumores, etc. Pode usar o endoscópio rígido para observar se há prolapso completo do reto.

　　Quinto, exame de radiografia de defecação

　　Pode medir a anatomia morfológica do músculo esfíncter anal, do canal anal e do reto, a radiografia de bário dinâmica da função dinâmica da anatomia funcional pode observar se há incontinência e a gravidade, a saída não intencional em grande quantidade de bário é um sinal de incontinência.

　　Sexto, medição de pressão anal

　　Pode medir se há anormalidades nos músculos esfíncteres internos e externos e no músculo retal puborretal. Reflexo de inibição anal-retal, entender a pressão básica, pressão de contração e capacidade de expansão do reto. A pressão básica e a pressão de contração dos pacientes com incontinência são reduzidas, a contração reflexa do músculo esfíncter interno desaparece, e a capacidade de expansão sensorial do reto diminui.

　　Sétimo, electromiografia

　　Pode medir o intervalo de função do músculo esfíncter, determinar os músculos esfíncteres voluntários e involuntários e o grau de lesão neural e recuperação.

　　Oitavo, exame de ultrassonografia transanal (AUS)

　　Recentemente, o uso da ultrassonografia transanal (AUS) pode claramente mostrar a mucosa submucosa do canal anal e do reto, os músculos esfíncteres internos e externos e suas estruturas circundantes, pode ajudar no diagnóstico de incontinência anal e observar se há lesões nos músculos esfíncteres. Yang (1993）Uso do exame de ultrassonografia transanal (AUS) para a incontinência anal38Exemplo,23Exemplo no qual17Exemplo (74％) foi encontrado defeito no músculo esfíncter anal, todos os pacientes têm história de cirurgia perianal, retal ou vaginal15Exemplo no qual6Exemplo (40％) sem história de trauma, a inspeção física convencional também não descobriu defeitos no músculo esfíncter anal, apenas após a aplicação do exame de ultrassonografia transanal (AUS) que foi determinado que há lesões no músculo esfíncter, portanto, este exame tem grande valor para a incontinência anal.

　　A incontinência anal, embora não ponha em risco a vida, traz grandes transtornos à vida do paciente. Para que a doença possa ser curada o mais rápido possível, é recomendável que os pacientes prestem atenção às seguintes recomendações alimentares.

　　1Alimentar-se em pequenas porções frequentes.

　　2Ingerir alimentos e líquidos separadamente.

　　3Evitar café, álcool e outros.

　　4Evitar alimentos defumados como salsichas, presunto ou frango.

　　5Evitar alimentos picantes.

　　6Evitar alimentos lácteos como leite, queijo, sorvete e outros doces, como sorbitol, xilito, mannitol, frutose (encontrada em doces), chicletes e doces sem açúcar, chocolate, sucos.

　　Devido a lesões cirúrgicas e lesões por parto ou trauma externo, ou doenças congenitais, como a remoção de músculo esfíncter anal após a cirurgia de câncer de reto, a incontinência anal requer tratamento cirúrgico, que pode incluir reparação do músculo esfíncter, reparação do músculo esfíncter anal vaginal, plástica do músculo esfíncter, transplante de pele e plástica do músculo esfíncter, etc.

　　1e cirurgia de reparação do esfinterio anal

　　objetivo: separar e suturar os tecidos cicatriciais dos extremos dos músculos esfinterianos cortados. Usado principalmente em casos de lesão recente, a parte funcional dos músculos esfinterianos representa1/2se houver infecção da ferida deve ser6~12meses para reparar, para evitar atrofia muscular. Se o tempo de consulta for tardio, os músculos esfinterianos já foram atrofiados e transformados em tecido fibroso, é difícil encontrar e suturar durante a cirurgia, afetando a eficácia.

　　método: ao longo do lado externo do tecido cicatricial1~2cm para fazer uma incisão semi-circular, cortar a pele e o tecido subcutâneo, separar os extremos dos músculos esfinterianos dos tecidos cicatriciais, remover o tecido cicatricial, mas deixar uma pequena quantidade de tecido fibroso nos extremos dos músculos esfinterianos para facilitar a sutura. Ao longo do espaço entre os músculos esfinterianos internos e externos, separar o músculo esfinteriano interno do músculo esfinteriano externo e separar o músculo levator ani para cima. Ao separar, prestar atenção para não danificar a mucosa, usar duas pinças de tecido para prender os extremos dos músculos esfinterianos internos e externos, testar a mobilidade e a tensão do esfinterio em cruzamento, e suturar o diâmetro1.5~2cm de um esfintômetro retal introduzido no ângulo anal, tentar puxar o esfinterio novamente. Suturar os esfinterios internos e externos com fio de seda de forma intercalada ou sobreposta, remover o esfintômetro retal após a sutura, e finalmente suturar o tecido subcutâneo e a pele, controlar a defecação após a cirurgia.3~4d, trocar o remédio após a micção, manter a higiene local. Marti (1990) analisou sinteticamente a literatura7dos autores401os resultados da reparação do esfinterio, a taxa de sucesso foi90％.

　　2cirurgia de dobramento do esfinterio

　　⑴ cirurgia de dobramento do esfinterio anal anterior: na frente do ângulo anal1~2cm, fazer uma incisão semi-circular ao longo da margem anal, dobrar a pele e a tecido subcutâneo para trás, cobrir o ângulo anal, puxar o retalho de pele, onde há um espaço triangular entre os músculos esfinterianos internos e externos dos dois lados, suturar os músculos esfinterianos externos dos dois lados com fio de seda, fechar o espaço, fazer o canal anal apertar, e finalmente suturar a pele.

　　⑵ cirurgia de dobramento do esfinterio vaginal interno: devido à distância da incisão do ângulo anal, a chance de infecção é menor. Fazer uma incisão circular na parede posterior da vagina, separar a parede posterior da vagina para cima, expor a parte anterior do esfinterio, puxar o esfinterio, dobrar e suturar com fio de seda para apertar o esfinterio. Inserir o dedo indicador no canal anal, testar a tensão, suturar a musculatura levator ani superior da ferida, e finalmente suturar a parede posterior da vagina.

　　⑶ cirurgia de reparação pélvica posterior do canal anal: indicada para pacientes com prolapso retal e incontinência persistente ou incontinência espontânea após a cirurgia de fixação do prolapso retal. Fazer uma incisão em forma de arco atrás da margem anal, separar a pele subcutânea, separar os músculos esfinterianos internos e externos do canal anal, puxar o músculo esfinteriano interno e o canal anal para a frente e separar para cima até a musculatura耻骨直肠肌 superior, expor tanto quanto possível os músculos glúteos e músculos coccygeos. Suturar os músculos dos dois lados de forma intercalada, especialmente a musculatura耻骨直肠肌 deve ser suturada firmemente para encurtar a musculatura耻骨直肠肌, mover o ângulo anal-retal para a frente, restaurar o ângulo normal, suturar e encurtar os músculos esfinterianos externos, suturar a ferida, colocar drenagem. Devido a que esta cirurgia já causou a estreitamento da saída, se for necessário defecar com força, pode romper a reparação, portanto, a defecação pós-operatória não deve ser forçada, se necessário, tomar laxativos, Parks e outros (1971) Já foi relatado183Exemplo, a capacidade de autocontrole do ânus é completamente restaurada até72%, com progresso12%, sem progresso16%

　　3, cirurgia deoplastia de transplante de placa de pele

　　Apto para deficiência cutânea do ânus e evertimento da mucosa que causam incontinência anal. Transplante de placa de pele vascularizada para dentro do ânus, por exemplo, cirurgia deoplastia de placa de pele em forma de S do ânus.

　　Método cirúrgico: assumir a posição de pedra de bexiga, fazer uma incisão circular ao longo da margem mucosa invertida, separar dos tecidos ao redor, excisar a mucosa em excesso, fazer uma incisão em forma de S ao redor do ânus, formando duas placas de pele, a placa superior movendo-se para a direita do ânus, a placa inferior movendo-se para a esquerda do ânus, a margem interna da placa de pele é costurada com a mucosa, a margem da mucosa pode ser costurada completamente com a placa de pele.

　　4, cirurgia deoplastia do esfíncter

　　Atualmente, é mais comum usar o músculo glúteo ou o músculo glúteo maior para transplante ao redor do ânus, substituindo ou fortalecendo a função do esfíncter. Apto para lesões completas do esfíncter ou ausência congênita do esfíncter, bem como para aqueles que não podem ser tratados com cirurgia de reparo do esfíncter.

　　⑴ Transplante de músculo glúteo para cirurgia deoplastia da musculatura esfíncter: primeiro ficar deitada, seguir a linha do músculo glúteo superior da coxa interna5~8cm de incisão longitudinal, cortar a fáscia, expor o músculo glúteo, liberar para cima até o feixe nervoso e vascular. No lado interno do joelho3~4cm de incisão longitudinal, encontrar o músculo glúteo solto para cima e comunicar-se com a incisão superior, fazer uma incisão longitudinal de3~4cm de incisão diagonal, encontrar o ponto de inserção do músculo glúteo, cortar o osso na membrana do ponto de inserção do tendão, puxar o músculo glúteo da incisão superior da coxa, envolver com gaze salina para uso posterior.

　　Mudar para a posição de garga, no centro do ânus, na linha central anterior e posterior do ânus, a uma distância de2cm de incisão, usar pinças longas para separar subcutaneamente os lados do ânus, fazer dois túneis, para que as incisões anteriores e posteriores do ânus se comuniquem, e depois fazer uma incisão diagonal de2~3cm de incisão, fazer um túnel subcutâneo na incisão anterior do ânus. Puxar o músculo glúteo da incisão superior da coxa, separar para cima,然后再将肌束通过隧道拉至 incisão anterior do ânus, rodear um lado do ânus até a parte traseira do ânus,然后再绕过另一侧到 incisão anterior do ânus, puxar para fora da incisão da tuberosidade pubiana, rodear o músculo glúteo ao redor do ânus, esticar os tendões, para que o ânus fique o mais apertado possível, fixar os tendões no tecido membranoso da tuberosidade pubiana, e finalmente suturar todas as incisões.

　　Geralmente, ao estar em pé, a contração interna das pernas pode controlar as fezes, mas a relaxação do ânus quando se senta é variável entre indivíduos, é necessário um tempo para explorar o método de controle da defecação. Hospital Binjiang de Tianjin (1982) Relatório57Exemplo, resultado pós-operatório de adultos: excelente24Exemplo, a função de defecação é a mesma que a dos normais; bom25Exemplo, é possível controlar completamente as fezes secas, mas não as fezes fluidas, não é necessário usar almofada, é melhor.5Exemplo, frequentemente, as fezes contaminam as roupas, ou é necessário usar almofada, sem efeito.3Exemplo, sem sensação de defecação, as fezes fluem a qualquer momento, é necessário usar almofada frequentemente.

　　Recentemente, alguém sugeriu o uso da cirurgia plástica dinâmica do músculo glúteo para o tratamento da incontinência fecal, ou seja, após a plástica do músculo glúteo, um eletrodo é implantado para estimular o músculo glúteo, para que ele fique em contração contínua a longo prazo. O aumento da resistência causado pela estimulação elétrica faz com que as fibras musculares passem gradualmente do tipo II (dominado pela fadiga) para o tipo I (resistente à fadiga). A chave do estimulador é controlada por um ímã externo, facilitando a defecação. O estudo clínico recente confirmou que a estimulação elétrica a longo prazo pode manter a tensão do músculo glúteo deslocado a longo prazo e restaurar o controle autônomo da defecação. Relatório de Cavina47Caso de excisão conjunta de cólon, reto e perineo, com colostomia perineal e estímulo elétrico para a musculatura esfinteriana do novo canal anal.]}40 casos de acompanhamento4ano e mais65％autônomo22％melhor13％incontinência. Mas o estimulador é caro, fácil de infectar no corpo, e o efeito a longo prazo precisa ser seguido.

　　⑵ Transplante de músculo glúteo grande para cirurgia de的形成术：aplicar músculo glúteo grande com haste em volta do canal anal para substituir o esfínter, como Chestwood (1903Cirurgia, separar uma faixa larga de cada músculo glúteo grande.3cm de musculatura, cortada no extremo distante, o extremo próximo ainda está conectado ao final da cauda, cruza a musculatura no lado de trás do canal anal, e suture no lado dianteiro do canal anal, o efeito não é muito satisfeito.

　　O método cirúrgico é um estágio, realizado em dois passos.

　　Primeiro passo: sob anestesia extradural contínua, coloque o paciente na posição lateral esquerda ou direita, realize a desinfecção convencional da coxa e da pelve do mesmo lado, cubra com toalhas, faça uma incisão em forma de 'L' na parte lateral externa da coxa e da pelve do mesmo lado, abra a pele e a fáscia subcutânea, expõe o abdômen glúteo grande, separa a musculatura glútea grande com haste.4cm, incluindo a metade superior das fibras musculares do músculo vasto lateral, para manter a comprimento das fibras musculares (no processo anatômico, evite danificar o nervo isquiático e os vasos sanguíneos importantes), e mantenha a inervação e a circulação do músculo glúteo grande com haste. Puxe as fibras musculares glútea grande liberadas através do túnel cutâneo do osso isquiático do mesmo lado para a área perineal, e suture a pele da coxa e da pelve.

　　Segundo passo: coloque o paciente na posição de litotomia, realize a lavagem convencional do cólon, desinfete a pele, faça incisões em forma de meia-lua na parte interna dos ossos isquiáticos para expor a membrana sinovial, faça cortes através das incisões até a área perineal, faça túneis subcutâneos na horizontal da ponta do ossos isquiáticos para a cauda, evitando perfurar a parede do cólon e o canal anal. Envolve a musculatura glútea grande libera com haste ao redor da extremidade inferior do cólon, mantendo uma tensão adequada. Fixe e suture as fibras musculares glútea grande liberadas nos ossos isquiáticos laterais. Suture a pele e coloque drenos necessários.