Incontinencia anal

　　La incontinencia anal es una enfermedad en la que el paciente no puede controlar su comportamiento de defecación. La aparición de esta enfermedad está relacionada con varios factores, a continuación se mencionan algunos de los motivos más comunes.

　　1Las enfermedades del recto y ano, colon: lo más común es el tumor rectal y enfermedades inflamatorias, el tumor rectal invade y destruye los músculos esfínteres, la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn causan infecciones rectales crónicas y diarrea, el prolapso rectal completo causa relajación del ano, el desgarro neurológico del nervio pélvico y otras lesiones.

　　2Las lesiones: principalmente lesiones de los músculos esfínteres. La causa más común es la cirugía de la región del ano y recto, especialmente la cirugía de fístula anal alta que destruye el ano y el recto y los músculos esfínteres, y la lesión de tercer grado del desgarro perineal durante el parto. Además, la cirugía inadecuada de enfermedades como hemorroides, fisuras anales, prolapso rectal y tumores rectales, o lesiones externas en la región del ano debido a violencia externa, inyecciones de medicamentos, quemaduras, congelaciones, etc., también pueden causar incontinencia anal.

　　3Las enfermedades del sistema nervioso: como enfermedades del sistema nervioso central, espina bífida, hernia espinal meníngea, lesiones, infecciones y tumores de la médula espinal y de los nervios sacros.

　　4La incontinencia anal puede ser causada por anomalías congénitas del recto y ano, o trastornos neurológicos del recto y ano.

　　La función de defecación normal requiere un mecanismo reflejo completo, que incluye el estado del sistema nervioso central en el entorno, las sensaciones reflejas del recto y el ano, la tensión del ano y la integridad de los músculos esfínteres (círculo muscular rectal) y la salud de los nervios que los controlan. Cualquier problema en cualquier una de estas etapas puede causar incontinencia fecal.

　　La incontinencia fecal también se conoce como incontinencia anal. Si se puede controlar las heces secas, pero no se puede controlar las heces líquidas y los gases, se llama incontinencia incompleta o semi-incompleta. Si el ano no puede cerrarse por cualquier razón, se abre en forma circular, y durante la tos, caminar, sentarse, dormir, a menudo hay secreciones fecales que se derraman, contaminando la ropa interior, haciendo que el ano esté húmedo e itchy, lo que se llama incontinencia completa.

　　Las complicaciones más comunes en los pacientes con incontinencia anal son la inflamación de la piel perineal, del coxis y alrededor del ano, y en algunos casos pueden causar infecciones urinarias retrógradas o vulvovaginitis, así como hinchazón y llagas en la piel.

　　Esto se debe a que las heces irritan las mucosas de la piel, haciendo que la piel perineal esté constantemente húmeda y atacada por productos metabólicos, más aún con el roce entre la piel, lo que forma hinchazón y llagas en la piel.

　　Hay evidencia que demuestra que la gravedad de la incontinencia urinaria y fecal tiene una relación correspondiente con la hinchazón de la piel. Si no se limpia a tiempo o no se hace de manera adecuada, las bacterias pueden fácilmente ingresar a través de la uretra causando infecciones urinarias ascendentes y vulvovaginitis.

　　Estas complicaciones no solo causan dolor en el organismo del paciente, sino que también generan una serie de problemas psicológicos como vergüenza, soledad e incluso miedo. Como informó Hodder, el síndrome de shy drager (shy drager syndrome, SDS) provoca que el paciente sufra un tormento físico y mental, volviéndose lento y rígido en sus reacciones físicas. La incontinencia urinaria y fecal es uno de los síntomas principales del SDS, que también incluye síntomas como mareos, impotencia, estreñimiento y trastornos del ritmo cardíaco.

　　La incontinencia anal tiene varios tipos, y los síntomas de diferentes tipos de incontinencia anal también son diferentes. A continuación, se presentan los síntomas comunes de diferentes tipos de incontinencia anal.

　　1、Incontinencia anal completa

　　Los síntomas de incontinencia son graves, el paciente no puede controlar la defecación libremente, la defecación no tiene un número fijo, cuando hay peristalsis intestinal, las heces se expulsan desde el ano; incluso al toser, encogerse, caminar, dormir, pueden salir heces o líquidos intestinales, ensuciando la ropa y las sábanas. El área alrededor del ano está húmeda, ulcerada, pruriginosa, o la piel alrededor del ano puede presentar cambios en enfermedades de la piel como eccema.

　　2、Incontinencia anal incompleta

　　Cuando las heces están secas, no hay fenómenos de incontinencia, pero una vez que las heces están diluidas, no se puede controlar y aparecen fenómenos de incontinencia anal.

　　3、Incontinencia anal sensorial

　　No sale una gran cantidad de heces, sino que cuando las heces son diluidas, debido a que el movimiento es ligeramente más lento antes de defecar, se puede tener una pequeña cantidad de heces que se derramen inconscientemente, ensuciando la ropa.

　　La incontinencia anal a menudo hace que el paciente se sienta muy mal, esta enfermedad no representa un riesgo vital, pero trae una gran incomodidad a la vida del paciente, entonces, ¿cómo prevenimos la incontinencia anal?

　　Uno: Establecer un hábito de dieta normal

　　Debido a que su aparición está relacionada con el calor húmedo, para la dieta grasa, puede generar calor húmedo internamente, por lo que no se debe comer en exceso. Se debe comer más alimentos ligeros y ricos en vitaminas, como verduras frescas y frutas como el mungo, el repollo y el calabacín. La fístula anal que no cura durante mucho tiempo es más comúnmente un síndrome de vacío, y en la dieta se debe comer más alimentos ricos en proteínas, como la carne, la carne de res y los hongos.

　　Dos: Mantener el ano limpio

　　Acostumbrarse a lavar la parte local después de defecar o lavar el ano por la mañana y por la noche, mantener el ano limpio.

　　Tres: Defecación a horas regulares

　　Es necesario acostumbrarse a defecar a horas regulares, evitar la constipación de las heces, dañar la piel del ano y causar infecciones.

　　Cuatro: Examen suave

　　En el examen rutinario del ano, debe ser suave, evitar la violencia, para no dañar el ano. Para lograr esto, se requiere que el paciente se someta a un examen rutinario del ano en un hospital profesional y regular.

　　La incontinencia anal es un síntoma de desorden de la función defecatoria, en el que el paciente pierde la capacidad de controlar la expulsión de gases y heces.. Los exámenes para diagnosticar la incontinencia anal incluyen lo siguiente:

　　Uno: Historia

　　Es necesario preguntar sobre las causas que provocan la incontinencia anal, los síntomas en el principio, la gravedad actual de la incontinencia, si hay historia de cirugía, radioterapia o lesiones en el área del ano y recto. Costumbres intestinales, frecuencia de defecación y consistencia de las heces, historia de enfermedades del sistema nervioso, metabólicas y del sistema urinario.

　　Dos: Examen visual

　　1La incontinencia completa, en el examen visual, el ano se abre en forma circular, o puede haber deformidades, defectos, cicatrices, y el ano puede expulsar heces y líquidos intestinales. Al tirar de la parte inferior de la pelvis, el ano está completamente relajado en forma circular, a veces se pueden ver defectos y cicatrices en la parte del ano desde el orificio circular, y se puede ver la cavidad rectal.

　　2、不完全失禁肛门闭合不紧，腹泻时也可在肛门部有粪便污染。

　　三、直肠指诊

　　肛门松弛，收缩肛管时括约肌及肛管直肠环收缩不明显和完全消失，如为损伤引起，则肛门部可扪及瘢痕组织，不完全失禁时指诊可扪及括约肌收缩力减弱。

　　四、内镜检查

　　, la incontinencia incompleta no cierra bien el ano, también puede haber contaminación de heces en el ano durante la diarrea. Dos, incontinencia completa

　　Tres, examen rectal

　　El examen endoscópico puede observar si hay deformidades en el ano, el estado de la mucosa de la piel del ano, la condición de cierre del ano. El examen de endoscopia fibrosa puede observar si hay enfermedades como colitis, enfermedad de Crohn, pólipos, tumores, etc. Se puede usar un endoscopio rígido para observar si hay prolapso rectal completo. Cuatro, examen endoscópico

　　Puede determinar la morfología y estructura anatómica del esfínter anal, el ano y el recto, la radiografía de bario dinámica puede observar si hay incontinencia y su gravedad, la salida masiva de bario no deseada es un signo de incontinencia. Cinco, examen de radiografía de defecación

　　Seis, medición de presión anal

　　Puede determinar si hay anormalidades en los esfínteres internos y externos y el músculo rectal pubiano. Reflexo de inhibición del ano rectal, entender su presión base, presión de contracción y capacidad de expansión del recto. La presión base y la presión de contracción de los pacientes con incontinencia han disminuido, la relajación refleja de los músculos esfínteres internos ha desaparecido, y la capacidad de expansión sensorial del recto ha disminuido.

　　Puede determinar el rango de función del esfínter, determinar la musculatura estriada y lisa, así como el daño neurológico y el grado de recuperación. Siete, electromiografía

　　Ocho, ecografía transanal (AUS)

　　En los últimos años, la aplicación de la ecografía transanal ha permitido visualizar claramente la mucosa submucosa del ano rectal, los esfínteres internos y externos y sus estructuras circundantes, lo que puede ayudar a diagnosticar la incontinencia anal y observar si hay lesiones en los esfínteres. Yang (1993) aplicación de AUS para la incontinencia anal38Ejemplo,23Ejemplo en el que17Ejemplo (74％) se encontró defectos en el esfínter anal, todos los pacientes tenían historia de cirugía perianal, rectal o vaginal,15Ejemplo en el que6Ejemplo (40％) sin historia de lesiones traumáticas, el examen físico también no encontró defectos en el esfínter anal, solo se determinó que había lesiones defectuosas en el esfínter después de la aplicación de AUS, por lo que este examen tiene un valor considerable para la incontinencia anal.

　　La incontinencia anal no pondrá en peligro la vida del paciente, pero sí le traerá grandes dificultades en la vida diaria. Para que la enfermedad pueda curarse lo antes posible, se recomienda que el paciente preste atención a las siguientes recomendaciones dietéticas.

　　1, comer en pequeñas porciones con frecuencia.

　　2, separar la ingesta de alimentos y líquidos.

　　3, evitar café y alcohol.

　　4, evitar carnes ahumadas como salchichas, jamón o pavo.

　　5, evitar alimentos picantes.

　　6, como los productos lácteos como la leche, el queso, el helado y otros dulces, como sorbitol, xilitol, manitol, fructosa (descubierta en dulces), chicles y caramelos sin azúcar, chocolate, jugos.

　　Debido a la lesión quirúrgica y lesión de parto o lesión por fuerza externa que causan defectos locales en los músculos esfínteres, o enfermedades congénitas, como la resección del esfínter anal después de la cirugía de cáncer de recto, la incontinencia anal causada por estos factores requiere tratamiento quirúrgico, que puede incluir reparación del esfínter anal, reparación del esfínter anal rectovaginal, pliegue del esfínter anal, técnicas de injerto cutáneo para la formación de tubos, formación del esfínter anal, etc.

　　1y cirugía de reparación del esfínter anal

　　objetivo: separar y suturar los extremos de la cicatriz de los músculos esfínteres cortados. Se utiliza comúnmente en casos con lesiones recientes, la parte funcional de los músculos esfínteres representa1/2si la herida se infecta debe6～12meses para reparar, para evitar la atrofia muscular. Si el tiempo de consulta es tarde, los músculos esfínteres ya han degenerado en tejido fibroso, es difícil encontrar y suturar durante la cirugía, lo que afecta la eficacia.

　　método: a lo largo del lado externo de la cicatriz1～2cm se realiza una incisión semicircular, se corta la piel y el tejido subcutáneo, se separa el extremo de los músculos esfínteres de la cicatriz en el sitio adecuado, se elimina la cicatriz, pero se debe dejar una cantidad de tejido fibroso en el extremo del músculo esfínter para facilitar la sutura. A lo largo del espacio entre los músculos esfínteres internos y externos, se separa el músculo esfínter interno del músculo esfínter externo y se separa hacia arriba el músculo levator ani. Al separar, se debe evitar dañar la mucosa, se sujetan los extremos de los músculos esfínteres internos y externos con dos tenazes de tejido, se prueba la movilidad y la tensión del esfínter cruzando, después de que sea adecuado, se separa el diámetro1.5～2cm de la sonda de colonoide se inserta en el ano, luego se intenta tirar del esfínter. Se realiza una sutura en forma de interrupción o sobreposición con hilo de seda en los extremos de los esfínteres internos y externos, se retira la sonda de colonoide después de la sutura, y finalmente se sutura el tejido subcutáneo y la piel, se debe controlar la defecación después de la cirugía3～4d, cambiar el medicamento de baño sentado después de defecar, mantener la higiene local. Marti (1990) ha analizado sintéticamente la literatura7del autor401porcentaje de éxito en los resultados de la reparación del esfínter, alcanzando un90％.

　　2de plegamiento del esfínter

　　⑴ cirugía de plegamiento del esfínter anal anterior: en la parte anterior del ano1～2cm, se realiza una incisión semicircular a lo largo del margen anal, se gira hacia atrás la piel y el tejido subcutáneo, cubriendo el ano, se tira de la pieza de piel, se puede ver un espacio triangular entre los músculos esfínteres externos e internos en ambos lados, se sutura los músculos esfínteres externos con hilo de seda, cerrando el espacio, haciendo que el ano se contraiga, y finalmente se sutura la piel.

　　⑵ cirugía de plegamiento del esfínter vaginal interno: debido a que la incisión está más lejos del ano, por lo que las oportunidades de infección son menores. Se realiza una incisión en forma de anillo en la pared posterior de la vagina, se separa la pared posterior de la vagina hacia arriba, se expone la parte anterior del esfínter externo, se tira del esfínter y se sutura con hilo de seda para que el esfínter se contraiga. Se introduce el dedo índice en el ano, se prueba la tensión, también se sutura el músculo tupidus superior de la herida, y finalmente se sutura la pared posterior de la vagina.

　　⑶ cirugía de reparación del suelo pélvico posterior del ano: indicada para pacientes con prolapso rectal fijo que aún tienen incontinencia y incontinencia espontánea. Se realiza una incisión en forma de media luna en la parte posterior del margen anal, se realiza una separación subcutánea, se separa el músculo esfínter anal interno y externo, se tira del músculo esfínter anal interno y del ano hacia adelante y se separa hacia arriba hasta la musculatura puborectal, intentando expone lo más posible los músculos glúteos y los músculos puboischiales. Se sutura las dos mitades de los músculos de manera discontinua, especialmente la musculatura puborectal debe ser suturada firmemente para acortar la musculatura puborectal, para que el ángulo recto-anal del ano se desplace hacia adelante,恢复正常角度，los músculos esfínteres externos también se suturan y acortan, se sutura la herida y se coloca un drenaje. Debido a que esta cirugía ya ha causado una estrechez en el punto de salida, si se defeca con fuerza, se romperá la reparación, por lo que no se debe defecar con fuerza después de la cirugía, es necesario tomar laxantes si es necesario, Parks y otros (1971) Se ha informado anteriormente183Ejemplo, la capacidad de autocontrol del tubo anal se recupera completamente después de la cirugía hasta72%, con progreso12%, sin progreso16%.

　　3、transplante de parche de piel en el tubo anal

　　Aplicable a los defectos de piel del tubo anal y la eversión de mucosa que causan incontinencia anal. Transplante el parche con pedículo en el interior del tubo anal, por ejemplo, la cirugía deoplastia del tubo anal en forma de S.

　　Método quirúrgico: tomar una posición de litotomía, hacer un corte en forma de anillo a lo largo del margen de la mucosa invertida, separar del tejido circundante, eliminar la mucosa en exceso, hacer un corte en forma de S en el tubo anal, formando dos parches de piel en la parte superior e inferior, el parche superior se mueve hacia la derecha del tubo anal, el parche inferior se mueve hacia la izquierda del tubo anal, la parte interna del borde del parche se sutura con la mucosa, el borde de la mucosa se puede suturar completamente con el parche.

　　4、oplastia del esfínter

　　Actualmente, se utiliza comúnmente el músculo isquieta o el músculo glúteo mayor para trasplantarse alrededor del ano, reemplazando o fortaleciendo la función del esfínter. Se aplica a aquellos con esfínter completamente destruido o sin esfínter congénito, y a los que no pueden ser tratados con cirugía de reparación del esfínter.

　　⑴ Cirugía de trasplante de musculatura isquieta yoplastia: primero tomar una posición de acostado plano, hacer un corte a lo largo de la musculatura isquieta en el lado superior interno del muslo5～8cm de incisión longitudinal, cortar la fascia,露出股薄肌，liberar hacia arriba hasta el grupo de nervios y vasos sanguíneos. En el lado interno del muslo3～4cm de incisión longitudinal, encontrar la musculatura isquieta que se libera hacia arriba y se comunica con el corte superior, hacer un corte longitudinal en el tubérculo óseo del tibia.3～4cm de incisión diagonal, encontrar el punto de inserción de la musculatura isquieta, cortar en el periostio del punto de inserción del tendón, luego sacar la musculatura isquieta del corte superior del muslo, envolver con gasa salina y dejar de lado para usar.

　　Cambiar a la posición de litotomía, en el centro anterior y posterior del ano, a una distancia de la orilla del ano2cm de incisión, usar pinzas largas para separar subcutáneamente a los lados del ano y hacer dos túneles, hacer que los cortes anteriores y posteriores del ano se comuniquen, luego hacer un corte en el lugar correspondiente al tubérculo óseo del lado opuesto.2～3cm de incisión, haciendo un túnel subcutáneo en el incisión anterior al ano. Sacar la musculatura isquieta del corte superior del muslo, separar hacia arriba, luego llevar la masa muscular a través del túnel al corte anterior al ano, rodear uno de los lados del ano hasta la parte posterior del ano, luego rodear el lado opuesto hasta el frente del ano, sacarla del corte en el tendón pubis, rodear la musculatura isquieta alrededor del ano una vez, tensar los tendones, hacer que el ano se cierre lo más posible, fijar los tendones en el membrana del tendón pubis, luego suturar todos los cortes.

　　Generalmente, cuando están de pie, los muslos pueden ser introducidos para controlar las heces, cuando se está sentado, el ano se relaja, pero hay grandes diferencias individuales, se necesita un tiempo para explorar la forma de controlar la defecación. Hospital Binjiang de Tianjin (1982) Informe57Ejemplo, el resultado postoperatorio de los adultos es excelente24Ejemplo, la función de defecación es la misma que en las personas normales; bueno25Ejemplo, se puede controlar completamente las heces secas, pero no las heces líquidas, no es necesario llevar una almohadilla, es mejor.5Ejemplo, a menudo, la ropa interior y exterior está manchada de heces, o es necesario llevar una almohadilla, sin efecto.3Ejemplo, sin sensación de evacuación fecal, las heces pueden salir en cualquier momento, es necesario llevar una almohadilla con frecuencia.

　　Recientemente, se ha propuesto el uso de la cirugía plástica dinámica de la musculatura isquieta para tratar la incontinencia fecal, es decir, después de la plastia de la musculatura isquieta, se implanta un electrodo para estimular la musculatura isquieta, haciendo que se mantenga en contracción prolongada. El aumento de resistencia causado por la estimulación eléctrica hace que las fibras musculares pasen de tipo II (dominado por fatiga) a tipo I (resistente a la fatiga). El interruptor del estimulador se controla con un imán externo para facilitar la defecación. Recientemente, se ha confirmado clínicamente que la estimulación eléctrica a largo plazo puede mantener la tensión de la musculatura isquieta desplazada a largo plazo y recuperar el autocontrol de la defecación. Informe de Cavina47casos de resección conjunta de recto y ano perineal, colostomía perineal del colon, electroestimulación del esfínter del nuevo ano.]}40 casos de seguimiento4años,65％autogestionado22％mejor13％incontinencia. Pero el estimulador es caro, es fácil infectarse en el cuerpo, y el efecto a largo plazo requiere seguimiento.

　　⑵ Cirugía de transplante de músculo glúteo con forma de esfínter: utilizar el músculo glúteo con pedúnculo para rodear el tubo anal como esfínter, como Chestwood (1903）Quirúrgico, separar una banda ancha de cada glúteo mayor3cm de placa muscular, cortar en el extremo distante, el extremo proximal sigue conectado con la cola, cruzar la placa muscular detrás del tubo anal, alrededor del tubo anal, y coser delante del tubo anal, el efecto no es muy satisfactorio.

　　El método quirúrgico es un período, realizado en dos etapas.

　　Primer paso: bajo anestesia epidural continua, tomar la posición lateral izquierda o derecha, desinfectar rutinariamente la glútea y la pierna del mismo lado, extender la toalla, hacer una incisión en forma de 'L' en el lateral externo de la pierna y el muslo del mismo lado, cortar la piel y el tejido subcutáneo, exponer el abdomen del músculo glúteo mayor, separar el músculo glúteo mayor con pedúnculo4cm, incluyendo la mitad superior del músculo aductor externo, para mantener la longitud de los músculos (en el proceso anatómico es necesario evitar lesionar el nervio isquiático y las grandes arterias), y mantener la inervación y el suministro sanguíneo del músculo con pedúnculo. A través del túnel subcutáneo del hueso isquiático del mismo lado, tirar el músculo glúteo aislado hacia la parte inferior del perineo y coser la piel de la pierna y el muslo.

　　Segundo paso: tomar la posición de litotomía de vejiga, lavar rutinariamente el lumen intestinal, desinfectar la piel, hacer incisiones en forma de media luna en la parte interna de cada hueso isquiático para exponer la membrana sinovial del hueso isquiático, avanzar hacia la parte anterior a través de las dos incisiones hasta la parte inferior del perineo, y hacia la parte posterior hacer un túnel subcutáneo a nivel del extremo del hueso coxal, prestando atención a no perforar la pared intestinal del recto y el tubo anal durante la creación del túnel subcutáneo. Aislar la glúteus maximus con pedúnculo y rodear el extremo inferior del tubo rectal con él, manteniendo una cierta tensión. Fijar y coser los músculos glúteos aislados en la membrana sinovial de los huesos isquiáticos en ambos lados. Coser la piel, es necesario instalar un drenaje.