小児先天性精巣発育不全

　　一、発病原因

　　1、この病気は性染色体異常であり、多くの患者がX染色体が一つ増えているため、最も一般的な外周血白血球染色体核型は47,XXY、または嵌合体47,XXY/46,XXまたは47,XXY/48,XXXY、さらに多くのX染色体を持つ場合もあり、例えば49,XXXXYです。口腔粘膜のX小体検査が陽性であるのは、XXY核型の93％に達します。

　　2、この病気のさまざまな核型は、細胞成熟分裂または受精卵が卵裂中に性染色体または性染色单体が不分裂した結果によるものです。染色体遺伝子マーカー研究によると、卵子細胞の不分裂は精子の2倍以上です。上述の性染色体異常は、特に高齢の出産者が妊娠中に多いことがあり、卵子の老化、着絲点の縦裂動力の低下または糸状体の誤向のために発生します。この病気のX染色体の数が多いほど、睾丸の曲細精管のガラス状変性や間質の増生繊維化が悪化し、知能発達もより被害を受けますが、そのメカニズムは不明です。ある学者が推論したように、X染色体の遺伝子は睾丸発達に悪影響を与えるため、この病気の主な病理学的特徴は曲細精管の発達不全、小さな睾丸、精子の生成ができずまたは精子が非常に少ないため不妊です。間質細胞は腺腫様に集まり、細胞内に含まれる脂肪物質や分泌顆粒が減少し、一部の症例では脳電図検査が異常で、軽い器質的な脳機能障害があると示唆されていますが、これは内分泌機能障害の原発性であるか、それとも二次性であるかは未確定です。

　　二、発病機構

　　1、先天性睾丸発達不全は、先天性の睾丸生殖細胞発達不全または発達しない病気です。患者は不妊または外陰器の発達不全のため診療所を訪れることが多く、その後染色体検査で診断されます。

　　2、この病気の異なるタイプの共通の特徴は、正常なXYよりも1つ以上のX染色体が多いことです。余分なX染色体は睾丸や徴候に悪影響を及ぼし、特に徴候に大きな影響を与えます。X染色体が多いほど、睾丸の発達不全が明らしくなり、症状が重くなり、知的発達が悪くなり、他の奇形も多いことがあります。Y染色体には睾丸決定遺伝子（TDF）があり、この患者はすべてY染色体を持っていますので、患者の表現型は男性ですが、正常以上のX染色体は女性化の程度に影響を与えます。

　　3、先天性睾丸发育不全の染色体核型は多く、1987年に中国の王德芬らが報告した62例では、47，XXYが71.0％、47，XXY/46，XY嵌合体が24.2％、48，XXXY及び48，XXYYがそれぞれ約3.2％と1.6％でした。これらの核型の形成は、細胞成熟分裂または受精卵が卵裂中に性染色体または性染色单体が不分裂した結果によるものです。染色体遺伝子マーカー研究によると、卵子細胞の不分裂は精子の2倍以上です。性染色体異常は、特に高齢の出産者が妊娠中に多いことがあり、卵子の老化、着絲点の縦裂動力の低下または糸状体の誤向のために、生殖細胞形成過程で親が性染色体不分裂を起こすことが原因です。分析によると、60％の患者が母体染色体不分裂、40％が父体染色体不分裂によることが原因です。成熟分裂過程での染色体不分裂は、約83％が第1次減数分裂、17％が第2次減数分裂で起こる可能性があります。

　　18、X染色体の増加により、睾丸が発達しない、ペニスが短い、血液中のテストステロンが低下し、FSH、LHが上昇します；アンドロゲン分泌不足で、FSHが上昇するのは、サポート細胞の損傷によりインヒビンが分泌量が減少したためです。テストステロンレベルが低いことから、患者の睾丸の間質細胞がテストステロンを分泌する機能が低下していることが示されています。これにより、LHが代償的に上昇します。電子顕微鏡の観察では、患者の睾丸の間質細胞内に異常なミトコンドリアや内質網が存在し、これがテストステロン生物合成障害を引き起こす物質の基盤である可能性があります。

　　15、アンドロゲン不足：無精子体型、身長が正常または高い、下肢が長く、ペニスが正常または小さく、性機能が低い、97％の患者が不妊症で、骨粗鬆症や筋力低下があります。

　　14、13％以上の患者が静脈瘤、血栓、慢性腿部潰瘍を合併しており、これはアンドロゲン不足による繊維蛋白溶解の低下が原因で、血管解剖学的な変化ではなく、アンドロゲン不足が原因です。

　　13、学習、言語、知能に関する障害。

　　10、この病気の発病率は非常に高いですが、多くの患者は不妊以外に症状や不快を感じず、診察を受けずにいるため、発見が難しいです。患者は表型的に男性で、体格が細長く、身長が高く、指の間隔が身長よりも大きく、乳房が大きくなることが多く、乳房の女性化は約40％で、47,XXYおよび48,XXYY核型では、2つのY染色体を持つ患者の高体型がさらに明確です。青春期の発達は通常遅れており、精子がないため、一般的には不妊です（稀な例外があります）。

　　9、体格検査では、男性の第二性徴が明確でなく、顎毛がなく、喉がなく、肌が白く、睾丸が小さく、ペニスも小さく、隠睾や尿道下裂があり、陰毛の発達が悪いことがあります。

　　8、患者は孤独で、内気で、活動的でなく、慎重で、男らしさに欠け、標準的な47,XXY核型では約25％が中程度の知的発達遅延を示し、言語や学習障害を示します。この症状は青春期前に明らかな症状がなく、認識しにくいため、知的遅延や行動異常のある子供に対して通常の染色体核型分析を行うことで、早期診断が可能です。

　　7、先天性睾丸不発症は、子供の頃に隠睾や小さな睾丸で診断されることがありますが、多くの場合、症状が軽く、特徴的な症状や体格検査の見落としが多く、特に青春期に、睾丸が発達しないために男性化が不完全で、一部の患者は女性の乳腺発達や不妊で診断されます。

　　先天性睾丸不発症の染色体異常は、高齢婦人の妊娠中に多く見られ、遺伝病に関する予防措置を参照することができます：

　　1、近親婚を禁止し、高齢妊娠を避けます。

　　2、結婚前に遺伝病や他の病気を発見するために婚前検査を行います。

　　3、遺伝病であるかどうか、遺伝方式などを確定するため、集団調査、家系調査および系統分析、実験室検査などの手段を用いて検出者を特定します。

　　5、出生前診断出生前診断または胎内診断は、予防的優生学の重要な措置の一つです。

　　一、細胞遺伝学検査

　　1、口腔粘膜X染色体質検査：X染色体質はX小体（バール体）とも呼ばれ、正常状態ではX小体の数はX染色体の数から1を引いた数です。正常な男性は1本のX染色体しか持っていないため、X小体の検査は陰性です。しかし、この病患者は2本またはそれ以上のX染色体を持っているため、彼らの口腔粘膜細胞では1個以上のX小体が検出できます。この検査方法は単純で、塗片を鏡検するだけで結果が得られます。性染色体異常の初期スクリーニング試験として用いられ、細胞培養が可能な場所でない場合でも行うことができますが、正確な核型分析は行えません。

　　2、染色体核型分析：

　　(1) 周血リンパ球細胞染色体核型分析：正常な男性の体細胞では性染色体はXYであり、この病気の性染色体標準型はXXYであり、性染色体三体型です。この病気の80％が標準型47,XXYまたは標準型核型変異例（例えば48,XXXY、48,XXYY、49,XXXXY、49,XXXYYなど）です。残りの15％は嵌合体型で、嵌合体には47,XXY、46,XY、47,XXY、46,XX、47,XXY、46,XY、45,X、47,XXY、46,XY、46,XXなどがあります。

　　(2) 羊水細胞染色体核型分析：先天性性染色体異常の児の出生を防ぐため、妊娠中期の第16～20週に羊膜穿刺を行い、羊水細胞を採取し、培養後に胎児染色体核型分析を行います。異常核型が見つかった場合は、妊娠を早期に終了し、出生欠陥を減少させることができます。

　　二、蛍光原位雑交

　　妊娠中期の胎児染色体核型分析では、周血リンパ球細胞または羊水細胞が細胞培養を経て核型分析を行う必要があります。そのため、時間がかかりますが、蛍光原位雑交検査は細胞培養が不要で、間期細胞に対して直接雑交検査を行うことができます。これにより診断時間を短縮し、産前診断ではこの方法が特に優位性を発揮します。細胞を直接に維毛細胞、羊水細胞と雑交させ、1日で結果が得られます。異常がある場合は、妊娠を終了し、早期に妊娠を終えることができます。

　　三、生化学検査および他の検査

　　1、患者の血清中のテストステロンは低下しており、下丘腸性腺反応抑制が弱まり、脳下垂体の性腺刺激ホルモン（LH）、尿中の性腺刺激ホルモン（FSH）が上昇しています。血清のテストステロンレベルは正常よりも低く、性腺刺激ホルモン放出ホルモン（LHRH）刺激テストではFSHの反応が高まり、LHの反応は正常です。人間の胎盤性腺刺激ホルモン（HCG）刺激テストではテストステロンは低反応です。

　　2、患者の精液中精子は生成されていません。精巣の生体組織病理検査では、精巣曲細精管の変性および間質細胞の増生が見られます。

　　3、腹部超音波検査、心電図および胸部X線撮影検査を行い、他の奇形や異常がないか確認します。

　　食品の選択に注意し、栄養豊富で軽く消化しやすい食事を提供すべきです。例えば、藕粉、ミルク、卵焼き、米粥などです。日常生活でも栄養と食事量を保証し、油っぽいまたは甘い食事を少なくし、生冷食品を避けるべきです。特定の食品にアレルギーがある場合は、避けなければなりません。近親婚を避け、高齢妊娠を避けるべきです。結婚前の検査で結婚すべきでない遺伝病や他の病気を見つけることができます。

　　一、治療

　　1、患者は11～12歳からアンドロゲン療法を開始するべきです。一般的には環戊丙酸エステル（cyclopentylproplonateester）を使用し、最初は50mgを筋肉注射し、3週間に1回、6～9ヶ月ごとに50mg増量し、成人用量（3週間に250mg）に達するまで増量します。年齢が高い患者では、最初の用量と増量量を大きくすることで効果が早く得られます。中国では現在、十一酸テストステロン（testosteroneundecanoate）がよく使用されており、これはアンドロゲンの派生物で、強いアンドロゲン作用と蛋白同化作用があります。油剤注射剤は1本250mgで、1ヶ月に1回注射し、4ヶ月連続して注射します。注射後、リンパ系を通じてゆっくりと吸収され、血中薬物濃度のピーク時間は2日で、効果は1ヶ月持続します。経口剤は1錠40mgで、消化器管が吸収しやすいです。2.5～5時間で効果が高まり、10時間後に元のレベルに戻ります。経口開始量は120～160mg/日で、3回に分けて服用し、2～3週間連続して服用し、その後は維持量40～120mg/日に変更します。十一酸テストステロンはリンパ系を通じて吸収され、肝臓を通過しませんので、肝機能に影響を与えません。

　　2、青年期からアンドロゲン治療を補助すると、学習スキルの向上が見られ、正常な子供との差が縮まり、明るく、自信が高まり、治療を中止すると一部の患者が後退することがあります。

　　二、予後

　　先天性精巣発達不全の患者はその染色体核型に基づいて予後を初期に判断することができます。X染色体が多いほど予後が悪くなります。次に早期診断、早期治療は、子供の症状の改善にも非常に関係しています。