Talus verticale congenito

　　Primo, causa

　　Si ritiene generalmente che questa deformità si forma entro i primi tre mesi di sviluppo embrionale, clinicamente esistono due tipi, l'isolato e il complesso, l'ultimo è spesso ernia del menisco spinale e del midollo spinale, sindrome di挛缩 delle giunture multiple, malattia della fibroma nervoso, sindrome di trisomia13～1518Una deformità tra le malattie congenite, l'origine della deformità del cuneo tibiale verticale isolato non è ancora chiara, qualcuno ha suggerito che è dovuto a un blocco dello sviluppo embrionale del piede, Bitsila ha fatto un esperimento su rane giovani, contemporaneamente ha tagliato il muscolo estensore del dito lungo, il muscolo tibiale anteriore e il legamento trasversale della gamba, e ha creato una contrazione del muscolo gastrocnemio, il risultato è stato quello di stabilire con successo un modello animale di cuneo tibiale verticale, quindi ha proposto che la lesione del tessuto molle primaria è il fattore principale che causa questa deformità, altri studiosi hanno scoperto che la frequenza di incidenza di alcune famiglie e gemelli è significativamente più alta rispetto alla popolazione generale, e si ritiene che sia correlata ai fattori genetici.

　　Secondo, cambiamenti patologici

　　1La deformità può essere divisa in deformità ossea e lesioni dei tessuti molli, la deformità ossea principale è la formazione della giuntura tra il cuneo e il collo del cuneo sulla parte dorsale, bloccando il cuneo in posizione verticale, la testa del cuneo è piatta o ovala, il collo del cuneo è atrofico e corto, forma una superficie di giunzione dorsale, la superficie di giunzione prossimale del cuneo è inclinata lateralmente, il tallone si sposta lateralmente e posteriormente, la parte anteriore del tallone si inclina lateralmente e verso il plantare, il troclea tibiale è atrofica e perde la funzione di supporto del cuneo, la colonna laterale del piede è concava, la colonna media è relativamente più lunga.

　　2Anche i tessuti molli subiscono cambiamenti evidenti, la fascia tibiale-cuneo, il legamento cuneo-tibiale dorsale sono挛缩，sono i principali fattori che influenzano la rieducazione, la挛缩 del legamento divergente provoca espansione del piede, la挛缩 del legamento intertibiale e del legamento talo-peroneo ostacola la correzione del movimento posteriore e laterale del tallone, mentre il legamento cuneo-tibiale plantare, il legamento cuneo-tibiale plantare e il pericuneo sono stati allungati, i muscoli tibiali anteriori, i muscoli estensori dei dotti, i muscoli estensori lunghi, i muscoli peronei corti e i muscoli tricipiti della gamba sono aumentati di tensione a causa della挛缩, i tendini del muscolo peroneo lungo e del muscolo tibiale posteriore si spostano anteriormente, svolgendo il ruolo dei muscoli estensori.

　　Terzo, meccanismo di insorgenza

　　1Il displasico del cuneo tibiale potrebbe verificarsi durante la gravidanza3entro il mese si forma già nell'utero, mentre le giunture sottotibiali, le giunture tibiali e le giunture del tallone sono semi-dislocate secondariamente, la malattia può essere isolata o essere parte di una deformità congenita multipla sistemica.

　　2Il cuneo tibiale e il collo del cuneo formano una giuntura sulla parte dorsale, rendendo il cuneo in posizione verticale, la testa del cuneo si deforma, il collo del cuneo si accorcia, il cuneo si sposta lateralmente e posteriormente, assumendo una posizione pendente, il cuneo si presenta convesso sul pavimento del piede, anche le altre giunture tibiali subiscono cambiamenti corrispondenti, la fascia triangolare anteriore, il legamento cuneo-tibiale dorsale, il legamento talo-cuneo, il legamento cuneo-achilleo e il legamento talo-peroneo sono tutti不同程度地挛缩，allo stesso tempo, la capsula posteriore della giuntura del tallone e della giuntura subtibiale sono entrambe accorciate, il legamento talo-cuneo è stato stirato e rilassato, i muscoli della gamba inferiore (muscolo tibiale anteriore, muscolo estensore del pollice, muscolo estensore dei dotti, muscoli tricipiti della gamba) sono tutti in qualche modo挛缩；il muscolo tibiale posteriore e il muscolo peroneo lungo si spostano anteriormente, diventando muscoli plantari.

　　1I bambini con questa malattia non sono spesso ritardati nell'iniziare a camminare, ma il passo è goffo, quando si stanno alzando, la parte anteriore del piede è significativamente spostata lateralmente, il cuneo e il calcagno sono carichi in posizione di eversione, ma la parte posteriore del calcagno non può spesso toccare il pavimento.

　　2E questa malattia può causare alcune complicazioni post-operatorie, tra cui: semi-dislocazione del cuneo, recidiva di deformità post-operatoria, rigidità articolare, necrosi del cuneo, ecc., tra cui la più importante complicanza è la necrosi ischemica del cuneo, alcuni studiosi ritengono che l'età del bambino oltre5Continuare a eseguire la liberazione e la riabilitazione dopo 1 anno di età è una delle cause della necrosi ischemica del cuneo, inoltre, durante l'operazione, è necessario evitare di trattare il cuneo in modo粗暴, poiché l'arteria nutrizionale del cuneo è principalmente nel collo del cuneo, quindi la rigorosa gestione delle indicazioni chirurgiche e l'evitare di剥离 in modo cieco durante l'operazione sono misure importanti per ridurre la necrosi ischemica del cuneo.

　　I pazienti spesso si presentano con la scomparsa dell'arco del piede o l'elevazione del pavimento plantare, la parte interna e plantare del piede sono molto evidenti a causa dell'evidenza del cuneo in questa posizione, la parte anteriore del piede ha deformità di estensione e spostamento, i muscoli del dorso del piede, i legamenti tibio-cuneo e cuneo-cuneo sono spesso tesi e contratti, influenzando la flessione plantare e l'inversione del piede anteriore; la deformità di eversione del calcagno porta alla contrazione dei muscoli, dei tendini e dei legamenti del retro del piede, a causa della rigidità del giunto della caviglia, la mobilità è limitata, la deformità del piede è grave, i pazienti non possono poggiare il tallone a terra quando si stanno alzando o camminando, il passo è instabile, il cammino è lento, il piede malato è facile a diventare stanco e dolorante.

　　Questa malattia è congenita, non ci sono misure preventive efficaci, la diagnosi e il trattamento precoci sono la chiave per la prevenzione e la cura della malattia, e alcuni studiosi ritengono che l'età del bambino oltre5Dopo 1 anno di età, se si continua a eseguire la liberazione e la riabilitazione, può aumentare la probabilità di necrosi ischemica del cuneo, quindi la diagnosi e il trattamento precoci sono estremamente importanti, inoltre, durante l'operazione, è necessario evitare di trattare il cuneo in modo粗暴, quindi la rigorosa gestione delle indicazioni chirurgiche e l'evitare di剥离 in modo cieco durante l'operazione sono misure importanti per ridurre la necrosi ischemica del cuneo.

　　Non ci sono esami di laboratorio correlati, per la diagnosi di questa malattia, l'esame principale è la radiografia:

　　La radiografia in posizione laterale mostra che il cuneo è in posizione verticale, quasi parallelo all'asse longitudinale del tibiale, il cuneo è in posizione plantare, la parte anteriore del piede ha una significativa estensione dorsalica nel giunto del metatarso, a causa del cuneo3Fino a 1 anno di età, se il centro di ossificazione non è ancora apparso, è necessario utilizzare l'asse mediano del primo cuneo per stimare la posizione del cuneo, se questa linea si prolunga indietro dietro la testa del os, indica che il cuneo è dislocato dorsalmente, nella radiografia laterale con estensione forzata, l'asse mediano del cuneo del piede normale passa attraverso la metà inferiore del cuboide, l'asse mediano del calcagno passa attraverso la metà superiore del cuboide, mentre l'asse mediano del cuneo verticale congenito si sposta verso il basso e posteriore del cuboide, a volte passa davanti al calcagno, l'asse mediano del calcagno si sposta verso il lato plantare, nella radiografia in posizione normale è possibile vedere che l'angolo calcaneo-cuneo è significativamente aumentato (il valore normale è20°～40°），当舟骨出现骨化后，可显示出其移位到距骨颈的背侧。

　　先天性垂直距骨属于先天性疾病，无特殊饮食禁忌，合理搭配饮食即可，注意营养均衡，营养丰富，不要吃过多高盐、辛辣、刺激性食物。

　　一、治疗原则

　　治疗的目的是将垂直变形的距骨复位到正常的解剖位置。应在出生后尽早开始治疗。在患儿生长发育过程中，可根据患儿的年龄、畸形程度选择治疗方法。开始可采用手法整位、石膏及克氏针固定术，若手法整复失败，可在3岁时行切开复位。也有学者主张3个月时即可采用手术治疗。对4～6岁患儿，易先行软组织手术，再试行手法整复固定。对6岁以上的患儿，一般不再做任何手术，因为距骨头易发生缺血性坏死，切开复位常失败，需待10～12岁以后做三关节融合术，切除挛缩组织，进行相应的楔形骨切除术，包括距骨头和舟骨的切除术。

　　二、手法矫正

　　由于本畸形比较僵硬，故治疗越早越好。通常认为出生后的三周内，是治疗本病的最佳时机，采取手法整复有可能成功。

　　1、手法矫正石膏固定：先被动牵拉腓肠肌和跟腓韧带，操作者一手向远端和内侧牵拉足跟，另一手推挤跟骨前端，需维持10秒钟，继之将前足向跖侧、内翻和内收方向牵拉，使背伸、外翻肌拉长；然后向远端牵拉前足，以牵长胫舟、距舟韧带，并逐渐使前足内收和内翻。每个动作要技术10秒钟，每次应坚持15分钟。最后用长腿石膏固定，保持前足跖屈、内翻及后足背伸的位置上固定。一般每2～3天更换一次石膏，并依上述步骤反复进行手法整复，牵拉挛缩的软组织。大约4～6周之后，可试行闭合复位。开始沿足畸形方向牵引前足和舟骨，使舟骨位于距骨头之上，跟骨位于距骨之下。然后从足内侧向背侧推挤距骨头，牵拉足跟使其内翻，同时把前足跖屈、内翻，使距舟关节恢复正常的解剖关系。

　　2、手法复位克氏针固定：经上述6～8周手法治疗后，若复位成功，可自第1、2趾间向后穿一枚克氏针，贯穿距舟关节，将足固定于跖屈内翻位，并用管型石膏固定。2～3周后更换石膏，增加足背伸，石膏固定至少3个月。即使手法矫正失败，也要坚持固定，以松弛软组织，为手术复位做准备。

　　三、切开复位

　　1、若闭合复位不满意，患儿已三个月，应采取切开复位。手术松解挛缩的关节囊及韧带，主要包括：

　　（1）距舟韧带背、外侧部分。

　　（2）胫舟韧带、分岐韧带。

　　（3）跟骰关节囊背、外侧部分。

　　（4）legamento peroneo, legamento tibiale-talare. Allo stesso tempo, allungare i tendini contratti, come il tendine d'Achille, il tendine tibiale anteriore, il tendine estensore del dito e il tendine peroneo. Successivamente, riposizionare la giuntura scaphoideo-cuboide sotto la visione diretta, ripristinare la forza lineare normale del piede, fissare il cuneo, lo scaphoideo e il cuboide con un vite di Kirschner. Poi stirare e suturare il legamento plantare del tendine calcaneo, la capsula del giunto scaphoideo-cuboide plantare e la parte interna, spostare il tendine tibiale posteriore verso il distale e fissarlo sul lato plantare del primo cuneo. Dopo l'intervento, fissare il membro inferiore con un gesso lungo8～12settimane. Di solito si rimuove il vite di Kirschner sei settimane dopo l'intervento.

　　2quando il bambino4anni per iniziare il trattamento, la colonna mediale laterale del piede è significativamente allungata, ostacola la riduzione della giuntura scaphoideo-cuboide, deve essere rimossa la scaphoideo che si è spostata dorsalmente durante la riduzione. Dopo la crescita e la modellazione, il cuboide può occupare lo spazio lasciato dall'excisione del scaphoideo. Se il bambino è maggiore di8anni non trattati, utilizzare la riduzione e l'excisione del scaphoideo per trattare, non solo è difficile da avere successo, ma è facile sviluppare la necrosi del cuboide. Pertanto, dovrebbe essere ritardato fino a10anni, poi eseguire la stabilizzazione di tre giunture.

　　3Riduzione e chiusuraDi solito si utilizza l'anestesia generale. Si può prima posizionare un espansore cutaneo laterale del piede per rilassare la pelle. Prima di allungare il tendine d'Achille, fare un'incisione trasversale laterale, tagliare il legamento calcaneo-peroneo, aprire la capsula posteriore del ginocchio e della giuntura subtalaro, in modo che il cuboide possa essere invarato. Riconoscere la superficie articolare del cuboide, introdurre un vite di Kirschner dal centro, uscire dal lato interno del cuboide. Usare questo vite di Kirschner e una leva ossea per sollevare il cuboide verso la parte posteriore, allo stesso tempo rendere il piede anteriore invarato, far riprendere al cuboide la relazione anatomico del giunto scaphoideo. Portare il vite di Kirschner già introdotto nel cuboide attraverso lo scaphoideo, il cuneo e il1Cavo calcaneare, mantenere la posizione ottenuta dall'intervento. Nei bambini più grandi, il legamento tarsale e il legamento tibiale-talare possono interferire con la riduzione della giuntura tarsale e della giuntura talare, possono essere tagliati. Se i tendini dei muscoli tibiali anteriori, estensori del pollice, estensori dei dotti e dei muscoli peronei sono troppo corti e interferiscono con la riduzione, possono essere allungati. Nel centro del calcagno può essere traversato un vite di Kirschner, il membro inferiore viene fissato in posizione di ginocchio flesso con un gesso lungo45°, estensione del tallone10°～15°, supinazione del tallone10°, posizionamento plantare e supinazione del piede anteriore. E si deve prestare attenzione a modellare l'arco del piede e la parte posteriore del piede. Dopo l'intervento6Rimozione settimanale della vite di Kirschner, la stabilizzazione in gesso deve essere mantenuta3～4mesi..