外陰浸潤性扁平上皮癌

　　1. 発病原因

　　外陰浸潤性扁平上皮癌の原因はまだ完全には明らかではありませんが、病因に関連する発病因子として、性感染症、ウイルス感染、免疫機能の低下、外陰の慢性皮膚病、喫煙などが見つかっています。

　　二、発病機構

　　外陰浸潤性扁平上皮癌の病理：

　　1、大体的

　　比較的早期に外陰早期浸潤性扁平上皮癌に似た症状が見られ、外陰には小さな表面の硬い潰瘍や小さな硬い結節などの病変が現れます。後期には感染、壊死、出血を伴う大きな病変が融合し、多くの癌巣の周囲には白色変化が見られ、さらに糜爛や潰瘍が発生することがあります。

　　2、顕微鏡的

　　癌巣の最大径が2cm以上、浸潤深度が1mm以上である場合、外陰扁平上皮浸潤癌の組織学的なタイプは早期浸潤性扁平上皮癌と同様です。同様に、病理組織学的検査を行う際には、癌巣の大きさ、数、浸潤間質の深度、病理学的な分級、リンパ管または血管の侵犯、共存する他の外陰疾患などに注意する必要があります。

　　外陰浸潤性扁平上皮癌は以下の合併症を引き起こすことが容易です：

　　1、癌巣が徐々に大きくなると、尿道、会陰体および陰道に拡がることができ、会陰部癌を合併することができます。

　　2、某些晚期患者会出现肺转移，因此本病症可并发肺癌。

　　3、患者の免疫力が低下すると、体内外的細菌叢がバランスを失い、最終的には感染が引き起こされます。

　　外陰扁平上皮癌に対する放射線療法の主な合併症には、重篤な外陰放射線性皮膚炎、外陰放射線性壊死、尿漏と尿路閉塞があります。

　　一、症状

　　長期にわたる強い外陰の瘙瘙は、外陰扁平上皮浸潤癌患者のよくある症状であり、病期は一般的に長く、瘙瘙は夜間が重くなります。掻きむしりによって局所に潰瘍が生じ、外陰の痛み、分泌物の増加、局所の出血などが伴い、病変の位置によっては他の症状も現れます。例えば、腫瘍が尿道に近接している場合や晚期の症例では、腫瘍が尿道に侵襲すると尿頻、尿痛、排尿時の焼け通り感、排尿困難が現れます。

　　二、所見

　　外陰浸潤性扁平上皮癌は、大陰唇に多く見られ、次に小陰唇、陰蒂及び後連合が多いです。特に右側の大陰唇がよく見られます。早期は局所に丘疹、結節または小さな潰瘍が現れ、晚期の病変は潰瘍型、花びら型または乳頭型の腫瘍が表面に出ることが多く、破砕や二次感染によって血性または膿性の分泌物が生じることがあります。痛みがあり、外陰の栄養不良疾患と共に存在することが多いです。臨床型の外陰癌は形態が多様で、大きさも異なり、色は白色、灰色、ピンク色または暗い赤色ができます。表面は乾燥してきれいな場合もあれば、分泌物や壊死があった場合もあります。癌は単発であっても、多发であっても、単発性癌は花びら型または潰瘍型に分類され、外陰に向かって成長する花びら型は分化が良い病変が多いです。潰瘍型の癌は浸潤性に成長し、外陰の後部に多く発生し、バルス腺、会陰体および坐骨直肠窩に侵襲することが多いです。多発性癌は外陰癌の約1/4を占め、外陰には色素増加があり、外陰の栄養不良疾患と合併することが多いです。病変は拡散しており、明確な小病変は少なく、時には片側または両側の腹股沟に腫れ、硬く固定され、圧痛のないリンパ節が触れることがありますが、注意が必要です。腫れたリンパ節は必ずしも癌の転移ではなく、リンパ節の転移が確認されていない場合でも転移の可能性はあります。前庭腺からの扁平上皮癌は、陰唇縁近くの大陰唇に硬い腫脹が見られることが多いですが、表面の皮膚はまだ良いかもしれません。

　　三、転移経路

　　1、直接浸潤：癌腫が徐々に大きくなると、尿道、会陰体、阴道に拡がることができます。外陰後部の癌腫は、阴道口や肛門に侵犯し、比較的晚期のものは恥骨に侵犯し、肛門周辺や膀胱頸に延びることがあります。

　　2、リンパ転移：リンパ道転移は最も一般的で重要な転移経路であり、リンパ転移率は21％～59％に達します。その転移経路は主にリンパ引流の特徴によって決定されます。詳細は「外陰早期浸潤性鳞状細胞癌」を参照してください。

　　3、血行転移：稀で、一般的には後期患者にのみ見られることが多いです。肺に転移することができます。

　　四、臨床分期

　　原発性外陰鳞状上皮癌の臨床分期基準は多く、現在広く用いられている主なものは二種類です。一つは1994年に国際婦人科学連合が改訂した手術病理分期法、もう一つは1997年に国際癌学会のTNM分期法です。この二つの分期法にはそれぞれの利点があります。

　　1、流行病学

　　外陰鳞状細胞浸潤癌（invasive squamous cell carcinoma of the vulva）は、更年期以降の女性に多く発生し、年齢とともに対数形式で増加します。中国での診断時の平均年齢は50歳、外国では60歳ですが、過去20年間に若返りの傾向が顕著です。Al-Ghamdi（2001）は、外陰鳞状細胞浸潤癌患者のうち、40歳以下の若年患者が約5％を占め、最も若い患者は17歳と報告しています。

　　2、予後

　　外陰鳞状細胞癌の予後は癌腫の大きさ、浸潤深度、リンパ節転移の有無などと密接に関連しています。癌腫の最大径が2cm以下、浸潤深度が1mm以下、厚みが5mm以下の癌は、リンパ節転移がほとんど発生せず、予後が良いとされています。Ferenczyは、臨床で見られる癌には最大径が2cmのものが含まれ、ほぼ常に間質浸潤を伴い、1mm以上の深度に達していると述べています。1mm以下の浸潤は、原位癌（VIN）の検査中の偶然の発見が多いです。また、外陰癌の全てを切块検査および垂直切片にしないと、浸潤深度を正確に測定することが難しいとされています。予後に影響を与える要因は、癌の大きさや浸潤深度、厚みに限りません。リンパ管血管腫栓、癌の分化度、成長様式（腫大性または浸潤性）および宿主の間質反応も影響を与えます。

　　1、分泌物検査、腫瘍マーカー検査。

　　2、細胞学検査

　　疑わしい病灶に対して細胞学検査を行い、細胞癌が見られることがよくあります。外陰の病灶は感染と合併することが多く、陽性率は約50％です。

　　3、画像検査

　　治療前の臨床分期を正確に特定し、治療計画を客観的に策定するために、腰動脈付近、腹腔動脈付近のリンパの超音波、CT、磁気共鳴画像法およびリンパ造影などの検査が行えます。

　　4、膀胱および直腸鏡検査

      外陰癌の比較的進行した場合、膀胱鏡および直腸鏡検査を行い、膀胱および直腸の状況を確認することが必要です。

　　5、病理生検

　　すべての外陰の赘生物、包括して菜花灶、潰瘍灶、結節灶、白色病灶など、生体組織学検査が必要です。生検の際、明らかな病灶のない広範囲の糜爛灶は、採材の不正確により誤診を避けるために、陰道拡大鏡および（または）1％のテオウリジンブルー（toluidineblue、核染色剤）を用いて外陰染色を行い、1％の酢で洗浄し、可疑灶を特定した後、再び生検を行います。炎症と癌の両方で陽性結果が表れるため、テオウリジンブルー染色は生検部位の選択にのみ用いることができます。壊死した病灶が合併している場合、採材には十分な深さが必要で、壊死組織の縁から採材を行い、壊死組織のみを取材することで検査結果に影響を与えないようにします。

　　一、外陰浸潤性扁平上皮癌の食療法

　　1、肉300グラム、新鮮な川魚1匹（500グラム）、白萝卜1本。羊肉を大きな塊に切って、沸騰した水に投入し、切り刻んだ萝卜と一緒に15分間煮込み、スープと萝卜は捨てます。羊肉を鍋に入れ、水（鍋の容量の2/3程度）と葱、姜、酒を加え、熟透するまで煮ます。スープが少なすぎるときは適量の开水を加えます。魚は豆油で煎じて、羊肉の鍋に30分間煮込みます。スープに塩、香菜、大根、アスパラガスを加え、美味しい羊魚のスープが完成します。外陰浸潤性扁平上皮癌術後の調養に主に用います。

　　2、鶏卵20個、玉ねぎ半個、人参80グラム、アスパラガス80グラム、トマト4個、ピーマン1個。卵は殻を使って茹でます。野菜は小さな塊に切ります。人参は柔らかくなるまで茹でます。ボウルに順にスープの材料200ミリリットル、砂糖40グラム、酢45ミリリットル、酒15ミリリットル、トマトケチャップ20グラム、香油5ミリリットル、ジャム10グラムを入れ、調味料を仕上げます。鍋に油30ミリリットルを入れ、熱を通して卵と野菜を炒め、調味料を加えて少し煮立て、食べられるようにします。外陰浸潤性扁平上皮癌慢性出血による貧血に効きます。

　　二、外陰浸润性鳞状細胞癌の患者が食べるべきもの

　　1、香菇鮮香菇90グラムを、適量の植物油と少々の塩で炒め、水で煮てスープにします。胃癌や子宮頸癌に使用できます。

　　2、平菇平菇を適量、煎じて食べるか、または粉末にして服用します。

　　3、菱実鮮菱実20-30個を、適量の水で小火で煎じて、2-3回分に分けて服用します。胃癌や子宮頸癌に対して一定の効果があります。

　　4、烏龍茶烏龍茶をよく飲むと、一定の防癌効果があります。

　　5、蜂乳蜂乳を続けて飲むことで、人体の免疫力を高め、防癌効果があります。

　　6、豆芽豆芽の葉緑素は、大腸癌や他のいくつかの癌を予防することができます。

　　7、他にミルクや羊のミルクは豊富なビタミンを含み、いくつかの防癌物質も含まれています。新鮮な野菜、例えば大根、キャベツ、南瓜、豆、セロリなどは、食物中の亜硝胺を中和する効果があります。ニンジン、ほうれん草、トマト、紫菜などは豊富なビタミンAを含み、一定の防癌効果があります。

　　8、適量の糖質を摂取し、エネルギーを補給します。大剂量の放射線治療を受けた患者は、体内の糖代謝が破壊され、肝糖原が急激に低下し、血液中の乳酸が増加し、再利用できなくなります。さらに、インスリンの機能が不足しているため、葡萄糖の補給が効果的です。また、蜂蜜、米、麺、ジャガイモなど糖分が豊富な食物を多く食べることでエネルギーを補給するべきです。

　　9、抗癌効果のある食物を多く食べることをお勧めします。例えば、カキ、キノコ、木の耳、大根、海藻、芥菜、蜂王浆などです。

　　10、ビタミンAとCは細胞の悪性変化と拡散を阻止し、上皮細胞の安定性を高める作用があります。ビタミンCはさらに放射線の一般的な症状を防ぎ、白血球のレベルを高めることができます。ビタミンEは細胞分裂を促進し、細胞の老化を遅らせます。ビタミンB1は食欲を促進し、放射線治療による症状を軽減します。したがって、これらのビタミンが豊富な食物、例えば新鮮な野菜、果物、胡麻油、穀物、豆類、動物の内臓などを多く食べるべきです。

　　三、外陰浸润性鳞状細胞癌の患者は、どのような食物を避けるべきか

　　1、発物を避けることが禁じられています。例えば、魚、エビ、カニ、鶏の頭、豚の頭肉、鶏肉、鶏の足、鶏の爪など、これらを食べると陰部のitchや炎症が悪化する可能性があります。

　　2、酸味や渋味の収斂性の品は、血行を滞らせて瘀血を生じさせるため、避けるべきです。辛味の温性の品は、血行を滑らかにするのに役立ちますが、過度に食べすぎないようにしてください。なぜなら、過度な辛味は痛みを悪化させる可能性があります。

　　3、ほうれん草は少なめに食べるか全く食べないことが望ましいです。食べることができない場合は、热水で茹でて部分の草酸を水に溶かし、その後取り出して食べます。これにより、体が草酸の摂取量を減らすことができます。

　　4、油や香りのあるもの、煙草や酒、公雞、羊肉などの温熱性の発病物は避けましょう。

　　5、油条、バター、マーガリン、チョコレートなどの油や脂が豊富な食品を避ける。これらの食品は湿気を増やし熱を加える作用があり、白带の分泌量を増やすため、病気の治療に不利です。

　　6、タバコや酒をやめる。

　　一、治療

　　原発性外陰上皮癌の治療は、主に手術が中心ですが、癌灶の組織が分化が悪く、中後期の症例では放射線治療や化学療法を併用することができます。免疫機能が低下している場合や免疫機能が損傷している場合には、免疫機能を高める治療を追加して、効果を高める必要があります。

　　1、手術治療

　　標準的な術式は、広範囲な外陰切除と両側の腹股溝リンパ節の掃除術です。外陰切除の範囲は後部が3/4の会陰を含み、前部は陰蒂の上3～4cmまで達します。腹股溝リンパ節の掃除術では、腹股溝地域の脂肪、深浅のリンパ節を含むすべてを除去します。皮膚を切開後、皮膚と皮下脂肪を上下、左右に各3cm分離し、その範囲内の脂肪中含有腹股溝リンパ節を切除します。腹壁の浅筋膜浅層を切開し、浅いリンパ節は筋膜の下の脂肪層内に位置しており、網状筋膜と広筋膜の前面にあります。切除部位の上界は腹股溝靭帯に達し、下界は収縮筋管（hunter canal）の開口の近く2cm前後、外侧は縫匠筋、内侧は内收長筋筋膜に達します。この脂肪とリンパ節を除去すると、大腿三角が露出し、大腿動脈、静脈、神経が含まれます。大腿動脈や静脈の周囲のリンパ節を除去する際には、血管や神経を損傷しないように慎重に行動する必要があります。

　　標準的な手術方法として、広範囲な外陰切除と両側の腹股溝リンパ節の掃除術が、外陰上皮癌の主な治療手段として長年用いられてきましたが、最近、この伝統的な根治術が大きな挑戦に直面しています。その主な理由は、外陰上皮癌の発症が若年化していることと、患者の多様な治療要求が十分に反映される必要があることです。また、継続的な深い臨床研究を通じて、癌細胞の生物学行動であるリンパ節転移の規則に関連する危険因子についてより深い理解が得られました。したがって、手術治療に用いる術式は個別化が進んでおり、個別化された手術計画を策定する際には、以下の各要素を考慮する必要があります：患者の年齢、患者の希望、癌灶の大きさと位置、周辺器官との関係；癌灶の基底浸潤の深度、細胞の分化度、リンパ管や血管の侵襲の有無、腫瘍細胞の分化度、腹股溝リンパ節の転移の有無、下生殖道の他の部位での扁平上皮癌の合併の有無など。

　　外陰癌の癬灶の基底浸潤深度が2mmを超えると、リンパ節転移率は11％～28％に達し、癌灶の周囲にリンパ管や血管が侵襲されている場合（VSI）、リンパ節転移率は75％に達する可能性があります。癌灶の組織が分化不良の場合も、リンパ節転移率が高いです。G1では15％、G2では35％、G3では55％です。したがって、癌灶の基底浸潤深度が2mmを超える、リンパ管が侵襲されているか、癌灶の組織が分化が悪い場合には、前述の原則に従って外陰癌の包括根治手術を行う必要があります。

　　外陰癌の癌灶が中線部に位置している場合、特に陰蒂部では、成長形態が浸潤型が多く、リンパ節転移率が高く、しばしば両側性です。このような患者は、広範囲外陰切除術および両側腹股沟深浅リンパ節廓清術を行うべきです。

　　浸潤性外陰鳞癌は、外陰根治手術および腹股沟深浅リンパ節廓清術を行うべきです。術後は、一般的に骨盤深部リンパ節廓清術は不要です。ただし、腹股沟リンパ節に癌転移がある場合を除いては、骨盤深部リンパ節に転移することは稀です。したがって、骨盤リンパ節廓清術は通常の手術としては考えられません。腹股沟リンパ節が陽性の疑いがある場合は、凍結切片を行い、骨盤リンパ節の切除が必要かどうかを決定します。また、術後の通常の病理診断が確認された後、二期手術を行うこともできます。腹股沟リンパ節および骨盤リンパ節廓清術は同時に行われますが、手術範囲が広く、時間が長く、大きな創傷が発生します。これにより、術後の感染率および合併症が増加する可能性があります。腹股沟リンパ節が陽性の場合、約25％の患者で骨盤リンパ節も陽性です。Ⅱ～Ⅳ期の浸潤性外陰鳞癌の癌灶はすべて2cm以上で、リンパ節転移率は30％以上です。これらはすべて標準的な外陰癌の統合根治手術（外陰の広範囲切除および両側腹股沟リンパ節（時には骨盤リンパ節）切除術）を行うべきです。癌灶が尿道口に侵犯している場合、前尿道の一部と外陰を同時に切除することができます。尿道括約筋の機能が良好な場合、前尿道の切除は2cm以内で、術後の尿失禁は発生しません。癌灶が陰道の前下壁、尿道の中・後段、または膀胱頸に侵犯している場合、外陰癌の統合根治手術を行う際には、全尿道または膀胱頸の切除および部分陰道切除および尿道再建術を行う必要があります。尿道再建術は、膀胱壁の一部を使用して尿道を代用します。尿道口は下腹部壁に置くか、外陰の元尿道出口に置くことができます。全尿道が切除された場合、膀胱と切断された直腸を吻合し、尿は肛门から排出されます。その後、肛门の後ろに横切開を入れ、十分に遊離され血行を保つ乙状結腸の断端を肛門外括約筋内に引き出し、肛門後の切開に縫合します。癌瘤が陰道の下後壁、肛門や直腸に侵犯している場合、外陰癌の統合根治手術を行う際には、部分陰道後壁、肛門や直腸切除術および人工肛門再建術を考慮する必要があります。

　　外陰癌の統合根治手術および骨盤内臓切除術の術式は、晚期の症例に適用できますが、手術の難易度が高く、大きな創傷面があり、術後の合併症も多く、死亡率も高いです。したがって、この手術の適応は厳格にすべきです。確かに、一部の晚期外陰癌患者は、努力を重ねれば長い生存期間または治癒を得ることができます。

　　外陰癌の根治手術は難しくありません。なぜなら、手術範囲が比較的浅く、良好に露出し、止血も容易だからです。しかし、主要な鍵は手術後の傷の迅速な治癒を促すことです。なぜなら、皮膚が遊離し、皮下脂肪が取り除かれ、大きな無効腔隙が残されるため、傷の治癒に影響を与えます。外陰癌患者は手術後、傷の治癒が遅れるために入院期間が延長されることが多いです。傷の治癒を速める基本的な原則は以下の通りです：

　　手術中は適切に止血を行います。

　　皮膚縫合後は緊張して圧迫し、できるだけ皮膚とその下の組織が密着し、無効な腔隙を残さないようにします。

　　③皮膚下に残った出血や液体を即座に取り除くために、ゴムシートや小さなゴムチューブを使用して吸引を行います；

　　④吸引筒を負圧瓶に接続し、定期的に吸引を行い、出血や分泌物をできるだけ完全に吸引します。一般的に吸引は約10日間行います；

　　⑤感染予防、上記の原則に従って処理することで、一般的に手術後7～14日で傷口が癒着します。

　　⑥支持療法、創傷の癒合を促進。

　　2、放射線治療

　　陰部浸潤性鳞状上皮癌の放射線治療は、高エネルギー放射線治療装置（60Co、137Cs、線形加速器および電子加速器など）を使用した体外放射線治療および放射線治療針（60Co針、137Cs針、192Ir針およびRa針など）を使用した組織間質内植え治療を含みます。陰部鳞状上皮癌は放射線に対して敏感ですが、陰部の正常組織が放射線の最適な治療量を耐えられないため、陰部癌組織を治癒するための最適な放射線治療量は、一般的に陰部組織が40～45Gyしか耐えられず、扁平上皮癌の効果的な治療量は55～60Gyです。したがって、効果は悪く、現在、放射線治療は陰部鳞状上皮癌において補助的な地位にあります。陰部鳞状上皮癌の放射線治療の総合的な5年生存率は、20世紀70年代以前に約25％であったが、近年の報告では向上しています。Ⅰ～Ⅱ期の陰部浸潤性鳞状上皮癌の5年生存率は70％に達する場合があります。

　　陰部鳞状上皮癌における放射線治療の指征は以下の通り要約されます：

　　①手術ができない例、例えば手術のリスクが高い、癌巣が広範囲である、切除が不可能または切除が難しい場合；

　　②まず放射線治療を行った後、比較的保守的な手術が可能になります；

　　③リンパ節転移が多い例、例えばリンパ節に転移している、標本の切端に癌細胞が見つかっている、病変が尿道に近接している、直腸の近端に近接している場合など、病変を完全に切除する必要があるが、その部位を保つことが難しい場合。

　　④リンパ節陽性例に対する追加の体外放射線治療は生存率を向上させる可能性があります。

　　陰部鳞状上皮癌の放射線治療における主な並行症としては、重症な陰部放射線性皮膚炎、陰部放射線性壊死、尿漏と尿路閉塞があります。

　　3、化学療法

　　陰部鳞状上皮癌の抗癌化学療法の臨床経験は非常に少なく、これは現在のすべての抗癌薬が鳞状上皮癌に対する効果が不十分であり、手術の治癒率が高いこと、また陰部鳞状上皮癌は高齢者に多く、治療の要求が低いことなどが原因です。したがって、現在抗癌化学療法は陰部鳞状上皮癌の治療において補助的な地位にあり、比較的進行した癌や再発癌に用いられています。

　　(1)単一抗癌薬の効果：陰部鳞状上皮癌治療に用いられる単一抗癌薬としては、アドリアマイシン（アドリアマイシン）、ボレミシン（bleomycin）、メトトレキサート（methotrexate）、シスプラチン（シスプラチン）、エトポシド（足葉乙甙）、ミトマイシンC（mytomycinC）、5-FU（5-FU）およびシクロホスファミド（cyclophosphamide）などがあり、その中でボレミシン、アドリアマイシン（アドリアマイシン）およびメトトレキサートの効果が良いで、効果率は約50％です。

　　(2)抗癌化学療法と効果：外陰鳞状上皮癌の治療には、ボレミシンとミトマイシン、5-FUとミトマイシンおよびボレミシンとビンクリスチン（ビンクリスチン）とミトマイシンとシスプラチン（シスプラチン）など、抗癌化学療法の組み合わせ療法があります。組み合わせ療法で治療された外陰鳞状上皮癌の症例はまだ少ないですが、現在、ボレミシンとミトマイシンおよび5-FUとミトマイシンの効果が良いとされており、効果率は約60％です。

　　晚期または再発の外陰鳞状上皮癌に対して、抗癌化学療法および（または）放射線療法および手術療法を有機的に組み合わせることで、生存率の向上が期待できます。

　　二、予後

　　外陰鳞状上皮癌の予後は癌の大きさ、浸潤深度、リンパ節転移の有無などと非常に密接に関連しており、癌の最大径が2cm以下、浸潤深度が1mm以下、厚みが5mm以下の癌は、リンパ節転移がほとんど起こらず、予後が良いとされています。Ferenczyは、臨床で見られる癌は最大径が2cmのものが多く、ほぼ常に間質浸潤を伴い、1mm以下の浸潤は原位癌（VIN）の検査中の偶然の発見が多いと述べています。また、外陰癌全体を切块検査および垂直切片せずに、浸潤深度を正確に測定することは難しく、予後に影響を与える要因は癌の大きさや浸潤深度、厚みに限らず、リンパ管血管腫栓、癌の分化度、成長様式（腫瘍性または浸潤性）および宿主の間質反応なども影響を与えます。

　　Whartonらは、3個以下のリンパ節転移があれば、5年生存率は68％であり、1例も骨盆深部リンパ節転移は見られず、4個以上のリンパ節転移がある患者では、50％の骨盆深部リンパ節が転移することがあります。両側の股下リンパ節が陽性の場合、26％の骨盆深部リンパ節が陽性であり、骨盆深部リンパ節転移者の予後は悪く、5年生存率はわずか20％です。