直腸前突

　　直腸前突は出口閉塞性便秘の特殊なタイプです。患者は明らかな便意がありますが、粪便が肛管直腸内から排出されることが難しく、時には手技で排便を助ける必要があります。患者は多くが盆底の構造や内臓の緩みや構造異常を伴います。では、直腸前突の原因はどのようなものがありますか？

　　直腸前突の原因一

　　分娩、発育不全、筋膜の退行性変化及び長期間の腹圧上昇が、盆底を損傷し緩む原因となります。特に分娩時は、肛提筋の溝の中で交差する繊維が裂け、腹会陰筋膜が極端に伸びたり裂けたりして、直腸陰道隔の強度を損傷し、排便時の水平分力に対抗する能力を低下させ、徐々に前方に突出していくようになります。患者は多くが産後で、この病気の発生が経陰分娩に関連していることを示唆します；この病気は中年に多く発生し、結合組織の退行性変化が関連している可能性があります。

　　直腸前突の原因二

　　直腸前突は排便時の直腸前壁が過度に陰道に突き出す病理状態です。

　　正常排便時、腹圧が高くなり、盆底筋が緩む、肛管直腸角度が鈍くなり、盆底が漏斗状になり、肛管が最も低いポイントとなります。粪便は排便圧の駆動により排出され、尾骨の影響により下がる粪塊の垂直分力が排便動力となります。水平分力は直腸前壁に作用し、前に突き出すようになります。男性では前方が堅実で、直腸が前に突き出しにくくなりますが、女性では前方が空虚无しで、その水平分力が直腸前壁に作用し、前に突き出すようになります。直腸陰道隔には腹会陰筋膜が通過し、中線で交差する提肛筋繊維があり、これらは直腸陰道隔の強度を大幅に強化し、上記の水平分力に対抗し、排便時の直腸前壁が過度に前に突き出さず、粪塊の動きの方向を変えないようにします。

　　編集者からの言葉：直腸前突の原因は主にこれら2点です。本記事を通じて、直腸前突についてより深く理解いただけたことを願っています。本記事についての疑問や、さらに健康情報を知りたい場合は、飛華健康網にアクセスしてください。多くの健康コンテンツや専門家が待っています。心からの健康と幸せを願っています。

　　直腸前突（rectocele、RC）とは、直腸前壁と陰道後壁が陰道穹窿に向かって突出することです。これは、直腸前壁、直腸陰道隔膜、陰道後壁が脆弱で、長期間排便時に便の圧力を受けて陰道内に凸出するため、便秘を引き起こします。便秘の別名です。直腸前突は低位、中位、高位の3種類に分けられます。低位の直腸前突は、分娩時の会陰切開が原因で多く見られます；中位の直腸前突は最も一般的で、産傷が原因です；高位の直腸前突は、陰道上部の1/3、主靭帯、子宮嚢骨靭帯の破損や病理性の弛緩が原因で、通常、陰道後疝、陰道外翻、子宮脱垂を伴います。

　　本疾患の治療ではまず保存療法を用いることが推奨されますが、劇的な下剤や灌腸は推奨されません。三多を強調します。粗製主食や食物繊維を豊富な果物や野菜を多く摂取します。1日に2000～3000mlの水を多く飲みます。多くの活動をします。以上の治療を通じて、一般の患者の症状は程度によって改善します。3ヶ月間の正規の非手術療法で症状が改善せず、効果が不十分な場合、手術治療を検討することができます。

　　本疾患の合併症はよく見られます。治療が遅れれば遅れるほど、直腸前壁粘膜の脱垂、直腸内套、会陰下降、腸間腫瘍などの合併症が合併します。

　　直腸前突（rectocele、RC）とは、直腸前壁と陰道後壁が陰道穹窿に向かって突出することです。これは、直腸前壁、直腸陰道隔膜、陰道後壁が脆弱で、長期間排便時に便の圧力を受けて陰道内に凸出するため、便秘を引き起こします。便秘の別名です。直腸前突は低位、中位、高位の3種類に分けられます。低位の直腸前突は、分娩時の会陰切開が原因で多く見られます；中位の直腸前突は最も一般的で、産傷が原因です；高位の直腸前突は、陰道上部の1/3、主靭帯、子宮嚢骨靭帯の破損や病理性の弛緩が原因で、通常、陰道後疝、陰道外翻、子宮脱垂を伴います。

　　排便困難は直腸前突の主症状です。排便時に腹圧が高まり、便塊が圧力の作用下で前突内に突き進みます。力を止めた後、便塊は直腸に戻されます。このため、便塊が直腸内に積み重なると患者は下痢感を感じ、排便が不完全で力を入れながら排便を試みます。結果、腹圧がさらに増加し、既に弛緩した直腸陰道隔膜がより大きな圧力を受けます。これにより前突が悪化し、排便困難がさらに重症化します。少数の患者は肛門、陰道内に圧力を加えて排便を助ける必要があり、場合によっては指を直腸内に挿入して便塊を取り出すことがあります。一部の患者には便血および肛門の痛みがあります。

　　1、排便困難および下痢感があり、少数の患者は肛門、陰道内に圧力を加えて排便を助ける必要があり、場合によっては指を直腸内に挿入して便塊を取り出すことがあります。

　　2、直腸の排空が遅延し、完全に排空されません；

　　3、一部の患者には便血および肛門の痛み（肛門収縮）があります；

　　4、膀胱尿道膨出の症状を伴うことがあります。

　　漢方医学では、悪い生活習慣が直腸前突の重要な原因であるとされています。したがって、直腸前突を予防するためには、まず生活習慣や食事に注意することが重要です。

　　1、良い生活習慣を身につける： 良い食事習慣や定期的な排便習慣を身につけることが重要です。例えば、朝起きたらまたは朝食後に胃腸反射を利用して排便を促進します。

　　2、排便時間は長くならないように： 一般的には3～5分が適切ですが、排便中に新聞や本を読むなど、集中力が低下すると排便時間が延びることがあります。

　　3、局所の損傷を避ける： 女性は分娩時に産傷を避け、産後には適切な運動（主に肛提筋の運動）を行い、回復を促進することが重要です。

　　直腸前突は、長期的に腹内圧が高い慢性便秘、多胎出産、排便習慣が悪い女性、老年女性の会陰の弛緩などに多く見られます。直腸前突の検査方法について紹介します：

　　1、指诊検査

　　指诊で肛門上端の直腸前壁に丸形または卵形の陥入した陰道の薄弱部を触れます。排便時にさらに突出することがあります。

　　2、排便造影

　　直腸の前壁が前方に突出し、バリウムが肛門を通過するのが難しいことが見られます。前突の形態は、袋状、鶏頭角状、土山状が多く、縁は滑らかです。前突の深さが2cmを超えると、袋の中にバリウムが残ることが多いです。陰骨直腸前筋の変化が合併している場合、多くは鶏頭状を呈します。

　　3、所隔排出試験

　　気球と連結したカテーテルを肛門の壶腹部に挿入し、100mlのガスを注入します。患者に排便動作を行わせ、直腸の排泄機能を確認します。正常者は5分以内で気球を排出できますが、5分以上で排出が遅延となります。

　　上記の典型的な病歴、症状及び所見に基づいて、直腸前突の診断は難しくありません。正常な人であれば、排便時に肛門直腸交界部の上方に前向きに膨出することがありますが、長さは長いですが、深さは一般的には5cmを超えません。中国の医学界では、直腸前突の排便造影検査を提案しており、三度に分けることができます：軽度は前突の深さが0.6～1.5cm、中度は1.6～3cm、重度は3.1cm以上です。

　　また、Nicholsらは直腸前突を低位、中位、高位の三種類に分けることを提案しています。低位の直腸前突は、分娩時の会陰の裂傷が原因で起こることが多いです；中位の直腸前突は最も一般的で、産傷が原因で起こることが多いです；高位の直腸前突は、子宮の上1/3、主靭帯、子宮鎖骨靭帯の破壊や病理性の弛緩が原因で起こり、通常、陰道後嚢腸疝、陰道外翻、子宮脱垂を伴います。

　　直腸前突が発生した場合、十分な注意を払い、積極的に治療を行う必要があります。

　　直腸前突の患者は、食事において節制し、定時定食で適量を取ることを心がけ、過食や過食を避けるようにしてください。特に禁煙、酒、濃茶、濃いコーヒー、脂質の多いもの、動物の内臓や辛いものも避け、消化しにくい固いものも摂取を避けるようにしてください。

　　多食富含纤维素的食物，粗纤维食物可增加粪便的重量和容积，增加胃肠道平滑肌的生理刺激，促进胃肠蠕动，诱导正常的排便反射。粗纤维食物主要包括蔬菜和水果及粗制的主食，尤其菠菜、萝卜、白菜、蒜含量为高。多饮水，每日饮水3000ml，可增加粪便含水量，软化粪便，有利粪便排出。

　　直肠前突(rectocele，RC)是指直肠前壁和阴道后壁向前突入阴道穹窿，它是由于直肠前壁、直肠阴道隔和阴道后壁薄弱，长期在排粪时粪便的压迫下向阴道内凸出，从而引起便秘，又称直肠前膨出症。直肠前突分为低位、中位和高位三种。低位直肠前突者多由分娩时会阴撕裂引起;中位直肠前突最常见，多因产伤引起；高位直肠前突是由于阴道上1/3、主韧带、子宫骶骨韧带破坏或病理性松弛所致，常伴有阴道后疝，阴道外翻，子宫脱垂。

　　本病在治疗上先采用保守治疗，但不主张采用峻泻剂和灌肠，而强调三多，多食粗制主食或富含食物纤维的水果蔬菜;多饮水每日总量达2000～3000ml;多活动。通过以上治疗，一般患者的症状均有不同程度改善，经过3个月正规非手术疗效治疗症状无好转、疗效不明显者可考虑手术治疗。有学者认为，当直肠彭出病人便秘、直肠疼痛、需要用手指伸入阴道推回彭出的直肠、袋状粪、凸出、需要修复膀胱彭出，一般要考虑手术修复。

　　手术方式主要有以下几类：

　　一、经直肠内修补

　　患者取俯卧位，双下肢下垂45º左右，下腹及耻骨联合部略垫高。可采用腰麻或骶麻。用宽胶布粘贴双侧臀部，向两侧牵开，显露肛门部。常规消毒臀部、肛门及阴道，用手指轻轻扩张肛门，以容纳4～6指为宜。将直角拉钩或S形拉钩伸入肛门内，助手协助暴露直肠前壁。具体手术方法分2种。

　　1、Sehapayah法

　　在直肠下端，齿线上方0.5cm处作纵形切口，长约7cm，深达粘膜下层，显露肌层，根据前突的宽度，游离两侧粘膜瓣，为1～2cm。左食指插入阴道内，将阴道后壁向直肠方向顶起，以便于协助压迫止血及防止损伤阴道，然后用2/0铬制肠线缝合，进针点距中张的距离可根据前突程度而定，一般进针点选择在前突的边缘正常组织处可从右侧肛提肌边缘自外向内进针，再从左侧肛提肌边缘毕，用右手食指能触摸出一条垂直而坚固的肌柱。缝合时针尖切勿穿过阴道后壁粘膜，以防发生阴道直肠瘘。最后修正两侧膜瓣，用铬制肠线间断缝合粘膜切口。直肠内置凡士林纱条，从肛门引出。

　　2、Khubchandani法

　　肛門の切線を歯痕線に設け、長さ1.5～2センチメートルの横切開を行い、切開の両端にそれぞれ縦切開を行い、各側約7センチメートルの長さで「U」字型にします。粘膜肌層の基盤が広い切開（切開内には筋層が必要です）を遊離し、粘膜肌層の切開を直腸陰道隔の脆弱部を越えて上に分離します。まず3～4本の間断横縫合を行い、緩みのある直腸陰道隔を縫合します。次に2～3本の間断垂直縫合を行い、直腸前壁を短縮し、粘膜肌層の切開の緊張を低減し、癒着を促進します。過剰な粘膜を切除し、粘膜肌層の切開の縁を歯痕線に間断縫合し、最後に両側の縦切開を間断または連続縫合します。

　　二、直腸内閉塞修復法（Block法）

　　前突の大きさに応じて、カール血管钳で直腸粘膜層を縦に挟み、2/0のクロム製の腸線で粘膜筋層を下から上に向かって連続縫合します。耻骨結合部まで縫合し、縫合時には下が広く上が狭くすることで、上端に粘膜の瓣が形成され、排便に影響を与えないようにします。この方法は小さい（1～2センチメートル）直腸前突にのみ適しています。

　　直腸内経路による直腸前突修復の利点：

　　①方法が簡単で、同時に他の肛管直腸の併発疾患も治療できます；

　　②局所麻酔で手術が可能です；

　　③括約筋上区にさらに近接し、恥骨直腸筋を前方に折り返すことができ、肛管直腸角を再建します。

　　この方法の欠点は、膀胱突出や陰道後疝の矯正とは異なり、肛門狭窄がある場合でも肛門からの修復は行われません。以上の状況を併発している場合は、陰道修復が適しています。

　　三、直腸内閉塞縫合法による直腸前突修復法

　　この手術のポイントは、直腸前突の部分で重ねて連続交錯縫合を行い、その部分の直腸粘膜、粘膜下組織、筋層を縫合して直腸前壁の袋を消滅させます。連続交錯縫合は締め付けをしっかり行い、絞扼効果を得ることで粘膜の壊死と脱落を引き起こし、その部分の粘膜下組織と筋層で創面を速やかに癒着させます。この種の手術は中間位の直腸前突に適しており、特徴は速やかで簡単で出血が少なく、欠点は時には前突が完全に閉じ込められないことがあり、術後再発することがあります。

　　注：恥骨直腸筋の一部を切断することで効果がさらに高まることが多いです。

　　方法：肛門の周囲から1.5センチメートルの位置で放射状に切開し、皮膚と皮下組織を約1.0センチメートル切り離します。左手の人差し指を直腸に挿入し、尾骨の先端を確認し、これが恥骨直腸筋の上縁の水の標識となります。切開方向に恥骨直腸筋を持ち上げ、右手でカール血管钳を用いて直腸壁と恥骨直腸筋の間を慎重に分離し、剪刀で一部の恥骨直腸筋を切断します（約1/3～1/2の恥骨直腸筋）。切断後、直腸の後壁に「V」字型の欠損が触れるようになります。再び肛門を広げ、創面を2分間圧迫し、直腸を消毒し、凡士林の砂条を用いて肛門内に留置し、圧迫包帯をします。切開は縫合する必要はありません。他の肛門疾患を併発している場合は一括で処置します。

　　4. 阴道経由修復法

　　座位を取り、坐骨麻酔または鞍麻酔を施し、会陰部を通常の消毒を行い、0.2％の碘酊で陰道を消毒します；肛門と下段の直腸は過酸化水と0.2％の碘酊で消毒します。両側の小陰唇の下端を組織钳で挟んで、外側に引っ張り、ほぼ一直線にし、会陰の後の連合皮膚に、陰道口の幅に合わせて横切開を行い、両側の小陰唇の下端まで到達できます。さらに、切開の中央部で、曲がった組織剪の刃先を陰道粘膜下に当て、上方向、左右方向に分離し、前突部を超える範囲で、陰道直腸嚢の範囲を広げます。一つの組織钳で、陰道粘膜を上方向に分離した先端の中点を挟んで、三つの钳で引っ張り、横切開の長さより少し短い辺で(前突の大きさに応じて、両側の陰道粘膜の量を多く残します、縫合時には再び剪定できます)、等腰三角形状の両側に陰道粘膜をそれぞれ剪開します。分離した陰道粘膜を上方向に翻し、さらに上方向、左右方向に分離し、上端が陰道の上1/3、両側の直腸嚢に達し、左右で肛提筋の前縁が見える程度にします。同時に、助手が一の手指を直腸内に挿入して、直腸の前壁を陰道内に押し上げ、陰道粘膜と直腸壁の組織を鈍性で分離し、腫脹した直腸の前壁が完全に遊離されます。前突の中心部を押し上げ、腫脹した直腸の部分が球状になります(腫脹面積が大きい場合、不規則な形状になりますが、大きさに応じて、直腸内で分区域に押し上げ、1～3個の球状に変え、球心が腫脹の最も薄い部分になります)。2.0号の可吸収線で、膨れた直腸に2～3個の同心円状の荷包縫合を行い、内側から外側に引き結び、上から下に左右の両側の剥離した直腸周囲の組織と直腸嚢を縫合します。同時に、中上段の陰道壁も縫合します（縫针の後、陰道の幅が2本以上の指を収めることができるか確認してください）。縫合しながら、下段の直腸を前方上方向に押し上げ、全ての縫合が翻された陰道粘膜の先端に達します。最後に、一側の肛提筋の前縁を、前突の対応部位から下から上に斜め前に直腸壁粘膜下に縫合します。針間隔は約0.5cm、上向きの斜度は約35°～55°です。さらに、両側の肛提筋の前縁を可能な限り多く、対側と横方向に縫合します。針間隔は前者と交差します。最後に、陰道の後壁の下の筋肉組織を横方向に折り返し縫合します。さらに、既に翻された陰道粘膜を引き下ろし、前突が縫合された後の大きさに応じて、この粘膜を剪定し、前突の面積よりも少し大きく、表面の腺体組織を破壊して、陰道の後壁上に平らに広げ、補体として縫合します。陰道の後壁の下の筋肉組織に再度縫合し、直肠陰道隔を再び強化します。最後に、出血点を結び、2.0号の可吸収線で順次陰道粘膜、会陰部の皮下組織、そして局部的な皮膚を縫合します。

　　手術後の処置：バターンガーゼを被せ、創面と陰道を碘酢で消毒し、陰道内にメトロニダゾール栓を1本入れて、1日1回；尿管留置3～5日間；通常の抗生物質と消炎処置、对症処置を行います。

　　五、会陰経由の陰道隔修復術

　　師恩恵らは会陰経由の陰道隔補強片修復術を用いて前突を治療しました。会陰部の肛門外括約筋皮下部前縁に約3～4cmの弧形切開を行い、皮膚を切开后、会陰浅筋膜及び肛提筋の中線交叉繊維を次々に鈍性分離し、陰道隔に向かって深部及び両側に鈍性分離を行い、適切な大きさの補強片を選択して置入します（一般的には3～4cmの大きさです）。補強片の両側を肛提筋の縁に固定します。

　　注：多くの文献や雑誌が報告していますが、修復の過程で補強片が使用されています。

　　注意が必要です。単なる前突は少なく、多くの場合、前壁粘膜の脱出、内套、会陰の下降、腸のヘルニアなどが合併しています。治療では、合併症も同時に治療する必要があります。さもなければ、効果に影響を与えます。また、手術前の準備と手術後の看護を慎重に行う必要があります。手術前3日間は腸内抗生物質を経口投与し、手術前2日間は柔らかい食事を摂取し、手術当日は禁食し、清浄灌腸、陰道の洗浄を行います。手術後も抗生物質やメトロニダゾールなどで感染を予防し、流食を摂取し、5～7日間は排便を避ける必要があります。