Fístula pancreática

　　胰腺瘘大部分是由于急性重症胰腺炎术后并发症所致，亦可由于外伤，胰腺活检术后发生。常见于胰腺手术，胰腺外伤，急性胰腺炎，胰腺活检术后发生。下面介绍胰腺瘘发病原因有哪些。

　　1、胰腺创伤

　　是胰腺瘘最常见的原因，其发生率约为14. 4％~37.2％。这主要是由于：

　　①胰腺受损后，尤其是钝性损伤造成的胰腺挫伤、撕裂或挤压伤，胰腺组织实际受损的范围往往比肉眼所见的要大。因此，在进行胰腺清创或修补时，如果忽略这个因素，残留的受损胰腺组织在术后可能会继续坏死，一旦累及胰管，则发生胰瘘。

　　②手术时虽然将所见到的受损胰管进行结扎，术后如果继发感染，仍易发生胰瘘。

　　③损伤到大胰管或主胰管，如果胰管为正常大小，进行胰管吻合较难获得成功，易发生胰瘘，如果直接进行外引流，术后也可能发生胰腺瘘。

　　2、急性坏死性胰腺炎

　　由于局部缺血和酶的消化作用导致胰腺组织以及胰管发生坏死，坏死的胰腺组织经过手术切除或自行脱落后胰管外露，或胰体尾切除后，因组织感染不愈，使胰腺分泌持续从引流口流出，造成胰瘘。在急性坏死性胰腺炎中，胰腺瘘的发生率约为15％。

　　3、胰腺手术

　　各种类型的胰腺手术都有可能损伤胰管，形成胰腺瘘。胰十二指肠切除术后，约有10％~25％发生胰腺瘘是手术最严重的并发症，也是胰十二指肠切除术后死亡的主要原因。多数情况下是由于胰十二指肠切除术后残留的胰腺与消化道吻合的技术失误所致。其发生率和手术方式、残留胰腺的处理以及胰管的粗细有关。一般来说，胰腺头部切除术后胰腺瘘的发生率比胰腺远端切除的要高，胰管结扎术后的胰腺瘘发生率较胰空肠吻合术为高；胰管口径正常的胰腺瘘发生率较胰管明显扩张的要高。胰岛细胞瘤手术通常进行肿瘤摘除，不易损伤胰管。如果肿瘤位置较深或靠近大胰管，手术时如果不注意，可能会损伤胰管造成胰腺瘘。此外，在进行胰腺楔形切除活检和粗针穿刺细胞学检查等操作时，如果部位较深，也可能损伤胰管。脾切除或脾肾静脉吻合术，如果胰尾过长、过厚，有时也会受到损伤。

　　O que está acima é a causa da fistula pancreática, muito útil para entender a doença. A doença pode ser uma complicação de cirurgia pancreática, e deve ser operada rigorosamente de acordo com os requisitos cirúrgicos durante a cirurgia pancreática.

　　A obstrução da drenagem do suco pancreático dos pacientes com fistula pancreática pode causar acumulação no abdômen, resultando em necrose de tecidos adjacentes, fácil infecção subsequente, e o processo de ativação da tripsina após infecção é acelerado, fortalecendo a digestão e a corrosão do suco pancreático. A erosão do trato gastrointestinal pode causar hemorragia no estômago, intestino delgado, cólon e outros. Se a artéria for perfurada, pode causar hemorragia massiva mortal. Pacientes fracos e com baixa resistência podem desenvolver多处 abscessos pélvicos e retroperitoneais difíceis de controlar, e a disfunção de múltiplos órgãos e morte podem ocorrer rapidamente.

　　De acordo com o volume de drenagem do suco pancreático diário, a fistula pancreática pode ser classificada como fistula pancreática de alta fluxo e fistula pancreática de baixo fluxo, e também pode ser classificada como fistula pancreática leve (100ml/d) Fistula pancreática moderada (100～500ml/d) Fistula pancreática grave (500ml/d). No início da fistula pancreática leve, pode apenas manifestar-se pelo aumento da amilase no líquido de drenagem, sem outros sintomas. No início da fistula pancreática grave, geralmente há dor abdominal significativa, taquicardia, taquipneia, ou o paciente pode estar levemente perturbado, e em casos de infecção concomitante, pode haver manifestações de peritonite. A amilase no líquido de drenagem geralmente aumenta significativamente, mas isso não é um traço essencial. A perda de uma grande quantidade de suco pancreático contendo água, eletrólitos e proteínas, sem suplementação a tempo, pode causar desidratação e desequilíbrio eletrolítico, bem como disfunção de digestão e absorção de nutrientes, manifestando-se em perda de peso e desnutrição. A perda de uma quantidade excessiva de suco pancreático alcalino pode causar acidose metabólica. A pele ao redor da abertura da fistula pode inchar e ulcerar, até mesmo causar hemorragia. Também pode ocorrer a cicatrização da pele do dreno antes da fistula pancreática, resultando em cisto pancreático pseudocístico.

　　1Fistula pancreática

　　Após a formação de um fistula interna entre o pâncreas e o duodeno ou o íleo alto, o suco pancreático que extravasa entra diretamente no intestino, podendo aliviar os sintomas e sinais de cistos pancreáticos pseudocísticos ou abscessos peripancreáticos infecciosos, até mesmo a cura espontânea. Se inicialmente não havia manifestações clínicas evidentes, a formação da fistula intestinal não causou hemorragia, infecção e outras complicações, e o paciente não apresentou manifestações específicas. Quando a fistula occurs no cólon, devido à perda de suco pancreático, pode causar anemia de sódio, potássio e cálcio em diferentes graus, well como dispepsia, acidose metabólica, desnutrição e outros.

　　2, fístula pancreática externa

　　A maioria ocorre após a cirurgia, geralmente acredita-se que após a cirurgia1~2A semana é o período de maior ocorrência de fístula pancreática. Fístula pancreática de baixa fluxo ou pequena, além de mudanças na pele ao redor da abertura externa do fístula, geralmente não há outras manifestações clínicas. Fístula pancreática de alta fluxo ou média-grande pode apresentar manifestações clínicas semelhantes às de fístula intestinal colônica. O líquido extravasado de fístula pancreática pura externa, sem comunicação com o trato digestivo, é um líquido transparente e claro, com conteúdo de amilase pancreática2mil U/L (unidades de Somogyi, conforme acima), quando há drenagem linfática misturada, o conteúdo de amilase é1000~5000U/L, quando o líquido extravasado é opaco, amarelado, verde ou marrom escuro, isso indica que o suco pancreático já se misturou com o líquido intestinal, as enzimas pancreáticas foram ativadas, e sua corrosividade pode causar lesões teciduais, hemorragia grave e outras complicações. Se ocorrerem hemorragia, infecção ou fístula intestinal, haverá manifestações clínicas correspondentes. Quando a drenagem de fístula pancreática não flui bem, o paciente pode apresentar sintomas como dor abdominal, febre, tensão muscular, aumento de leucócitos e outros.

　　Dicas de saúde do Flyhua Health Network:Métodos de diagnóstico comuns aplicados à fístula pancreática incluem TC, endoscopia retrograda de pancreatografia endovenosa (ERCP) e angiografia de fístula.

　　Elimine as causas relacionadas ao desenvolvimento de fístula pancreática (como causas mecânicas como trauma cirúrgico, ou rompimento do ducto pancreático devido a pancreatite aguda ou crônica), evitando a ocorrência de fístula pancreática.

　　A chave para prevenir a ocorrência de fístula pancreática está na boa técnica e método de anastomose pancreatointestinal durante a cirurgia, e o manejo correto após a cirurgia é uma garantia importante para reduzir a fístula pancreática. Primeiro, deve-se fortalecer a melhoria da técnica de anastomose pancreatointestinal, em seguida, deve-se prestar atenção ao manejo do ducto pancreático, terceiro, a drenagem pós-operatória deve ser mantida em boas condições de fluxo e eficácia, quarto, melhorar a condição geral do paciente, promovendo a cicatrização da anastomose.

　　A fístula pancreática é a complicação mais comum após a cirurgia de ressecção pancreatoduodenal. O manejo da extremidade residual do pâncreas é crucial para prevenir a ocorrência de fístula pancreática após a cirurgia de ressecção pancreatoduodenal. A extremidade residual do pâncreas deve ser cortada em forma de boca de peixe e cosida na margem residual, evitando que a extremidade residual do pâncreas seja rasgada ou ferida durante a anastomose com o íleo, mantendo o fluxo do ducto pancreático. A colocação convencional de tubos de suporte no ducto pancreático introduz eficazmente o suco pancreático no cólon ou para fora do corpo, reduzindo a estimulação do suco pancreático na anastomose, evitando ferimentos acidentais ao ducto pancreático durante a cirurgia. A seção de intestino a ser anastomizada deve garantir uma comprimento suficiente e boa circulação sanguínea, garantindo que a anastomose seja estritamente segura e isenta de tensão, garantindo que o intestino não tenha fatores de obstrução após a anastomose. A colocação do tubo de suporte do ducto pancreático deve ser notada:

　　Escolha um tubo de suporte adequado ao diâmetro do ducto pancreático, evitando que seja muito grosso ou muito fino, para evitar dobras e obstruções, evitar que o suco pancreático escorra para fora da parede lateral do tubo de suporte até o ponto de anastomose, o que não seria benéfico para a cicatrização da anastomose. O tubo de suporte externo ao pâncreas deve ter uma certa comprimento, a parede do tubo não deve ter orifícios laterais, o tubo de suporte do ducto pancreático deve ser fixado corretamente, evitando a perda prematura do tubo, os pacientes com drenagem externa do tubo de suporte após a cirurgia3~4semanas após a remoção

　　A maneira de anastomose entérico-pancreática é igualmente importante para a ocorrência de fistula pancreática. Teoricamente, a anastomose mucosa a mucosa de extremo a extremo pode melhor drenar o suco pancreático para o lúmen intestinal, reduzindo a estimulação do suco pancreático na anastomose. No entanto, como a anastomose de extremo a extremo e a anastomose em espiral são realizadas em condições diferentes, clinicamente ainda não pode ser dito qual método é mais benéfico para prevenir a ocorrência de fistula pancreática. Geralmente, quando o diâmetro do ducto pancreático é maior do que5cm, o efeito da anastomose de extremo a extremo é melhor, enquanto o diâmetro é menor do que5 cm, não deve-se forçar a anastomose de extremo a extremo, e é melhor fazer a anastomose em espiral com suporte no ducto pancreático

　　Na ressecção pancreática distal, pode-se usar cola de fibrina para selar o extremo do pâncreas para prevenir a formação de fistula pancreática após a cirurgia. Após cortar o pâncreas, amarrar o ducto pancreático principal com fio não traumático, e fazer a sutura contínua e sobreposta no extremo residual do pâncreas, e finalmente aplicar2ml de cola de fibrina. Também é usado cola de proteína de trigo dissolvida em álcool para obstruir segmentalmente o ducto pancreático, prevenindo a formação de fistula pancreática após a ressecção pancreática distal. A ressecção pancreática é brusca, a seção de corte é em forma de boca de peixe em sulco, o ducto pancreático principal é deixado na seção de corte5mm, no extremo próximo da margem de corte2cm, usar pinças não traumáticas para prender o pâncreas, injetar 0.0 ml de cola de proteína de trigo dissolvida em álcool no ducto pancreático principal2ml, depois de amarrar e fazer a sutura em forma de bolsa, esperar que o cola endureça e suturar a seção transversal do pâncreas. Ambos os métodos têm efeito bom, sem reação tóxica.

　　A ruptura do ducto pancreático, onde o suco pancreático flui por via não fisiológica, é chamada de fistula pancreática. O que flui para fora do corpo é chamado de fistula pancreática extra, e o que entra no trato gastrointestinal é chamado de fistula pancreática intra. A fistula pancreática extra é uma complicação grave da cirurgia pancreática. O tratamento da fistula pancreática é difícil, e, se não for tratado corretamente, pode causar hemorragia, infecção e outras complicações graves, até a morte. A manifestação inicial da fistula pancreática geralmente não é muito típica, e o diagnóstico depende principalmente de exames laboratoriais do líquido de drenagem e exames de imagem e endoscopia modernos. As verificações específicas da doença são como follows.

　　1, a medição do nível de amilase no líquido de drenagem

　　é um dos métodos de diagnóstico de fistula pancreática simples e úteis, mas é necessário distinguir entre o derrame pancreático e a fistula pancreática, duas situações diferentes. O primeiro é mais comum após a cirurgia de ressecção pancreatoduodenal, e o líquido exsudado ao redor da anastomose também contém níveis altos de amilase, mas gradualmente diminui, como a drenagem não é adequada ou infecção secundária, resultando em má cicatrização da anastomose e transformando-se em fistula pancreática. A concentração de amilase no líquido de drenagem após a cirurgia é maior do que a concentração normal do plasma.3vezes, e continuar7dias acima, deve-se considerar a existência de fistula pancreática, especialmente no primeiro dia após a cirurgia, quando a concentração de amilase no líquido de drenagem é maior do que4000 unidades, deve ser considerada como um sinal precoceno valioso da fistula pancreática. A determinação da concentração de amilase no líquido de drenagem é um importante padrão para julgar a fistula pancreática, enquanto a maioria da concentração de amilase no plasma é normal durante a fistula pancreática.

　　2, exames de imagem

　　(1Ultrassonografia:

　　Devido ao preço baixo e ao não causar danos, é uma das verificações comuns para pacientes suspeitos de fistula pancreática, e pode ser usada para explorar a forma do pâncreas, se há fluido no perímetro pancreático e se há a existência de cisternas pancreáticas, e como uma verificação inicial do sistema pancreático e biliar, mas para pacientes com sobrepeso, com grande quantidade de gás no trato gastrointestinal e história de cirurgia abdominal, a inspeção por ultra-som é difícil.

　　(2)Exames de TC e RM:

　　Pode verificar ainda mais se o pâncreas e o ducto pancreático estão deformados, se há líquido de acumulação peripancreática e cistos, especialmente é superior ao ultra-som na relação com a localização de derrame de líquido pancreático e cistos.

　　(3)Revelação retrógrada do ducto pancreático e biliar (ERCP):

　　O ERCP é um método importante de exame para mostrar a estrutura anatômica do ducto pancreático e biliar. Através da revelação de contraste do ducto pancreático e biliar pode-se observar diretamente a posição, o alcance da ruptura do ducto pancreático e a relação anatômica com a fistula, especialmente pode determinar a causa e a classificação da fistula pancreática.

　　(4)Revelação de contraste magnético do ducto pancreático e biliar (MRCP):

　　O exame de revelação de contraste magnético do ducto pancreático e biliar (MRCP) é uma imagem tridimensional de alta qualidade do ducto pancreático e biliar, que não requer contraste, é inofensivo e pode mostrar claramente a árvore do ducto pancreático e biliar, a estrutura anatômica do ducto pancreático e a relação com o líquido de acumulação peripancreática, o que desempenha um papel guia no tratamento posterior. É especialmente aplicável aos casos que falharam no exame ERCP ou que são proibidos. O ERCP e o MRCP têm um valor significativo no diagnóstico de fistula pancreática e podem se complementar mutuamente, mas deve-se fazer a escolha correta de acordo com a situação específica.

　　(5)Revelação de contraste da fistula:

　　Para os casos crônicos de fistula, pode-se fazer a revelação de contraste da fistula, que é o mais simples. A revelação de contraste pode mostrar o tamanho, o traçado e a relação da fistula com o ducto pancreático, esclarecendo se há estenose do ducto pancreático ou do ampola duodenal.

　　Os métodos de exame de fistula pancreática são os seguintes, através desses exames pode-se diagnosticar fistula pancreática, se tiver fistula pancreática, deve-se tratar ativamente e evitar que ocorram situações perigosas para a vida.

　　A dieta dos pacientes com fistula pancreática deve ser leve e equilibrada. Em alguns casos de fistula pancreática, pode haver má absorção de gordura, então deve-se reduzir a ingestão de gordura, evitando assim que a ingestão de gordura cause diarreia. Durante a diarreia, não deve-se comer alimentos ricos em óleo e fritos, e a preparação de várias refeições deve ser feita com o mínimo de óleo, usando frequentemente métodos como vaporização, cozimento, fervura, escuma e coccão. Pode-se usar chá preto, sopa de arroz tostado e outras bebidas astringentes, e as refeições adicionais devem ser pequenas e frequentes, aumentando a nutrição.

　　Os pacientes com fistula pancreática devem evitar ao máximo consumir alimentos ricos em fibras grossas, como cenoura, grãos integrais grossos, feijão seco, alface e outros, devendo evitar ao máximo consumir esses alimentos. Isso pode aliviar eficazmente os sintomas da fistula pancreática e ajudar no tratamento da fistula pancreática.

　　Os pacientes com fistula pancreática devem evitar ao máximo consumir alimentos picantes e irritantes, pois esses alimentos são capazes de irritar o intestino, agravando a doença, então os pacientes com fistula pancreática devem consumir menos mostarda, pimenta, vinho e outros alimentos picantes e irritantes.

　　Os pacientes com fistula pancreática tendem a ter sintomas de diarreia, portanto, deve-se prestar atenção à higiene da dieta diária, além de comer menos alimentos crus e frios, que são difíceis de digerir e que podem irritar o intestino, causando diarreia, e deve-se consumir o menos possível.

　　O peixe marinho é fácil de causar alergia, então para evitar que os pacientes piorem as reações inflamatórias devido ao consumo de peixe marinho, os pacientes devem consumir o menos possível peixe marinho, e também evitar beber leite em quantidade excessiva, para reduzir os sintomas adversos da fistula pancreática.

　　Os princípios de tratamento de fístulas pancreáticas em medicina ocidental são: primeiro, inibir a secreção pancreática, incluindo suporte nutricional extra, inibir a atividade das enzimas pancreáticas e usar análogos de somatostatina; em seguida, drenagem de fístulas pancreáticas, incluindo drenagem percutânea, drenagem cirúrgica e drenagem endoscópica.

　　1tratamento geral

　　O jejum e a descompressão gastrointestinal podem reduzir a estimulação do pâncreas pelas secreções gastrointestinal, exercendo um bom efeito no início da fístula pancreática. Para pacientes com fístulas pancreáticas de alta fluxo, deve-se corrigir o desequilíbrio de água e eletrólitos e manter o estado estável do corpo.

　　2suporte nutricional

　　Os pacientes com fístulas pancreáticas de alta fluxo geralmente sofrem devido ao extravasamento em grande quantidade de líquido pancreático, afetando as funções digestivas e de absorção, resultando frequentemente em desnutrição. Deve-se fornecer suplementação ativa de calorias, vitaminas e proteínas para melhorar a condição geral e promover a cicatrização da fístula pancreática. A prática demonstrou que o tumor necrose factor pode inibir a secreção pancreática extra, reduzir o fluxo de drenagem da fístula pancreática e acelerar o tempo de fechamento da fístula. Além disso, a nutrição enteral também está recebendo cada vez mais atenção, pois a nutrição enteral pode promover a recuperação da função intestinal, proteger a mucosa intestinal e prevenir a translocação bacteriana, o que é benéfico para a prevenção do síndrome de resposta inflamatória sistêmica e falência de múltiplos órgãos.

　　3prevenção e tratamento de infecções

　　As fístulas pancreáticas complicadas por infecção geralmente levam a consequências graves e têm uma alta taxa de mortalidade. O fluido de drenagem deve ser cultivado rotineiramente e testado para sensibilidade a medicamentos, e antibióticos devem ser escolhidos de maneira razoável. Sem resultados de cultivo, pode-se usar antibióticos empiricamente, geralmente bacteriana Gram-negativa e anaeróbia no início da infecção, tratamento preferencial com cefalosporinas de terceira geração ou antibióticos de glicopirrolidina adicionados a metronidazol ou antibióticos de quina.

　　4análogos de somatostatina

　　A principal função dos análogos de somatostatina na tratamento de fístulas pancreáticas é inibir a secreção pancreática e relaxar os músculos lisos intestinais, o que pode reduzir significativamente a ocorrência de fístulas pancreáticas e acelerar o fechamento das fístulas. Em um estudo clínico prospectivo e randomizado, a aplicação preventiva de somatostatina pode reduzir a taxa de ocorrência e mortalidade de fístulas pancreáticas pós-pancreatectomia selectiva.

　　Martineau e outros analisaram e relataram que os análogos de somatostatina, como tratamento adjuvante, podem reduzir a ocorrência de fístulas pancreáticas pós-operatórias e acelerar a cicatrização das fístulas, mas são ineficazes para doenças com um curso inferior a8dias, com um efeito recente ruim no drenagem de fístulas pancreáticas.

　　5e drenagem cirúrgica

　　As fístulas pancreáticas podem ser drenadas por via percutânea, promovendo o fechamento da fístula, mas devido ao efeito digestivo e corrosivo do líquido pancreático sobre os tecidos locais, há problemas como um tempo de drenagem prolongado e uma cura lenta da fístula, especialmente para as fístulas pancreáticas que comunicam com o ducto pancreático principal.

　　6e o tratamento endoscópico de fístulas pancreáticas internas

　　fístula pancreática interna, ou cisto pseudoparacentário pancreático. Dell Abate abordou15pacientes com cistos pseudoparacentários pancreáticos submetidos à drenagem endoscópica, com uma estadia média4.8dias, com uma taxa de mortalidade de 0% e uma taxa de ocorrência de complicações graves também de 0%, indicando que a drenagem endoscópica é eficaz para os cistos pseudoparacentários pancreáticos que comprimem o trato gastrointestinal. Sciume relatou que a taxa de sucesso da drenagem endoscópica para cistos pseudoparacentários pancreáticos é88%(7/8Após comparar os resultados da drenagem endoscópica por via papilar e via parede gástrica, Libera descobriu que não há diferença significativa entre eles, com uma alta taxa de sucesso e uma baixa taxa de complicações. De Palma acompanhou clinicamente por um longo período os pacientes com cistos pseudoparacentários pancreáticos drenados endoscopicamente, comparando os efeitos da drenagem por via gástrica e por via papilar.12pacientes apresentaram complicações, incluindo sangramento(2pacientes), pancreatite leve (2pacientes), infecção de cisto (8pacientes),9pacientes recidivaram cistos falsos, seguimento25.9meses após75.5por cento dos pacientes tiveram eficácia no tratamento.

　　7, tratamento endoscópico de fistula pancreática extra

      Para fistulas pancreáticas comunicantes com o ducto pancreático principal, pode-se realizar drenagem de suporte nasal pancreático negativo endoscópico para drenar o suco pancreático para fora e promover o fechamento da fistula, também pode ser colocado um suporte pancreático endoscópico para drenar, promovendo o fechamento da orifício.

　　(1) Drenagem endoscópica de suporte nasal pancreático:

　　Sun Zhiwei e outros relataram o uso de drenagem de suporte nasal pancreático negativo para o tratamento8pacientes com pancreatite fistulosa, a fistula6~28dias de cicatrização, mas o suporte nasal pancreático é fácil de cair e não resolve o problema raiz da estenose pancreática. Brelvi relatou3um paciente com histórico de abuso crônico de álcool e pancreatite crônica2Pessoas têm dificuldade para respirar e dor no peito, os exames de imagem indicam derrame pleural, ERCP descobriu que a fistula vai do ducto pancreático para o tórax, outro paciente tem dor no quadrante superior esquerdo e pequena quantidade de derrame pleural, cisto falso adjacente ao estômago. Os dois primeiros realizaram drenagem de suporte nasal pancreático e drenagem de suporte torácico, o paciente com cisto falso realizou drenagem de cisto nasal gástrica. A fistula7dias de fechamento, cistos falsos14dias de absorção3Nenhum paciente teve episódios de dor, e não houve recorrência de cistos falsos e fistulas após a alta.

　　(2) Drenagem de suporte pancreático:

　　A drenagem de suporte pancreático endoscópico pode aliviar a estenose e o obstrução do ducto pancreático, permitir a drenagem do suco pancreático, reduzir rapidamente o volume de drenagem externa da fistula pancreática e fechar rapidamente a fistula.

　　Kozarek e outros trataram a pancreatite com suporte pancreático1Os pacientes com pancreatite fistulosa que não respondem ao tratamento conservador, a fistula abre após a inserção do suporte.10dias de cicatrização, sem recorrência e outras complicações.

　　(3) Biócorante para obstrução de fistula:

　　Tradicionalmente, devido à formação de fistula pancreática causada por necrose pancreática, as medidas de tratamento incluem drenagem percutânea a longo prazo ou drenagem aberta após a cirurgia, mas a cirurgia pode resultar em perda parcial da função pancreática e há riscos de infecção concomitante e trombose venosa. Findeiss usa biócorante para obstruir a fistula, na sequência1Durante o ano, os pacientes não têm nenhum sintoma e não precisam mais de drenos de suporte ou outras intervenções invasivas.

　　Aqui estão os métodos de tratamento para a pancreatite fistulosa, se você tiver pancreatite fistulosa, é necessário tratamento hospitalar ativo, quanto mais cedo melhor.