Pseudocística pancreática

　　Primeiro: Causa de doença

　　1Método de classificação de Howord e Jorden: Este é o método de classificação mais usado antes, que divide os cistos quísticos em5Tipos, dos quais os mais comuns são os cistos quísticos pós-inflamatórios e pós-traumáticos, outros são menos comuns.

　　(1Cisto quístico pós-inflamatório: inclui pancreatite aguda e crônica. Aproximadamente80%, a pancreatite alcoólica é a mais comum; seguida pela pancreatite biliar, na China a pancreatite biliar é a mais comum; outras causas como hiperlipidemia, etc.

　　(2Cisto quístico pós-traumático: aproximadamente10%, incluindo traumas contusos, traumas penetrantes e cirurgias.

　　(3Idiopático ou de causa desconhecida.

　　(4Cisto quístico devido a tumor: devido à obstrução do ducto pancreático, resultando em pancreatite.

　　(5Cisto quístico parasitário: como cistos de vermes e cistos de cestodes, causados por necrose local pancreática por parasitas.

　　2Classificação aguda e crônica: divide os cistos quísticos em agudos e crônicos, ajudando a escolher o plano de tratamento.

　　(1Cisto quístico agudo: causado pela acumulação de suco pancreático ou exsudato por pancreatite aguda ou trauma pancreático, encapsulado por peritoneo vizinho, mesentérica e peritoneal, etc., a fase inicial do líquido cístico é fácil de ser absorvido, mas com o espessamento da parede cística e a fibrose, o cisto torna-se difícil de ser absorvido.

　　(2Cisto quístico crônico: desenvolve-se após a pancreatite crônica, sem recorrência aguda de pancreatite. Devido à obstrução de ductos pancreáticos mais grossos, causando a expansão de ductos pancreáticos menores ou acinares, atrofia das células epiteliais, formando cistos 'de reterção', que aumentam gradualmente, podendo exceder o limite do pâncreas, formando também uma parede cística mais espessa, dificultando a absorção do líquido cístico.

　　Mas também há quem ache que os cistos quísticos formados após a pancreatite aguda são insuficientes6A classificação de Zhou é aguda, excedendo6A classificação de Zhou é crônica.

　　3A classificação de Yeo e Sarr, baseada em estudos clínicos recentes, mostrou que, mesmo que a etiologia das cistos quísticos seja a mesma, os resultados dos tratamentos e as diferenças na prognóstico relatados por diferentes instituições são significativamente variados. Isso se deve principalmente às diferenças no tipo patológico, já que a conceituação tradicional dos cistos quísticos é bastante vaga. Além disso, os médicos não diferenciam se os cistos estão comunicando com o ducto pancreático ou se há tecido necrótico dentro deles, e tratam uma grande parte da acumulação de líquido peripancreático agudo como cisto quístico, resultando em diferenças naturais. Yeo e Sarr propuseram um método de classificação com base em esses problemas, que ajuda a escolher o plano de tratamento, comparar a eficácia e julgar o prognóstico.

　　(1）Pseudocista pancreática verdadeira-Pseudocística pancreática: é a formação de cística causada pela perfuração do ducto pancreático por várias razões, extravasamento de suco pancreático. A cística comunica com o ducto pancreático, e a concentração de enzimas pancreáticas e enzimas pancreáticas precursoras aumenta.

　　(2）Pseudocista pancreática-Pseudocística: é a acumulação de exsudato inflamatório causada por inflamação e trauma pancreáticos ou peripancreáticos, a cística não comunica com o ducto pancreático, a concentração de enzimas pancreáticas e enzimas pancreáticas precursoras não aumenta, e não contém tecido necrótico.

　　(3）Cisto necrótico pancreático (pancreaticheaoticcyst): é a cística cística e a acumulação de exsudato após a necrose do tecido pancreático e tecido peripancreático devido à pancreatite necrótica. A cística contém tecido pancreático ou tecido adiposo peripancreático e retroperitoneal necrótico, com ou sem comunicação com o ducto pancreático, e a concentração de enzimas pancreáticas ou enzimas pancreáticas precursoras pode aumentar ou não aumentar.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　Anteriormente, a pseudocística pancreática era considerada como uma cística única, usando uma abordagem de espera tradicional. Com o aprofundamento da pesquisa sobre a ocorrência, desenvolvimento e mudanças patológicas das pseudocistas pancreáticas agudas e crônicas, houve atualizações nos princípios de tratamento.

　　O suco pancreático, contendo várias enzimas digestivas, extravasa do tecido pancreático necrótico para o espaço retroperitoneal peripancreático, causando reação inflamatória e deposição de fibrina, formando cápsula fibrosa após uma semana a várias semanas, e a parede retroperitoneal constitui a parede anterior da cística. Ou o suco pancreático penetra diretamente no saco menor mesentérico, o orifício de Winslow geralmente é fechado devido à inflamação, e a cística se forma dentro do mesentério. Às vezes, o suco pancreático penetra através do espaço tecidual em outras partes, formando cistas em locais específicos, como cistas pseudocísticas no mediastino, no fígado, no rim e na região inguinal.

　　1、pseudocista pancreática aproximadamente80% são únicas, geralmente comunicam-se com o ducto pancreático, como ao injetar contraste na cística, pode-se ver a imagem do ducto pancreático. O líquido da cística contém amilase, esterase, protease, quimotripsina, desidrogenase de piruvato e outras enzimas digestivas pancreáticas, bem como albumina, mucina, colesterol, fragmentos inflamatórios e às vezes sangue. A pressão endócrina do ducto pancreático não deve exceder2.94kPa (30cmH2O), quando a pressão intra-cística for muito alta, o suco pancreático para de extravasar. No entanto, devido ao conteúdo proteico da cística ser alto, a água penetra continuamente, e a cística pode aumentar gradualmente. A pseudocística pancreática é mais comum na parte corporal e caudal, com grande variação no tamanho, com diâmetros pequenos4～5cm, e as maiores podem conter milhares de mililitros de líquido. As cistas com duração prolongada geralmente têm atividade enzimática pancreática no líquido da cista perdida.

　　2A pseudocyst da pancreática aguda também é conhecida como estase pancreática aguda, especialmente na pancreatite aguda e pancreatite necrótica aguda, quando o suco pancreático extravasa, causando digestão autógena e necrose e liquefação do tecido pancreático e peripancreático, além da acumulação aguda e estase de suco pancreático e exsudato inflamatório ao redor do pâncreas. A lesão resultante pode causar rompimento das vias pancreáticas, e o líquido de estase contém uma grande quantidade de sangue. O conteúdo da cista geralmente é marrom-escuro devido ao sangramento e necrose tecidual. A amilase geralmente é alta, e a parede da cista é formada por hiperplasia de tecido fibroso inflamatório gerado pela mucosa peritoneal visceral e mesentérica estimulada pelo inflamação dos órgãos ao redor, sem cobertura de células epiteliais pancreáticas, sem verdadeira cápsula, e a parede da cista é na verdade o espaço cavitário ao redor e o mesentério. Em vista dessas razões:

　　(1A maturação da parede da cisterna requer um tempo adequado, geralmente6A cerca de uma semana, só quando a parede fibrosa da cisterna for formada de maneira firme, é possível realizar segurança a anastomose gastrointestinal da cisterna, de outra forma, é fácil ocorrer fístula de anastomose.

　　(2Na cirurgia, não deve-se forçar a separação da parede da cisterna para evitar hemorragia e rompimento gastrointestinal. O conteúdo da cisterna, que contém uma grande quantidade de enzimas digestivas, tem muitos efeitos prejudiciais localmente: ① infecção secundária e fácil de destruir a barreira mucosa intestinal, ocorrendo infecção endógena; ② corrosão dos órgãos vizinhos causando perfuração; ③ a enzima pancreática destrói as fibras elásticas da parede vascular, causando rompimento vascular, provocando hemorragia intra-cística grave; ④ a cisterna grande pode comprimir os órgãos ao redor, causando icterícia obstrutiva e obstrução gastrointestinal; ⑤ a pressão dentro da cisterna aumenta abruptamente devido ao aumento da pressão e aos fatores externos, pode romper, causando peritonite difusa aguda.

　　3A pseudocisterna pancreática crônica geralmente ocorre no fundo da pancreatite crônica, levando ao desenvolvimento gradual da estrutura pancreática em fibrose limitada ou difusa e mudanças necróticas, causando obstrução do ducto pancreático, excreção de suco pancreático inadequada, eventualmente formando pseudocisterna pancreática. Geralmente ocorre dentro e ao redor do tecido pancreático, geralmente é pequena, o conteúdo da cisterna é principalmente suco pancreático, é branco-azulado, devido ao longo período de evolução, a parede da cisterna é gradualmente formada por camadas de tecido fibroso, geralmente é espessa, muitas vezes madura. Uma vez que haja hemorragia intra-cística, a cisterna também pode expandir e aumentar rapidamente. A cisterna pancreática crônica geralmente está associada a manifestações clínicas de insuficiência das funções de secreção interna e externa do pâncreas, aparecendo sintomas digestivos crônicos e diabetes.

　　As complicações da pseudocisterna pancreática aguda são mais comuns.

　　1hemorragia intra-cística

　　Os vasos sanguíneos muitos grossos ao redor do pâncreas e no abdômen superior, como a artéria e veia esquerda do estômago, a artéria e veia direita do estômago, a artéria e veia esquerda do fígado, etc., muitas vezes compõem parte da parede da cisterna. Se a parede vascular for ativada pela enzima pancreática e atacada pela infecção, pode romper e sangrar repentinamente. O paciente pode aparecer dor abdominal intensa e contínua, o tumor abdominal pode aumentar rapidamente, e pode haver sinais de estímulo, geralmente apresentando sintomas de hemorragia interna, rapidamente entrando em estado de choque. A ultra-som pode detectar coágulos de sangue hiperecosos dentro da cisterna, após a hemorragia, a pressão dentro da cisterna aumenta abruptamente, pode causar fístula gastrointestinal da cisterna, ocorrendo hemorragia gastrointestinal grave. Se a condição geral do paciente permitir, pode ser realizada angiografia percutânea selectiva arterial, encontrar o local da hemorragia e obstruir ou realizar cirurgia de emergência, esvaziar o sangue dentro da cisterna e ligar os vasos sangüíneos hemorrágicos, e ligar novamente em uma localização distante do local da lesão2～3Se a condição do paciente for muito grave, para salvar a vida, também pode ser usada uma longa almofada de algodão para preencher, aguardando até que a hemorragia pare.3～4dias para gradualmente extrair o fio de algodão.

　　2ruptura da cisterna

　　Após a ruptura da cisterna, o tumor abdominal desaparece repentinamente, e se o conteúdo da cisterna entrar no peritoneu, pode ocorrer dor abdominal contínua e intensa, causando peritonite difusa aguda, e é necessário realizar emergencial drenagem extra-cística da cisterna. Se penetrar o trato gastrointestinal, geralmente está associado a diarreia, e alguns podem desenvolver hemorragia gastrointestinal, se a quantidade de sangue for pequena, pode ser tratado inicialmente sem cirurgia, aguardando6semana para decidir o tratamento adicional.

　　3infeção intra-cística

　　Quando a cisterna se infecta, geralmente aparecem sinais como dor abdominal, febre, aumento de leucócitos e outros. A infecção secundária da pseudocisterna pancreática aguda e a necrose combinada com pancreatite aguda grave são difíceis de distinguir, especialmente em2Dentro de uma semana, o tratamento deve ser drenado imediatamente. Para pacientes suspeitos, a punção espinhal ou a biópsia de espirometria guiada por ultra-som ou TC e a cultura bacteriana ajudam no diagnóstico. Assim que a infecção for confirmada, se a cisterna for unicelular e o líquido não for espesso, pode ser escolhido o drenagem com punção e drenagem externa, se a cirurgia for necessária, deve ser escolhida a drenagem externa.

　　4, a compressão da cisterna nas circunvizinhanças

　　Cisternas gigantes que comprimem o estômago e o duodeno ou o cólon podem causar obstrução gastrointestinal, a compressão do ducto biliar comum pode causar icterícia obstrutiva, a compressão das veias ou a formação de tromboses venosas, a mais comum é a veia portal esplênica, seguida pela veia portal e a veia suprema mesentérica, podem formar alta pressão no área gástrica esplênica, alta pressão portal extrapancreática ou varizes submucosas duodenais e causar hemorragia grave no trato gastrointestinal superior; a compressão da veia cava pode causar inchaço nas duas pernas, raramente pode estender-se para o esôfago ou a fenda aórtica, subir para o mediastino e o tórax, comprimir os pulmões e o coração, afetar a função circulatória e respiratória. Em caso de ocorrência dos casos acima, deve ser feita cirurgia de drenagem e descompressão imediatamente.

　　A dor é o sintoma mais comum, localizado principalmente na parte superior do abdômen, a intensidade da dor não é grave, dor adormecida ou dor de tensão, raramente se irradia para a coluna ou o lobo esquerdo, geralmente há perda de apetite, náusea, vômito, perda de peso, às vezes outros sintomas não são significativos e o tumor abdominal superior é o principal sintoma, em alguns pacientes a cisterna comprime o ducto biliar e causa icterícia, durante o exame físico, aproximadamente3/4Os pacientes podem tocar em tumores, localizados principalmente na parte superior esquerda do abdômen, superfície lisa, devido à relação de tensão, raramente há sensação de cisto, geralmente não há dor significativa, cerca de10% dos pacientes podem apresentar icterícia, em30％ a50% dos pacientes apresentam aumento da amilase sérica.

　　A transição da primavera e do verão é a estação de ocorrência mais comum de cisternas pancreáticas, durante a transição da estação de março e abril, as mudanças de frio e calor são bruscas, a imunidade do corpo diminui. Se o corpo estiver muito cansado, comer em excesso, é fácil desencadear a ataque de pancreatite aguda, seguido pela formação de cisternas pancreáticas. A adição de Pancreatic Soup pode fortalecer o corpo e resistir, é benéfica para a formação de cisternas. Tratar eficazmente a doença primária (pancreatite aguda e crônica, lesão pancreática, tumor pancreático, parasitas, etc.) pode evitar a ruptura da substância pancreática ou do ducto pancreático, resultando em cápsulas de líquido pancreático, sangue e tecido necrótico.

　　Aproximadamente metade dos pacientes apresenta aumento da amilase sérica e aumento de leucócitos, no caso de obstrução biliar, a bilirrubina pode aumentar, se a amilase sérica de pacientes com pancreatite aguda continuar aumentando3Semana, metade dos pacientes pode desenvolver cisternas pseudoesofágicas, uma pequena parte dos pacientes apresenta alterações anormais no exame de função hepática.

　　1, exame de raios-X

　　Inclui radiografia abdominal e radiografia de bário gastroenterográfica

　　(1） Radiografia abdominal em chapa: são visíveis as imagens de deslocamento das bolhas gástricas e cólicas, devido à calcificação causada pela pancreatite, podem ocorrer esporadicamente calcificações em placas na pâncreas, a parede da cisterna mostra uma sombra linear densa em arco.

　　(2） Radiografia de bário gastroenterográfica: dependendo da situação, pode ser usada radiografia de bário, barioenterografia ou ambos os métodos.

　　① Tipo de estômago e duodeno: a cisterna localiza-se entre a cabeça da pâncreas e o lado interno do duodeno, cisternas maiores podem causar a dilatação do anel duodenal em uma arco grande circular, a margem interna é comprimida, o lúmen intestinal é estreito, o bário passa lentamente, a área anterior do estômago e a parte superior do bulbo duodenal se movem para cima e para a direita, o segmento horizontal do duodeno e o segmento ascendente se movem para baixo e para a direita.

　　② Tipo gástrico-hepático: o cisto está localizado na margem superior do corpo pancreático e entre o estômago e o fígado, causando o curvatura menor gástrica a se deslocar para baixo e para a esquerda.

　　③ Tipo retrogástrico: o cisto está localizado na frente do corpo pancreático, na parte posterior do estômago, na inspeção lateral, o estômago se desloca para frente, a distância para a coluna vertebral aumenta, a parede posterior do estômago é em forma de arco, a cavidade gástrica é em forma de faixa delgada e curva, o cólon transversal para baixo, o esplênico para baixo e para a esquerda.

　　④ Tipo gástrico-colônico: o cisto está localizado na parte inferior do pescoço ou corpo pancreático, causando o estômago para frente e para cima, o cólon transversal para baixo.

　　⑤ Tipo mesentérico de cólon: o cisto está localizado na margem inferior do corpo pancreático, estendendo-se para o mesentério transversal do cólon, causando o cólon transversal para frente e para cima, o cólon descendente para a esquerda, o estômago para a direita e para cima.

　　⑥ Tipo gástrico-esplênico: o cisto está localizado entre a cauda pancreática e o gástrico-esplênico, causando o deslocamento para a direita e para frente do estômago, o arco marginal do grande curvatura gástrica surge como uma curva arredondada, o esplênico se desloca para baixo e para a esquerda, cistos gigantes podem elevar a diáfago, limitando a mobilidade.

　　este método é simples, aproximadamente77％ ~86por cento dos cistos têm manifestações positivas, pode mostrar o grau de compressão do cisto no estômago e no duodeno e a situação de deslocamento desses órgãos, portanto, pode determinar a localização e a relação do cisto com o trato gastrointestinal, combinando com outros métodos de imagem, fornece a base indispensável para a escolha do método de drenagem interna.

　　2de US

　　Pode ser detectado ao redor do pâncreas uma área escura de líquido de contorno claro circular ou oval, a maioria é clara internamente, algumas têm pontos de eco dispersos, o eco da parede posterior é reforçado, na maioria das vezes, a estrutura pancreática normal no local desaparece, em alguns casos, pode ser vista a eco da parte da estrutura pancreática, o resto do local conectado à área escura de líquido pode ser detectada a estrutura pancreática, alguns cistos pseudoparotídeos dentro da área escura de líquido têm várias faixas de divisão, sugerindo estrutura multicelular, alguns cistos podem ser detectados eco forte e sombra, deve ser considerado calcificação ou cálculos do ducto pancreático, cistos maiores podem mostrar sinais de compressão e deslocamento de órgãos ao redor, cistos verdadeiros geralmente são menores, localizados dentro da estrutura pancreática, geralmente há estrutura pancreática normal ao redor, cistos pseudoparotídeos ao redor do pâncreas, neste local geralmente não há eco da estrutura pancreática, os dois são fáceis de distinguir, este método é simples, não invasivo, de baixo custo, a taxa de precisão é alta95％ ~99por cento, não só pode determinar o tamanho e a localização do cisto, mas também identificar a natureza do cisto, a espessura da parede do cisto, a clareza do interior do cisto, se há divisórias, portanto, deve ser o método de exame de primeira escolha para cisto pancreático, pode ser examinado várias vezes, observação dinâmica, para guiar o tratamento e determinar o momento e o método da cirurgia.

　　3de CT

　　A cisto pseudoparotídeo está próximo ao líquido, a parede do cisto é fina e uniforme, sem reforço, sem nódulos na parede, quando há calcificação irregular na parede do cisto ou dentro do cisto, podem ser vistos pequenos cistos concomitantes ou nódulos papilares proeminentes no interior do cisto, se após a injeção de contraste for encontrada a formação de nódulos na parede do cisto, há possibilidade de cistoadenocarcinoma, se dentro do cisto forem vistos pequenos bolhas irregulares ou planos de líquido-gás, são sinais suspeitos de abscesso, quando há hemorragia, infecção ou tecido necrótico dentro do cisto, a densidade dentro do cisto aumenta, a diferença de diagnóstico depende principalmente do histórico, este método não só pode mostrar a localização, o tamanho e a natureza do cisto, mas também pode determinar sua natureza, ajudando a distinguir cisto pseudoparotídeo de abscesso pancreático, tumor cístico pancreático, para pacientes com mais gás no cisto ou obesos, especialmente para diâmetros

　　4、ERCP

　　Pode mostrar a estenose das vias pancreáticas durante a pancreatite crônica, e pode descobrir que parte das cisternas comunica com as vias pancreáticas, mas este exame tem o risco de provocar infecção, nos últimos anos, geralmente não é recomendado, geralmente é agendado antes da cirurgia, sob a condição de uso adequado de antibióticos, para fornecer uma base para a escolha do método cirúrgico.

　　5、Angiografia selectiva

　　A angiografia selectiva tem um valor diagnóstico definitivo para cisternas pseudocísticas, pode mostrar a localização da lesão, a área da cisterna é uma área vascular, e observa-se a deslocação e deformação das veias próximas, este exame pode diagnosticar corretamente a invasão vascular, determinar se há hemorragia e a origem da hemorragia, julgar se há aneurisma falso dentro da parede da cisterna.

　　6、Exame de citologia por punção com agulha fina percutânea

　　Usado para diferenciar fluidos císticos, há divisões sobre este método de exame, os argumentos dos oponentes são dois:

　　(1）) Preocupação com a disseminação de células malignas para a peritonite ou vias de punção;

　　(2）) Preocupação com o diagnóstico errado levando a um tratamento inadequado, portanto, para cisternas pseudocísticas pancreáticas com diagnóstico claro, não há necessidade de fazer este exame, que é usado apenas para casos高度怀疑胰腺囊腺癌，os pacientes não são adequados para cirurgia por várias razões e precisam de diagnóstico.

　　Após a cirurgia da cisterna pseudocística pancreática, uma boa dieta torna-se uma parte muito importante, principalmente prestando atenção aos hábitos alimentares diários. Comer em quantidade moderada, evitar comer em excesso, de outra forma, não é benéfico para a absorção e digestão do intestino; comer menos alimentos ricos em proteínas, como carne, grãos, e evitar consumir grandes quantidades de peixe, o que pode reduzir os níveis de lipídeos no sangue e promover o transporte sanguíneo; evitar beber álcool, pois o álcool contém uma grande quantidade de álcool que, após a absorção, pode causar danos aos órgãos como o fígado e o pâncreas. Consumir mais vegetais, que contêm uma grande quantidade de vitaminas, mas evitar alimentos muito picantes, pois a digestão do corpo não é benéfica após a absorção, e o consumo em grande quantidade de vitaminas pode fortalecer a resistência do corpo; consumir mais vegetais, que contêm uma grande quantidade de vitaminas, e o consumo em grande quantidade de vitaminas pode fortalecer a resistência do corpo; manter a mente tranquila durante o tratamento, aliviar o estresse próprio, o que ajuda na recuperação do corpo.

　　1. Tratamento

　　O tratamento da cisterna pseudocística pancreática tem dois métodos: tratamento não cirúrgico e tratamento cirúrgico

　　1A escolha do método de tratamento e o papel do ERCP devem ser determinados com base em vários fatores, como os sintomas e a presença de complicações, o tamanho da cisterna e a duração do tempo. Para cisternas pseudocísticas agudas, deve ser observada primeiramente; as cisternas pseudocísticas crônicas de grande volume geralmente não são absorvidas espontaneamente. Se houver sintomas (dor abdominal e dor nas costas persistente, etc.), deve ser operado o mais cedo possível para reduzir o risco de rompimento da cisterna e outras complicações graves. As características das cisternas pseudocísticas crônicas incluem: ausência de episódios recentes de pancreatite, mas sintomas de pancreatite crônica. A CT mostra cisternas elípticas ou esféricas no tecido pancreático, frequentemente calcificadas; a cisterna e os tecidos ao redor dela têm uma fronteira clara. Independentemente de ser cística pseudocística aguda ou crônica, os seguintes sintomas geralmente indicam que a absorção espontânea da cisterna é improvável: a cisterna excede12semanas, maior do que6cm; com pancreatite crônica; além da comunicação entre a via pancreática e o cisto, há outras anomalias da via pancreática, como estenose; as imagens de exame sugerem que a parede do cisto é mais espessa.

　　os estudos clínicos dos resultados de Yeo e Sarr mostram que6semanas após que1anos ainda têm60％ e57％ de cistos pseudocísticos podem ser absorvidos espontaneamente,5～6cm de cistos têm40％ aproximadamente que podem ser absorvidos espontaneamente, até10cm de cistos também têm27％ que podem ser absorvidos espontaneamente, e as complicações são apenas3Porcento e9％, significativamente diferente da conclusão anterior, que 'cistos pseudocísticos que podem ser absorvidos espontaneamente são geralmente maiores que6semanas dentro de que pode ser absorvido;6semanas após que apenas alguns cistos podem ser absorvidos espontaneamente,5～6cm praticamente não pode ser absorvido espontaneamente, enquanto a taxa de complicações é6semanas dentro de que o nível de C-reatinina é significativamente aumentado. Portanto, acredita-se que cerca de1/2pacientes com cistos pseudocísticos precisam ser observados e aguardados sob a orientação de ultrassonografia ou tomografia computadorizada, sem necessidade de tratamento, apenas alguns pacientes (10％ desenvolvem complicações graves e letais, apesar de ser mais difícil absorver cistos maiores, não deve ser usado como um critério para evitar cistos maiores12ou >6cm como indicador absoluto para o tratamento, apenas quando os pacientes apresentam sintomas e complicações claros relacionados ao cisto ou quando o cisto aumenta durante o período de observação, é necessário tratamento. Para pancreatite-Cistos pseudocísticos, se a comunicação com a via pancreática não estiver obstruída, o cisto continua a existir, dependendo da situação, deve ser realizada drenagem externa, drenagem interna ou cirurgia de remoção do cisto; se a comunicação com a via pancreática estiver obstruída, o cisto geralmente pode ser absorvido espontaneamente e deve ser observado. Para cistos pseudocísticos-Cistos pseudocísticos, se não houver infecção secundária ou outras complicações, geralmente não requerem tratamento, e o líquido do cisto geralmente é absorvido juntamente com a regressão da inflamação local da pancreática e peripancreática. Embora40％ a6Nenhum cisto pancreático necrótico pode ser absorvido espontaneamente, mas aqueles que não podem ser absorvidos geralmente desenvolvem infecção e frequentemente requerem drenagem externa ou cirurgia para remoção de tecido necrótico, não sendo aconselhável a drenagem percutânea com cateter de drenagem. Se o cisto não comunicar com a via pancreática, a drenagem externa após a cirurgia pode ser curativa; se o cisto comunicar com a via pancreática, então forma um fistula extra-pancreática; para necrose intra- luminal leve ou que pode ser removida, também pode ser realizada cirurgia de drenagem interna.

　　A necessidade de realizar ERCP antes do tratamento de cistos pseudocísticos é controversa. Embora a angiografia retrograda possa causar infecção, ela ajuda a entender a anatomia das vias biliares e pancreáticas e a escolher o tratamento, especialmente em casos de cistos recorrentes, cistos múltiplos, obstrução das vias biliares relacionadas aos cistos, rompimento de cistos pseudocísticos com ascite pancreática e derrame pleural pancreático, e cistos pseudocísticos sem causa clara. Às vezes, pode ser visto o contraste entrando no cisto através da via pancreática. Se houver obstrução da via pancreática ou comunicação entre a via pancreática e o cisto, é aconselhável realizar drenagem interna; em caso de estenose ampular ou多处 da via pancreática, especialmente quando os pacientes têm dor abdominal significativa, pode ser realizado aoplastia da papila duodenal ou anastomose pancreatoduodenal longitudinal. Quando a pancreatite crônica causada pela fibrose da cabeça pancreática leva a estenose do segmento pancreático da bile ducto comum, pode ser realizado anastomose biliar-enteral. Em caso de obstrução das vias biliares causada por compressão do cisto na bile ducto comum, a obstrução após a drenagem do cisto geralmente é aliviada. É importante notar que o ERCP não pode ser usado em cistos com infecção ou hemorragia. Se o ERCP for realizado antes da cirurgia, deve ser24horas de cirurgia, usando antibióticos de amplo espectro para reduzir a possibilidade de infecção secundária da cisterna.

　　2Tratamento não cirúrgico não é necessário para cisternas de formação inicial e pequenas cisternas assintomáticas, geralmente não é necessário tratamento especial, deve primeiro controlar a doença primária, fornecer tratamento conforme necessário, como antibióticos e outros tratamentos, e usar ultra-som ou TC para observação, esperando que a cisterna seja absorvida espontaneamente, mas deve-se prestar atenção às complicações. Nos últimos anos, relatou-se que a类似物 octreotide (Octreotide) da somatostatina de ação prolongada pode ajudar no tratamento de cisternas falso.

　　(1)(drenagem percutânea com cateter de punção (PCD): PCD é aplicável à maioria das cisternas falso, especialmente quando a cisterna não está conectada ao ducto pancreático, ou em pacientes idosos e fracos; também pode ser usada em cisternas secundariamente infectadas, mas não é aplicável a cisternas necróticas pancreáticas. Este método é realizado sob guia de ultra-som ou TC, drenando através da cavidade abdominal, retroperitoneal, estômago, fígado ou duodeno, onde a drenagem por via gástrica é a mais comum, muitas vezes escolhendo7～16F cateter, utilizando a gravidade para drenar o líquido cístico para fora ou drenar o líquido cístico para dentro do lúmen gástrico através do cateter. Embora alguns autores relatem que a drenagem cística percutânea (PCD) é tão eficaz quanto a drenagem cirúrgica, outros descobriram através de seguimento a longo prazo que a taxa de recorrência da PCD é alta, e a obstrução da drenagem devido à septação da cisterna e à presença de tecido necrótico no líquido cístico é a principal razão para o fracasso da PCD. A PCD é usada apenas em emergências, como tratamento temporário: cisterna grande causando sintomas de compressão; risco de ruptura (cisterna aumentando rapidamente e dor); infecção concomitante.

　　(2)(drenagem endoscópica): LO relatou437exemplos de drenagem de cisterna pancreática endoscópica com uma taxa de sucesso90%, complicações20%, taxa de mortalidade 0.23%, Beckingham relatou34exemplos de drenagem de cisterna pancreática endoscópica têm uma alta taxa de sucesso,71% redução, taxa de recorrência7%, taxa de mortalidade 0%, os pacientes que recidivam podem ser tratados novamente com endoscopia.

　　Quando a cisterna falso está aderida ao estômago ou ao duodeno, é possível criar um fistula entre a cisterna e o estômago ou o duodeno sob endoscopia, utilizando electrocoagulação ou laser; também é possível realizar anastomose entre a cisterna e o estômago ou a cisterna e o duodeno por meio de endoscopia. No passado, acreditava-se que este método tinha uma alta taxa de complicações como perfuração, hemorragia, infecção, etc., e uma baixa taxa de sucesso. Atualmente, a aplicação de ultraendoscopia pode identificar claramente a relação anatômica da cisterna com os tecidos ao redor, evitando grandes vasos sanguíneos; a combinação de endoscopia de mãe e filha com ultraendoscopia pode reduzir o tempo de cirurgia, reduzir as chances de infecção e expandir os indicadores de cirurgia; a aplicação de técnicas de expansão de balão durante a cirurgia e a colocação de stents internos reduz a possibilidade de infecção e hemorragia. Nos últimos anos, algumas pessoas realizaram drenagem de cisterna endoscópica através da papila. Este método é aplicável a pacientes com ruptura do ducto pancreático, onde o cateter é introduzido diretamente na localização da ruptura do ducto pancreático para drenar a cisterna, ou onde o cateter é usado como um stent. No entanto, a introdução do cateter no ducto pancreático pode danificar o ducto pancreático ou causar pancreatite aguda ou infecção por cateter; também pode causar sintomas de dor pancreática significativos. O bloqueio do cateter ou a stenose do ducto pancreático podem levar à recorrência da cisterna. A taxa de sucesso80％ desapareceu, taxa de recidiva9％, complicações12％), taxa de mortalidade 0％。Embora esses dois métodos de drenagem endoscópica sejam bons métodos teóricos, ambos são drenagens internas e não requerem cirurgia, mas têm muitas complicações e efeitos não garantidos, e atualmente não são o método principal de tratamento para cistos pseudocísticos, ainda precisam de mais pesquisa.

　　Indicações de drenagem endoscópica:

　　① O cisto está6semanas, com indicações de tratamento e exclusão de tumores.

　　② A TC ou endoscopia ultrassonográfica confirma que o cisto está aderido ao estômago ou duodeno, o estômago ou o duodeno é comprimido e proeminente sob o endoscópio, e a distância da parede do cisto para a parede gastrointestinal é menor que1cm.

　　③ A parede do cisto é menor que1cm.

　　No procedimento, primeiramente, é feito um punção com cateter duplo na parte mais proeminente da parede gastrointestinal, e em seguida, o fio guia é rapidamente inserido no cisto, injetando o contraste para confirmar que está no cisto, também pode ser confirmado pelo endoscópio ultrassonográfico, e em seguida, a expansão balônica3～5cm, a colocação1～2cateter ou cauda de porco, geralmente2～4mês, até que o ultrassom mostre que o cisto desapareceu. Se não for colocado um tubo de suporte, a taxa de fechamento do orifício gastrointestinal do cisto é alta20％. De acordo com relatos, a taxa de sucesso da drenagem endoscópica do cisto gástrico82％ ~89％, a taxa de recidiva6％ ~18％, as complicações principais são a hemorragia (4％ ~8％) e perfuração (4％ ~8％), taxa de mortalidade 0％.

　　(3Técnica de tratamento laparoscópica: Nos últimos anos, a técnica de anastomose cisto-gástrica com a combinação de bisturi laparoscópico e cateter de balão foi aplicada, e o tempo de cirurgia médio90min, após a cirurgia no dia2dia pode comer alimentos líquidos, a média do tempo de internação hospitalar3dia, após a随访6mês, o cisto desaparece completamente. Também há relatos de grande cisto de intestino delgado Rouxen-Y anastomose cirúrgica, e a remoção de tecido necrótico, relatórios de segurança e eficácia da cirurgia. Em resumo, a anastomose cisto-intestinal laparoscópica mostra um bom campo de aplicação, mas o número de casos relatados é pequeno, e o cirurgião precisa ter uma alta técnica de laparoscopia, e os resultados clínicos precisam ser confirmados ainda mais.

　　3Cirurgia cirúrgica: A cirurgia é o método principal de tratamento para cistos pseudocísticos. O objetivo é drenar o líquido cístico; aliviar os sintomas; prevenir e tratar complicações graves, como rompimento do cisto, hemorragia, infecção e obstrução, etc. O momento da cirurgia é muito importante; se a cirurgia for feita muito cedo, antes que a parede do cisto esteja madura, só pode ser feita a drenagem externa; se a cirurgia for atrasada, a taxa de complicações é alta. As técnicas cirúrgicas incluem cirurgia de ressecção do cisto, drenagem interna e drenagem externa. Se houver hemorragia,应根据出血部位进行囊肿出血动脉的结扎、脾切除术或胰腺体尾部切除术等手术；偶尔也可进行急诊胰头十二指肠切除术；当慢性胰腺炎引起的胆总管胰腺段狭窄导致阻塞性黄疸时，应同时进行胆肠吻合术。所有手术均应同时进行囊肿壁的病理检查，以排除囊性肿瘤及其他囊性病变。术后应复查血尿淀粉酶，并与术前进行对比。

　　(1Técnica de drenagem interna: A técnica de drenagem interna consiste em anastomose a cisto com o íleo delgado, estômago ou duodeno. Desde que a parede do cisto esteja madura e não haja complicações, este tipo de cirurgia pode ser realizada. A escolha do método cirúrgico geralmente se baseia na localização anatômica do cisto, optando por drenagem próxima, como no caso do cisto retrogástrico, a anastomose cisto-gástrica é mais apropriada. Após a cirurgia, a recuperação da peristalse intestinal é monitorada.4dia(s) de descompressão gastrointestinal e jejum. Em seguida, comece a comer com alimentos líquidos ou semi-líquidos, se ocorrer infecção no quisto após a alimentação, suspenda novamente o jejum e adicione antibióticos.

　　① Anastomose quisto-intestino delgado: É a cirurgia mais comum, aplicável a quase todos os quistos, especialmente quando os quistos são grandes ou multicísticos. Existem dois tipos de anastomose, um é a anastomose quisto-intestino delgado Rouxen-Y anastomose, é uma anastomose Y feita a uma distância de15～20cm, o extremo distal do intestino delgado é anastomizado com o quisto, usando3-0fios de sutura para suturar a parede do quisto e a parede intestinal em camadas intercalares, e em seguida cortar o intestino delgado a uma distância de30～40cm do segmento distal do intestino delgado com o segmento proximal do intestino delgado, este é o tipo de cirurgia de drenagem interna mais ideal; outra é a anastomose quisto-intestino delgado Rouxen45cm para fazer a anastomose com o quisto, e novamente em uma distância de30cm para realizar a anastomose lateral dos intestinos delgados. Também pode usar um吻合器 de borda oposta para selar o segmento proximal do intestino delgado acima da anastomose, bloqueando o fluxo de conteúdo intestinal para dentro do quisto. A vantagem da anastomose quisto-intestino delgado é que é possível fazer a anastomose com a parte inferior do quisto, drenar completamente o quisto e evitar que o conteúdo intestinal flua para dentro do quisto. A desvantagem é que a cirurgia demora mais tempo e há possibilidade de fístula na anastomose.

　　② Anastomose quisto-gástrica: Aplique-se a quistos densamente aderidos à parede posterior gástrica, especialmente quando a parede do quisto não estiver completamente madura. O método é cortar primeiro a parede anterior gástrica, fazer a anastomose do quisto com a parede posterior gástrica, inserir ou não o extremo do tubo gástrico nas cavidades do quisto, e finalmente suturar a incisão da parede anterior gástrica para permitir que o líquido do quisto flua para dentro do estômago. A anastomose do quisto com o estômago deve ser feita primeiro com fios de sutura que não são absorvíveis (pode usar2-0Dexon) realiza uma sutura contínua de anastomose de puxamento de um nó no revestimento posterior gástrico e na parede do quisto em uma única camada, e em seguida usa2-0Dexon ou3-A sutura de 0Dexon é usada para fortalecer intermitentemente para evitar a hemorragia. Para pacientes graves, pode ser utilizada uma técnica ainda mais simples, a drenagem única de anastomose quisto-gástrica, ou seja, inserir uma tubulação de borracha no quisto, passando pela parede posterior do estômago, cavidade gástrica e parede anterior do estômago para ser drenada externamente através da parede abdominal, permitindo que o líquido do quisto seja drenado primeiro para fora,2Após uma semana, a tubulação de borracha pode ser removida para permitir a comunicação entre a cavidade do quisto e a cavidade gástrica. A vantagem da anastomose quisto-gástrica é que a cirurgia é simples, o tempo de cirurgia é curto e é segura para o drenagem de quistos gigantes. A hemorragia pós-operatória é a principal complicação dessa cirurgia.

　　③ Anastomose quisto-duodeno: Apenas aplicável a quistos na cabeça do pâncreas ou quando as duas primeiras técnicas de anastomose são muito difíceis, é a anastomose lateral do quisto com a parede lateral do duodeno na parte inferior do quisto. A cirurgia geralmente requer a realização de uma incisão de Kocker para abrir a peritonite retroperitoneal, liberar o segundo segmento do duodeno e a cabeça do pâncreas. A técnica de anastomose do quisto com o duodeno é semelhante à da anastomose quisto-gástrica, mas3-A sutura de 0Dexon realiza a anastomose, e pode ser suturada horizontalmente ou verticalmente ao fechar a incisão do duodeno. Também pode ser utilizada outra técnica de anastomose, ou seja, anastomose lateral do quisto com o duodeno. Esta cirurgia atende melhor aos requisitos fisiológicos, mas pode haver danos ao segmento biliar pancreático e à artéria gastroduodenal, e podem ocorrer complicações como fístula duodenal, com uma taxa de mortalidade de5Porcento, é3É o tipo menos usado entre os métodos de drenagem interna. Após a anastomose cisto-duodênal, a demora no esvaziamento gástrico é comum, então o tempo de permanência do tubo gástrico deve ser relativamente longo, quando24h2ml, pode primeiro fechar o tubo gástrico, se não houver sintomas de obstrução, pode ser removido o tubo gástrico, deve primeiro comer alimentos líquidos claros. Se houver sintomas de retardo de esvaziamento gástrico, não é necessário se apressar para fazer a exame de bário, os sintomas de obstrução geralmente melhoram com a regressão da edema ao redor do duodeno.

　　h, a quantidade de suco gástrico é menor que

　　④ Complicações e atenção de注意事项 da cirurgia de drenagem interna: Quando a quantidade de suco gástrico é menor que12A. Hemorragia do trato digestivo superior: é a complicação mais comum, cerca de5Porcento, principalmente após a anastomose gástrica do cisto, a taxa de mortalidade pode alcançar

　　B. Recidiva do cisto: A taxa de recidiva do cisto após a anastomose gástrica é2.5Porcento, a taxa de recidiva da anastomose cisto-jejunal e da anastomose cisto-duodênal é4.5Porcento e5Porcento, as razões para a recidiva do cisto são: o cisto é multilocular, não foi descoberto e tratado durante a cirurgia; não foi feito a anastomose a partir do local mais baixo do cisto; a anastomose é muito pequena. Portanto, se durante a cirurgia for descoberto que o cisto tem divisões, deve-se separar a membrana divisória antes de realizar o drenagem; deve-se tentar fazer a anastomose no local mais baixo do cisto; a anastomose deve ser suficientemente grande, geralmente3～4cm, e parte da parede do cisto, em forma de espiral ou quase circular, deve ser excuída. Após a cirurgia de drenagem interna bem-sucedida1Dentro de semanas, o cisto diminui significativamente.2～3Semanas após, pode desaparecer, e a amilase sérica também está normal. Se a amilase no sangue ou na urina continuar a aumentar ou aumentar novamente após diminuir, isso indica que pode haver recidiva.

　　C. Infecção secundária do cisto: Muitas vezes causada pela refluxo de conteúdo gastrointestinal para dentro do cisto, portanto, ao realizar a anastomose cisto-jejunal, a anastomose próximal e distal do jejuno ou a anastomose de Braun deve estar a uma distância do cisto e do jejuno30cm acima. Claro, também deve-se prestar atenção ao tamanho e à posição da anastomose.

　　(2Cirurgia de excisão de cisto cístico: Em teoria, este método é o mais completo. Mas os cistos pseudocísticos são frequentemente devido a uma inflamação significativa, com aderências densas ao tecido circundante, dificuldade de cirurgia, e riscos de lesão de estruturas importantes ao redor, então é raro usar. Para evitar a fístula pancreática, geralmente não é aconselhável realizar a simples excisão do cisto, mas sim a excisão do cisto e da parte do pâncreas onde ele está localizado. Esta cirurgia tem uma taxa de mortalidade alta, podendo alcançar10Porcento, portanto, é主要用于胰腺尾部的小囊肿，特别是外伤后的胰腺尾部小囊肿，胰腺头部和体部正常者。有时对胰腺体尾部囊肿可行远端胰腺切除术；囊肿与脾脏粘连时，炎性病灶易包绕、压迫脾血管或有静脉血栓形成，若分离有 dificuldade，宜一并切除脾脏。远端胰腺切除后，若近端胰管有梗阻，可行近端胰腺空肠Rouxen-Y anastomose. Cistos de cabeça pancreática com sintomas significativos e pancreatite crônica podem ser operados occasionalmente, ou podem ser feitas ressecção de cabeça pancreática preservando o pilórico (ou duodeno). Cistos de cabeça pancreática são lesões benignas, e quando associados à pancreatite crônica, os cistos geralmente comprimem a veia mesentérica superior ou a veia porta, a ressecção cirúrgica pode danificar os vasos sanguíneos, então o risco cirúrgico é alto, e deve ser feito a angiografia vascular antes da cirurgia para entender a situação de compressão vascular, e deve ser estritamente controlado o indicador de adaptação, e pode considerar a cirurgia em casos de seguintes condições:

　　① Pancreatite crônica com dor significativa.

　　② Cistos múltiplos.

　　③ Hemorragia gastrointestinal causada por aneurisma falso.

　　④ Obstrução da via biliar principal.

　　⑤ Cisto de apêndice não drenável.

　　⑥ Obstrução duodenal.

　　(3Método de drenagem externa: a taxa de recidiva deste método de cisto é4Vezes, por isso é pouco utilizado, apenas utilizado para cistos rompidos, hemorragias e infecções que requerem cirurgia de emergência; se ao examinar o revestimento do cisto for muito fino e houver adesões generalizadas, que não podem ser realizadas drenagem interna, também pode ser usado este método; quando o cisto é muito grande e não pode ser drenado internamente, às vezes é feito primeiro drenagem externa. Durante a cirurgia, coloque um tubo de drenagem grossa no cisto, e saia pela parede abdominal, e faça o cisto fluido fluir para fora do corpo através da gravidade ou vácuo. Após a cirurgia, registe a quantidade de drenagem, e suplemente água e sais minerais de maneira apropriada. Antes, a drenagem externa também era conhecida como drenagem de bolsa (ou criação de bolsa), que consistia em coser o incisão da parede do cisto diretamente ao peritoneu e pele da incisão abdominal, tornando-se uma bolsa de entrada com o exterior, drenando o conteúdo do cisto diretamente para fora do abdômen, mas o suco pancreático causava danos significativos à pele local, e o tratamento pós-operatório era difícil, então agora é praticamente inutilizado. Em resumo, a drenagem externa é frequentemente usada como uma medida de tratamento temporário, e alguns pacientes desenvolveram fístula pancreática após a drenagem externa, a injeção subcutânea de octreotide pode ajudar a fechar a fístula pancreática. Pacientes que perdem muito suco pancreático devem ser tratados com suporte nutricional. Se a fístula pancreática não fechar dentro de seis meses, é geralmente devido a obstrução do ducto pancreático proximal, e deve ser feita a angiografia da fístula pancreática antes de, e então, dependendo da situação, deve ser feita a ressecção parcial do pâncreas ou a anastomose entre a fístula e o íleo.

　　Dois, prognóstico

　　A taxa de recidiva de cisto pseudoparacente de pâncreas é10％, a taxa de recidiva da cirurgia de drenagem externa é relativamente alta. A hemorragia pós-operatória grave é rara, e ocorre principalmente após a anastomose de cisto gástrico. Em resumo, a cirurgia de cisto falso é eficaz rapidamente e tem poucos efeitos colaterais. Muitos pacientes apresentam sintomas de dor crônica posterior, principalmente devido à pancreatite crônica.