外陰表皮内腫瘍変

　　一、発病原因

　　1、HPV（人間乳頭状病毒）感染との関係VINの浅層細胞、特にVIN1およびVIN2では、HPV感染による変化がよく見られます。例えば、細胞質内に核偏向を持つ核周の空洞が形成され、細胞膜が厚くなり、二核および多核が見られますが、これらの病毒性の変化はVINがHPVに感染したことを診断するための確証ではありません。外陰湿疣はHPV6、11と関連しており、分子生物学技術により80％のVINがHPV16に関連していることが証明されています。BastaらはVINおよび早期外陰癌の若年患者において、

　　2、免疫不全との関係人間免疫不全ウイルス（HIV）感染、慢性リンパ球性白血病、および免疫抑制剤（ステロイドホルモンおよび組織移植抑制剤）の長期使用によりVINの発生率が顕著に増加します。

　　3、外陰の栄養不良との関係外陰上皮内腫瘍病変は硬化性萎縮性扁平苔癬よりも増殖性栄養不良に多く見られます。

　　4、性行為とタバコの使用の変化タバコの使用はVINⅢ級のリスクを増加させることに関連しており、またパートナーの数の増加がVINⅢ級の発生に関連していることが判明しました。流行病学調査では、HPV感染が性感染症であり、若いVIN患者ではHPV感染がよく見られ、性生活の履歴（性伴侶の数、初回の性生活の年齢を含む）に関連しています。

　　5、子宮頸癌との関係別の研究によると、同じリスク要因を持つためVINと子宮頸癌が関連しています。約15％のVIN患者が子宮頸癌を伴っています。

　　6、外陰癌との関係外陰上皮内腫瘍病変I級と外陰癌の関係はまだ確定されていませんが、いくつかの流行病学資料は、この関連が存在することを示唆しています。例えば、VIN患者の平均年齢は浸潤癌患者より10～20歳若く、95～18％のVIN患者では治療中に細心な検査で浸潤癌の存在が発見されました。Jonesらは5例のVIN患者を2～8年間追跡調査し、5例の患者が徐々に浸潤癌に進行しました。また、他の著者によると、1973～1977年から1988～1992年までVINの発生率は3倍に増加し、そのうち3.4％が浸潤癌に進行しました。逆に、VINが自然退行するという報告もあります。さらに、分子DNA分析によりVIN病变の悪性度を診断できると報告されており、HPVの特定の型はVINの原因要因として重要な役割を果たしています。特に若い患者では、VINのバイオプシー標本からHPV6、11、16以及其他亜型が分離され、PCR反応により80％のVIN病变でHPV16の存在が確認されました。

　　二、発病機構

　　外陰上皮内腫瘍変化は病理性核分裂がよく見られ、上皮の中上層に活発な有糸分裂が見られ、核と細胞質の比が増加し、散在する多核および未熟細胞が増加します。さらに、角化過剰、角化不全などの非特異的な変化も含まれます。細胞の成熟度、核の異形性、細胞の並び方、有糸分裂の活性に基づいて、VINは1級（軽度の非典型性）、2級（中度の非典型性）、3級（重度の非典型性または原位癌）に分類されます。

　　軽度の非典型性増生上皮は上皮の下1/3に限られており、上皮の過剰増生と異型細胞の変化が見られます。

　　中度の非典型性増生上皮層の上記の変化は上皮の下2/3に位置します。

　　重度の非典型性増生上皮層の変化は上皮の2/3以上を超えます。原位癌の非典型性増生は上皮全体に及びますが、基底膜を透過しません。

　　正常な外陰上皮の厚みは部位によって異なります。前庭部はよく

　　約50％のVIN患者は他の部位の上皮内腫瘍症候群を伴っており、多くの場合、子宮頸上皮内腫瘍症候群を伴っています。30％の外陰上皮内腫瘍症候群患者は同時に子宮頸腫瘍を合併しており、4％は陰道腫瘍を合併し、3％は子宮頸と陰道の腫瘍を同時に合併しています。これらは免疫抑制や肛門生殖器症候群の患者で特に明確に表れます。

　　20％から48％の患者は症状がありません。

　　約60％の外陰上皮内腫瘍症候群の患者は外陰の瘙瘙や不快な感覚、熱感が最も一般的な症状であり、大きい小陰唇や陰蒂が多いですが、尿道口やその周辺は少見です。

　　約17％の患者が外陰の結節の発見を主訴しています。

　　検査を行うと、90％の患者で外陰の局所的な皮膚に丘疹や斑点が見られ、色は灰色、赤色、褐色、茶色、白色などがあり、単発または複数、融合または分散しています。これらの変化は外陰のどこにでも発生し得ますが、最も一般的な場所は右側の大きな小陰唇の底部の8時位置です。皮膚表面より高い白色の不規則な病変はVINに対して高度に疑わしいです。医師は年1回の通常の検査で陰部、外陰、直腸、肛門を慎重に検査する必要があります。単発のVINは主に舟状窝と小陰唇の近くの粘膜に位置し、時折会陰体の後部や陰蒂の周囲に見られます。毛髪が生える場所や陰蒂腺体にはほとんど発生しません。一方、多発のVINは陰蒂包皮、小陰唇、舟状窝、会陰体に侵襲することができ、約1/3の症例で大陰唇と会陰体の後部に浸潤します。会陰体の後部に浸潤すると、しばしば肛門や臀部の内側の溝に影響を与えます。肛管粘膜もしばしば影響を受けます。つまり、非典型性増生の病変は肛管の鳞状上皮と柱状上皮の境界に至るまで上昇し、拡がることがあります。陰蒂腺体はほとんど影響を受けませんが、尿道の浸潤は稀です。

　　患者が外陰の瘙痒や不快な症状、皮疹のような変化があれば、すぐに医療機関を受診し、同時に外陰部の清潔を保つことが重要です。80％の外陰上皮内腫瘍変はHPV（16型）感染を伴っているため、HPV感染の治療が迅速に行われる必要があります。肛门-生殖器の腫瘍様変化、免疫抑制、喫煙などのリスク要因があるため、これらのリスク要因の予防と治療も非常に重要です。予後：外陰上皮内腫瘍変は癌前病变であり、文献では外陰上皮内腫瘍変が適切な治療を受けた後、悪性化率は3％～7％であると報告されています。外陰上皮内腫瘍変の総再発率は30％で、手術切端が陰性の患者では、再発率が50％の患者が持続的なVINや再発を示します。学者の中には、外陰上皮内腫瘍変の病変の程度（つまり分级）や病灶の数が治療後の再発率に直接影响していると指摘しています。つまり、非典型性が高いほど、病灶の数が多いほど、再発率が高くなります。喫煙、更年期の有無、治療法の選択などは外陰上皮内腫瘍変の再発と明らかな関連性がないようです。浸潤癌を排除した後、再発病灶に対してレーザーや手術切除を繰り返し行うことができます。60歳以上または免疫抑制のある若年層の患者は、浸潤癌に転換する可能性があります。

　　外陰表皮内腫瘍変患者には、肛门生殖器検査を行う必要があります。その内容は以下の通りです：

　　1、子宮頸細胞学検査、肛门細胞学検査、角化上皮の細胞学検査

　　生理食塩水のガーゼで角朊を柔らかくし、ナイフで表面の組織を削除し、その下の上皮を細胞学検査のために採取します。採取時には、病変の状況に応じて採取深度を決定する必要があります。皮下脂肪層に達する必要はありません。肛门の細胞学検査では、細胞ブラシを選択します。角化上皮の細胞学検査は生検を完全に置き換えることはできませんが、反復し続けるHPV感染の患者では、持続的な微弱なアセトアルコール上皮が常にあるため、この検査を行うことで生検の回数を減らすことができます。細胞学検査が非典型性を示す場合は、生検を行う必要があります。疑わしい病変部位も生検を行い、多点採取を行う必要があります。多点生検は上皮下に拡がる深度を明確にし、手術の深度を指導します。生検前にリドカインを局所にスプレーすることで、操作の不快さを減らすことができます。レーザーなどの無標本の治療手段を使用する場合は、浸潤を排除することが特に重要です。

　　2、陰道鏡および肛門鏡

　　陰道鏡検査は近隣組織の病変の検出感度を高め、VIN原発灶の周囲に約80％のVIN病变が存在するという研究が報告されています。これは特に若い患者で多く見られ、40歳以上の女性では原発灶の周囲に約35％のVIN病变が存在します。さらに重要なのは、特に若い女性の高リスク群に対して、外陰全体を徹底的に検査することです。

　　陰道鏡検査は近隣組織の病変の検出感度を高め、VIN原発灶の周囲に約80％のVIN病变が存在するという研究が報告されています。これは特に若い患者で多く見られ、40歳以上の女性では原発灶の周囲に約35％のVIN病变が存在します。さらに重要なのは、特に若い女性の高リスク群に対して、外陰全体を徹底的に検査することです。

　　一、飲食原則

　　1、外陰腫瘍と白斑の作用を持つ食物を多く食べるべきです。例えば、亜麻仁、アーモンド、小麦、大麦、土瓜、烏骨鶏、烏贼、烏梢蛇、豚のすい臓、菊、烏梅、桃、リンゴ、リンゴ、マダムライス、鶏血、鰻、鲍魚、カニ、ホタテ、サンマ、アワビ、ダイヤモンドです。

　　2、痛みの場合、ホタテ、アカ、ロブスタ、淡菜、海参、タイガー・フィッシュ、ビーツ、緑豆、萝卜、鶏血を食べるべきです。

　　3、瘙痒の場合、アサガオ、白菜、芥菜、芋、海藻、紫菜、鶏血、蛇肉、穿山甲を食べるべきです。

　　4、体力を強化し、転移を予防するためには、銀耳、黑木耳、シイタケ、茸、鶏の胃、海参、薏米、胡桃、カニ、石龍子、針魚を食べるべきです。

　　二、飲食禁忌

　　1、煙草、酒および刺激的な食物を避ける。

　　2、脂質、油煎、かび、塩漬けの食物を避ける。

　　3、公鶏、鴨などの発物を避ける。

　　4、強い瘙痒の場合、海鮮や刺激的、アレルギーを引き起こす食物を避ける。

　　5、潰瘍や出血の場合、温熱性の食物（羊肉、ねぎ、しょうゆ、胡椒、桂皮など）を避ける。

　　治療前：その病気の症状や関連する禁忌について詳細に理解する必要があります。

　　外陰上皮内腫瘍病变治療の基本原則は正確な診断であり、系統的に体格検査、陰道鏡検査および1％テトラクロロメトールブルーの使用が病変の検査の正確性を向上させ、浸潤癌の排除に寄与します。第二の原則は、VIN病变範囲の正確な確定です。VINは多源性発病傾向が高いため、病变範囲は通常難しく、特に非着色性VIN病变においては特に難しいです。したがって、治療前に外陰全体を慎重に検査する必要があります。VIN病变が発見された場合、陰道、子宮頸部および会陰部後部も同時に検査する必要があります。VIN治療には、手術切除、電気切除およびレーザー治療など、多くの効果的な方法が用いられています。第三の原則は、医師がVINを癌前病变として明確にし、診断された場合には治療を無期限に遅延しないことです。しかし、一部の情况下には随访観察が可能です。

　　1、薬物治療

　　5％フロウアラシルソフトクリームを外陰部の病変に塗布し、1日1回。治療効果は様々で、無効から70％の完全消退まであり、一般的には失敗率が50％とされています。最近、5％イミキルミド（imiquimod）ソフトクリームを外陰部に塗布する報告もあります。また、局所的にインターフェロン、ビタミンA酸などを使用することも報告されています。薬物治療の利点は、原因治療であり、外陰の構造と機能の完全性を効果的に維持する点です。

　　2、手術治療

　　薬物治療が失敗した場合、病変が広範囲である場合、または再発した陰部表皮内腫瘍に対して、手術切除を検討することができます。手術方法には、病変局所切除、局所広範切除、単純外陰切除および外陰皮膚剥離（skinning vulvectomy）加薄層移植皮膚術が含まれます。手術の成功率は、病変の縁が手術切開の縁から十分な距離があることが重要です。一般的には、正常な皮膚を1cm以上切除する必要があります。

　　3、レーザー治療

　　効果が良いことで知られており、特に小陰唇に影響を与える病変に適しています。炭酸ガスレーザー治療の局所再発率は約1/3です。レーザーは組織を良好に気化させることができますが、浸潤癌を排除するための病理診断のために組織標本を取得することができません。したがって、レーザー治療を行う前に、経験豊富な医師または技術者がVIN病変を再確認する必要があります。レーザーの利点は、組織損傷が少なく、多部位治療が可能ですが、現在のところ、レーザー治療はよく乱用されています。

　　4、光化学療法

　　VINの表面に10％のALAゲルを塗布し、2～4時間後に635nm波長、80～125J/cm2のレーザーを用いて治療を行います。PDT治療後は局所に瘢痕が残らず、早期に回復するなどの利点がありますが、HPV陽性、HLA-I欠損およびCD4（補助性T細胞）、CD68（マクロファージ）が増加する患者では、PDTの効果が低下します。

　　5、他の方法

　　リング状電気切除術および超音波吸引切除術などは、病変を切除するだけでなく、非常に良い止血効果があり、標本を保存することもできます。

　　6、期待療法

　　陰部上皮内腫瘍病変の治療では、自然に消退する可能性を治療計画に含める必要があります。したがって、全体的な系統検査を完了した後、非整倍体VINを伴わない35歳の患者に対して、浸潤癌を排除するために臨床および組織バイオプシーを行い、観察的フォローアップ即期待療法を実施することができます。特に最近の妊娠や最近のステロイドホルモン治療を受けた患者です。観察的フォローアップの期間については定説がありませんが、一部の学者は6ヶ月から2年間の観察を推奨しています。Jonesらの報告によると、VIN2/3の若年患者でも、VINは自癒傾向があるとされています。