Эпителиальные опухолевые изменения вульвы

　　1. Причины развития

　　1Связанные с инфицированием ВПЧ (вирус папилломы человека) в поверхностных клетках VIN, особенно в VIN1и VIN2Часто можно увидеть изменения, вызванные ВПЧ-инфекцией, такие как образование вокруг ядра ядерной пустоты с отклонением ядра, утолщение клеточной мембраны, диплоидные и полиплоидные ядра и т.д.,但这些病毒ные изменения не являются диагностическим критерием для инфицирования ВПЧ VIN, кондиломы вульвы часто связаны с ВПЧ6,11Технологии молекулярной биологии证实80% VIN связаны с ВПЧ16Связаны с, как обнаружили Basta и другие, у молодых пациентов с VIN и ранним раком вульвы (

　　2Связанные с иммунодефицитом пациенты с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)感染, хроническим лимфоцитарным лейкозом и длительным использованием иммуносупрессоров (стероидные гормоны и ингибиторы трансплантации тканей) имеют значительно более высокий риск VIN.

　　3Связанные с недостаточным питанием вульвы Внутренние опухолевые изменения эпителия вульвы встречаются чаще в склерозирующем атрофическом лихене, чем в гиперпластическом недостаточном питании.

　　4Изменения в половой жизни и использовании табака курение часто связано с увеличением риска VIN III, также было обнаружено, что увеличение количества половых партнеров связано с развитием VIN III, эпидемиологические исследования показали, что ВПЧ-инфекция является половым заболеванием, часто встречается у молодых пациентов с VIN, и связана с историей половой жизни (включая количество половых партнеров,1возраста начала половой жизни) связаны.

　　5Исследования показали, что VIN и патологические изменения шейки матки связаны из-за общих факторов риска, около15% пациентов с VIN имеют изменения шейки матки.

　　6отношение с вагинальной карциномой отношения между интраэпителиальной неоплазией больших половых губ I класса и вагинальной карциномой не установлено, но некоторые эпидемиологические данные указывают на то, что такое взаимодействие существует, например, средний возраст пациентов с VIN меньше, чем у пациентов с инвазивным раком10～20 лет,95～18% больных VIN при лечении было обнаружено инвазивный рак, Jones и другие исследователи5больных VIN было проведено наблюдение2～8лет,5больных постепенно развивается инвазивный рак; другие авторы сообщают, что с1973～1977до1988～1992лет VIN incidence increased3раз, среди которых3.4% прогрессирует до инвазивного рака, в то же время, некоторые авторы сообщают о естественном регрессе VIN, другие сообщают, что анализ молекулярной ДНК может определить злокачественность изменений VIN, некоторые типы HPV играют важную роль в этиологии VIN, особенно у молодых пациентов, HPV может быть изолирован из биопсийного материала VIN6,11,16и другие подтипы, обнаруженные с помощью реакции ПЦР80% изменений VIN содержит HPV16.

　　Вторая часть: патогенез

　　Интраэпителиальная неоплазия больших половых губ часто наблюдается патологическая митоз, активная митоз в эпителии среднего и верхнего слоя, увеличение соотношения ядра к цитоплазме, увеличение количества полинуклеарных и незрелых клеток, а также включение гиперкалиноза, неполного кератоза и других неспецифических изменений, в зависимости от степени зрелости клеток, атипичности ядра, структуры排列 клеток и активности митоза, VIN можно разделить на1степени (легкая атипичность),2степени (средняя атипичность),3степени (тяжелая атипичность или интраэпителиальный рак).

　　1атипическая гиперпролиферация эпителия чрезмерный рост и изменения атипичных клеток局限在上皮 нижней части1/3.

　　2атипическая гиперпролиферация эпителия вышеупомянутые изменения в нижней части эпителия2/3.

　　3атипическая гиперпролиферация эпителия превышает2/3атипическая гиперпролиферация эпителия охватывает весь эпителий, но не проникает через базальную мембрану.

　　Толщина нормальной эпителиальной ткани больших половых губ может варьироваться в зависимости от места: передняя часть вульвы часто

　　около50% пациентов с VIN имеют эпителиальную неоплазию в других частях тела, часто伴有宫颈上皮 неоплазию,30% пациентов с интраэпителиальной неоплазией больших половых губ имеют одновременно внутрипротоковую неоплазию шейки матки,4% пациентов имеют внутрипротоковую неоплазию влагалища,3% пациентов имеют одновременно внутрипротоковую неоплазию шейки матки и влагалища, эти изменения более明显 у пациентов с иммуносупрессией и синдромом анально-генитального синдрома.

　　1,20% ~48% пациентов не имеют симптомов.

　　2около60% пациентов с интраэпителиальной неоплазией больших половых губ наиболее часто жалуются на зуд и жжение в области больших и малых половых губ, на головке полового члена, а также вокруг входа во влагалище и вокруг него встречается реже.

　　3около17% пациентов жалуются на обнаружение узлов на больших половых губах.

　　осмотр может выявить90% пациентов наблюдается местное кожное поражение больших и малых половых губ в виде папул или пятен, которые могут быть серыми, красными, коричневыми,棕色 или белыми, единичными или множественными, сливающимися или рассеянными, эти изменения могут наблюдаться в любой части больших и малых половых губ, наиболее часто они встречаются на нижней части больших половых губ8Пациенты с VIN, подозрительными на белые атипичные изменения, выступающие над поверхностью кожи, должны быть подозреваемыми в VIN, врач должен тщательно проверять промежность, включая вульву и прямую кишку, анальный канал, единичное VIN обычно локализуется в области желобка и малых половых губ, редко в задней части промежности или вокруг клитора, rarely в местах роста волос и клиторальных желез, а множественное VIN может поражать край клитора, малые половые губы, желобок и промежность, около1/3Пациенты с инвазией больших половых губ и задней части промежности, при инвазии задней части промежности часто поражаются анальный канал и内侧 гребень ягодиц, слизистая оболочка анального канала также часто поражается, то есть атипичное гиперплазивное поражение может развиваться向上延伸至 анальный канал и交界ную зону эпителия и стволовых клеток, клиторальные железы rarely поражаются, а инвазия уретры является редкостью.

　　Если пациент имеет зуд и дискомфорт в области вульвы,出现皮疹样变化，应立即就医，同时应注意保持外阴部清洁。因为80% внутрипротоковой папилломатозной опухоли вульвы сопровождаются HPV(16инфекции, поэтому своевременное лечение инфицирования HPV особенно важно. Из-за наличия анального-Опасные факторы, такие как опухоли мочеполового тракта, иммуносупрессия и курение, поэтому также важно предотвращать и лечить эти опасные факторы. Прогноз: внутрипротоковая папилломатозная опухоль вульвы является предраковым состоянием, по сообщениям литературы, после соответствующего лечения внутрипротоковая папилломатозная опухоль вульвы имеет риск малигнизации3% ~7%. Общий уровень рецидивов внутрипротоковой папилломатозной опухоли вульвы составляет30%, при этом у пациентов с отрицательными краями оперативного поля частота рецидивов50% пациентов имеют продолжительное VIN или рецидив. Некоторые исследователи指出, степень поражения эпителиальной опухоли вульвы (т.е. степень) и количество очагов напрямую влияют на частоту рецидивов после лечения, то есть чем выше атипичность поражения, чем больше количество очагов, тем выше частота рецидивов. Что касается курения, менопаузы, выбора метода лечения, они似乎 не имеют明显的 корреляции с рецидивом внутрипротоковой папилломатозной опухоли внешних половых органов. После исключения инвазивного рака можно повторно использовать лазер или хирургическое иссечение для удаления рецидивирующих очагов.6Пациенты в возрасте 0 лет и моложе, а также пациенты с иммунодефицитом могут перейти в инвазивный рак.

　　Пациентам с внутрипротоковой папилломатозной опухолью внешних половых органов следует пройти обследование анального тракта, включающее в себя:

　　1Цитологическое исследование шейки матки, анального канала, цитологическое исследование кератотического эпителия

　　Используя марлевые салфетки, смоченные生理ительным раствором, размягчите роговой слой, затем удалите поверхностные ткани с помощью лезвия, после чего удалите нижележащий эпителий для цитологического исследования. При взятии материала необходимо учитывать состояние очага, глубина взятия обычно не достигает подкожной жировой клетчатки, при проведении цитологического исследования анального канала следует выбирать цилиндрическую щетку.尽管角化上皮的细胞ологическое исследование не может заменить биопсию, но у пациентов с повторяющимися, продолжительными инфицированиями HPV, из-за наличия постоянного, слабого гиперкератотического эпителия, это исследование может уменьшить количество повторных биопсий. Если цитологическое исследование показывает атипичность, следует провести биопсию, а также биопсию подозрительных участков. Необходимо взятие материала из нескольких точек для более точного определения глубины распространения эпителия под ним, чтобы направить глубину операции. Перед биопсией можно распылять лидокаин местно для уменьшения дискомфорта. Если используются методы лечения без получения образца, такие как лазер, важно исключить инвазию.

　　2、阴道镜和肛门镜

　　阴道镜检查可提高检测邻近组织病变的敏感性，一些研究发现在VIN原发病灶周围约有80％存在VIN病变，主要发生于年轻患者，而在>40岁以上的妇女，在原发灶周围约35％存在VIN病变，此外非常重要的是对一些高危的尤其是年轻妇女应彻底检查整个外阴。

　　阴道镜检查可提高检测邻近组织病变的敏感性，一些研究发现在VIN原发病灶周围约有80％存在VIN病变，主要发生于年轻患者，而在>40岁以上的妇女，在原发灶周围约35％存在VIN病变，此外非常重要的是对一些高危的尤其是年轻妇女应彻底检查整个外阴。

　　一、饮食原则

　　1、宜多吃具有抗外阴肿瘤和白斑作用的食物，如芝麻、杏仁、小麦、大麦、土瓜、乌骨鸡、乌贼、乌梢蛇、猪胰、菊花、乌梅、桃子、荔枝、马齿苋、鸡血、鳗鱼、鲍鱼、蟹、鲎、沙丁鱼、文蛤、玳瑁。

　　2、疼痛宜吃鲎、赤、龙虾、淡菜、海参、虎鱼、甜菜、绿豆、萝卜、鸡血。

　　3、瘙痒宜吃苋菜、白菜、芥菜、芋艿、海带、紫菜、鸡血、蛇肉、穿山甲。

　　4、增强体质、预防转移宜吃银耳、黑木耳、香菇、猴头菇、鸡肫、海参、薏米、核桃、蟹、石龙子、针鱼。

　　Второй раздел: диета

　　1Запрещается курить, пить alkohol и острую и раздражающую пищу.

　　2Запрещается есть жирные, жареные, гнилостные и соленые продукты.

　　3Запрещается есть кур и гусей.

　　4и продукты, раздражающие и аллергенные.

　　5и тепловые продукты: баранина, лук, имбирь, перец, корица и т.д.

　　Перед лечением: необходимо详细了解该病的症状和相关的禁忌症。

　　Основным принципом лечения эпителиальных опухолей вульвы является правильная диагностика, то есть систематическое обследование, гистероскопия и1Использование тетразония бромида помогает повысить точность патологического исследования и исключить инвазивный рак. Вторым принципом является точное определение площади поражения VIN. Поскольку VIN имеет тенденцию к многофакторному развитию, площадь поражения часто трудно определить, особенно при неокрашиваемых VIN. Поэтому перед лечением необходимо тщательно осмотреть всю внешнюю половую область. При обнаружении поражения VIN необходимо одновременно проверить влагалище, шейку матки и заднюю часть перинея. Многие действительно эффективные методы используются для лечения VIN, включая хирургическое удаление, электродиссекцию и лазерную терапию. Третьим принципом является то, что врач должен明确, что VIN является предраковым состоянием, и лечение не должно откладываться бесконечно, хотя в некоторых случаях может проводиться наблюдение.

　　1и药物治疗

　　5Гель фторурацила наносится на очаги заболевания во внешних половых органах,1раз/d. Эффективность лечения варьируется от неэффективности до70% полностью исчезает, но一般认为失败率可达50%.5Гель имиквирмд (imiquirmd) наносится на внешние половые органы, также можно местно применять интерферон, ацетиленовую кислоту и другие лекарственные средства. Преимуществом терапевтического лечения является то, что оно направлено на причину, эффективно сохраняя целостность и функциональность внешних половых органов.

　　2хирургическое лечение

　　Для пациентов, у которых лечение препаратами не удается, очаги распространены или рецидивируют, можно рассмотреть хирургическое удаление. Методы включают: местное удаление очага, местное обширное удаление, полное удаление больших половых губ и удаление кожи больших половых губ (skinningvulvectomy) с тонким кожным лоскутом. Успех операции зависит от того, чтобы расстояние от края очага до края разреза было достаточным. Обычно требуется удалить нормальную кожу в1см и выше.

　　3лaser therapy

　　эффективность лечения, особенно подходит для очагов, затрагивающих малые половые губы. Лазерная терапия углекислым газом составляет около1/3Хотя лазер хорошо газифицирует ткани, он не позволяет получить образцы для патологического исследования, чтобы исключить инвазивный рак. Таким образом, перед применением лазерной терапии VIN应由 опытный врач или техник复查病灶以免误诊。Преимущества лазера в том, что он вызывает малую травму тканей и позволяет进行治疗 в нескольких местах. Однако в настоящее время лазерная терапия часто используется неправильно.

　　4локальная рецидивирующая частота

　　вскоре10％ALA гель наносится на поверхность VIN,2～4ч после применения635нм длины волны,80 ~125J/см2лaser для лечения, исследования показывают, что PDT治疗后 местные рубцы отсутствуют и время заживления короткое, что позволяет поддерживать外观 больших половых губ, но в случаях с положительным HPV, HLA-I дефицит и CD4(ассистирующие Т-клетки), CD68у пациентов с увеличением макрофагов, эффективность PDT снижается.

　　5и другие

　　круговая электродиссекция и ультразвуковая аспирационная резекция и т.д. не только удаляют очаги, но и хорошо останавливают кровь и сохраняют образцы.

　　6и ожидание терапии

　　При лечении вульварного intraэпителиального новообразования необходимо учитывать возможность его самопроизвольного исчезновения в план лечения. Таким образом, после полного выполнения системного обследования, для35лет без неаддитивного VIN пациенты, у которых клинически и гистологически исключен инвазивный рак, могут быть направлены на наблюдение и ожидание терапии, особенно у тех, кто недавно беременен или недавно получал терапевтическую дозу стероидных гормонов. Что касается продолжительности наблюдения, то это не имеет однозначного ответа, некоторые ученые рекомендуют наблюдение6месяцев ~2Год. Jones и др. сообщают, что даже при VIN2/3У молодых пациентов VIN также имеет тенденцию к самовосстановлению.