胎先露異常

　　分娩前の産婦に胎先露部と骨盤入口の間に多くの空隙があるように影響を与える要因がある場合、胎先露部と骨盤入口の間に多くの空隙が生じ、羊水脱出を引き起こす可能性があります。これには臀位、横位、骨盤狭窄、頭盆不称、胎児が小さいなどがあります。さらに、胎膜が早く破れる、羊水が多すぎるなどの促成要因もあります。羊水の長さが1875pxを超えると、羊水脱出の可能性は通常の10倍になります。羊水が多すぎると、羊膜腔内の圧力が高くなり、羊水が破れると羊水が簡単に飛び出すことがあります。

　　胎児の腹部が長く、胎児が小さい、羊水が多すぎたり、胎動が頻繁にある場合、羊水巻きが発生しやすくなります。胎児の体が羊水巻きに巻き込まれ、その後胎児が羊水巻きの環を通過して真結びになります。胎先露部が骨盤入口に結びつかない場合、羊水脱出が発生しやすくなります。これは胎位異常、頭浮き、頭盆不称、胎児が小さい、羊水が多すぎる、羊水巻きが長いなどの原因によることが多いです。

　　妊娠が満期であり、羊水が多すぎたり、胎動が頻繁にある場合、胎心を監視する必要があります。分娩時、胎心率が低下し、休憩時には緩やかまたは不規則に回復します。体位を変更すると、胎心率が顕著に改善します。これが隠性の羊水脱出の疑いとなります。超音波検査を行い、胎頭の側面や先露部に羊水流の画像が見つかれば、診断が確定します。羊水が破れると、胎心率が突然低下し、羊水脱出の可能性が非常に高いです。これに対して、即座に肛門指検および/または陰道検査を行い、宫颈内に指のような太い索状物が見つかれば、羊水脱出が確認されます。羊水が宫颈口の外に脱出すれば、羊水脱出が確定します。検査者の手で羊水の搏動を触れることで、胎児の宮内状況を監視できます。

　　最も一般的な胎先露異常は、胎頭の枕部が骨盤の後方に常に位置しており、胎頭が屈曲しない、胎頭の大きな直径で骨盤を通過する必要があり、これにより分娩の期間が延長し、難産に至る可能性があります。臀先露は二番目に一般的な異常で、先露が臀ではなく頭ではなく、様々な臀先露の方法があります。臀先露の主な問題は、先露部分が宫颈を十分に拡張できないため、胎頭の分娩が難しくなり、胎体が分娩されたが胎頭の分娩が難しい頭盆不称が発生します。その結果、新生児は重篤な損傷を負い、さらには死亡する可能性があります。臀先露の围産児死亡率は頭先露の4倍であり、早産の未成熟な胎児や先天性異常が主な原因です。過度な引っ張りによって引き起こされる神経損傷や酸素不足によって引き起こされる脳損傷も臀先露では増加しています。胎児の腹部が陰道口から露出したとき、胎頭が骨盤入口で圧迫され、酸素交換が不足し、低酸素血症が発生します。

　　胎先露異常の予防策は、お腹に圧力をかける低く柔らかいソファを避けることです。なぜなら、それによりBBの転動が妨げられるからです。寝るときは左側位（または慣習に応じて右側位も可）で、毎日散歩をするだけで十分です（膝胸位は現在ほとんど推奨されていません。膝をついてベッドに伏せることで胎位を転換する方法です）。

　　胎先露異常は陰道検査で診断できます。検査では前矢状縫、前頭蓋、眼窩嵴、目と鼻の根が触れることができます。このような先露に不慣れで、先露の腫れもあって、陰道検査は混乱を招くことがあります。双胎妊娠の発生率は一般的に1/70から1/80で、超音波、X線、または胎児心電図で2つの異なる心拍数を確認することで診断できます。

      胎先露異常の場合は、流質で質の高いタンパク質とビタミンが豊富な食事を摂ることが推奨され、気になる食物（芋、大豆、 sweet potato）、消化しにくい食物（もち、餅、米飯）、刺激的な食物（唐辛子、花椒、生姜など）を避けることが重要です。

　　産科医はこれを迅速に診断し、胎頭吸引器や剖宮産のどちらを選択するかを決定する必要があります。一旦発見されると、陰道分娩はできません。分娩の進行は、子宮頸の拡張と胎頭が産道を下降するのに伴います。経産者の枕後位分娩は一般的に1時間延長し、初産者の枕後位分娩は一般的に2時間延長します。その周産期死亡率は枕前位と大差ありません。新生児のApgarスコアでも大きな違いはありません。しかし、胎頭が骨盆の後部を速く通過し、大きな径線で骨盆出口を通過し、産出時枕骨が会陰にかけた圧力が最大であるため、会陰の裂傷や外陰側切開の延長が増加します。持続的な枕後位が発生した場合、陰道分娩には5つの可能性があります：

　　1、自然分娩

　　期待処置の研究では、自然分娩の発生率は45％でした。なぜなら、顔が耻骨下に現れるまで待つ必要があり、それから頭が上に産出するため、胎頭は骨盆の後部を通過し、その時会陰に圧力をかけます。これらの赤ちゃんは、おそらく「通る」ために直腸を通過すると見えます。しかし、分娩はしばしば簡単です。

　　2、徒手回転

　　長い間、助産士や接生看護師は、枕後位の胎児を様々な姿勢に置いて胎位を変えられると考えていました。それは横卧位、蹲位、歩行、伏位、または背を弓いて（胎児に不快を与えて自転させる！）。これらの方法が効果がない場合、徒手で回転させる方法が有効な代替手段となります。なぜなら、陰道検査でこれらの方法を試すことができるからです。成功すれば、分娩を大幅に速めることができます。失敗しても、損傷は起きません。

　　手技回転の鍵は自然で正常な回転力の強化です。回転は胎頭が屈曲し、骨盤底の筋肉、つまり肛提筋の懸垂靭帯に触れる際に自然に発生します。操作者はまず胎頭を屈曲させる必要があります。一の手を骨盤の後部に枕後部に置き、操作者の手は実際には肛提筋の懸垂靭帯の作用を模倣し、楔子のように胎頭を屈曲させます。その後、検査の手で触れることができる任意の囟門や骨縫に力を加え、回転力を頭部に適用します。一部の操作者は頭部を握るために親指を使用することもあります。回転は収縮中に試みるか、母親が下に力を入れ胎頭を提肛筋の懸垂靭帯（および操作者の手）に押し下ろす際に試みることができます。これは屈曲と回転の自然なメカニズムです。経験豊富なアシスタントは、陰茎上または腹部の圧力の方向に沿って胎肩をマッサージします。徒手回転は、患者が石台位、またはSims側卧位、または膝胸位にある場合にも行うことができます。膝胸位では腹部の推進は現実的ではありません。

　　よくある問題は、どちらの手を使って胎児を回転させるかです。胎児が枕後位の場合、操作者は自然に自分の強い手を使います。しかし、胎児が多少回転している場合、右枕後位や左枕後位に回転している場合、回転は「最短の距離」を取る必要があります。したがって、右枕後位は時計回りに回転し、左枕後位は反時計回りに回転します。回転中に前に回転できる手（本を閉じるように）を使用し、右枕後位には左手、左枕後位には右手を使用します。（タイプC）

　　手技回転は産科の「柔らかい技術」の一部です。これは無視されるスキルであり、技術や機器は必要ありません。リスクは小さいです。練習を重ねることで自信と技術が向上します。成功した手技回転は二程を短縮し、機器の使用を避け、さらには剖宮産を避けることができます。

　　3、負圧分娩

　　胎頭吸引器は持续性枕後位での負圧分娩の一つの選択肢です。操作者が頭蓋骨の変形、腫れ、骨縫の重複により胎位を確認できない場合でも、胎頭吸引器は安全に使用できます。枕後位の胎頭を成功して吸引できます。さらに、胎頭を屈曲し、提肛筋の懸垂靭帯に引き下ろす際に、胎頭吸引器は回転を促進し、枕前位での分娩を助けます。胎頭吸引器は胎頭が最適な分娩平面を見つけることを可能にします。多くの操作者は驚くことに、引っ張る際に胎頭が180度回転することがあります。これは時には分娩の瞬間に起こります。胎頭を屈曲させるためには、吸引器の先端をできるだけ胎頭の枕後部に配置する必要があります。（第8章：陰道分娩の補助を参照）吸引器の先端に直接回転力を加えることは避けるべきで、これは頭皮に切り傷を負わせる可能性があり、吸引器の先端が滑り落ちる原因になります。枕後位の分娩の機序と胎吸、分娩鎌または自然分娩は同じです：胎頭は骨盆を通ってより後ろの位置に位置します。胎吸分娩と同様に、胎頭吸引器のハンドルは吸引器の先端の平面と90度の角度を成す必要があります。そうしないと滑り落ちます。

　　4、産钳分娩

　　一般的な指征はすべて産钳分娩に適用されます。産钳は後頭位に適用されるだけでなく、後頭位と同じように使用されます。ただし、後頭位自体が産钳を使用する十分な指征を形成しないだけです。分娩の機構は後頭位の自然分娩と同じです。実際には、頭部が伸展するのではなく、屈曲して出産されます。胎児の顔はまず聯合耻骨の下を通過する必要があり、その後、胎頭が屈曲して上向くため、枕前位分娩に比べて、産钳の引張力はもっと後ろ側に向かなくてはなりません。会陰部の圧力は非常に強く、III度からIV度の裂傷が発生する可能性があります。.

　　時折、後頭位と第二産程の延長に伴い、重篤な兎頭蒴形と浮腫が発生します。そのため、胎児の頭部が骨盤中央部や甚至会陰に露出します。詳しく調べると、胎頭が長くなり、双頂径が未接続であることが判明します。これらの状況では、産钳を用いた分娩は成功不可能で非常に危険です。帝王切開が必要であり、この時、胎児は骨盤から簡単に引き出せることを証明できます。

　　5、産钳回転

　　Scanzoni手法やKielland技術に訓練された経験豊富な作業員のみが行うことができます。アメリカの多くの病院では、これらの技術は現在ほとんど使用されていません。後頭位が安全に陰道分娩できない場合、帝王切開は代替の分娩手段となります。