Anomalía de presentación fetal

　　La anomalía de presentación fetal tiene qué causas de desarrollo1875La产妇临产前有影响先露衔接，致胎先露与骨盆入口之间存在较多空隙的因素均可引起脐带脱垂，如臀位、横位、骨盆狭窄、头盆不称以及胎儿较小等。还有一些促成因素，如胎膜早破脐带过长、羊水过多等。脐带长度超过10La posibilidad de desprendimiento del cordón umbilical en el px es el doble de la de los normales.

　　Es más probable que se produzca el desprendimiento del cordón umbilical cuando el cordón umbilical es muy largo, el feto es muy pequeño, hay demasiado líquido amniótico y el movimiento fetal es muy frecuente. Cuando el cordón umbilical se enreda en el cuerpo fetal, el feto luego pasa por el anillo del cordón umbilical para formar un nudo verdadero. El desprendimiento del cordón umbilical es más probable cuando la presentación fetal no puede encajar. Se debe a causas como la anomalía de la posición fetal, el movimiento de la cabeza flotante, o el desequilibrio de la cabeza y el hueso pélvico, el feto es muy pequeño, hay demasiado líquido amniótico, el cordón umbilical es muy largo, etc.

　　Con el parto a término, cuando existe una causa de desprendimiento del cordón umbilical, se debe estar alerta de la posibilidad de desprendimiento del cordón umbilical, y realizar monitoreo del latido fetal durante el trabajo de parto. Cuando hay contracciones uterinas, la frecuencia cardíaca fetal disminuye, y se recupera lentamente o irregularmente entre las contracciones, y mejora significativamente después de cambiar la posición, lo que debe ser sospechoso de desprendimiento del cordón umbilical oculto. Se puede realizar un examen de ultrasonido Doppler, y si se encuentra una imagen de flujo sanguíneo umbilical a un lado de la cabeza fetal o en la parte presentada, se puede determinar el diagnóstico. Después de la ruptura de la membrana, la frecuencia cardíaca fetal disminuye repentinamente, la posibilidad de desprendimiento del cordón umbilical es muy alta, y se debe realizar inmediatamente un examen rectal y/O el examen vaginal, si se encuentra un objeto enroscado como un dedo en el cuello uterino, es el desprendimiento del cordón umbilical. Si el cordón umbilical se desplaza fuera de la abertura cervical, se puede diagnosticar el desprendimiento del cordón umbilical. Al tocar el latido del cordón umbilical con la mano del examinador, se puede monitorear la condición fetal en el útero.

　　La anomalía más común de la presentación fetal es que la cabeza fetal se encuentra constantemente detrás del hueso pélvico, la cabeza fetal no se dobla lo suficiente, es necesario que el diámetro más grande de la cabeza fetal pase por el hueso pélvico, lo que prolongará el proceso de parto e incluso puede causar parto difícil. La presentación de la cadera es la segunda anomalía más común, la presentación es la cadera en lugar de la cabeza, hay varios métodos de presentación de la cadera. El problema principal de la presentación de la cadera es que la parte presentada no se puede expandir completamente el cuello uterino, lo que dificulta la expulsión de la cabeza fetal, apareciendo el desequilibrio de la cabeza y el hueso pélvico. En consecuencia, el recién nacido puede estar gravemente lesionado, incluso morir. La mortalidad perinatal de la presentación de la cadera es cuatro veces mayor que la de la presentación de la cabeza, y la inmadurez fetal prematura y las anomalías congénitas son las principales causas. Las lesiones neurológicas causadas por la tracción excesiva de los brazos y la columna vertebral y las lesiones cerebrales causadas por la hipoxia aumentan en la presentación de la cadera. Cuando el ombligo fetal se asoma por la abertura vaginal, la correa umbilical se comprime por la cabeza fetal en la entrada del hueso pélvico, lo que falta el intercambio de oxígeno y causa anemia hipóxica.

　　Las medidas preventivas para la presentación fetal anómala son evitar sentarse en un sofá bajo y blando, ya que puede oprimir el abdomen y ser perjudicial para la rotación del bebé. Al dormir, debe dormir de lado izquierdo (o también puede dormir de lado derecho según su costumbre), y solo necesita dar un paseo todos los días (actualmente rara vez se recomienda la posición de rodillas y pecho, es decir,跪着趴在床上每天转胎位).

　　La presentación fetal anómala se puede diagnosticar mediante el examen vaginal. Durante el examen, se puede tocar la cresta sagital anterior, el hueso frontal, el surco orbital, los ojos y la raíz nasal. Debido a la falta de conocimiento de este tipo de presentación y a la hinchazón de la presentación, el examen vaginal a menudo puede causar confusión. La tasa de gestación gemelar generalmente es1/70~1/80, se puede diagnosticar mediante ultrasonido, rayos X o dos diferentes ritmos cardíacos del electrocardiograma fetal.

      Los pacientes con presentación fetal anómala deben comer alimentos líquidos, ricos en proteínas de alta calidad y vitaminas, y evitar alimentos que producen gases fácilmente, como el loto, la soja, la batata; evitar alimentos difíciles de digerir, como el mochi, el zongzi, el pan de arroz; evitar alimentos picantes y estimulantes, como el pimiento, el sésamo, el jengibre, etc.

　　El médico obstétrico debe hacer el diagnóstico a tiempo y decidir si usar el fórceps o una cesárea. Una vez detectado, también es imposible dar a luz por vía vaginal. El progreso del parto acompaña la dilatación del cuello uterino y la caída de la cabeza del feto por el canal de parto. El parto de cabeza occipital de mujeres con partos previos generalmente se alarga una hora, mientras que en mujeres primiparas se alarga dos horas. La tasa de mortalidad perinatal no difiere significativamente de la de la posición occipital anterior, y tampoco hay grandes diferencias en la puntuación Apgar del recién nacido. Sin embargo, debido a que la cabeza del feto pasa rápidamente por la parte posterior del pelvis, pasa por la salida del pelvis con un diámetro mayor y la presión sobre el perineo es la mayor al nacer, lo que aumenta la probabilidad de desgarro del perineo y la extensión de la incisión lateral del himen. Cuando se produce una posición occipital posterior persistente, hay cinco posibilidades para el parto vaginal:

　　1de parto natural

　　En un estudio de manejo esperado, la tasa de parto natural es45％.3Debido a que el cuero cabelludo solo puede ser expulsado hacia arriba cuando la cara ya ha aparecido debajo del pubis, la cabeza del feto debe pasar por la parte posterior del coxis, en este momento, ejerce presión sobre el perineo. Estos bebés parecen que "quieren" pasar por el ano. Sin embargo, el parto a menudo es fácil.

　　2de rotación manual

　　Durante mucho tiempo, las parteras y las enfermeras obstétricas creían que el feto en posición de cabeza occipital podía cambiar su posición colocando a la madre en diversas posturas, como de lado, en cuclillas o caminando, en posición de abdicación, o con la espalda arqueada (¡haciendo que el feto se sienta incómodo y se gire solo!). Si estos métodos no funcionan, la rotación manual se convierte en una opción convincente en el segundo período largo, ya que se puede intentar en el examen vaginal. Si tiene éxito, puede acelerar enormemente el parto. Si no tiene éxito, no causará daño.

　　La clave de la rotación manual es mejorar la fuerza de rotación natural y normal. La rotación ocurre normalmente cuando la cabeza del feto se toca la musculatura del suelo pélvico, es decir, la aponeurosis del músculo elevador del ano. El operador debe doblar primero la cabeza del feto. Coloca una mano en la parte posterior del coxis sobre la cabeza occipital. Las manos del operador imitan y fortalecen la acción de la aponeurosis del músculo elevador del ano, como un cincel para doblar la cabeza del feto. Luego, toma los dedos de la mano para sostener cualquier fontanela o sutura craneal que pueda tocar, y la fuerza de rotación se utiliza en la cabeza. Algunos operadores también usan el pulgar para sostener la cabeza. Se debe intentar rotar durante la contracción uterina, o cuando la madre empuja hacia abajo, se puede empujar la cabeza del feto hacia abajo hasta la aponeurosis del músculo elevador del ano (y las manos del operador), esto es el mecanismo natural de doblar y rotar. Los asistentes experimentados masajean el hombro del feto en la dirección de la rotación en el pubis o la presión abdominal. La rotación manual también se puede realizar cuando el paciente está en posición de litotomía, o en posición lateral de Sims, o en posición de rodillas y pecho, o en posición de cuadrúpedo. Es in práctico empujar hacia abajo en el abdomen cuando está en posición de cuadrúpedo.

　　Un problema común es qué mano debe usar para rotar al feto. Si el feto está en posición de cabeza occipital, el operador usará naturalmente su mano dominante. Sin embargo, si el feto ya ha rotado en cierta medida, se ha convertido en una posición de cabeza occipital derecha o izquierda, entonces la rotación debe tomar "la distancia más corta". Por lo tanto, la posición de cabeza occipital derecha debe girar en el sentido de las agujas del reloj, y la posición de cabeza occipital izquierda debe girar en el sentido contrario a las agujas del reloj. Se debe usar la mano que puede girar hacia adelante durante la rotación (como cerrar un libro), la mano izquierda para la posición de cabeza occipital derecha, y la mano derecha para la posición de cabeza occipital izquierda4。（类型C）。

　　La rotación manual es parte de las "artes suaves" en la obstetricia. Es una habilidad ignorada que no requiere técnica ni instrumental. Su riesgo es bajo. Con más práctica, la confianza y la habilidad mejoran. Una rotación manual exitosa puede acortar el segundo período, evitar el uso de instrumental, e incluso el parto por cesárea.

　　3de asistencia al parto por vacío

　　La asistencia al parto por vacío es una opción viable en el caso de la posición de cabeza occipital persistente. Incluso cuando el operador no está seguro de la posición del feto debido a la deformidad del cráneo, la hinchazón o la superposición de las suturas craneales, el aspirador de cabeza del feto puede ser utilizado de manera segura. Puede succionar exitosamente la cabeza del feto en la posición de cabeza occipital. Además, al doblar la cabeza del feto y tirarla hacia abajo hasta la aponeurosis del músculo elevador del ano, el aspirador de cabeza del feto también promueve la rotación para el parto en posición de cabeza anterior. El aspirador de cabeza del feto permite que la cabeza del feto encuentre el mejor plano de parto. Muchos operadores se sorprenden al ver que la cabeza del feto puede rotar durante la tracción180., a veces ocurre en el último momento del parto. Para promover la curvatura de la cabeza fetal, el cabezal del aspirador debe colocarse lo más cerca posible detrás de la cabeza fetal. (Véase el Capítulo VIII: Parto vaginal asistido) No se debe aplicar directamente la fuerza de rotación al cabezal del aspirador, ya que puede causar lesiones cortantes en la cabeza y hacer que el cabezal del aspirador se deslice. El mecanismo del parto de cabeza posterior es el mismo que el del parto vaginal asistido por aspiración, fórceps o parto natural: la cabeza fetal toma una posición más posterior para pasar por la pelvis. Como en cualquier parto asistido por aspiración, el mango del aspirador debe estar en el mismo plano que el cabezal del aspirador.9Un ángulo de 0°, de lo contrario se deslizará.

　　4Parto con fórceps

　　Todos los indicadores generales son aplicables al parto con fórceps. El fórceps puede aplicarse tanto en el parto de cabeza posterior como en el parto de cabeza posterior. La razón es que el parto de cabeza posterior en sí mismo no constituye un indicador suficiente para el uso del fórceps.El mecanismo del parto es similar al del parto natural de cabeza posterior. En realidad, la cabeza no se extiende, sino que se extrae hacia abajo. La cara fetal debe pasar primero debajo de los huesos pubis antes de que la cabeza pueda doblarse hacia arriba, por lo que en comparación con el parto de cabeza anterior, la tracción del fórceps debe ser más hacia atrás y más larga. La presión en el perineo es muy fuerte, incluso puede producir desgarros de III y IV grados..

　　A veces, junto con el parto de cabeza posterior y la prolongación del segundo parto, aparecen graves deformidades y edemas del cuello uterino fetal. Por lo tanto, la cabeza del feto se expone en el centro del pelvis o incluso en el perineo. Una revisión cuidadosa revelará que la cabeza fetal se ha alargado y que incluso el diámetro biparietal aún no se ha conectado. En estos casos, intentar el parto asistido por fórceps no es posible y es peligroso. Se debe realizar una cesárea, en la que el feto puede extraerse fácilmente de la pelvis, lo que confirma que aún no se ha conectado.

　　5Rotación de fórceps

　　Sólo los operadores experimentados que han sido entrenados en la técnica Scanzoni o Kielland pueden hacerlo. En la mayoría de los hospitales estadounidenses, estas técnicas ya se utilizan muy poco. Si el parto de cabeza posterior no puede realizarse de manera segura por vía vaginal, el parto por cesárea es el método de parto de reserva.