Anomalie de la présentation fœtale

　　Les facteurs qui peuvent affecter la présentation fœtale avant l'accouchement et qui peuvent entraîner une grande distance entre la présentation fœtale et l'entrée du bassin, tels que la position du siège, la position transversale, une petite taille pelvienne, une inadaptation céphalopelvienne, un fœtus trop petit, trop de liquide amniotique, une longueur excessive de la cordone ombilicale, etc., peuvent tous entraîner une présentation prématurée de la cordone ombilicale. Il y a également d'autres facteurs déclenchants, tels que la rupture prématurée de la membrane amniotique avec une longueur excessive de la cordone ombilicale, trop de liquide amniotique, etc. La longueur de la cordone ombilicale dépasse1875Le taux de présentation prématurée de la cordone ombilicale chez les femmes enceintes atteintes de polyhydramnios est plus élevé que chez les femmes enceintes normales.10Le taux de présentation prématurée de la cordone ombilicale chez les femmes enceintes atteintes de polyhydramnios est plus élevé que chez les femmes enceintes normales.

　　La présentation prématurée de la cordone ombilicale est plus fréquente lorsque la longueur de la cordone ombilicale est excessive, le fœtus est petit, il y a trop de liquide amniotique et les mouvements fœtaux sont trop fréquents. Lorsque la cordone ombilicale se noue autour du corps fœtal, et que le fœtus traverse le cercle de la cordone ombilicale pour former un nœud véritable. La présentation prématurée de la cordone ombilicale est plus fréquente lorsque la partie présentée ne peut pas être connectée. Cela est souvent dû à une anomalie de position fœtale, une tête flottante élevée, une inadaptation céphalopelvienne, un fœtus trop petit, trop de liquide amniotique, une longueur excessive de la cordone ombilicale, etc.

　　Lorsque le fœtus est à terme et qu'il existe des facteurs déclenchants une présentation prématurée de la cordone ombilicale, il faut être vigilant à la possibilité d'une présentation prématurée de la cordone ombilicale, et effectuer une surveillance cardiaque fœtale pendant l'accouchement. Lorsque les contractions utérines se produisent, la fréquence cardiaque fœtale ralentit, et elle se rétablit lentement ou de manière irrégulière pendant les intervalles, et elle s'améliore considérablement après un changement de position, ce qui doit être suspecté comme une présentation prématurée de la cordone ombilicale latente. Une échographie Doppler peut être réalisée, et si une image Doppler de flux sanguin ombilical est trouvée à côté du crâne fœtal ou de la partie présentée, le diagnostic peut être confirmé. Après la rupture de la membrane, si la fréquence cardiaque fœtale ralentit soudainement, la probabilité d'une présentation prématurée de la cordone ombilicale est très élevée, et une exploration digitale anale doit être effectuée immédiatement./Ou l'examen vaginal, si l'on trouve dans le col de l'utérus un objet saillant comme un fil épais qui bat comme un doigt, il s'agit d'une présentation prématurée de la cordone ombilicale. Si la cordone ombilicale sort de l'orifice du col de l'utérus, une présentation prématurée de la cordone ombilicale peut être diagnostiquée. Le toucher de la main du examinateur sur la pulsation de la cordone ombilicale permet de surveiller la situation du fœtus dans l'utérus.

　　La plus courante des anomalies de la présentation fœtale est la position du fœtus en arrière du bassin, avec une flexion du crâne insuffisante, nécessitant que le diamètre le plus grand du crâne passe par le bassin, ce qui peut allonger la durée de l'accouchement et même entraîner une dystocie. La présentation par le siège est la deuxième anomalie la plus courante, où la présentation est le siège plutôt que la tête, avec plusieurs méthodes de présentation par le siège. Le principal problème de la présentation par le siège est que la partie présentée ne peut pas se dilater suffisamment le col de l'utérus, ce qui rend difficile l'extraction du crâne, entraînant une inadaptation céphalopelvienne où le corps du fœtus est extrait mais le crâne reste bloqué. Par la suite, le nouveau-né peut être gravement blessé, voire mourir. Le taux de mortalité perinatale de la présentation par le siège est quatre fois supérieur à celui de la présentation par la tête, et l'immaturité fœtale prématurée et les anomalies congénitales sont les principales causes. Les lésions nerveuses causées par une traction excessive des bras et de la colonne vertébrale, ainsi que les lésions cérébrales causées par une insuffisance d'oxygène, sont toutes deux plus fréquentes dans la présentation par le siège. Lorsque le nombril du fœtus apparaît à la bouche du vagin, la cordone ombilicale est comprimée par le crâne à l'entrée du bassin, ce qui entraîne une insuffisance d'échange d'oxygène et une anémie hypoxique.

　　Les mesures de prévention des anomalies de la présentation fœtale consistent à ne pas s'asseoir sur un canapé bas et mou, car cela comprime l'abdomen et n'est pas favorable à la rotation du BB. Lors de la sieste, il faut se coucher sur le côté gauche (ou se coucher sur le côté droit selon vos habitudes aussi est acceptable), et marcher un peu tous les jours (maintenant, il est rarement recommandé de se mettre à quatre pattes, c'est-à-dire de se prosterner sur le lit tous les jours pour tourner la position fœtale).

　　Les anomalies de la présentation fœtale peuvent être diagnostiquées par un examen vaginal. Lors de l'examen, on peut toucher les avant-sutures sagittales, les fontanelles antérieures, les os orbitaires, les yeux et les racines nasales. En raison de l'inconnaissance de ce type de présentation et de l'oedème de la présentation, l'examen vaginal est souvent confus. La fréquence des grossesses gémellaires est généralement1/70~1/80, on peut diagnostiquer par échographie, rayons X ou deux différents rythmes cardiaques fœtaux sur l'électrocardiogramme fœtal.

      Les patients avec des anomalies de la présentation fœtale devraient manger des aliments liquides, riches en protéines de haute qualité et en vitamines, et éviter de manger des aliments qui produisent du gaz, tels que les ignames, les haricots rouges, les patates douces ; éviter de manger des aliments difficiles à digérer, tels que les mochi, les zongzi, les riz gluant ; éviter de manger des aliments piquants et irritants, tels que le piment, le poivre de Sichuan, le gingembre, etc.

　　Les médecins obstétriciens doivent diagnostiquer cela en temps opportun et décider s'il faut utiliser une ventouse ou une césarienne. Une fois découvert, il est impossible de donner naissance par voie vaginale. Le déroulement du travail de l'accouchement est accompagné de l'expansion du col utérin et de la descente de la tête fœtale par le canal de naissance. Le travail de naissance de la position occipitale postérieure des femmes multipares est généralement prolongé d'une heure, et celui des femmes primipares est généralement prolongé de deux heures. Le taux de mortalité perinatale n'est pas beaucoup différent de celui de la position occipitale antérieure, et il n'y a pas de grande différence dans l'évaluation de l'Apgar du nouveau-né. Cependant, en raison de la rapide traversée du bassin postérieur de la tête fœtale, avec un diamètre plus grand traversant l'orifice du bassin, et de la plus grande pression exercée par l'occiput sur le perineum lors de l'accouchement, cela augmente les déchirures du perineum et l'extension des incisions latérales des grandes lèvres. Lorsque la position occipitale postérieure persiste, il y a cinq possibilités pour la naissance par voie vaginale :

　　1、naissance naturelle

　　Dans une étude sur les traitements attendus, le taux de naissance naturelle est de45％.3Puisque le fœtus ne peut être expulsé vers le haut qu'après que le visage est apparu sous le pubis, la tête fœtale doit passer par le dos du bassin, formant ainsi une pression sur le périnée. Ces bébés semblent vouloir passer par l'anus. Cependant, l'accouchement est souvent facile.

　　2、rotation manuelle

　　Depuis longtemps, les sages-femmes et les accoucheuses pensaient que le fœtus en position de siège postérieur pouvait être modifié par la position de la femme enceinte, comme le côté, la position debout, la position ventrale, ou le dos courbé (rendant le fœtus mal à l'aise et se retournant ainsi !). Si ces méthodes ne fonctionnent pas, la rotation manuelle en deuxième temps devient une alternative convaincante, car elle peut être tentée lors de l'examen vaginal. Si elle réussit, elle peut accélérer considérablement la naissance. Si elle échoue, elle ne cause pas de dommage.

　　La clé de la rotation manuelle est d'augmenter la force de rotation naturelle et normale. La rotation se produit normalement lorsque la tête fœtale pliée touche les muscles du plancher pelvien, c'est-à-dire le ligament suspendu du muscle levateur de l'anus. Le personnel soignant doit d'abord plier la tête fœtale. Placez une main à l'arrière du bassin sur la tête fœtale. La main du personnel soignant imite et renforce l'action du ligament suspendu du muscle levateur de l'anus, comme une poulie pour plier la tête fœtale. Ensuite, faites pivoter les doigts de la main de contrôle autour de toute fontanelle ou suture crânienne palpable, en utilisant la force de rotation sur la tête. Certains praticiens utilisent également le pouce pour tenir la tête. Essayez de tourner lors des contractions utérines, ou lorsque la mère tire vers le bas, en forçant la tête fœtale vers le ligament suspendu du muscle levateur de l'anus (et la main du praticien), c'est le mécanisme naturel de flexion et de rotation. Un assistant expérimenté massera le fessier du fœtus dans la direction de la rotation autour du pubis ou de la pression abdominale. La rotation manuelle peut également être effectuée lorsque le patient est en position de lithotomie, ou en position Sims, ou en position genou-coude. Il est inutile de pousser sur l'abdomen lorsque le patient est en position genou-coude.

　　Un problème fréquent est de savoir quelle main utiliser pour tourner le fœtus. Si le fœtus est en position de siège postérieur, le personnel soignant utilise naturellement sa main dominante. Mais si le fœtus a déjà fait quelque rotation, devenant ainsi en position de siège postérieur droit ou gauche, alors la rotation doit être effectuée "par le plus court chemin". Ainsi, pour la position de siège postérieur droit, la rotation doit être dans le sens horaire, et pour la position de siège postérieur gauche, dans le sens antihoraire. Il faut utiliser la main qui peut pivoter vers l'avant (comme fermer un livre), la main gauche pour la position de siège postérieur droit, et la main droite pour la position de siège postérieur gauche4。（类型C）。

　　La rotation manuelle fait partie des "méthodes douces" en obstétrique. C'est une compétence souvent négligée, qui n'exige ni technique ni appareil. Son risque est faible. Plus on pratique, plus la confiance et la compétence s'améliorent. Une rotation manuelle réussie peut raccourcir le deuxième temps de l'accouchement et éviter l'utilisation d'appareils, même une césarienne.

　　3、assistance à la naissance par aspiration négative

　　L'assistance à la naissance par aspiration négative est une option envisageable dans les positions de siège postérieur persistantes. Même lorsque le personnel soignant est incertain de la position du fœtus en raison de la déformation du crâne, de l'oedème ou de la superposition des sutures crâniennes, l'aspirateur de tête fœtale peut être utilisé en toute sécurité. Il peut réussir à aspirer la tête fœtale en position de siège postérieur. De plus, en pliant la tête fœtale et en la tirant vers le bas jusqu'au ligament suspendu du muscle levateur de l'anus, l'aspirateur de tête fœtale favorise également la rotation pour accoucher en position de siège antérieur. L'aspirateur de tête fœtale permet à la tête fœtale de trouver le plan de naissance optimal. De nombreux praticiens sont étonnés de voir que, lors de la traction, la tête fœtale peut pivoter180., parfois cela se produit à la dernière minute de l'accouchement. Pour promouvoir la flexion de la tête fœtale, la tête de l'aspirateur doit être placée le plus près possible à l'arrière de la tête fœtale (voir le chapitre huit : Accouchement vaginal assisté). Ne pas appliquer directement une force de rotation sur la tête de l'aspirateur, car cela causera des blessures de coupe sur le cuir chevelu et entraînera également le glissement de la tête de l'aspirateur. Le mécanisme de l'accouchement occipito-postérieur et l'utilisation de l'aspiration, du forceps ou de l'accouchement naturel sont les mêmes : la tête fœtale prend une position plus arrière pour traverser le bassin pelvien. Comme pour toute autre accouchement par aspiration, le manche de l'aspirateur doit être à la même plane que la tête de l'aspirateur.9Un angle de 0°, sinon il glissera.

　　4Accouchement par forceps

　　Les indications générales s'appliquent à l'accouchement par forceps. Le forceps peut être utilisé pour la position occipito-postérieure de la même manière que pour la position occipito-postérieure. Ce n'est pas à cause de la position occipito-postérieure elle-même qui ne constitue pas une indication suffisante pour l'utilisation du forceps.Le mécanisme de l'accouchement est le même que celui de l'accouchement naturel occipito-postérieur. En réalité, la tête n'est pas extraite par extension, mais par flexion. Le plan vital doit d'abord passer sous les symphyse pubienne, avant que la tête puisse se courber vers le haut, donc par rapport à l'accouchement naturel antérieur, la traction sur le forceps doit être plus vers l'arrière et plus longue. La pression sur le périnée est très forte, et peut même entraîner des déchirures de degré III et IV..

　　Parfois, en association avec une position occipito-postérieure et une deuxième phase de travail prolongée, il peut y avoir une严重的儿头蒴形et une oedème sévère. Par conséquent, le sommet du fœtus peut être exposé à la moitié médiane du bassin pelvien ou même sur le périnée. Un examen attentif révèle que la tête fœtale est allongée et que le diamètre bipariétal n'a même pas été connecté. Dans ces cas, il est impossible et dangereux d'essayer de faire naître le fœtus avec un forceps obstétrical. Une césarienne est nécessaire à ce moment-là, car le fœtus peut être facilement extraite du bassin pelvien, ce qui prouve qu'il n'a pas été connecté.

　　5Rotation du forceps obstétrical

　　Seuls les opérateurs expérimentés formés à la technique Scanzoni ou à la technique Kielland peuvent y procéder. Dans la plupart des hôpitaux américains, ces techniques sont maintenant rarement utilisées. Si le positionnement occipito-postérieur ne peut pas être sécurisé par une livraison vaginale, une césarienne est le moyen de livraison de secours.