التهاب الكبد عند الولادة

　　النوع الأول: الأسباب

　　التهاب الكبد عند الأطفال الجدد يبدأ خلال الشهر الأول، لذا يمكن أن تحدث العدوى داخل الرحم، وغالباً ما تكون ناتجة عن الفيروسات، والمرضى الأكثر شيوعاً هم فيروسات الكبد (بما في ذلك HAV، HBV، HCV، HDV، HEV)، وحويصلات الجسيمة CMV، فيروسات الهربس، فيروسات الحمى الصفراء، فيروسات الكوسا، فيروسات ECHO، فيروسات الأدن، وفيروسات EB، بالإضافة إلى السليلة، بكتيريا السل، والطفيليات الشكلية، والبكتيريا من جميع الأنواع مثل العدوى، حتى الآن لا يزال هناك العديد من أسباب التهاب الكبد عند الأطفال الجدد غير معروفة. يحدث تفاعل فيروس الهبولي B في آسيا بشكل واسع وغالباً ما يحدث في المراحل الأولى من الأطفال الجدد، ولكن لا يسبب انسداد البحر الصفراوي عند الأطفال الجدد، معظمهم بدون أعراض وفي1أقل من السنة الأولى يكون وظيفية الكبد طبيعية، على الرغم من أن يمكن أن تحدث للرضع الحديثين التهابات حادة أو حادة من فيروس الهبولي B، هؤلاء الأطفال في الولادة2لا يظهر أي انخفاض في وظائف الكبد أو黄疸 خلال الشهر الأول.

　　على الرغم من أن الأسباب متعددة، إلا أن التغيرات المرضية الرئيسية تكون تكوين خلايا متعددة النواة غير خاصة. هناك تمدد للخلايا الالتهابية في البحر الصفراوي والنسيج بين الكبد والمنطقة المحيطة بالشريان الرئيسي، ودرجة الالتهاب مرتبطة بدرجة الإصابة، حيث تكون بنية الأ叶子 الصفراوية الطبيعية عند الحالات البسيطة، بينما يمكن أن تكون مرتبطة بالفوضى عند الحالات الشديدة، مع تدمير الخلايا الصفراوية بشكل نقاط أو أوراق، مع نمو خلايا كوزي وتهتك الأنابيب الصفراوية الصغيرة، يمكن أن يحدث التليف حول الشريان الرئيسي عند الحالات الطويلة. الخلايا المصابة بمرض الحويصلات الجسيمة تظهر في النواة شكلية تشبه عين البومة كنقطة مميزة.

　　النوع الثاني: الآلية المرضية

　　1التهاب الكبد المعدٍ

　　معظم الحالات تشير إلى التهاب الكبد الناتج عن العدوى داخل الرحم، والمعنى الخاص للعدوى خلال فترة الولادة مهم للغاية، خاصة عدوى TORCH (TORCH infections)، أي T: toxoplasma، الطفيليات الشكلية؛ R: rubellavirus، فيروس الحمى الصفراء؛ C: cytomegalicvirus، CMV، فيروسات الحمى النقوية؛ H: herpes simplexvirus، HSV، فيروسات الهربس البسيط؛ O: other، العدوى الأخرى. أكد العلماء الصينيون بعد دراسات شاملة ومفصلة أن CMV تأخذ المركز الأول بين مسببات هذا المرض، وقد وجدوا أن عدوى CMV قد تتحول إلى انسداد القناة الصفراوية، وتبدو لها علاقة وثيقة بثآليل القناة الصفراوية الرئيسية.

　　2انسداد القناة الكبدية الخلقية أو انسداد البيلي

　　بما في ذلك انسداد القناة الكبدية الخلقية والخارجية، التهاب الكبد الليمبي الناتج عن أسباب مختلفة (بما في ذلك التهاب الكبد الليمبي الناتج عن التهاب الدم الالتهابي بعد التهاب الدم الالتهابي).

　　3أمراض التمثيل الغذائي الخلقية الوراثية التي تسبب تلف الكبد

　　السكر (بما في ذلك السكر الجلاكتوز والفركتوز)، الأحماض الأمينية والbilirubin التمثيل الغذائي غير الطبيعي يمكن أن يكون السبب الأساسي لهذا المرض. في الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات التمثيل الغذائي كسبب، α1抗胰蛋白酶(α1-نقص فينازايميناز هو السبب الرئيسي للتهاب الكبد المزمن في الأطفال. غير ذلك من1-نقص فينازايميناز يمكن أن يؤدي إلى مرض السلين، نقص فينازايميناز يمكن أن يؤدي إلى عدم تحمل الفركتوز، الجلوكوز-6-نقص فينازايميناز يمكن أن يؤدي إلى مرض توفير الجلوكوز، وهو مرض التمثيل الغذائي غير الطبيعي لأمينات الأحماض الأمينية، وهو مرض السلين الوراثي من نوع 1. تشمل الأمراض التي تتميز بنقص التمثيل الغذائي للكوليسترول الكحولي أمراض التهاب البنكرياس المزمنة والتهاب البنكرياس المزمنة.

　　غالبًا ما تكون عدة عوامل تؤدي إلى المرض معًا، مثل الالتهابات، واضطرابات الكبد والbile فيزيولوجية الخلقية، والاضطرابات الوراثية في التمثيل الغذائي.

　　يمكن أن يؤدي طول المرض إلى تأخر النمو، ويمكن أن يحدث مرض السلين وعدم تطوير طبقة الأسنان بشكل جيد، والنمو إلى الشكل الشديد يمكن أن يظهر تليف الكبد، ارتفاع ضغط الوريد البابي، مرض الدماغ الكبدي، ارتفاع مستوى الكوليسترول الدم، نزيف كبير في الجهاز الهضمي، التهاب الدم الالتهابي، فشل وظائف الكبد.

　　1مرض نقص فيتامين D هو مرض يعرف بمرض السلين، وهو أكثر شيوعًا في مرحلة الطفولة، وهو مرض يحدث بسبب نقص فيتامين D في الجسم مما يؤدي إلى فوضى في استقلاب الكالسيوم والفوسفور، مما يؤدي إلى عدم تحديد الكالسيوم في العظام. يحدث مرض السلين ببطء، وينبغي عدم إهماله.

　　2نقص تطوير طبقة الأسنان يؤدي إلى عيوب في طور تكوين الكالسيوم للأسنان، يمكن اكتشافها بعد الظهور، لذا لا يكون إضافة فيتامين D بعد ذلك لهذا المعنى.

　　3تليف الكبد هو مرض شائع في الكبد المزمن والتدريجي في الطب البشري، وهو تلف واسع في الكبد الناتج عن تأثير واحد أو أكثر من الأسباب لفترة طويلة أو متكررة. تشمل الأسباب الجرثومية والهندسية الشائعة في الأنسجة التشريحية النسيج الضام المتنامي والشقوق الليفية، مما يؤدي إلى تدمير بنية الصفائح الكبدية والصفائح الكبدية الكاذبة، وتبدأ الكبد في التشوه والصلابة لتصبح تليف الكبد.

　　4مرض ارتفاع ضغط الوريد البابي هو مجموعة من الأعراض الناتجة عن ارتفاع مستمر في ضغط الوريد البابي، معظم المرضى يعانون من تليف الكبد، وعدد قليل من المرضى يعانون من انسداد الشعبة الرئيسية للوريد البابي أو الوريدات الليمبية أو بعض العوامل غير المعروفة.

　　5، مرض الدماغ الكبدي (hepaticencephalopathy،HE) يُعرف أيضًا بغيبوبة الكبد، هو مجموعة من الاضطرابات الوظيفية للجهاز العصبي المركزي الناتجة عن مرض الكبد الشديد، التي تعتمد على فوضى التمثيل الغذائي، ويظهر رئيسيًا في اضطراب الوعي، والسلوك غير الطبيعي والغيبوبة. هناك نوعان من الدماغ الالتهابي، الحاد وال مزمن.

　　6، اليرقان (jaundice) هو عرض شائع وأعراض، يحدث بسبب عجز التمثيل الغذائي للبيليروبين، مما يؤدي إلى ارتفاع مستوى البيليروبين في الدم. يظهر في شكل تغير لون القزحية والغشاء المخاطي، والجلد والأعضاء الأخرى إلى اللون الأصفر، لأن القزحية تحتوي على الكثير من البروتين الهيليستين (elastin)، وتبدو جذابة للبيليروبين، لذا يكون لون القزحية عند المرضى اليرقانيين يظهر قبل الأغشية المخاطية والجلد أولاً، وعندما يكون مستوى البيليروبين الكلي في الدم17.1～34.2μmol/L، بينما لا يمكن رؤية اليرقان بالعين المجردة، يُسمى اليرقان الخفي أو اليرقان السريري.

　　7، التهاب الدم الالتهابي (sepsis) هو مجموعة أعراض استجابة الالتهاب العامة للجسم الناتجة عن العدوى، يتم إثبات وجود بكتيريا أو مركز العدوى المشتبه فيه في المجال الطبي. على الرغم من أن التهاب الدم الالتهابي يسبب العدوى، ولكن بمجرد حدوثه، يتبع تطوره مساره الخاص والقانوني، لذا من الناحية الأساسية، التهاب الدم الالتهابي هو استجابة الجسم لعدوى.

　　أولاً، خصائص التعبير العامة

　　1، اليرقان

　　هو أبرز عرض للتهاب الكبد عند المواليد الجدد، معظم المرضى يأتون إلى الطبيب بسبب اليرقان، يبدأ التهاب الكبد عند المواليد الجدد عادةً ببطء وتدريجيًا، وغالباً ما يكون العديد من المرضى يظهر اليرقان في اليوم الأول من الولادة1أسبوعًا حتى يظهر اليرقان عند المواليد الجدد، ويستمر2أسبوعًا أو أكثر من الوقت، أو بعد انتهاء اليرقان الابيض الطبيعي ويظهر اليرقان مرة أخرى، معظم المرضى يعالجون1شهرًا حتى يختفي اليرقان.

　　2، تضخم الكبد والكبدة

　　يمكن ملاحظة الكبد والكبدة، ويكون الكبد عادةً متوسط الحجم، ويصبح الكبد أكبر، واللمس سلس، والحدود قليلاً محرجة، ويكون الكبد أكبر ولكن الكبدة لا تزيد بشكل ملحوظ، وتحسن الحالات البسيطة تدريجياً بعد العلاج، ويصبح البراز أصفر أولاً، ويبدأ اليرقان في الجلد والشبكية في التلاشي تدريجياً، ويصبح الكبد في الحجم الطبيعي، ويكون النمو والنمو جيدًا، ويتطور المرض كله4～6أسابيع.

　　3، البراز

　　لون البراز في وقت الولادة طبيعي، ويصبح تدريجياً أفتح أو أبيض أو رمادي، وعادة ما لا يكون مستمرًا، ويكون هناك بعض البراز الأصفر أو الأخضر.

　　4، البول

　　bilirubin الكبيرة يمكن أن تخرج من البول، معظم المرضى لديهم بول كثيف يشبه الشاي، ويمكن أن يصبغ حفاظاتهم باللون الأصفر.

　　5، الآخرين

　　غالباً ما يكون مصحوباً ببعض الغثيان، فقدان الشهية، عدم زيادة الوزن وما إلى ذلك.

　　بعض الأطفال بسبب تطور المرض ببطء، وغالباً ما لا يكون هناك ارتفاع درجة الحرارة، وعدم الرغبة في الأكل، والغثيان وما إلى ذلك، ويجب أن لا يتم ملاحظة اليرقان وتحول لون البراز إلى لون أفتح لم يكن يجذب انتباه الوالدين حتى بعد الشهر أو لاحقًا، ثم يتحول تدريجياً إلى حالات شديدة، ويوجد أيضًا من يظهر أعراض شديدة في البداية، يزداد اليرقان لدى المرضى الشديد بشكل متزايد، ويصبح البراز أبيض مثل الطين، ويزداد حجم الكبد (يمكن أن يصل إلى أسفل القفص الصدري)5～7cm)، نسيجها قاسٍ قليلاً، ويمكن أن ينمو الكبد (يمكن أن يصل إلى أسفل القفص الصدري)6～7cm)، تضخم الأوردة البطنية، وجود السائل في البطن، تورم المهبل والساقين، يمكن أن يصل إلى مرض الدماغ الكبدي؛ أو حدوث نزيف حاد، التهاب الدم الالتهابي وما إلى ذلك من التعقيدات المميتة.

　　ثانيًا، خصائص السبب السريري الشائع

　　خصائص السبب الشائع لمرض التهاب الكبد عند الأطفال حديثي الولادة المسبب

　　1، التهاب الكبد الوبائي B عند الأطفال حديثي الولادة

　　توزيع HBsAg السطحي عند المصابين بالتهاب الكبد الوبائي B له ظاهرة تجمع عائلي، هذا الظاهرة مرتبطة بانتشار الجينات والمعلومات الوراثية بشكل عمودي، يُشير البحث إلى أن الأمهات الحاملات HBsAg المزمنة، معدل إصابة الأطفال حديثي الولادة بHBsAg مرتفع؛ هذه الأطفال لديهم معدل انخفاض في معدل تحول إلى حامل HBsAg المزمنة (حوالي16%)، ويُعتقد أن الأطفال المصابين في مرحلة الطفولة يمكنهم التخلص من فيروس التهاب الكبد الوبائي B.

　　（1)، العوامل التي تؤثر على إصابة الأطفال بالأمهات قد تكون:

　　① كلما كانت قيمة مفعول المضادات للجسم الأم أعلى، كلما زادت نسبة HBsAg الإيجابية عند الطفل، وكلما وصلت قيمة مفعول المضادات للجسم الأم إلى1∶64، معدل إيجابية HBsAg للأطفال الذين ولدوا من الأمهات المصابات هو90٪.

　　② في أواخر فترة الحمل أو بعد الولادة2شهر من المصابين بتهاب الكبد الوبائي B المصحوب بحامل HBsAg، أكثر من الذين يحملون HBsAg بدون أعراض، معدل الإصابة هو56.5%، والآخر هو5%.

　　③ الأطفال الذين ولدوا من الأمهات حاملات البروتين، إذا كان لديهم HBsAg إيجابيًا، فإن احتمال ولادة طفل حامل HBsAg يزيد بشكل كبير، معدل الإيجابية هو72%، والعكس صحيح10.2%.

　　④ يعتبر البروتين e عامل مهم في انتقال العدوى بشكل عمودي، الأطفال الذين يولدون من الأمهات المصابات ببروتين e الإيجابي لديهم معدل إيجابية عالي جداً لHBsAg، إذا كانت الأم مصابة بجسم مضاد البروتين e الإيجابي وبروتين e السلبي، فإن الأطفال لديهم نسبة HBsAg سلبية تقريبًا، حول هذا الموضوع هناك آراء مختلفة.

　　（2، الأعراض السريرية: معظم الأطفال المصابين بHBsAg لا يظهر لديهم عملية سريرية، لا يوجد黄疸، فقط تلف خفيف في وظائف الكبد، بالإضافة إلى HBsAg الإيجابية المستمرة وزيادة إنزيمات الأكسدة، لا توجد أعراض أخرى، لا يوجد تضخم الكبد، انخفاض إنزيمات الأكسدة، يمكن أن تستمر لفترة طويلة1～2سنة، غالباً ما يتحول إلى حالة حامل HBsAg المزمنة، بعض الأفراد الذين يصابون بال黄疸 يتعافون بسرعة، ويعودون إلى الحالة الطبيعية بعد6～9شهر HBsAg يتحول إلى السلبية، ويظهر HBsAb، مما يشير إلى أن التهاب الكبد الوبائي B عند الأطفال حديثي الولادة يشبه التهاب الكبد الوبائي B عند البالغين.

　　بعضهم يمكن أن يظهر بسرعة أو بشكل شديد، الحالة الطبية خطيرة، من ظهور黄疸 إلى فشل وظائف الكبد الحاد، الوقت المتوسط هو10يوم (2～15يوم)، يظهر التهاب الدماغ الكبدي، النزيف، يمكن أن يصل مستوى الأمونيا إلى10میلی‌گرم/L فوق (القيمة الطبيعية 0.9～1.5میلی‌گرم/L)، التوقعات الطويلة الأجل سيئة للغاية، معدل الوفاة يصل إلى6حوالي 0٪، السبب الرئيسي للوفاة هو التسمم الدموي، نزيف الرئة، مرض الكبد الدماغي مصحوب بالتهاب الدم الالتهابي، ولكن التوقعات الطويلة الأجل جيدة، والناجون من المرض يمكن أن يستعيدوا خلايا الكبد بشكل جيد.

　　2، التهاب الكبد الناتج عن فيروس الجسيمات الجذعية المكتسبة جينياً

　　CMV ينتمي إلى فصيلة الفيروسات الورقية، هو واحد من المسببات الرئيسية لمتلازمة التهاب الكبد عند الأطفال حديثي الولادة.

　　أعراض المرض في المرضى المصابين بالتهاب الكبد في الرحم، تظهر الأعراض السريرية في فترة حديثي الولادة، وتظهر أعراض التهاب الكبد، مثل黄疸 الشديد، تضخم الكبد والكبدة عند الولادة.4بعد من حوالي الشهر، بعضهم قد يظهر أعراض التهاب الجهاز التنفسي، فقر الدم، انخفاض عدد الصفائح الدموية وتكاثر الخلايا اللمفاوية، تلف الدماغ يمكن أن يظهر بوجود قصر الرأس، الصرع، الصمم، الإعاقة الذهنية، التهاب الشبكية، إلخ.

　　3、新生儿李斯特菌病

　　李斯特菌(Listeria)为革兰阴性杆菌，感染多发生于新生儿，免疫缺陷患者，妊娠期或产褥期妇女等，尤其以新生儿感染最常见。

　　（1）传播方式：新生儿获得本病的方式如下：

　　①母亲有菌血症时，细菌可通过胎盘和脐静脉进入胎儿循环。

　　②母亲阴道或子宫内膜感染引起羊膜感染，或胎儿通过产道时吸入或吞入受染的羊水。

　　③李斯特菌可在女性阴道，男性尿道中长期存在而不产生症状，新生儿出生后可从周围环境获得感染。

　　（2）临床表现：胎儿或新生儿全身多脏器的肉芽肿或细胞的坏死，以肝脏损害为突出症状时，表现为黄疸，肝脾肿大等临床表现，病死率可高至40％～50％，早产儿可达73％，常发生败血症，为新生儿感染最常见的临床类型，多于生后立即或数天内发病，母多有围生期发热史，表现为出生后发热，呕吐，拒食，腹泻，嗜睡，黄疸，肝脾肿大，有时有结膜炎，皮疹，重者体温不升，呼吸窘迫，发绀，呼吸暂停或出生后无自主呼吸，并有心肌炎及脑膜炎的症状，涂片可见李斯特菌，周围血常规白细胞增高，脑脊液为脑膜炎的表现。

　　4、α1抗胰蛋白酶缺乏症

　　先天性α1抗胰蛋白酶(α1-AT)缺乏是一种常染色体隐性遗传缺陷，患儿主要表现为肝脏和肺部的损害，多在生后出现肝病和肺气肿的症状，起病年龄不一，最早可在出生第1天就出现黄疸，胆汁淤积的临床特点无法与先天性胆管闭锁区别，胆汁淤滞约几个月后，出现进行性肝硬化，部分患儿在婴儿期死亡，部分到学龄期出现腹水，食管静脉曲张，亦有晚到青春期才出现肝硬化症状。

　　本病多由母亲妊娠时宫内感染风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疹病毒、弓形体等引起，由母亲直接传播给胎儿，母亲可不发病。母亲患乙型肝炎及有宫内感染史者，新生儿发病率高。本病预防关键是母孕期避免各种疾病感染及患肝炎，可使本病发病率下降。预后较佳，60％～70％可治愈。转为肝硬化或死亡者较少。本病治疗疗效未令人满意，部分病人有向慢性肝炎、肝硬化发展的趋向，故及应早诊断、治疗。

　　一、实验室检查

　　1、血，尿胆红素

　　总胆红素一般低于171μmol/L(10میلی‌گرم/dl)،结合胆红素与未结合胆红素均增高，以前者为主،絮状浊度试验早期变化不明显，尿胆元阳性，尿胆红素根据胆管阻塞程度可呈阳性或阴性反应。

　　2، تغییرات آنزیمی

　　مقدار افزایش آنزیم‌ها (ALT) متفاوت است، کمترها ممکن است تنها کمی بالاتر از مقادیر عادی باشد، بیشترها ممکن است...200U، بسیاری از موارد پس از بهبود بالینی، ALT کاهش می‌یابد، برخی از کودکان پس از بهبود بالینی ALT نسبت به قبل از آن افزایش می‌یابد و سپس کاهش می‌یابد.

　　3، تعیین پروتئین آلفا‌فیتوپروتئین

　　در نوزادان سالم، پروتئین آلفا‌فیتوپروتئین مثبت است، حدوداً تا...1ماه‌ها زمان می‌برد تا منفی شود، اگر با روش‌های کمیت‌سنجی استفاده شود، همچنان بالاتر از مقادیر عادی باقی می‌ماند، نوزادان مبتلا به هپاتیت نوزادان در یک ماهه پروتئین آلفا‌فیتوپروتئین همچنان مثبت است (ممکن است به دلیل عملکرد سلول‌های کبد جدید باشد) و می‌تواند به مدت...5～6ماه‌ها طول می‌کشد، اگر با روش‌های کمیت‌سنجی دینامیک نظارت شود، می‌توان دید که با بهبود بیماری کاهش می‌یابد، اگر پروتئین آلفا‌فیتوپروتئین کاهش نیابد، علائم بیماری کاهش نمی‌یابد، ممکن است به معنای آسیب جدی کبد باشد که دیگر قابل بازسازی نیست، نشان‌دهنده شدت بیماری است.

　　4، بررسی میکروبیولوژی

　　نمونه‌برداری از مدفوع کودک، مجرای گوش خارجی، قاعده چشم، مخاط بینی یا آب جنین را به عنوان نمونه‌برداری و با استفاده از رنگ‌آمیزی گران و جستجوی باکتری‌ها، نشانه‌های ویروس هپاتیت B خون، CMV،单纯ه‌مپ، رubeola، toxoplasma IgG و IgM و2هفته بعد مقایسه‌های خون، سایر موارد مانند کشت باکتری‌های ادرار، کشت CMV، بررسی آنتی‌بادی‌های ‘TORCH’ مادر و غیره.

　　دوماً، بررسی‌های کمک‌کننده

　　تصاویر اولتراسوند کبد و صفرا، اسکن‌های چراغ‌افکنی صفرا، تحلیل رنگ مایع دوازده‌انگشتی و شمارش ایزوتوپ‌ها، با اسکن‌های چراغ‌افکنی صفرا برای کودکانی که مدفوع خفیف یا خاکستری دارند، انجام می‌شود.

　　1، توجه به تعادل غذایی.

　　2، تأمین نیاز روزانه مصرف‌کننده به کربوهیدرات‌ها، گلوکز می‌تواند به نسبت...8～12میلی‌گرم/به ازای (kg·min) محاسبه شده تزریق شود.

　　3، تأمین پروتئین معمولی، نباید بار اضافی ایجاد کند.

　　4، کاهش تأمین چربی، کاهش کلسترول در روده‌ها تأثیر می‌گذارد بر تجزیه و جذب چربی‌های موجود در غذا و همچنین باعث افزایش تولید کلسترول در کبد و روده می‌شود

　　5، تزریق ویتامین‌های A، K، D، E به عضلات.

　　در موارد معمولی هپاتیت نوزادان می‌توان از داروهای چینی برای خنک کردن، رفع رطوبت و کاهش زردی استفاده کرد، مانند دمنوش بهارتی‌ها و غیره. دمنوش بهارتی‌ها می‌توانند به طور طولانی مدت مصرف شوند و در موارد شدید می‌توان از آمپول استفاده کرد، هر روز...1～2در مواردی که علت شناخته شده است، درمان بر اساس علت انجام می‌شود.