后十字韧带损伤的治疗内容

十字韧带损伤治疗内容

治疗方式:

支持性治疗 康复治疗

治疗内容

(一)治疗
PCL损伤的治疗可能是膝关节外科目前最有争议的课题,大多数作者建议对单纯PCL撕裂采用非手术治疗,Dandy和Pusey报道20例患者中,经7.2年随访,82%能够恢复他们理想的运动水平,Akisue等报道48例PCL损伤非手术治疗后69%恢复僵硬终末点,病人无症状,且75%的病人MRI恢复连续性,但并非所有单纯的膝关节PCL,撕裂均预后良好,近期研究显示膝关节的功能随着时间增加而趋于变坏,大部分患者最终出现不同程度的功能障碍,在Parolie的研究中,52%的膝关节出现疼痛,48%长时间坐后膝关节僵硬,20%膝关节打软,36%X线片有骨关节炎的改变,Kennedy报道伤后平均61个月,PCL损伤保守治疗出现关节退变,1983年,Clancy等报道在使用游离髌腱移植替代后交叉韧带的33例慢性不稳定患者中发现关节软骨退变,许多患者的主诉无功能性不稳,但有膝关节疼痛和不适感,48%的患者术中证实有中度到重度的股骨内侧髁关节软骨的退变,从损伤到韧带重建的时间间隔2~4年,71%的患者出现关节软骨退变,超过4年,90%的患者出现退变,基于此,Clancy等提出后交叉韧带的重建不只是针对功能不稳定,也是为了防止骨关节炎的发生。
1.非手术治疗
非手术治疗的常用标准是:胫骨旋转中立位后抽屉征<10mm(Ⅱ级),异常旋转松弛度<5°;没有明显的内外翻异常松弛,单纯PCL断裂或不全断裂,可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位,在石膏硬固前,应注意将患侧胫骨上端向前推至与正常膝部形态一致,固定6周,固定中锻炼股四头肌,以免肌萎缩。
2.早期手术修复韧带
(1)适应证:
①胫止点撕脱骨折移位者;
②合并有半月板损伤有关节交锁,不能自解者,应早期手术修复;
③严重膝关节脱位,前,后交叉韧带断裂,后外角损伤应急诊手术,特别是后外角损伤应早期修复。
(2)手术要点:PCL修复的切口,视有无合并其他韧带损伤而定。
①单纯PCL损伤,或PCL损伤并膝MCL损伤,取膝后内侧切口,经MCL后束之后方进入。
②PCL损伤并后外侧结构损伤,宜取膝后外侧切口,经股二头肌前缘进入,探查和修复外侧韧带及腘肌腱。
③PCL损伤有胫骨撕脱骨折者,可选择后S形切口,将腓肠肌内侧头牵向外侧以保护腘窝血管神经,骨片较大者以螺丝钉固定,较小者,用钢丝套住,从骨洞中牵至胫骨前内侧固定(图4)这种损伤提倡早期修复。
④韧带实质断裂就采用自体或异体肌腱重建,合并膝MCL,LCL损伤时,应先缝合LCL,最后拉紧后十字韧带固定。
(3)术后处理:单纯PCL损伤,伸直位固定6周,如后关节囊同时损伤时,则应屈膝20°位固定6周,去石膏,锻炼膝关节活动。
治疗结果以胫骨止点撕脱骨折复位缝合者为最好,均恢复优良。
3.晚期PCL损伤
(1)手术适应证:患者年轻,一般45岁以下,膝关节反复疼痛,肿胀,有不稳感,后抽屉征Ⅲ级(后方松弛>10mm),一般考虑手术重建,如同时伴有后外或后内侧旋转不稳定,是绝对手术适应证,对于运动员手术指征可稍放宽。
(2)手术方法:
①腘肌腱重建后十字韧带:Barford(1971) 报道此方法取膝后切口,或后外侧切口,切断腓骨颈,游离并牵开股二头肌及腓总神经,在股骨外髁内侧附着部切下腘肌腱,向下游离其肌腹,将此肌腱转移至膝关节后面中线,腱穿过股骨内髁骨孔固定,在肌腱与肌腹交界处,相当于胫骨平台正中后缘下方,将肌腱与骨膜缝妥固定,再把该腱从后向前穿过胫骨骨孔,结扎固定于胫骨前方,使腘肌的走向尽可能接近PCL的走行方向,王亦璁(1981)对腘肌腱重建PCL的方法做了三点改进:后外侧切口,从股二头肌前缘进入,既不显露腓总神经,也不切断腓骨颈;将腘肌腱引入关节,固定于股骨内侧髁;腓肠肌外侧头前移至外侧副韧带处固定,加强膝关节后外侧之稳定性。
俯卧或健侧卧位,手术在气囊止血带下施行,膝后外侧切口长14~16cm,找到股二头肌腱,于此腱前缘分离进入腘区,一般毋需显露腓总神经,将腘窝血管神经妥善牵开,探查膝LCL及腘肌腱,腘肌腱长度有限,游离其上端时,最好带一小骨片,以利引入股骨髁骨洞中愈合,找到腓肠肌外侧头肌腱,将此腱从膝后关节囊部切断,做膝关节前内侧髌旁切口5~6cm,以弯钳自前而后指向后关节囊,按这一指示点,在靠近胫骨平台正中后缘处切开后关节囊,探出弯钳尖,夹持腘肌腱游离端的缝线,把腘肌腱翻向膝后中线,切断相连的纤维带,避免损伤该肌腱的血运,于股骨内髁原PCL附着部,股骨内髁内上方钻粗骨孔,从此骨孔引入钢丝,将弯钳尖持之腘肌腱缝线与钢丝相结,用弯钳牵腱进入关节内,再用钢丝牵出此游离腱端,拉紧至适度,与周围筋膜缝合固定,将游离之腓肠肌外侧头前移至LCL处固定,加强膝关节后外侧的稳定性,去除止血带,冲洗切口及关节腔,分层缝合切口。
术后处理:以长腿石膏固定患膝于屈膝20°位6周,在石膏中练习股四头肌活动,石膏拆除后练习膝关节活动,待膝关节活动恢复至伸屈达90°左右时负重练习。
腘肌与股四头肌都与PCL有协同作用,是膝关节后直向稳定的动力因素,在解剖上用来作为PCL的替代物,其走行相当近似,所以,在腘肌收缩时,可以有效地控制胫后上端向胫后滑移。
②半腱肌重建PCL:仰卧位或健侧卧位,后外侧切口,保护腘部血管与神经,经后方入路切开关节囊,进入髁间凹,切除PCL残留的瘢痕,再通过前内侧切口,解剖出半腱肌胫骨止点,游离并于肌肉肌腱连接部切断半腱肌,肌腹的远端缝于半膜肌上,以导引瞄准器自胫侧副韧带前缘钻孔,在PCL胫骨附着处穿出,扩大骨隧道,通过前,后切口识别PCL的股骨附着处,在胫侧副韧带的前面以导引器穿孔,扩大骨隧道,通过前,后切口识别PCL的股骨附着处,在胫侧副韧带的前面以导引器穿孔,在PCL股骨附着处穿出,扩大骨隧道,使直径达8~10mm,将游离的半腱肌腱先从胫骨骨隧道进入关节,再从股骨骨隧道穿出,固定于胫侧韧带起点处,可用粗丝线直接缝合,或以螺钉,U形钉等固定,固定时应向前牵拉胫骨并保持屈膝30°。
③应用骨-髌腱-骨重建PCL:切取髌腱中1/3连同髌骨与胫骨结节1cm宽,0.4cm厚,2.5cm长的骨块,两骨端穿过数根导引丝线,在导引瞄准器的定位下依上法形成胫骨及股骨骨隧道,直径1cm,将移植物置入,上下骨块分别置于股骨及胫骨骨隧道内,以挤压螺钉固定或以导引丝线在外口用纽扣打结固定。
④腓肠肌内侧头重建PCL:切取腓肠肌内侧头的外侧部分,向远端游离后自保留部分的深面穿过至髁间窝,通过股骨内髁的骨孔后缝合固定于筋膜上。
患膝若合并有后内侧旋转不稳,在PCL重建时,应修复膝关节MCL,包括关节囊和副韧带紧缩,修复后斜韧带。
患膝若合并后外侧旋转不稳,在PCL重建时,一并将LCL股骨外髁止点前移,同时将腘肌腱止点或腓肠肌外侧头移位以加强膝外侧结构,或行股二头肌悬吊术来加强患膝,采取部分股二头肌腱,将近端移至髌骨侧方缝合固定。
目前国际上最标准的PCL重立首推骨-髌腱-骨移植重建,近年来,随着关节镜技术的快速发展,PCL在关节镜下重建在国内多家大医院已能开展,移植韧带也由单束重建到双束重建,并选用力学强度较强的股四头肌腱重建,积水潭医院报道50余例,手术效果好,因此关节镜下重建PCL将是发展方向,具体手术操作见关节镜相关章节。
(二)预后
经手术治疗后,一般预后尚可。

(温馨提示:以上资料仅供参考,具体情况请向医生详细咨询)

原文链接:https://www.diseasewiki.com/jibing/10053.html,转载请注明出处。

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