双子妊娠

　　一、原因

　　双子の妊娠の発生は、人種、年齢、妊娠出産回数、遺伝要因、栄養、季節、女性の血清性腺刺激ホルモンレベルに関連しています。また、排卵促進薬や補助生殖技術の使用も多胎妊娠の発生率を高めています。

　　1、人種と地域：人種や民族間の多胎妊娠の発生率には大きな差があります。ナイジェリアの双子の発生率が最も高く、1969年にIbaban地域の双子の発生率が約50‰と報告されました。アメリカでは12‰、イングランドとウェールズでは11‰、日本では最も低く6.5‰です。

　　2、遺伝要因：流行病学の資料によると、双子の家族歴がある群は、双子の発生率が一般的な4～7倍高いです。単卵双子は家族性の傾向はありませんが、二卵双子は遺伝に関連しています。二卵双子は母親の女性の遺伝子を通じて受け継がれ、父親の役割は小さいまたはありません。双子を出産した2回以上の女性に対する家族性研究では、その中で双子の一人であることが4.5‰、双子を出産した姉妹が5.5‰、双子を出産した兄弟の子供が4.5‰であることが発見されました。

　　3、妊娠者の年齢：双子の発生率は妊娠者の年齢が上がるにつれて増加し、15～19歳の女性では2.5‰、30～40歳の女性では11.5‰に達します。年齢は単卵双子の発生率に明らかな影響を与えません。文献では、20歳未満の女性の単卵双子の発生率は3‰、40歳以上では4.5‰に増加すると報告されています。

　　4、妊娠出産回数：多くの学者が、3回以上出産した女性が多胎妊娠の高リスク群であると考えています。4回目以降の出産者では、双子の発生率が顕著に増加します。近年、西欧の先進国の女性も計画妊娠を実施しているため、高胎次の女性は顕著に減少し、双子の発生率も少し低下しています。

　　5、栄養：動物実験では、栄養の増加が双子の発生率を高めることが証明されています。フランスでは第二次世界大戦前の双子の発生率は7.1‰で、戦時中は3.7‰でした。

　　6、環境要因：研究によると、連続した太陽光の照射は、視床が下垂体に対する刺激を強化し、女性の体内の性腺刺激ホルモンのレベルを高め、多胎妊娠の発生率を増加させる。フィンランド北部の一部地域では、7月が多胎妊娠の発生率が最も高い時期です。

　　7、血清促性腺激素レベル：双子の発生は、孕妇の血清促性腺激素のレベルと大きく関係しています。双子発生率が最も高いナイジェリアの女性では、促性腺激素のレベルが高いことが測定されていますが、双子発生率が最も低い日本の女性では、促性腺激素のレベルが低いです。

　　8、排卵促進薬：不妊症の女性は排卵促進薬を使用することで、多くの基礎卵胞が同時に発達し成熟しやすくなり、多胎妊娠を引き起こすことがあります。B超の早期妊娠検査によると、人間の更年期促性腺激素（HMG）を使用した場合、双子になる確率が20％～40％増加し、クロミフェン（CC）を使用した場合、5％～10％増加します。

　　9、試管内受精：試管内受精の研究が始まって以来、子宮内に3個以上の受精卵を移植することで、多胎妊娠の発生率も顕著に増加しました。

　　二、発病機構

　　一般的に、双子妊娠の母体の変化は単胎よりも明確です。最も重要なのは、母体の血容量が単胎よりも500ml以上増加することですが、面白いことに、25对の双子の産後出血量は平均で935mlで、単胎よりも500ml多いです。血容量の急増と、2つの胎児の発達により、鉄や葉酸の需要が急増するため、母体は容易に貧血を発症します。Veilleら（1985）は心音超音波で双子妊娠の心機能を評価し、単胎と比較して心排出量が増加しましたが、収縮末期心室容積は同じでした。心排出量の増加は心拍数の増加や每搏量の増加に関連しています。

　　もう一つの母体の変化は、双子妊娠の子宮の容積と張力が顕著に大きくなることです。その容量は10L以上増加し、重量は少なくとも9kg（20Ib）増加します。特に一卵性双子胎児の場合、羊水量が急速に増加し、急性羊水過多が発生することがあります。腹腔内臓器を圧迫するだけでなく、移位が発生する可能性があり、横隔膜が高くなったり、腎機能障害が起こったり、QuigleyおよびCruikshank（1977）は双子妊娠と急性羊水過多が同時発生し、氮血症と尿量減少が報告されています。

　　胎児に与える主な影響は体重に表れます。胎児の成長が制限されたり、早産が発生すると胎児の体重が軽くなります。双子と単胎を比較すると、妊娠28週までに双子胎児の体重は少し単胎胎児の体重よりも低くなりますが、大きな差はありません。妊娠28週以降、体重の差がますます顕著になり、34～35週以降には体重の分離現象が特に明確です。しかし、重要なのは、この時期の双子の胎児の体重が合計して4000～5000gになることが多いことです。

　　双子の体重は通常大きく異なっていませんが、一卵性双子胎児が双子輸血症候群を発症した場合、体重の差は500g以上になることがあります。二卵性双子胎児の場合、体重の差が非常に大きくなることもあります。例えば、Parkland病院で一例の双子が生まれました。女性の新生児は2300gで、適齢児であり、男性の新生児は785gで、両者とも生存しました。成長過程で後者は常に前者に劣っていました。

　　1、早期出産：双子胎の子宮が過剰に膨張するため、早期出産の発生率が高くなるのは当然のことです。1958年にMckeownが報告したところによれば、双子胎の平均妊娠期間は260日であり、双子胎の胎児のうち半分が体重が2500g未満です。早期出産は自然発生する場合もあれば、胎膜早期破裂後のものもあります。一卵性双子胎の胎膜早期破裂の発生率は二卵性双子胎よりも高く、その原因は不明です。双子胎では胎位異常の発生率が高いため、胎膜破裂後の脐帯脱垂の発生率も単胎よりも高くなります。早期出産は双子胎新生児の死亡率および新生児の病気率を増加させる主な原因であり、最近Pons（1998）が報告した842例の双子胎の平均妊娠期間は36.2週であり、早期出産率は45.96％、围生児死亡率は39.2‰であり、主な死亡原因は早期出産であり、双子胎妊娠自体は単胎妊娠よりも胎児に対するリスクが大きいとは言えませんが、双子胎の早期出産率は単胎よりもはるかに高いため、主なリスクとなります。

　　2、貧血：前文に述べたように、双子胎妊娠では流産する割合は約40％であり、主な原因は鉄や葉酸の貯蔵が2つの胎児の成長に対応しないためです。

　　3、妊娠高血圧症候群：妊娠高血圧症候群は双子胎の主要な合併症の1つであり、その発生率は単胎妊娠の3～5倍に達します。初産婦では特に多く、妊娠37週前に妊娠高血圧症候群に進行する割合は約70％であり、単胎妊娠では6％～8％に過ぎません。その発生時期も単胎妊娠よりも早く、症状も重く、子痫に進行しやすいです。低体重児の発生率も増加し、ICPがある場合も妊娠高血圧症候群が発生しやすいです。

　　4、羊水過多：双子胎妊娠では、中期妊娠時は単胎妊娠と同様に羊水過多がよく見られますが、その後徐々に減少し、最終的には羊水過多になる割合は約12％です。急性羊水過多は一卵性双子胎では特に多く、生存する前に頻繁に見られます。したがって、胎児にとって大きな脅威となります。

　　5、妊娠中の肝内胆汁停滞症（ICP）：ICPは中国の妊娠中の女性に常见の合併症の1つであり、その発病原因はエストロゲンに関連しており、妊娠中のエストロゲンレベルが異常に高くなります。双子胎妊娠では、2つの胎盤があるため、エストロゲンレベルの上昇がさらに顕著です。主な症状は瘙瘙、肝エステラーゼの上昇または胆紅素の上昇、黄疸の出現であり、胎児に対する主な脅威は早産および胎児の胎内窒息、突然の死です。

　　6、流産：双子胎の流産率は単胎よりも高く、早期妊娠でB超により双子胎と診断された場合、妊娠14週前に自然流産する割合は約20％で、これは単胎妊娠の2～3倍であり、流産は胚嚢奇形、胎盤の発達異常、胎盤循環障害、子宮内腔の相対的に狭いと関連しています。

　　一、临床表现：早孕反応が強く、子宮の増大が妊娠月数に合わず、体重が過度に増加し、胎動が頻繁で、妊娠後期には子宮が過度に膨大し、腹部の重みが増し、同時に横隔膜が高くなり、心肺を圧迫して呼吸困難を引き起こす。また、静脈回流が阻害されると、下肢や会陰に高度な浮腫が発生し、時には静脈瘤も発生する。

　　二、腹部検査：中期妊娠以降、子宮が妊娠月数に応じて大きくなり、腹部で小さな肢体や2個以上の胎極が触れることができる。妊娠3ヶ月と5ヶ月には、ドップラーと胎心聴診器で2つの胎心を聞くことができる。

　　1、妊娠期

　　双子妊娠では血容量が一児妊娠よりも多く、双子を同時に育むために蛋白、鉄、葉酸などが必要で、葉酸の吸収・利用能が低下するため、缺鉄性貧血や巨赤血球性貧血がよく起こる。双子妊娠では、妊娠期高血圧症候群や羊水過多、胎児異常、前置胎盤、胎盤早期剥離、产后出血、早産、難産、胎児成長遅延、胎児死、胎位異常などが合併しやすい。双子妊娠では胎位が長胴位が多く、頭頭や頭臀が多く、他の胎位は少ない。双子妊娠では、子宮が膨大し、圧力が高いため、胎膜早期破壊や早産が起こりやすい。一卵性双子の平均体重は軽い。双子妊娠では胎盤の面積が大きく、時には子宮下段や子宮頸内口にまで拡がり、前置胎盤となり、分娩前の出血を引き起こす。

　　2、分娩期

　　双子分娩では多くの異常が発生するが、その種類は以下の通り：

　　（1）分娩が長引く：子宮が膨大し、筋繊維が過度に伸びるため、原発性子宮収縮不全が起こりやすく、分娩が長引く。第一児が産出された後も、陣痛が弱いため、第二児の産出時間が延びることがある。

　　（2）胎膜早期破壊及び胎帯脱垂：双子胎位異常と羊水過多が合併しているため、子宮内圧が高まり、胎膜早期破壊及び胎帯脱垂が起こりやすい。

　　（3）胎位異常：胎児が一般的に小さいため、胎位異常が多く、第一児が産出された後、第二児の活動範囲が広がり、肩先露に転換しやすい。

　　（4）胎盤早期剥離：第一児が産出された後、子宮内腔が突然縮小し、胎盤が着床している面積も同時に縮小し、胎盤早期剥離を引き起こす病理的基础となる。また、双子妊娠では羊水過多が多く、羊水が排出された後、子宮内腔が縮小し、胎盤早期剥離も発生する。

　　（5）胎頭交錯及び胎頭衝突：臨床では少々見られる。第一児が臀部先露、第二児が頭先露の場合、第一児の頭がまだ産出されていない間に第二児の頭が骨盤内に降り込んでおり、2つの胎頭の頸が交錯して胎頭交錯と呼ばれ、難産を引き起こす。2つの胎頭が同時に骨盤に降り込んで、相互に衝突して胎頭衝突と呼ばれる阻塞性難産を引き起こす。このような状況は、胎児が小さい、骨盤が大きい、第二児の羊水が早く破れる者や単羊膜囊双子妊娠者が多い。

　　（6）产后出血及产褥感染：子宮筋繊維過度延長による子宮収縮不全のため、分娩が長引く。また、胎盤が広範囲に着床しているため、产后出血がよく起こる。双子妊娠の合併症が多く、貧血が多く、抵抗力が低いため、分娩時には2回の陣痛手術があり、産褥感染も易しくなる。

　　1、栄養の強化：二つの胎児の成長に必要な栄養素の量は大きいため、妊娠中の女性が栄養素の摂取が不足すると、胎児の成長発達や母体の健康に影響を与えます。したがって、妊娠中の女性は栄養素の量と質を増やし、基本栄養素のバランスを適切に取る必要があります。妊娠中の浮腫が重い場合には、タンパク質の摂取量を適切に増やす必要があり、必要に応じて白蛋白製剤を静脈投与し、塩制限食を取る必要があります。

　　2、貧血の予防：双胎妊娠における貧血の発病率は約40％で、鉄剤および葉酸の常规補給が必要です。重症の場合は医師の指導の下での治療が必要です。

　　3、流産と早産の予防：双胎妊娠は子宮内腔が比較的狭く、胎盤の血液循環障害があるため、流産の発生率は単胎妊娠よりも2～3倍高くなります。したがって、妊娠中の保護と監視を強化する必要があります。一つが死胎になった場合でも、もう一つは成長発達を続けることができます。死亡した胎児は吸収されるか、正常な胎児と一緒に出生するために圧縮されて紙のようにされる必要があります。心配したり恐れたりする必要はありません。更に、妊娠の終了を終止するために早期引産を行うことも避けるべきです。双胎妊娠の子宮は過度に膨張しやすいため、早産が起こりやすく、したがって、中期妊娠以降は休息に注意し、性行為を避け、出産前の準備を4週間前に行う必要があります。

　　一、生化学検査

　　双胎の胎盘は単胎よりも大きいため、生化学検査では血中のヒト绒毛膜促性腺激素（HCG）、人間の胎盤催乳素（HPL）、甲胎蛋白（AFP）、エストロゲン、アルカリ性リン酸酵素の平均値および尿中のエストリルおよびエストラジールは単胎よりも確かに高いが、これらの方法は診断価値がない。これらの中で特にAFPが明らかに上昇すると、奇形に対する警戒心を高める。

　　二、B超検査

　　これは双胎の診断に重要なツールであり、胎児の成長発達を区別し、胎児に奇形や羊水過多・過少があるかどうかを観察する機能も持っています。

　　1、早期妊娠時の双胎の診断：腹部B超検査法による妊娠の最も早い出現は6週間で、一般的な妊娠は7～8週で子宮内に二つの胚嚢が見つかるが、陰道超音波は腹部B超よりも双胎をより早く発見できる。妊娠9～13週までに二つの胎嚢と胎動がはっきりと見分けられるようになり、妊娠16週以降では双頂径を測定して胎児の成長を観察することができる。双角子宫がある場合、一方の角に妊娠が発生すると、対側の角の蜕膜が卵巣と胎盤の影響を受けて蜕膜が十分に発達し、腺体の分泌物が嚢状に充満して嚢状の疑似症状を呈し、誤診されることがある。

　　早期妊娠時のB超診断で双胎の数は中・後期妊娠時の実際の分娩数よりも低く、その理由は、早期妊娠時には双胎の一つが様々な理由で死亡することがあるため、一つが子宮内で消失または死亡する確率が20％（Jonesら、1990年）から50％に達するため、この現象は消失した双胎と呼ばれる。自然妊娠の全ての妊婦の中で早期妊娠時の多胎率は12％であるが、そのうち14％だけが足月に存活できる。単羊膜双胎の流産のリスクは二羊膜双胎よりも著しく高い。

　　2、中・後期双子胎妊娠の診断と監視：中・後期妊娠までにB超で双子胎の診断の正確率は100％に達する。胎児の頭や体が見え、それぞれの胎心と異なる拍動頻率が確認できるだけでなく、胎盤の位置を確認し、一方で単卵性または双子胎を区別し、もう一方では胎盤低置や前置胎盤の可能性に注意する必要がある。後期妊娠では、双子胎の胎児の成長速度は単胎よりも遅く、時には大小が異なることがある。特に双子胎輸血症候群が伴う場合、胎児の差がさらに顕著になるため、双頂径、大腿骨の長さ、腹径などの参考数を測定し、発達状況を判断することが重要である。また、羊水の監視も重要であり、Joernら（2000年）は多プラー超音波で後期双子胎妊娠の胎児の胎盤血流速度を監視し、胎児の予後を判断した。胎盤血流速度が異常な場合、低体重児、早产、剖宮産、新生児死亡率は正常よりも著しく高くなるため、これも監視方法の一つと考えられる。

　　3、双子胎の奇形の診断：双子胎の胎児の奇形は単胎よりもはるかに高く、一般的な奇形には脳水頭、無脳症、脳脊膜突出、腹壁突出、臓器外翻、連合奇形、心臓欠損奇形などがあり、これらはすべてB超で診断することができる。

　　三、X線診断

　　X線検査は一度は双子胎の診断に重要な方法であったが、B超と比較すると、骨の形成が完了した後にのみ使用する必要があり、母親の過度な肥満、羊水過多及び胎児の動きが診断の正確性に影響を与える。また、放射線にはある程度の有害性があり、B超は胎児の各部分の構造を多面的に観察し、径を測定し、繰り返し使用できるため、現在ではほぼB超に取って代わられている。

　　1、妊娠中には食事の調整を強化し、妊娠性貧血の発生を防ぐ必要がある。双子胎の妊娠中の母親は、2人の胎児の成長を確保するため、より多くのエネルギー、タンパク質、ミネラル、ビタミンなどの栄養素が必要である。双子胎妊娠の女性の血容量は単胎妊娠よりも明らかに大きく、鉄の需要量も増加し、早期に貧血が発生することが多い。貧血を防ぐためには、栄養を強化し、新鮮な肉、卵、牛乳、魚、動物の肝臓及び野菜果物を摂取するだけでなく、鉄剤、葉酸などの適切な補給を日々行うことが重要である。硫酸亜鉄を1-2錠（300-600ミリグラム）を日々経口で摂取することができる。

　　2、双子胎妊娠の母親の子宮は単胎よりもはるかに大きく、成長速度も速く、特に24週以降は非常に速い。これは母親の体に負担をかけるだけでなく、心臓、肺及び下腔静脈に圧迫をかけると、心臓が速く脈打つ、呼吸困難、下肢のむくみ、静脈瘤などの圧迫症状が生じ、特に妊娠後期には顕著である。したがって、妊娠後期には特に疲労を避け、多くの時間を床で休むことが重要であり、これにより圧迫症状を軽減し、子宮への血流を増加させ、早産を予防するのに役立つ。また、双子胎が子宮を過度に膨らませるため、多くの場合、満月に達する前に早めに分娩する必要がある。したがって、双子胎の妊娠中の母親は、出産がスムーズに行われるように、産院に入院する必要がある。

　　3、早産の引き金となる要因は、休息不足や性行為の自制心が欠けることです。したがって、双子胎妊娠の母親は特に注意を払い、妊娠28～30週以降は多くの時間を床で過ごし、左側位を取ることを推奨し、座位や半座位、平卧位を避けるべきです。左側位は子宮血流量を増やし、胎児が子宮口に圧迫したり拡張したりすることを減少させます。

　　一、妊娠期処理

　　1、栄養：鉄剤の補給、過度な労働を避け、30週以降は多くの時間を床で過ごします。2つの胎児の成長に必要な十分なエネルギー、タンパク質、ミネラル、ビタミン、脂肪酸を確保する必要があります。エネルギーは、原定の1日あたり10460J（2500カロリー）を超えず、鉄は1日30mgから60～100mgに増やし、葉酸は1日400μgから1mgに増やして、貧血を防ぎます。ナトリウム塩の制限は必ずしも妊娠婦にとって良いとは限りません。

　　2、妊娠高血圧症候群の発症を予防する：双子胎は妊娠高血圧症候群の発症率を増加させます。特に初産婦の場合、Hardardottirらの報告によると、多胎妊娠では上腹部の痛みや溶血、血小板減少が早く、重篤なことが多く、そのため予防が非常に重要です。双子胎妊娠の早期に基礎血圧や平均動脈圧を測定し、中・後期妊娠で比較するために使用します。妊娠24週以降は、毎日50mgの複合アセトサリチル酸（複合アスピリン）または熟大黄を服用して予防することができます。

　　3、産前胎児の成長の密接な監視：妊娠中にB超を用いて、2つの胎児の頭頂径と腹部周囲径の増加速度を系統的に監測し、同時に2つの胎児の成長の不一致性に注意します。2つの胎児の腹部周囲径が20mm以上異なる場合、体重も20％以上異なることになります。同様の性別の場合、TTTsの可能性を考慮する必要があります。体重の差が大きいほど、新生児死亡率が比例して増加します。また、多普ラーを用いて双子胎の胎児の静脈と動脈の血流速度の違いを測定し、双子胎の成長の不一致性を区別することがあります。双子胎の羊水量も注意する必要があります。

　　4、早産の予防：β-アドレナリン受容体興奮剤の使用で双子胎妊娠期間を延ばし、胎児の体重を増やすことができます。子宮口機能不全の場合、収縮抑制剤の使用の下で子宮口縫合術が可能です。

　　5、妊娠合併症の積極的な治療。

　　6、胎児の宮内発育遅延や双子胎輸血症候群の積極的な治療。

　　二、分娩期処理

　　1、分娩方法の選択：双子胎の分娩処理は、まず分娩方法の選択から始めます。分娩方法の決定は、母親の健康状態、過去の分娩歴、現在の妊娠週数、胎児の大きさ、胎位、母親の合併症とその種類に基づいて行われます。双子胎の分娩は単胎とは異なり、双子胎妊娠の合併症が多く、産程が長く、产后出血も多いこれらの要因を考慮する必要があります。目的は母親の安全を確保し、新生児死亡率を低減することを目指しますが、胎児の体重と胎位が最も重要な決定要因となります。

　　2、剖宮産：現在、双胎分娩における剖宮産が分娩方法として増加する傾向があります。Chervenak（1985）は剖宮産率が35％と報告し、Parkland病院は1993年に約50％、1994年の資料では53％と報告しました。手術指征は非頭位が主で、次に子宮収縮力低下、妊高症、胎児窒息が続きます。剖宮産指征の拡大により、双胎児の围生期死亡率を低下させることができます。剖宮産の围生期双胎児死亡率は0.89％～1.45％で、経陰分娩の死亡率は6.23％です。その指征は以下の通りです：

　　(1) 妊高症および重症の胎盤機能低下。

　　(2) 二つの胎児の体重が20％以上異なります。

　　(3) 胎児及び子宮頸が成熟していないため、抑制できない子宮収縮が発生します。

　　(4) 胎位異常：双胎妊娠では以下のような胎方位が見られます。一头一臀（26％）、二頭位（40％）、一臀一头（10％）、二個臀位（10％）、一头一横（8％）、一臀一横（2％）、他の異常胎位（4％）。前二者以外の胎方位は、剖宮産が適しています。

　　(5) 他の剖宮産指征は単胎と似ています。胎児の妊娠週数が34週以上または体重が2000g以上で、胎位が分娩方法を決定する主要な要因です。もし両方とも頭位であれば、または第一子が頭位であれば、経陰分娩を考慮することができます；しかし、第一子が臀位または他の胎位であれば、剖宮産が適しています。なぜなら、第一子が生まれた後、第二子が経陰分娩であれば、内転回または臀位助産をどちらにしても、新生児の死亡率は頭位よりも6倍高くなるからです。近年、第二子が臀位の場合、第一子が生まれた後、B超を使って胎児の両足を見つけることができ、臀位牵引術を行うのに有利です。その死亡率は剖宮産に近いです。しかし、手術を行う医師が内転回または臀位牵引の経験がなければ、剖宮産が適しています。